壓瘡護理操作流程及評分標準

壓瘡護理操作流程及評分標準項目分值操作流程及評分標準姓名扣分及分值原因操作準備21分準備評估告知壓瘡分期護理健康宣教記錄評價·護士：著裝整潔（2分）、洗手（2分）、戴口罩（1分）5·環(huán)境：清潔，屏風遮擋（2分）2·用物：氣墊床、棉墊、壓瘡墊、碘伏、換藥物品、無菌注射器、藥物（氧氟沙星凝膠、組織生長因子等）、壓瘡測量尺，根據壓瘡分期選擇合適的用物（2分/件）8·傷口大小、深度、潛行深度、組織的形態(tài)（2分）·滲出液顏色、量（2分）·傷口周圍皮膚或組織（2分）6操作步驟62分·告知患者/家屬壓瘡治療護理的重要性（3分）、措施和方法（3分）·懸掛風險警示牌，做好交接班（3分）91.淤血紅潤期：又稱為Ⅰ期壓瘡，受壓部位出現暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現為紅、腫、熱麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常?！ぴ黾臃泶螖怠⒈苊饩植窟^度受壓（5分）·增強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素飲食（3分）·避免摩擦力和剪切力（4分）·避免潮濕和排泄物刺激（5分）·不按摩受損皮膚（5分）·七葉皂苷鈉凝膠、潔優(yōu)神、保護性敷貼等局部使用（3分）·使用壓瘡保護工具，如氣墊床、棉墊、壓瘡墊等（5分）炎性浸潤期：又稱Ⅱ期壓瘡，如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬，皮膚顏色轉紫紅色，壓之不褪色；表皮常有水皰形成，具有疼痛感?！だ^續(xù)上述措施（20分）·減少對小水泡的摩擦，防破裂（5分）·用無菌注射器抽出大水泡內的液體，消毒皮膚，保持干燥（5分）3.淺度潰瘍期：表皮水皰破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。局部涂抹碘伏?！だ^續(xù)上述措施（15分）·用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布或氧氟沙星凝膠、潔優(yōu)神等促進創(chuàng)面愈合、預防感染（5分）·在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用吹氧或濕性壓瘡貼，盡量保持干燥，減少滲出（5分）·創(chuàng)面有感染時，在用生理鹽水棉球清潔后，再用碘伏消毒，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用納米銀抗菌凝膠等藥物外用（5分）4.壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。·繼續(xù)上述措施（10分）·去除壞死組織，促進肉芽組織生長（5分）·避免瘡面受壓，換藥，保持引流通暢（5分）·對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理（5分）·感染的創(chuàng)面應采集分泌物做細菌及藥物敏感試驗，根據結果選用藥物（2分）·對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程（3分）30·向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療（5分）·壓瘡的治療方法、次數、傷口及周圍組織情況，教會患者/家屬正確使用保護具（5分）10·協(xié)助患者取舒適體位（2分）；整理用物，分類處置（4分）；洗手（2分）8·每天進行監(jiān)控記錄（5分）5整體評價17分·態(tài)度認真（2分）；溝通技巧佳，溝通有效