醫(yī)療水平差距有多大

醫(yī)療水平差距有多大？根據(jù)2013年美國癌癥協(xié)會與2013年全國臨床腫瘤學(xué)大會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，中美在癌癥五年整體存活率上有著顯著差距：30%對比66%。以三種中國和美國致死率最高、最高發(fā)癌癥為例：肺癌：在美國和中國，肺癌都是致死率最高的癌癥。2013年美國癌癥協(xié)會發(fā)布的最新報告顯示，美國肺癌五年整體存活率為16%。然而，由于早期篩查在美國的開展，早期肺癌5年生存率已達(dá)到70%到90%。其中，非創(chuàng)傷性的立體導(dǎo)向治療(SBRT/SABR)結(jié)果與手術(shù)相似。中國肺癌整體存活率沒有準(zhǔn)確的報告數(shù)據(jù)，但一般認(rèn)為五年存活率為8%-10%。乳腺癌：美國乳腺癌五年整體存活率為89%，早期患者治愈率已達(dá)98%。中國乳腺癌發(fā)病率增長很快，為每年3-4%，但治療水平很低,五年生存率仍不到60%。美國乳腺癌在Ⅰ期階段即診斷出的概率為80%多，中國在Ⅰ期階段診斷出乳腺癌的概率不到20%，一旦查出，多數(shù)已經(jīng)轉(zhuǎn)移或擴散。前列腺癌：在美國，前列腺癌幸存患者接近280萬，即每5例癌癥幸存患者中就有1例是前列腺癌患者。美國的局限性前列腺癌患者的5年生存率接近100%，15年生存率也高達(dá)91.4%。在中國，5年生存率僅為30%，差距顯著。不管是從整體還是某種疾病的相關(guān)數(shù)據(jù)來比較，中美之間醫(yī)療水平的差距還是很明顯的。造成這種差距的原因是多方面的：1、

嚴(yán)格的醫(yī)生培養(yǎng)制度：美國比中國多6年甚至更長時間醫(yī)學(xué)教育水平是國家醫(yī)療體制的基礎(chǔ)，醫(yī)生教育是醫(yī)療保健體系的核心。中國的醫(yī)生教育理念和美國的完全不同。在中國，中學(xué)畢業(yè)就能進醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)5年，畢業(yè)就可以做醫(yī)生。中國的醫(yī)生工資與其他行業(yè)相比并無明顯優(yōu)勢，而勞動量卻很大，因此不能吸引優(yōu)秀人才。在美國，只有最優(yōu)秀的大學(xué)生才能報考醫(yī)學(xué)院，而所有報考者中大約只有15%可以被錄取。所有醫(yī)生都必須取得博士學(xué)位。考入醫(yī)學(xué)院以后，還需要經(jīng)過刻苦的學(xué)習(xí)和長期的訓(xùn)練，才能成為一名醫(yī)生。大學(xué)4年畢業(yè)后考入醫(yī)學(xué)院，4年醫(yī)學(xué)博士畢業(yè)后還當(dāng)不了醫(yī)生，必須在指定的一些基地醫(yī)院繼續(xù)進行residenttraining（住院醫(yī)師培訓(xùn)）。只有具備訓(xùn)練經(jīng)歷，才有資格參加醫(yī)生從業(yè)資格考試。如果要進一步成為?？漆t(yī)生，比如心、胸外科醫(yī)生，5年的普通外科培訓(xùn)后之后還要到指定專科醫(yī)院（如德州心臟中心,MD安德森癌癥中心）做2至3年的fellow。這樣通過考核后才能成為擁有?？菩嗅t(yī)執(zhí)照的?？漆t(yī)生。加起來，一個?？漆t(yī)生的培養(yǎng)，從中學(xué)畢業(yè)開始，至少需要13至15年。畢業(yè)行醫(yī)時，醫(yī)生的年齡都在31歲以上。在經(jīng)過這樣的培訓(xùn)以后，才可以成為主治醫(yī)生，可以開始獨立診治病人。住院醫(yī)生不同于主治醫(yī)生，住院醫(yī)生可以從政府獲得資助，在他們成為主治醫(yī)生后，他們的薪資會提高3到10倍。如此嚴(yán)格漫長的培訓(xùn)使得美國的醫(yī)生不僅訓(xùn)練有素，更較之其他國家的醫(yī)生更顯學(xué)術(shù)和嚴(yán)謹(jǐn)。在一個富裕的國家，還有什么比人的健康和生命還寶貴呢？可以說在美國從事為人的健康服務(wù)的醫(yī)生都是最優(yōu)秀的人才和社會的精英。除了愛心，美國醫(yī)生最直接的動力就是醫(yī)生的高收入。一般來說，醫(yī)生的收入在美國所有行業(yè)收入中排名前10%，有的科室收入可以排到前3%。醫(yī)生的年薪從10幾萬美元到超過百萬美元。如此，高專業(yè)性及高收入，使得醫(yī)生這個職業(yè)在美國非常受到尊敬，也可以說是整個美國社會金字塔頂端的職業(yè)。2、

中國的醫(yī)療資源相對緊缺，資源分配不均在美國，看病實行預(yù)約制度，“預(yù)約”本身就是為了保證醫(yī)護人員有足夠的時間為病人提供最佳的服務(wù)。一個醫(yī)生一天只看幾個病人，每個病人都可以享受到完善的診斷和治療。美國醫(yī)院非常重視培養(yǎng)醫(yī)生要善于與人溝通，要有同情心和合作精神，特別是與患者的溝通。病人在門診都是私密性較好的一對一服務(wù)，醫(yī)生不厭其煩地解答、檢查患者，一般初診約45分鐘，復(fù)診約20分鐘左右，遇到復(fù)雜病例可能時間還會延長。病人都知道：如果需要，他們有權(quán)利占用醫(yī)生更多的時間。在公立醫(yī)院，美國醫(yī)生的收入和診治的病人量沒有直接關(guān)系。如果醫(yī)生自己開私人診所，收入是與病人量有關(guān)的，但是與藥品，診斷或?qū)嶒灆z查無關(guān)，只與其行醫(yī)的專業(yè)行為有關(guān)。相較而言，在中國，醫(yī)療資源十分緊張。中國人口占世界人口的22%，但醫(yī)療資源卻僅占世界醫(yī)療資源的2%，也就是差不多1/4的人口只占用1/50的醫(yī)療資源。導(dǎo)致醫(yī)療資源緊缺的原因也包括中國政府醫(yī)療投入不足：美國的醫(yī)療費用的支出是13.6%，英國6.8%，日本7.2%，德國10.7%，而中國僅為2%。同時，中國的醫(yī)療資源還有分配不均的問題。因先進的醫(yī)療設(shè)備和資源多集中在一線城市，進而造成了全國的病人蜂擁至上海、北京、天津或廣州的三甲醫(yī)院。病人數(shù)量多，醫(yī)生根本忙不過來。常常是病人通過徹夜排隊好不容易掛上了號，真正見到醫(yī)生以后的問診時間卻不過短短5分鐘?；颊吒緹o法和醫(yī)生進行全面詳細(xì)的交流問診。這對患有腫瘤等重癥的患者來說，當(dāng)然難以接受。3、中美的醫(yī)療技術(shù)尚未實現(xiàn)同步美國高度發(fā)達(dá)的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)帶動醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新——美國醫(yī)學(xué)界不斷涌現(xiàn)治療新技術(shù)和新手段，尤其是在藥品研發(fā)和診療設(shè)備研發(fā)上全球頂尖。但是這些先進的治療技術(shù)和手段，由于進入中國醫(yī)院需要通過相當(dāng)復(fù)雜的審批機制，因此時間上會比美國晚很多年，并主要集中在大醫(yī)院。這方面中國的醫(yī)院很難做到與國外同步。4.監(jiān)督機制：三方監(jiān)督美國醫(yī)生美國有較為完備的醫(yī)療差錯或者糾紛善后體系，包括調(diào)解和醫(yī)療訴訟。一旦進入司法程序，會有相對客觀的司法評價體系?；颊邩O少會走上血腥維權(quán)的無奈道路，而醫(yī)生也極少會遭受血腥暴力。但是受到投訴或者遭受巨額罰款在美國醫(yī)療界倒是并非少見，一旦因醫(yī)療差錯或者事故接受處罰，其后果對醫(yī)生的經(jīng)濟和工作獲得均是災(zāi)難性的。因而，所有的醫(yī)生都必須有醫(yī)療事故的保險。除了法律的監(jiān)督，美國運行有效的醫(yī)生自律組織，如行業(yè)協(xié)會等，以及醫(yī)院董事會、保險公司，均會對醫(yī)生進行管理和監(jiān)督。如果出現(xiàn)違法或失職，醫(yī)務(wù)人員面臨的就是終生被吊銷執(zhí)照，失去工作。因為醫(yī)療市場供需的平衡，醫(yī)務(wù)人員收受“紅包”的行為是不被允許，也是根本不存在的。美國有一整套醫(yī)療保險制度和組織來保護病人的利益，監(jiān)督和保證醫(yī)療質(zhì)量，制約醫(yī)生的行為。而在中國，情況卻不是這樣。由于相關(guān)法律和善后機制卻相對滯后，各類醫(yī)學(xué)會也沒有發(fā)揮應(yīng)有的責(zé)任。就目前現(xiàn)狀而言，醫(yī)患沖突或者糾紛的高發(fā)是一個客觀現(xiàn)象，其減少也是一個復(fù)雜而漫長的過程。一、美國的醫(yī)院總體來說，美國醫(yī)院在技術(shù)水平、醫(yī)療環(huán)境，以及管理制度等各方面，均處于世界領(lǐng)先地位：1、擁有全世界最先進的醫(yī)療水平和最尖端的診斷和治療設(shè)備；2、聚集了全世界最優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家人才；

3、科研水平領(lǐng)先全球，擁有最多的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎獲得者，也擁有全世界最新研發(fā)出來的多種藥物。美國的腫瘤專科醫(yī)院更是舉世聞名，其中以位于德克薩斯州的MD安德森癌癥中心（MDAndersonCancerCenter）為首，是世界公認(rèn)的最好的腫瘤醫(yī)院。MD安德森癌癥中心在過去的幾十年中，多次榮居“美國最佳癌癥醫(yī)院排行榜”榜首。MD安德森癌癥中心在肺癌、前列腺癌、卵巢癌、頭頸部癌、腸癌、胰腺癌、黑色素瘤等治療領(lǐng)域處于全球領(lǐng)先地位，早期癌癥的5年生存率到能達(dá)到80%以上。歷年來自美國國立癌癥研究所資助給MD安德森的資金和撥款也是全美最高的。MD安德森癌癥中心將每位患者視作獨立個體，針對每一個患者的評估都是由多學(xué)科團隊進行的，其成員包括病理學(xué)家、放射治療師、內(nèi)科腫瘤學(xué)家、外科醫(yī)生和放射腫瘤學(xué)家。他們一起為每位患者制定具體的治療計劃。MD安德森癌癥中心的醫(yī)生團隊一直堅持認(rèn)為世上沒有兩個人是完全相同的，同樣也沒有完全相同的兩種癌癥。MD安德森實行全方位治療，并將患者的整個病史、生活方式和其他健康問題納入考慮。這就是為什么每位患者都有一份根據(jù)其特殊需要而為其量身打造治療方案的原因所在。MD安德森癌癥中心有20000余名員工，其中近1000名醫(yī)生，為來自全世界的病人提供醫(yī)療服務(wù)。在病人的診治過程中，MD安德森不僅僅致力于改善病人的身體狀況，同時還關(guān)注病人的精神健康。醫(yī)院為所有病人提供免費的心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、甚至牧師的服務(wù)。使病人真正感受到來自醫(yī)院和所有醫(yī)護人員的貼心關(guān)懷，不再害怕看病，恐懼治療。目前來看，中國的大部分腫瘤醫(yī)院與美國還是存在較大差距。因此，如果中國的患者有能力，可以選擇到美國的腫瘤醫(yī)院進行診治?，F(xiàn)在也確實有越來越多的中國病人轉(zhuǎn)診來美國，在過去的幾年中，MD安德森癌癥中心每年接收了近100名來自中國的患者。二、放射治療

在癌癥的治療方法中，人類已經(jīng)探索出手術(shù)切除、化療、放療等方法。手術(shù)切除、化療已經(jīng)被廣泛熟知，而放射治療作為癌癥治療手段之一，由于從醫(yī)學(xué)發(fā)展方向的起步較晚，致使包括醫(yī)生在內(nèi)的很多人對其認(rèn)識還略顯不足。常規(guī)的放療是指光子治療，而質(zhì)子治療相對來說更是新技術(shù)。據(jù)統(tǒng)計，在美國所有的腫瘤治療當(dāng)中，大概有70%的病人需要做放射治療；當(dāng)中的70%是根治性或者參與根治性的，包括在根治性治療當(dāng)中起到主要的或者輔助的（作用）；而在這70%的根治性（參與根治性）治療當(dāng)中，又有70-80%的患者是被根治的；即所有接受放射治療的腫瘤患者中，有35-40%的患者得到了治愈。在美國，腫瘤的總體治愈率大概在60%-70%，也就是說，超過一半的腫瘤的治愈是依靠放射療法，或者有放射療法參與的。數(shù)據(jù)顯示，在所有腫瘤治療的開銷當(dāng)中，用于放射治療的費用小于14%，即我們用小于14%的社會資源，治愈/參與治愈了40%的腫瘤病人，更不用提它在其他如姑息治療方面的作用。可以說，在指征符合的情況下，放射治療是效價比最高的一種治療方法。而對許多癌癥病人而言，放射治療甚至是唯一必須用的治療方法。很多患者對放射治療的認(rèn)識存在一些誤區(qū)，例如認(rèn)為放射治療只是一種姑息性治療，手術(shù)才是唯一的根治手段；放射會“致”癌而非“治”癌；以及恐懼放射治療的副作用等等。這些觀念其實都是錯誤的。首先，目前已經(jīng)有很多數(shù)據(jù)顯示在早期肺癌的治療當(dāng)中，立體導(dǎo)向治療的放射治療的治愈率和生存期跟手術(shù)切除相比沒有差別，甚至有在一些大刊上發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，在某些情況下，放射治療的效果比手術(shù)切除還要好。其次，現(xiàn)在的放射治療對醫(yī)生和病人一般都會保護得很好，根本不會出現(xiàn)放射“致”癌的情況。其實，放射并不可怕，我們?nèi)粘Ｉ町?dāng)中每天都接觸放射物質(zhì)。放射自身對人體當(dāng)然并不是有益的，如果不是需要大可避開，但是從腫瘤治療的角度出發(fā)，這點劑量對腫瘤治療的意義和其可能產(chǎn)生的副作用相比，其意義是大得多的。最后，而在副作用方面，其實任何事物都存在副作用。任何外科手術(shù)也有副作用。比如，肺癌病人的切除手術(shù)，在手術(shù)30天內(nèi)死于手術(shù)并發(fā)癥的死亡率占5%，100個當(dāng)中就可能有5個病人死于并發(fā)癥，但相較而言，放射治療在肺癌早期的治療中沒有說30天內(nèi)死于放療的。人們對傳統(tǒng)的手術(shù)方法比較容易接受，因為手術(shù)治療已經(jīng)存在一百年了，對新的治療方法比較難接受，這可以理解，但是當(dāng)中有一個知識性的交接，要患者接受新的治療，知道在一些情況下，放射治療的治療效果是跟手術(shù)治療一樣，甚至一些手術(shù)治療不能做到的事情放射治療還能做，效果也非常明顯。三、放射治療計劃中國的腫瘤患者，甚至醫(yī)生，對放射治療計劃的認(rèn)識都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，往往導(dǎo)致放射治療得不到良好的效果，延誤病人的治療。放射治療計劃是在專用計算機系統(tǒng)的幫助下確定射線的照射方式，對不同治療方法的劑量分布進行計算，并根據(jù)計算結(jié)果選取對腫瘤治療最為合理的劑量分布方案，并付諸實施。放射治療計劃是放療技術(shù)特別是精確放療技術(shù)實現(xiàn)的中樞環(huán)節(jié)。放射治療計劃的制定直接影響到治療的精度。中國對放射治療計劃普遍不夠重視。放射治療計劃的重要性就好比民眾通常理解的一張?zhí)幏?。試想如果醫(yī)生開的處方中，吃藥的劑量是不夠的或者吃藥的方式是錯誤的，又怎么可能治好病呢？中國的放射治療中，有許多病例，都是由于放射治療計劃設(shè)計的不合理，延誤了病人的治療。在一些本有可能治愈的腫瘤病例中，由于放射治療計劃設(shè)計的劑量不足，根本不能根治腫瘤，病人治了等于白治；還有一些病例，是放射治療計劃設(shè)計的劑量分布不合理，導(dǎo)致腫瘤周圍正常組織器官受損，增加了病人的痛苦。另一方面，一個優(yōu)秀的放射治療計劃的設(shè)計，通常需要1至3天時間，而中國病人量非常多，醫(yī)生和物理師根本忙不過來，很難在質(zhì)量和效率上取得兩全的結(jié)果。因此，放射治療計劃應(yīng)該是中國的醫(yī)院改進放療水平乃至腫瘤治療水平的一個最重要的環(huán)節(jié)。美國的很多醫(yī)院包括最負(fù)盛名的MD安德森癌癥中心現(xiàn)已采用先進的放射治療計劃軟件來設(shè)計放射治療計劃，然后由醫(yī)生、物理師、劑量師合作審核與執(zhí)行。這種人工智能放射治療計劃軟件，能夠減少人為原因造成的誤差，提高放射治療計劃的精度，提升病人的術(shù)后生存時間和生存質(zhì)量。同時，放射治療計劃軟件還能提高醫(yī)院醫(yī)生和物理師的工作效率，大大緩解醫(yī)療資源緊缺的問題。相信今后，先進的放射治療計劃軟件也會成為一個趨勢。張玉蛟（JoeY.Chang,MD,PhD,網(wǎng)頁：/joe_chang）醫(yī)生是國際知名的胸部腫瘤放療權(quán)威，MD安德森(MDAnderson)癌癥中心胸部腫瘤放療中心和立體定向放射科主任，德克薩斯大學(xué)終身教授,博士后導(dǎo)師，美國放射科學(xué)院肺癌專家組主席,(Chair,AmericanCollegeofRadiologyAppropriatenessCriteriaRadiationOncologyCommitteeExpertpanelinlungcancer)，中美放射治療和腫瘤學(xué)協(xié)會主席(PresidentofSino-AmericanNetworkforTherapeuticRadiologyandOncology),美國放射腫瘤學(xué)協(xié)會(AmericanSocietyforRadiationOncology,ASTRO)學(xué)報高級副主編(SeniorAssociateEditor,InternationalJournalofRadiationOncologyBiologyphysics),國際質(zhì)子重離子治療協(xié)會(PTCOG)胸部專業(yè)委員會主任,(Chair,ThoracicsubcommitteeofParticleTherapyCo-OperativeGroup),美國放療協(xié)作組(RTOG)肺癌專家(RadiationTherapyOncologyGroup,LungandTranslationalResearchCommittee)和多項項目研究帶頭人。。張教授1985年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院,1997年在美國德克薩斯醫(yī)學(xué)中心MDAnderson腫瘤中心獲得博士學(xué)