心肌細(xì)胞的離子通道與藥物的選擇

關(guān)于心肌細(xì)胞的離子通道與藥物的選擇第一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌細(xì)胞的離子通道與藥物的選擇心肌細(xì)胞的電生理基礎(chǔ)抗心律失常藥物離子通道疾病及藥物的選擇。第二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日二.心肌細(xì)胞電生理基礎(chǔ)心肌細(xì)胞電生理概論心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能心律失常發(fā)生的機(jī)制第三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞電生理概論1.介入治療基于臨床電生理發(fā)展

70年代初用于臨床，已成熟2.藥物治療基于細(xì)胞和分子電生理發(fā)展

80年代開(kāi)始，發(fā)展較快第四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞電生理概論1心肌細(xì)胞電活動(dòng)不同于神經(jīng)原、骨骼肌

神經(jīng)原細(xì)胞

骨骼肌細(xì)胞

心肌細(xì)胞第五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞電生理概論

心肌細(xì)胞工作細(xì)胞自律細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞第六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞電生理概論靜息膜電位:位于細(xì)胞膜上鈉-鉀泵主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞內(nèi)鉀遠(yuǎn)高于細(xì)胞外,而細(xì)胞外鈉離子高于細(xì)胞內(nèi),由于細(xì)胞膜對(duì)鉀離子具有相對(duì)高的通透性,由此鉀離子跨過(guò)細(xì)胞膜,把帶負(fù)電荷的陰離子留在細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞膜變成帶靜息電位差的極化狀態(tài)。表現(xiàn)為內(nèi)負(fù)外正。第七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位

1.心肌細(xì)胞RP:

心肌細(xì)胞在靜息期，細(xì)胞膜的兩側(cè)呈內(nèi)負(fù)外正極化狀態(tài)，所測(cè)的電位差為靜息膜電位2.心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位（AP）:(1)快反應(yīng)細(xì)胞;由Na+內(nèi)流所致;去極迅速，傳導(dǎo)速度快，靜息電位高(-80一-95mV)，屬快反應(yīng)細(xì)胞，其動(dòng)作電位稱為快反應(yīng)電位。第八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位(2)慢反應(yīng)細(xì)胞:由Ca2+內(nèi)流而致，去極速度慢，傳導(dǎo)速度亦慢，靜息電位低(-50～-70mV)，其動(dòng)作電位稱為慢反應(yīng)電位(圖19-1)。

3.AP分為5期

即0、1、2、3、4期。0期為去極過(guò)程，

1、2、3期為復(fù)極過(guò)程。第九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位

0期－快Na＋通道被激活：大量Na＋內(nèi)流0期上升最大速度(Vmax)表示興奮傳導(dǎo)速度。

1期－(復(fù)極早期)短暫K＋外流(Ito)。

2期－(平臺(tái)期)L型Ca2+內(nèi)流；Na＋慢通道內(nèi)流；鉀外流；Na＋

-Ca2＋交換。

3期－(復(fù)極末期)K＋外流增多。

4期－(靜息期)此期心肌細(xì)胞膜上

Na＋-K＋泵工作。第十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位不同的心肌細(xì)胞表現(xiàn)不同的動(dòng)作電位第十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位不同的動(dòng)作電位來(lái)自不同的離子流

(浦氏纖維)第十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位起搏細(xì)胞離子流第十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位可見(jiàn)心肌電活性由5種不同類型的離子流組成（向上為外向電流，向下為內(nèi)向電流）第十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能離子通道是跨膜蛋白組成的孔道，允許高度選擇性離子通過(guò)，存在二種狀態(tài)（開(kāi)放和關(guān)閉狀態(tài)）。模式：有二個(gè)閥門，激活閥門和失活閥門，都開(kāi)放，離子才能通過(guò)。第十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能Ionchannelsaremembranespanningproteins第十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能Openingandclosingofchannelsrequiresconformationalchange第十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能Na+Na+K+K+Cl-Cl-Ca++Ca++ExtracellularATPNa+K+ATPK+Na+第十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能

Propertiesofionchannels離子通道的特征(Commonfeaturesofionchannels)跨膜蛋白(Membrane-spanningproteins)開(kāi)放和關(guān)閉是構(gòu)象發(fā)生改變引發(fā)(Openingandclosingofachannelinvolves)conformationalchange離子通過(guò)離子通道是被動(dòng)移動(dòng)(Fluxofionsthroughthechannelispassive)第十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能

通道的類型(Differenttypesofionchannel)配基門控通道(Ligand-gatedionchannels)電壓門控通道(Voltage-gatedionchannels)機(jī)械敏感離子通道(Mechanosensitiveionchannels)磷酸化敏感離子通道(Phosphorylationsensitiveionchannels)孔蛋白(Porins)第二十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日Na+IIIIIIIV

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能第二十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能

鈉通道結(jié)構(gòu)示意圖S5/S6loop–relatedtoionselectivityS4–relatedtovoltagesensing第二十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能RestingActivatedInactivated第二十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能鈉通道:0相除極由鈉通道開(kāi)放引起,電壓達(dá)-60mv時(shí)激活,除極第一毫秒內(nèi)鈉流(INa)快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),但失活門關(guān)閉Ina下降緩慢。存在三種狀態(tài)：靜息態(tài)、激活態(tài)、失活態(tài)。第二十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)

構(gòu)及功能鈣通道：，由四個(gè)亞單位組成。功能為調(diào)節(jié)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鈣離子。鈣離子開(kāi)放和關(guān)閉是連續(xù)的猝發(fā)狀活性，在除極過(guò)程中鈣離子流發(fā)生在一定時(shí)間內(nèi)（時(shí)間信賴）和一定的電壓（電壓信賴）?？缒さ穆菪Y(jié)構(gòu)可能是鈣阻滯劑的結(jié)合位點(diǎn)。雙氫吡啶類、維拉帕米和地爾硫卓分別結(jié)合于通道的N、V、D點(diǎn)。心血管系統(tǒng)二個(gè)類型通道：T和L型。第二十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能鉀通道：分為二個(gè)不同類型，即電壓門控鉀通道（K）和內(nèi)向整流性鉀通道（KI），其中對(duì)KI3相復(fù)極時(shí)為K，維持靜息膜電位為KI。其中KI在解釋LQTS和3類抗心律失常藥物機(jī)制中有重要作用。第二十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能

鉀通道種類

Ito1電壓依賴鈣不敏感瞬間外向鉀流

Ito2電壓依賴鈣敏感瞬間外向鉀流

Ikur超快速延遲整流性外向鉀流

Ikr快速延遲整流性外向鉀流

Iks緩慢延遲整流性外向鉀流

Ikp平臺(tái)期外向鉀流

Ik1內(nèi)向整流性鉀流

IKATPATP敏感性鉀流

IKACh乙酰膽堿激活鉀流

第二十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能

鉀通道：現(xiàn)在所有的鉀通道阻滯劑,基本阻滯的是快內(nèi)向延遲整流性鉀通道（Ikr）和慢延遲整流性鉀通道（Iks），而且以KIr

為主。所謂純3類藥物,即選擇性Ikr阻滯劑,如索他洛爾、依布利特、多非利特都是選擇性阻滯Ikr

。而胺碘酮?jiǎng)t阻滯Ikr

、Iks

、Iki。阻滯Ikr

、、Iks的區(qū)別在于選擇性Ikr阻滯表現(xiàn)為反轉(zhuǎn)使用信賴，即心率減慢時(shí)，阻滯作用加強(qiáng)，此為心動(dòng)過(guò)緩時(shí)主要復(fù)極電流是Ikr，阻滯Iks表現(xiàn)為使用信賴，即心率加快時(shí)，阻滯作用加強(qiáng)，此為心動(dòng)過(guò)速時(shí)主要復(fù)極電流是Iks。因此在臨床使用時(shí)心率減慢時(shí)QT生長(zhǎng)明顯，并誘發(fā)后除極。是Ikr阻滯共性。而胺碘酮為非選擇性，不誘發(fā)后除極。第二十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)

構(gòu)及功能鉀通道分布組織差異人體心室肌無(wú)Ikur

人體心房肌有Ikur、Ito

人體心房肌IKACh豐富、心室肌稀少

人體心肌復(fù)極電流Ikr>Iks

第二十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能(鈉離子)0相幅度興奮性、傳導(dǎo)性（靜脈注射乳酸鈉改善傳導(dǎo)）4相If增強(qiáng)浦氏纖維自律性Na+

Na+—Ca2+競(jìng)爭(zhēng)Ca2+內(nèi)流興奮—收縮偶聯(lián)心縮力Na+—Ca2+交換Ca2+外流

內(nèi)流第三十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)

構(gòu)及功能

(K+、Ca2+和Na+對(duì)心臟活動(dòng)的影響)1)、K+

興奮性和傳導(dǎo)性先升后降K+

0PK2相縮短APD和不應(yīng)期縮短Ca2+內(nèi)流抑制興奮—收縮偶聯(lián)心縮力濃度差MP興奮性（骨骼肌麻痹）MP（浦氏纖維）興奮性K+

0PK

復(fù)極化速度3相和APD延長(zhǎng)

Ca2+內(nèi)流興奮—收縮偶聯(lián)心縮力第三十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

興奮性

Na+內(nèi)流屏障作用Na+內(nèi)流

0相傳導(dǎo)性Ca2+

除極化過(guò)程減弱平臺(tái)壓低

2相延長(zhǎng)APD延長(zhǎng)不應(yīng)期延長(zhǎng)Ca2+內(nèi)流興奮—收縮耦聯(lián)心縮力慢反應(yīng)細(xì)胞的0相幅度、速度傳導(dǎo)性幅度速度心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能(鈣離子)第三十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)

構(gòu)及功能

膜反應(yīng)性(membraneresponsiveness)是心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)。膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素(圖19-2)。第三十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)

構(gòu)及功能正?？岫?00300v/s－100－75－50mV第三十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)

構(gòu)及功能

心肌去極后，必需復(fù)極到-60mV，受到刺激能發(fā)生傳播性興奮，自去極到引起傳播性興奮，此段時(shí)間間隔稱有效不應(yīng)期(effectiverefractoryperiod,ERP)

有效不應(yīng)期的縮短或浦肯野纖維分支有效不應(yīng)期的不一致，均易形成折返激動(dòng)。 抗心律失常藥可延長(zhǎng)或相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，使沖動(dòng)落入有效不應(yīng)期。第三十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心律失常發(fā)生的機(jī)制心律失常發(fā)生機(jī)制連續(xù)折返（心動(dòng)過(guò)速）沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常正常自律機(jī)制改變異常自律機(jī)制形成單純傳導(dǎo)障礙（減慢、阻滯）折返激動(dòng)并行心律自律細(xì)胞4期除極速度RP－閾電位

非自律細(xì)胞（RP<-60mV）單次折返（早搏）第三十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心律失常發(fā)生的機(jī)制興奮沖動(dòng)形成異常或傳導(dǎo)異常1、沖動(dòng)形成障礙如果竇房結(jié)功能降低或潛在起搏點(diǎn)的自律性增強(qiáng)，均導(dǎo)致沖動(dòng)形成的異常，出現(xiàn)心律失常。（1）.正常自律機(jī)制改變:

參與正常舒張期自動(dòng)除極化的起搏電流發(fā)生改變而引起的自律性變化稱為正常自律機(jī)制改變。態(tài)下，常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速和房性及室性心律失常等。第三十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心律失常發(fā)生的機(jī)制（2）.異常自律機(jī)制形成:

非自律心肌細(xì)胞，但當(dāng)其靜息電位降低到

-60mV以下時(shí)，亦能出現(xiàn)自律性，稱為異常自律機(jī)制形成。可使心肌形成反復(fù)沖動(dòng)，而引起心律失常。（3）.觸發(fā)活動(dòng)(triggeredactivity)

是在一個(gè)動(dòng)作電位除極后引發(fā)的頻率快，振幅小的振蕩電位，膜電位不穩(wěn)定。這種電位容易達(dá)到閾電位，引起期前興奮.第三十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心律失常發(fā)生的機(jī)制（4）.后除極分為兩類，早后除極和遲后除極。是心肌尚未完全復(fù)極時(shí)出現(xiàn)的去期極，主要由于Ca2+內(nèi)流所致。 鈣拮抗藥可阻斷慢鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，消除心律失常。利多卡因能促進(jìn)3期K+外流，加速?gòu)?fù)極過(guò)程，可防止發(fā)生早后除極(圖19-3)。第三十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心律失常發(fā)生的機(jī)制圖19-3早后除極與觸發(fā)活動(dòng)第四十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心律失常發(fā)生的機(jī)制

B、遲后除極-出現(xiàn)在完全復(fù)極后舒張?jiān)缙?。其發(fā)生機(jī)制可能是由于細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，而引起短暫Na+內(nèi)流所致(圖19-4)。

第四十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心律失常發(fā)生的機(jī)制圖19－4遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)第四十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心律失常發(fā)生的機(jī)制2、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙心肌沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙除可引起部分或完全傳導(dǎo)阻滯外，尚可引起折返激動(dòng)(reentry)。折返激動(dòng)是引起早搏、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)和顫動(dòng)的原因。折返激動(dòng)的形成，除因在心肌病變部位 發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯外，尚因有效不應(yīng)期的縮短和心肌組織存在環(huán)形通路。折返激動(dòng)發(fā)生的機(jī)制如圖19-5所示。第四十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心律失常發(fā)生的機(jī)制

圖19-5浦肯野纖維末梢正常沖動(dòng)傳導(dǎo)、單向阻滯和折返形成正常沖動(dòng)傳導(dǎo)單向阻滯和折返第四十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日心律失常發(fā)生的機(jī)制3、并行心律是指在心臟中除了正常竇房節(jié)起搏點(diǎn)外，尚存在一個(gè)異常興奮的異位起搏點(diǎn)，此起搏點(diǎn)的周圍有不同程度的傳入或傳出阻滯，保護(hù)了此異位起搏點(diǎn)使其能間斷發(fā)出沖動(dòng)興奮心臟。這樣心臟激動(dòng)實(shí)際上受兩個(gè)并存的興奮點(diǎn)不同程度地支配，故稱并行心律。第四十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日抗心律失常藥物抗心律失常藥的作用機(jī)制抗心律失常藥的分類幾種常用的抗心律失常的藥物第四十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日抗心律失常藥的作用機(jī)制(1)直接作用在心肌的離子通道，影響心肌細(xì)胞膜對(duì)Na＋、K＋、Ca2+的通透性;(2)阻斷心肌的受體，改變心肌的自律性、傳導(dǎo)性，而恢復(fù)心臟的正常節(jié)律。。第四十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日抗心律失常藥的分類抗心律失常藥分類

1.第I類是鈉通道阻滯藥分為Ia、lb和Ic三組。

Ia類藥物：（1）適度阻滯鈉通道 （2）多屬?gòu)V譜抗心律失常藥（3）藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺第四十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日抗心律失常藥的分類lb類藥物：（1）輕度阻滯鈉通道（2）多屬窄譜抗心律失常藥（3）主治室性心律失常（4）藥物：利多卡因、苯妥英鈉、美西律、 阿普林定、妥卡尼等其中苯妥英鈉是洋地黃類藥物中毒引起心律失常首選藥第四十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日抗心律失常藥的分類lc類藥物：（1）明顯阻滯鈉通道（2）屬?gòu)V譜抗心律失常藥，對(duì)消除室性早搏效果好（3）有較明顯的致心律失常作用，臨床應(yīng)到受到限制（4）藥物：普羅帕酮、氟卡尼等第五十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日抗心律失常藥的分類2.笫Ⅱ類是?腎上腺素受體阻斷藥（1）機(jī)制：阻斷心臟?受體，對(duì)抗交感神經(jīng)和兒茶酚胺對(duì)心臟的作用（2）主治：房室結(jié)折返形成的心律失常或交感神經(jīng)功能增強(qiáng)有關(guān)的心律失常（3）藥物：普萘洛爾、醋丁洛爾、阿替

洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾等第五十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日抗心律失常藥的分類

3.笫Ⅲ類是延長(zhǎng)APD和ERP的藥物（1）機(jī)制：減少K+外流,延長(zhǎng)APD和ERP（2）屬?gòu)V譜抗心律失常藥（3）主治：預(yù)激綜合征（4）藥物：胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾等

第五十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日第五十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

一、奎尼丁(quinidine)

為植物金雞鈉樹(shù)皮中所含的生物堿，屬于典型的la類廣譜抗心律[藥理作用]

阻滯Na＋通道；競(jìng)爭(zhēng)性阻滯M膽堿受體。

幾種常用的抗心律失常的藥物第五十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用的抗心律失常的藥物l·影響自律性（1）抑制Na+內(nèi)流→降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維的自律性。（2）阻斷M受體→增強(qiáng)竇房結(jié)自律性。但當(dāng)竇房結(jié)功能不全時(shí)，則呈現(xiàn)明顯的抑制作用。2·延長(zhǎng)APD和ERP

抑制3期K＋外流→延長(zhǎng)復(fù)極化過(guò)程→APD

和ERP↑。阻斷M受體→延長(zhǎng)心房肌ERP。第五十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用的抗心律失常的藥物3.減慢傳導(dǎo)抑制Na＋內(nèi)流→降低快反應(yīng)細(xì)胞傳導(dǎo)性。抗膽堿作用→房室結(jié)傳導(dǎo)↑，可能出現(xiàn)心室率加快，所以在應(yīng)用奎尼丁前先服用洋地黃類藥物，抑制房室結(jié)，以防止心室率加快。4.對(duì)心電圖的影響使Q-T間期和QRS波加寬，如果QRS波增寬

50％，應(yīng)當(dāng)減少劑量。第五十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用的抗心律失常的藥物[體內(nèi)過(guò)程]

1.口服后70%一80%被胃腸道吸收，生物利用度72%一87%。

2.心肌濃度比血內(nèi)濃度高10倍。

3.肝代謝，腎排泄，尿呈酸性時(shí)藥物排泄增多

4.半衰期約5一7小時(shí)。第五十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用的抗心律失常的藥物[應(yīng)用]

適用于各種快速型心律失常。常用于治療房撲、房顫。治療房顫時(shí)，多合用地高辛，防止心室率加快?？岫∧芙档偷馗咝聊I清除率，應(yīng)減少地高辛用量。第五十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用的抗心律失常的藥物

四、利多卡因(Lidocaine)防治心?？焖傩褪倚孕穆墒С５氖走x藥物。[藥理作用]

主要影響浦肯野纖維，對(duì)心房幾乎無(wú)作用。

l·降低自律性抑制Na＋內(nèi)流→降低浦肯野纖維自律性，提高室顫閾。對(duì)心肌缺氧和兒茶酚胺導(dǎo)致浦肯野纖維的自律性升高所引起的心律失常，應(yīng)用此藥有效。

第五十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用的抗心律失常的藥物2.縮短APD和ERP（促進(jìn)K＋外流）由于APD縮短的程度比ERP縮短明顯，故有效不應(yīng)期相對(duì)延長(zhǎng)。動(dòng)作電位時(shí)程縮短，使復(fù)極快而完全，0期去極化速率快，振幅亦高，故不易形成折返激動(dòng)。3·影響傳導(dǎo)性（治療量對(duì)傳導(dǎo)無(wú)影響）（缺血或大劑量）抑制Na＋內(nèi)流→減慢傳導(dǎo)，防止折返激動(dòng)發(fā)生。 （低血鉀）促進(jìn)3期K＋外流→引起超極化→傳導(dǎo)加快。此作用可消除折返激動(dòng)

第六十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用的抗心律失常的藥物七、普萘洛爾(propranolol)（Ⅱ類）

[藥理作用]1.競(jìng)爭(zhēng)性阻斷心肌?受體2.大劑量尚有直接穩(wěn)定細(xì)胞膜作用3.減慢浦肯野纖維、房室結(jié)的傳導(dǎo)性。第六十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用的抗心律失常的藥物〔應(yīng)用〕1.治療室上性快速型心律失常，對(duì)房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速有效，但不能消除異位起搏點(diǎn)。因而，多數(shù)病例只減慢心室率，少數(shù)可恢復(fù)竇律。2.單用奎尼丁或洋地黃類藥物治療房顫效果不顯著時(shí)，合用普萘洛爾，有時(shí)可取得滿意疔效。3.治疔運(yùn)動(dòng)引起的室性心動(dòng)過(guò)速，麻醉、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢引起的室性心律失常，洋地黃類藥物中毒的室上性或室性心律失常均有效。4.可減少再梗死發(fā)病率和降低猝死率。第六十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用的抗心律失常的藥物八、胺碘酮（amiodarone)

屬Ⅲ類抗心律失常藥，主要阻滯K＋通道，但它尚有Ⅰ類藥阻滯Na+通道和Ⅵ類藥阻滯Ca2+通道的作用。

[藥理作用]l·抑制鉀外流，延長(zhǎng)APD和ERP，由于ERP延長(zhǎng)，而終止折返激動(dòng)。

2·阻滯Na＋、Ca2+通道，減慢房室結(jié)和浦肯野纖維的傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)Q-T間期（易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。

第六十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用的抗心律失常的藥物3.阻滯Ca2+通道，降低自律性；4.非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α、?腎上腺素受體，擴(kuò)張血管平滑肌作用，降低外周阻力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。[體內(nèi)過(guò)程]1.口服、靜脈注射給藥均可?？诜詹疃?；2.肝內(nèi)代謝，藥物消除半衰期長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。

第六十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用的抗心律失常的藥物[應(yīng)用]

治療伴預(yù)激綜合征的心動(dòng)過(guò)速效果較好（有效率>90％）。但對(duì)房性早搏稍差。[不良反應(yīng)]1.安全范圍較大。2.長(zhǎng)期用藥可見(jiàn)角膜褐色微粒沉著，不影響視力，停藥后逐漸消失。第六十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用的抗心律失常的藥物3.長(zhǎng)期用藥有引起甲亢趨向，也可引起甲狀腺功能降低、間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。4.近來(lái)發(fā)現(xiàn)此藥能引起竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏，甚至出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。第六十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用的抗心律失常的藥物九、索他洛爾（sotalol）非選擇性?受體阻斷劑；抑制K＋通道1.對(duì)正常和缺血心肌均有提高室顫閾值的作用。2.QRS間期無(wú)明顯變化。但Q-Tc間期顯著延長(zhǎng)。3.口服幾乎完全吸收，無(wú)肝臟首關(guān)效應(yīng)，生物利用度90%一100%。4.治療快速室性心律失常，對(duì)房性心律失常如房顫亦有效。第六十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用的抗心律失常的藥物5.不抑制心室內(nèi)傳導(dǎo)，并降低除顫能量，因此更適用安置自動(dòng)復(fù)律除顫器(lCD)后的輔助治療。6.過(guò)量使用可引起早后除極和觸發(fā)活動(dòng)，并導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速，尤其在低血鉀和腎功能不全者易發(fā)生。其他不良反應(yīng)見(jiàn)笫11章抗腎上腺素藥。第六十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日離子通道疾病及藥物的選擇。長(zhǎng)QT綜合征Brugada綜合征短QT綜合征第六十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)QT綜合征診斷分類疾病的基因基礎(chǔ)及藥物的選擇第七十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)QT綜合征診斷長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）是指具有心電圖上QT間期延長(zhǎng)、T波異常，易產(chǎn)生室性心律失常，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)室速暈厥和猝死的一組綜合征。第七十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)QT綜合征診斷第七十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)QT綜合征的分類LQTS分獲得性和遺傳性。遺傳性LQTS又分Romano-WardSyndrome（RWS）和Jervell-Lange-NielsenSyndrome（JLNS）第七十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日LQTS疾病的基因基礎(chǔ)及藥物的選擇

JLNS的基因及病理：相對(duì)少見(jiàn)?；颊叩腝T間期常比RWS長(zhǎng)，合并惡性心律失常也常見(jiàn)。JervellandLange-Nielsen(1957)：多見(jiàn)。CongenitaldeafnessSyncopeQTprolongation常染色體隱性遺傳Autosomalrecessive第七十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日LQTS疾病的基因基礎(chǔ)及藥物的選擇RWS的基因及病理基礎(chǔ)：Romanoetal(1963)andWard(1964)QTprolongationSyncopeandarrhythmiasNodeafness常染色體顯性遺傳（Autosomaldominant）變化的外顯率（Variablepenetrance）第七十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日LQTS疾病的基因基礎(chǔ)及藥物的選擇

MolecularGenetics

ofAutosomalDominantRWS基因特異治療鉀通道開(kāi)放劑提高鉀離子濃度Na通道阻斷劑Ca2+通道阻斷劑鉀通道開(kāi)放劑提高鉀離子濃度鉀通道開(kāi)放劑第七十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日LQTS疾病的基因基礎(chǔ)及藥物的選擇

MolecularGeneticsof

AutosomalRecessiveJLNS基因特異性治療鉀通道開(kāi)放劑鉀通道開(kāi)放劑未知第七十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日LQTS疾病的基因基礎(chǔ)及藥物的選擇目前國(guó)際上研究的ＬＱＴＳ分型有７種，但在臨床表現(xiàn)和治療分類上只有前三種較為成熟，即ＬＱＴ１、ＬＱＴ２和ＬＱＴ３。

ＬＱＴ１是位于第１１對(duì)染色體短臂上的ＫｖＬＱＴ１基因突變，緩慢激活延遲整流鉀電流（Ｉｋｓ）減小所致。這一突變使患者運(yùn)動(dòng)時(shí)ＱＴ間期不能隨心率加快而縮短，故ＬＱＴ１患者的心臟事件多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)和精神處于興奮狀態(tài)時(shí)，其中９９％是在游泳時(shí)。ＬＱＴ１患者用β受體阻滯劑如美托洛爾（心得安）、美西律效果較好，大多無(wú)須用置入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ＩＣＤ）?；颊咭苊飧?jìng)技性運(yùn)動(dòng)，游泳時(shí)需有人看護(hù)。

ＬＱＴ２是位于第７對(duì)染色體上的ＨＥＲＧ基因突變導(dǎo)致快速延遲整流鉀電流（Ｉｋｒ）減小所致。Ｉｋｒ是復(fù)極電流，Ⅲ類抗心律失常藥及某些抗菌藥等均可阻斷該電流，使患者ＱＴ間期延長(zhǎng)，引起猝死。ＬＱＴ２患者６５％心臟事件發(fā)生于夜間，多因聽(tīng)覺(jué)受刺激誘發(fā)，如夜間突然響鬧鐘，突然響電話鈴聲等。治療可用β受體阻滯劑；要避免聲音刺激，保持血鉀水平正常（≥４ｍｍｏｌ／Ｌ）。

第七十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日LQTS疾病的基因基礎(chǔ)及藥物的選擇

ＬＱＴ３是位于第３對(duì)染色體上的鈉通道ＳＣＮ５Ａ基因突變導(dǎo)致緩慢鈉通道失活障礙，不能完全關(guān)閉，仍有緩慢鈉電流（ＩＮａ）內(nèi)流。此類患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)，ＱＴ間期可縮短，故對(duì)此類患者不必限制運(yùn)動(dòng)。β受體阻滯劑對(duì)ＬＱＴ３患者效果不佳，此類患者治療可用左心交感神經(jīng)切除術(shù)、或ＩＣＤ。

雖然先天性ＬＱＴＳ是遺傳病，但在臨床上，其外顯力并不顯著，有時(shí)患者的心電圖不顯示異常，只有在基因檢測(cè)時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。基因檢測(cè)不僅為診斷先天性ＬＱＴＳ提供了可靠的方法，也使治療更有針對(duì)性。

第七十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日Brugada綜合征Brugada綜合征的特征是：①右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴右束支傳導(dǎo)阻滯。②心臟結(jié)構(gòu)正常。③可發(fā)作致命性室性快速性心律失常：室速、室顫。一種離子通道基因突變SCN5A（編碼鈉通道）導(dǎo)致右室心外膜某些部位過(guò)