急危重患者的觀察要點

關(guān)于急危重患者的觀察要點第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日課程內(nèi)容病情觀察的概念及意義護士應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日什么是急危重癥？第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察，并且貫穿于護理的全過程。這樣才能及時準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。什么是病情觀察？第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護理提供科學(xué)依據(jù)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸及時了解治療效果和用藥反應(yīng)有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等有助于緩解醫(yī)患矛盾，預(yù)防醫(yī)患糾紛第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日病情觀察中護士應(yīng)具備的條件觀察中做到既有重點，又認(rèn)真全面；既要細致，又準(zhǔn)確及時有一定的醫(yī)學(xué)知識，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)有一絲不茍、高度的責(zé)任心有去偽存真、詳細分析、反復(fù)驗證的能力敏銳的觀察能力要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日病情觀察的方法直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診。護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接觀察法

:借助與醫(yī)生、家屬交流，交接班、閱讀病歷，檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀、血糖檢測儀等。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日急危重癥患者病情觀察內(nèi)容一般觀察意識狀態(tài)的觀察生命體征的觀察器官功能的觀察（包括凝血、內(nèi)分泌、代謝等）免疫功能、水電解質(zhì)酸堿滲透壓的監(jiān)測各種管道觀察藥物使用的觀察心理的觀察第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日一般觀察表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物引流物睡眠第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日面容與表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？貧血面容？紫紺面容？苦笑面容？櫻桃小嘴？第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日皮膚與粘膜主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無出血、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日姿勢與體位急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有利呼吸第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日排泄物、嘔吐物及引流液排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護士應(yīng)仔細觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄，必要時收集標(biāo)本送檢，以協(xié)助診斷。引流時應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日飲食與睡眠飲食在疾病治療中占有重要位置，故應(yīng)觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切關(guān)系。睡眠的深淺、時間的長短、有無失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細觀察。對肝昏迷或腦溢血病人意識喪失后發(fā)出的鼾音要仔細辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無意識障礙。第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識狀態(tài)的觀察神志表示大腦皮層機能狀態(tài)，反映疾病對大腦的影響程度，是病情嚴(yán)重與否的表現(xiàn)之一。如肝昏迷、腦溢血、腦炎等均可引起不同程度的意識障礙。意識清醒的病人，語言清楚、思維合理、表達明確、對時間、地點、人物判斷記憶清楚。第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙意識障礙(disturbanceofconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

意識模糊(confusion)譫妄嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)：淺昏迷、深昏迷第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙程度1．意識模糊是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。注意觀察意識變化及病人的安全，保持休息環(huán)境的安靜，供給足夠的營養(yǎng)及水分。2．譫妄是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動不安等。注意床旁要設(shè)床檔，防止墜床摔傷。3．嗜睡病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復(fù)入睡。注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作時間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒進食，以保證營養(yǎng)。第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日4．昏睡是中度意識障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，防墜床、跌傷。5．昏迷是高度意識障礙，按其程度可分為；（1）淺昏迷隨意運動喪失，對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但對強烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變。二便潴留或失禁。注意觀察意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)，保持二便通暢。（2）深昏迷意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫停或嘆息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監(jiān)護。對持久昏迷氣管切開者應(yīng)保持呼吸道通暢。糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，維持熱量供應(yīng)，鼻飼流質(zhì)食物第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日瞳孔的觀察瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小與對稱性正常情況：自然光線下，直徑2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等變?。?lt;2mm，單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮小見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒變大：>5mm，一側(cè)瞳孔擴大、固定提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)對光反應(yīng)正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日生命體征的觀察1.體溫（Ｔ）：正常值為36～37℃。2.脈搏（Ｐ）：頻率和節(jié)律。正常60～100次/分、清晰有力、節(jié)律正常。3.呼吸（R）：頻率和節(jié)律。正常14～28次/分、平穩(wěn)，同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4.血壓（BP)：平均動脈壓﹥70mmHg（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）一旦低于此值，即應(yīng)考慮休克的可能性。5.血氧飽和度（SPO2）:95～100%第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日呼吸功能的觀察胸片脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓動脈血氣分析：間歇性或連續(xù)性監(jiān)測PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能監(jiān)測（潮氣量VT、呼吸頻率、吸呼比、功能殘氣量等）第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日循環(huán)功能的觀察常規(guī)監(jiān)測心率、心律、血壓、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓。必要時放置Swan－Ganz導(dǎo)管測肺動脈壓(15-18/5-14mmHg)、PAWP(6-12mmHg)等。第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日補液試驗第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日腎臟功能的監(jiān)測尿量是腎功能改變最直接的指標(biāo)尿量〈30ml/h，為腎血流灌注不足尿量〈400ml/24h，為一定程度腎功能損害尿量〈100ml/24h，腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)尿常規(guī)、尿滲透壓血、尿肌酐水平血清肌酐清除率腎小球濾過率（GFR）；鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）、腎衰指數(shù)（RFI）、自由水清除率（CH2O）等第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日中樞神經(jīng)系統(tǒng)的觀察昏迷指數(shù)測定：Glasgow昏迷評分顱內(nèi)壓監(jiān)測：持續(xù)〉200mmH2O為增高意識（嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷）瞳孔第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日肝臟功能的觀察酶學(xué)監(jiān)測膽紅質(zhì)代謝血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）血漿膽固醇脂和甘油三脂第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日凝血機制監(jiān)測血小板計數(shù)(每立方毫米10～30萬)凝血酶原時間（PT）11s-14s活化部分凝血活酶時間（APTT）25s-37s凝血酶時間（TT）12s-16sD-二聚體測定纖溶系統(tǒng)主要因子，對于診斷與治療纖溶系統(tǒng)疾?。ㄈ鏒IC,各種血栓）及與纖溶系統(tǒng)有關(guān)疾病如腫瘤,妊娠綜合癥,以及溶栓治療監(jiān)測,有著重要的意義。抽血、拔針后止血情況

第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌代謝功能的觀察血糖和血漿胰島素水平

T3、T4測定血漿ACTH、促甲狀腺素（TSH）、生長素（GH）、泌乳素（PRL）第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日免疫功能、水電解質(zhì)、酸堿和滲透壓監(jiān)測免疫球蛋白腫瘤壞死因子（TNF）血生化、血滲透壓動脈血氣分析等第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日管道的觀察第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日1、嚴(yán)防動脈血栓形成（1）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。（2）管道內(nèi)如有血塊堵塞時應(yīng)及時予以抽出，切勿將血推入，以防發(fā)生動脈栓塞。（3）動脈置管時間長短也與血栓形成呈相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。（4）防止管道漏液，如測壓管道的各個接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理亍立漏液時，應(yīng)及時更換，各個三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日2、保持測壓管道通暢（1）妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲。（2）應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（1）穿刺部位第24h用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時應(yīng)按上述方法及時處理。（2）自動脈測壓管內(nèi)抽血化驗時，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)密消毒，不得污染。（3）測壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌狀態(tài)。第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日4、防止氣栓發(fā)生在調(diào)試零點，取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進入橈動脈內(nèi)造成氣栓形成。5、防止穿刺針及測壓管脫落穿刺針與測壓均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動時，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日藥物應(yīng)用的觀察藥物應(yīng)用是疾病治療的重要手段之一。護士不僅要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確的發(fā)藥、注射，而且要注意觀察各種藥物療效和毒副作用。對一些特殊藥物如利尿劑、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張