武漢大學(xué)CPPT4婦科病例討論加答案

病例討論GTD病例1女性，40歲，陰道不規(guī)則流血20余天，進行性頭痛一月。2天前出現(xiàn)噴射性嘔吐、偏癱、抽搐。末次妊娠3年前足月剖宮產(chǎn)，采用避孕套避孕。查體：子宮40天妊娠大，質(zhì)地較軟，雙側(cè)附件正常。為迅速明確診斷應(yīng)做的檢查有哪些？若血清?-HCG輕度升高，最可能的診斷是什么？胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤IV期病例2女性，31歲，4個月前因葡萄胎行清宮術(shù)，采取工具避孕，現(xiàn)在陰道不規(guī)則流血10余天，血清β-HCG300000U/L，最可能的診斷?侵蝕性葡萄胎病例3女性，30歲，10周前因葡萄胎行清宮術(shù)，術(shù)后一直少量流血，子宮增大，hCG4800mIU/ml.最可能的診斷?妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤病例4女性，28歲，足月妊娠順產(chǎn)后2個月后，出現(xiàn)呼吸困難，陰道流血，X光片顯示雙肺有轉(zhuǎn)移瘤，hCG65000mIU/ml.最可能的診斷?妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤III期病例5女性，35歲，早孕自然流產(chǎn)后6個月，持續(xù)不規(guī)則陰道流血，查體子宮增大，hCG100mIU/ml.最可能的診斷?妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤病例6患者，**，41歲，已婚；主訴：人流術(shù)后4月，陰道不規(guī)則出血3月現(xiàn)病史：患者2010年2月23日孕47天時在當?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見到絨毛組織，術(shù)后陰道少量出血3天后停止。2010年3月20日患者開始出現(xiàn)陰道出血，量時多時少，量多時如月經(jīng)量，不伴發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐，無頭昏、心慌等不適，4月2日當?shù)蒯t(yī)院就診，盆腔彩超檢查考慮宮內(nèi)組織殘留（宮腔內(nèi)一約4.3×2.7cm混合回聲光團），遂行清宮術(shù)，術(shù)中出血較多，給予輸血、止血、對癥處理治療，術(shù)后復(fù)查B超仍提示宮腔內(nèi)組織殘留，先后清宮3次，清出組織均未送病檢，至今陰道流血一直淋漓不凈，6月30日當?shù)亓硪会t(yī)院再次行B超檢查提示子宮增大（9.0×8.3×5.7cm），宮腔內(nèi)異?；芈晥F塊（2.9×2.6cm），血β-HCG93270.6IU/L，遂轉(zhuǎn)入我院進一步診治。起病以來，患者精神、食欲差，睡眠一般，大小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯改變既往史：既往體健，否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認藥物食物過敏史，否認手術(shù)外傷史，無輸血史。個人史：出生及生長在武漢市新洲區(qū)，否認疫區(qū)疫水接觸史。無煙酒不良嗜好?；橛罚?0歲結(jié)婚，G2P1A1，2000年足月順產(chǎn)一女，2010年2月23日人工流產(chǎn)一次，安全套避孕，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦，否認丈夫有性病史。月經(jīng)史：134-5/28-30，LMP2010.1.2，月經(jīng)量中等，色鮮紅，無痛經(jīng)、無血塊。家族史：父母健在，否認遺傳性疾病、傳染性疾病家族史及不良妊娠家族史。查體（?？茩z查）外陰：血染，發(fā)育正常，陰毛呈女型分布，兩側(cè)大小陰唇對稱，尿道口正常，無紅腫溢膿，前庭大腺無紅腫，會陰部無陳舊性裂傷；陰道：通暢，粘膜皺襞無充血，內(nèi)見較多血液，無異味，陰道壁及后穹窿無觸痛及明顯結(jié)節(jié)；宮頸：光滑，圓形，可見暗紅色血液自宮頸口流出；子宮：前位，男拳大小，質(zhì)軟，無壓痛，表面光滑，活動度好；附件：雙側(cè)附件無增厚，無壓痛；輔助檢查2010年6月30日當?shù)蒯t(yī)院B超：子宮增大（9.0×8.3×5.7cm）；血β-HCG93270.6IU/L。診斷,鑒別診斷,治療方案妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤1各種常見的滋養(yǎng)細胞疾病的鑒別2葡萄胎清除術(shù)后的隨訪方法及隨訪內(nèi)容3各種生理病理性妊娠終止后血β–HCG正常的時間4侵蝕性葡萄胎和絨癌有什么區(qū)別？5侵蝕性葡萄胎和絨癌的預(yù)后與哪些因素相關(guān)？6葡萄胎患者多長時間后可再次懷孕？怎么避孕？7有哪些癥狀提示葡萄胎惡變傾向？8出現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血、腹痛、劇烈嘔吐考慮哪些疾??？9化療藥物副反應(yīng)？答案：2、隨訪：定期hCG測定；詢問病史；婦科檢查，B超等。3、人工流產(chǎn)后30d;自然流產(chǎn)后19d；足月妊娠分娩后12d；異位妊娠后8-9d；葡萄胎排空后9周。4、組織學(xué)檢查：侵蝕性葡萄胎有絨毛；絨癌無絨毛。5、預(yù)后評估系統(tǒng)6、可靠避孕1年。hCG成對數(shù)下降者陰性后6個月可以妊娠。避孕：避孕套或口服避孕藥，不選用宮內(nèi)節(jié)育器。7、高危葡萄胎：hCG＞100000U/L;子宮明顯大于相應(yīng)孕周；卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm;年齡＞40歲；重復(fù)葡萄胎。8、異位妊娠破裂；流產(chǎn)；葡萄胎；妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤；胎盤早剝等9、化療副反應(yīng)：骨髓抑制，消化道反應(yīng)，肝腎功能損害，脫發(fā)等。妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。ǚ诸悾〣enigndisease良性疾病Hydatidiformmole葡萄胎Completemole完全性葡萄胎Partialmoleorincompletemole部分性或不完全性葡萄胎Maligantdisease(maybemetastaticornonmetastatic)惡性疾病Invasivemoleorchorioadenomadestrens侵蝕性葡萄胎Gestationalchoriocarcinoma絨癌Placentalsitetrophoblastictumor胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤

完全性與部分性葡萄胎對比侵蝕性葡萄胎與絨癌區(qū)別侵蝕性葡萄胎絨癌繼發(fā)于葡萄胎排空后半年或半年至一年繼發(fā)于葡萄胎排空后一年或半年至一年繼發(fā)于葡萄胎繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠惡性程度不高惡性程度高病理診斷見絨毛結(jié)構(gòu)病理診斷無絨毛結(jié)構(gòu)（CPP,子宮內(nèi)膜異位癥）病例1Question1whatisthedefinationandprevalence（發(fā)病率）ofCPP?Question2Whataretheprincipaletiologies（病因）ofCPP?howoftenisendometriosisfoundinpatientswithCPP,andhowdoesthiscomparewithnormal?Question3HowoftenisCPPassociatedwithmultiplecauses?1、慢性盆腔痛CPP：是指盆腔痛的性質(zhì)和部位恒定不變持續(xù)達6個月或更長。有15%-20%的生育年齡的女性有慢性盆腔痛病史。2、子宮內(nèi)膜異位癥。大概1/3的慢性盆腔痛女性患有子宮內(nèi)膜異位癥。3、子宮內(nèi)膜異位癥（1/3）；盆腔炎癥性疾病（20%-35%）；身體或性虐待（40%-50%）；間質(zhì)性膀胱炎（40%-80%）；腸易激綜合征（50%-80%）；既往盆腔手術(shù)史；肌肉骨骼疾病。病例2如進一步診斷需首選的檢查是？該患者超聲檢查是左附件區(qū)囊性包塊，其內(nèi)顯示致密光點。CA125為96MIU/l,最可能的診斷是什么？該患者該如何治療？答案：1、B超2、子宮內(nèi)膜異位癥病例3最可能的診斷是什么？需采取的治療措施是什么？如何預(yù)防再次發(fā)生？答案：1、子宮內(nèi)膜異位癥；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂；急性腹膜炎2、手術(shù)3、根治性手術(shù)討論：1、盆腔炎的常見原因有哪些？2、慢性盆腔炎癥狀有哪些？怎么治療？3、子宮內(nèi)膜異位癥常見癥狀有哪些？為什么會導(dǎo)致不孕？4、如何預(yù)防內(nèi)異癥？5、痛經(jīng)如何進行飲食調(diào)養(yǎng)？6、盆腔痛考慮哪些疾病和原因？7、如何觀察子宮內(nèi)膜異位癥是否復(fù)發(fā)？答案：1、原因：年齡；性活動；下生殖道感染；子宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染；性衛(wèi)生不良；鄰近器官炎癥直接蔓延；盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作。2、癥狀：不孕，異位妊娠，慢性盆腔痛，盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作。3、癥狀:下腹痛和痛經(jīng)，不孕，性交不適。不孕原因：盆腔微環(huán)境，免疫異常，卵巢功能異常等4、預(yù)防：防止經(jīng)血逆流，藥物避孕，防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植。6、盆腔包塊（功能性卵巢囊腫；卵巢腫瘤：包括良性或惡性腫瘤；附件包塊；輸卵管妊娠；子宮平滑肌瘤,）子宮內(nèi)膜異位癥；感染（盆腔炎癥性疾??；單純性輸卵管炎；輸卵管積膿；輸卵管卵巢膿腫；子宮內(nèi)膜炎；宮頸炎）盆腔充血綜合癥盆腔粘連（既往盆腔手術(shù)史；既往患盆腔炎癥性疾?。┩唇?jīng)（原發(fā)性痛經(jīng)；繼發(fā)性痛經(jīng)）子宮腺肌病盆腔臟器脫垂自然流產(chǎn)泌尿系統(tǒng)疾?。谀虻栏腥荆婚g質(zhì)性膀胱炎；尿道綜合癥；腎和輸尿管結(jié)石）消化系統(tǒng)疾?。@尾炎；憩室炎；膽石??；便秘；胃和十二指腸潰瘍；炎癥性腸?。荒c易激綜合癥；腸梗阻；消化道腫瘤：良性或惡性腫瘤）肌肉與骨骼疾病（椎間盤疾??；疝氣；腰背痛；神經(jīng)擠壓綜合癥；骨質(zhì)疏松癥；先天性脊柱畸形）心因性障礙（抑郁；心理壓力）其它（鐮狀細胞病；卟啉病,卟啉癥；可卡因濫用）卵巢惡性腫瘤患者，女，56歲。腹脹伴肛門墜脹感1個月?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，惡心未嘔吐，伴陰部酸脹、肛門墜脹感，無腹痛、腹瀉，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無尿頻、尿急、尿痛，無陰道流血、排液。為求進一步診治，今來我院就診，門診以“卵巢病變”收入院?；颊呒韧w健，12歲初潮，7/29天，量中等，無痛經(jīng)。已絕經(jīng)8年，G3P1。否認高血壓、糖尿病等病史。體檢：T37.2℃，P72次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。一般情況尚好。心肺未見異常。腹部膨隆，未見腸型及蠕動波，肝脾肋緣下未觸及，移動性濁音（＋），腸鳴音可聞。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，后穹窿可觸及多個無痛性結(jié)節(jié)，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，質(zhì)地中等，與左側(cè)附件腫物粘連，壓痛。左側(cè)卵巢可觸及一囊實性腫物，大小約6cm×8cm×10cm，活動性差。輔助檢查：彩超示：左側(cè)附件區(qū)囊實性占位約（6.7cm×8.5cm×10cm），形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，其內(nèi)可見豐富血流信號，伴中量腹腔積液。1、初步診斷左側(cè)卵巢惡性腫瘤2、診斷依據(jù)（1）老年絕經(jīng)婦女，腹脹伴肛門墜脹感1個月（2）腹部膨隆，未見腸型及蠕動波，移動性濁音（＋）（3）婦檢：后穹窿可觸及多個無痛性結(jié)節(jié)，子宮正常大小，與左側(cè)附件腫物粘連，壓痛，左附件均可觸及一囊實性腫物，大小約6cm×8cm×10cm，活動性差。（4）輔助檢查：彩超示：左側(cè)附件區(qū)囊實性占位約（6.7cm×8.5cm×10cm），形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，其內(nèi)可見豐富血流信號，伴中量腹腔積液3、鑒別診斷（1）卵巢良性腫瘤（2）結(jié)核性腹膜炎（3）盆腔炎性包塊（4）腸系膜囊腫、腹膜后腫瘤（5）子宮肌瘤4、進一步診斷（1）MRI（2）腹水細胞學(xué)檢查（3）腫瘤標記物檢測，如CA125、CEA、AFP、性激素、HE4。5、治療原則（1）完善必要檢查，做好術(shù)前準備（2）手術(shù)治療：如不能完全切除腫瘤，可行卵巢腫瘤細胞減滅術(shù)（3）化學(xué)藥物治療：腹腔化療后，再行全身化療子宮內(nèi)膜癌

患者女60歲

主訴：絕經(jīng)后陰道流血、流液半年

現(xiàn)病史：患者絕經(jīng)11年，于半年前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，為黃色水樣，有異味，流液一個月后出現(xiàn)陰道流血，淡紅色，有異味，無腰骶墜脹，無腹痛及腹脹等不適。今為求診治收入我院婚育史：絕經(jīng)11年。22歲結(jié)婚，1-0-0-1，自然分娩，無產(chǎn)后出血。配偶體健

體檢：T36.5°C,P70次/分,R20次/分,BP110/70mmHg心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛反跳痛，無包塊，肝脾未觸及婦科檢查：外陰發(fā)育正常、已婚型；陰道暢，可見少量血性分泌物；宮頸肥大；子宮后位，正常大小，質(zhì)中，活動好，三合診宮骶韌帶未及明顯異常；雙附件正常，未及包塊；雙側(cè)宮旁軟，未捫及結(jié)節(jié)、增厚或縮短初步診斷：子宮內(nèi)膜癌

診斷依據(jù)

1.臨床表現(xiàn)：絕經(jīng)后不明原因的陰道排液及出血，應(yīng)該考慮到子宮內(nèi)膜病變的可能

2.婦科檢查：除見少量陰道流血及流液外，其它各部均無明顯異常表現(xiàn)進一步檢查

1.影像學(xué)檢查①經(jīng)陰道B超②必要時CT、MRI

2.診斷性刮宮

3.宮腔鏡檢查

4.其它如子宮內(nèi)膜抽吸活檢、血清CA125測定

手術(shù)病理分期

I期(S<子宮體)IA:D≤1/2肌層IB:1/2≤D＜子宮體Ⅱ期(宮頸間質(zhì)≤S＜宮體外)Ⅲ期(宮體外≤S)ⅢA:累及漿膜層和(或)附件ⅢB:累及陰道和(或)宮旁ⅢC1:盆腔淋巴結(jié)(+)ⅢC2:腹主動脈淋巴結(jié)(+)∪盆腔淋巴結(jié)(±)Ⅳ期(膀胱(±)∪直腸粘膜(±)∪遠處轉(zhuǎn)移(±))ⅣA:膀胱(±)∪直腸粘膜(±)ⅣB:遠處轉(zhuǎn)移(+)

治療原則：主要治療方法為手術(shù)、放療和藥物治療，亦

可根據(jù)具體情況配合應(yīng)用

1.手術(shù)治療(首選)主要用于Ⅰ期和Ⅱ期患者

2.放射治療主要適用于Ⅰ期高危和Ⅱ期患者術(shù)后輔助治療

3.化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者

4.孕激素療法主要用于晚期或復(fù)發(fā)患者

主要與各種陰道流血或（和）流液的疾病鑒別：

①功能失調(diào)性子宮出血：以月經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)，如經(jīng)量多，經(jīng)期長及不規(guī)則流血等

②萎縮性陰道炎：主要表現(xiàn)為血性白帶

③子宮黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉：有月經(jīng)過多或陰道不規(guī)則流血

④內(nèi)生型子宮頸癌、子宮肉瘤等

子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病類型：Ⅰ型是雌激素依耐型其發(fā)生可能是在無孕激素拮抗的雌激素長期作用下，發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥，繼而癌變。占大多數(shù)，均為子宮內(nèi)摸樣腺癌，患者較年輕，腫瘤分化好，預(yù)后好Ⅱ型是非雌激素依耐型發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系，病理形態(tài)屬于少見類型，如子宮內(nèi)膜漿液性癌等，多見于老年婦女，腫瘤惡性度高，分化差，預(yù)后不良孕激素治療不適用于

A不能手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌B晚期子宮內(nèi)膜癌C復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌D早期、要求保留生育能力的子宮內(nèi)膜癌E早期子宮內(nèi)膜癌58歲，肥胖體型，絕經(jīng)8年，不規(guī)則陰道流血2周，5年前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，高血壓病史10余年。婦檢：子宮如妊娠8周，稍軟，輕壓痛。宮頸輕度糜爛，B型超聲顯示子宮內(nèi)膜厚而不規(guī)則。最可能的診斷是A．粘膜下肌瘤

B．子宮內(nèi)膜癌C．宮頸癌

D．子宮肉瘤E．子宮內(nèi)膜息肉宮頸癌女性50歲

主訴：接觸性出血1年，陰道排液15天

現(xiàn)病史：患者近2年來無明顯誘因的出現(xiàn)性生活后陰道少量出血，近15天以來出現(xiàn)不明原因的陰道流液，稀薄如水樣，伴異味，未經(jīng)特殊診治。今為求診治，來我院就診

既往史：既往體健，否認心、肝、腎等疾病史，否認結(jié)核病史

婚育史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，初潮14歲，周期30天，持續(xù)7天。無痛經(jīng)，經(jīng)量正常。18歲結(jié)婚，孕3產(chǎn)3。配偶體健，否認冶游史。

婦科檢查：外陰已婚型；宮頸外口可見一直徑約5cm菜花樣腫物，表面有潰瘍，接觸性出血陽性；子宮前位，正常大小，質(zhì)中，活動好；雙附件正常，未及包塊；雙側(cè)宮旁軟，未捫及結(jié)節(jié)、增厚或縮短

體檢：T36.5°C，P84次/分，R20次/分，BP116/80mmHg心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛反跳痛，無包塊，肝脾未觸及

初步診斷：宮頸癌IB2期

診斷依據(jù)

1.50歲的女性患者，接觸性出血1年，陰道排液15天

2.婦科檢查：宮頸外口可見一直徑約5cm菜花樣腫物，表面有潰瘍，接觸性出血陽性；雙側(cè)宮旁軟，未捫及結(jié)節(jié)、增厚或縮短

3.婚育史：18歲結(jié)婚，孕3產(chǎn)3主要與各種宮頸病變鑒別：①宮頸良性病變：宮頸糜爛、息肉、宮頸內(nèi)膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結(jié)核性潰瘍等②宮頸良性腫瘤：宮頸粘膜下肌瘤、宮頸管肌瘤、宮頸乳頭瘤③宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性宮頸惡性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌等輔助檢查：（1）電子陰道鏡檢查，宮頸活組織活檢（2）影像學(xué)檢查：盆腔MRI更好的顯示腫塊的情況及腫塊浸潤的深度。腹部CT可判斷周圍侵犯及遠處轉(zhuǎn)移情況（3）術(shù)前常規(guī)檢查“三階梯”診斷程序：細胞學(xué)和或高危HPVDNA→陰道鏡檢→活組織學(xué)檢查分期：子宮頸癌的臨床分期（FIGO，2009年）Ⅰ期腫瘤局限在子宮頸Ⅱ期腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3Ⅲ期腫瘤已擴展到骨盆壁，在進行直腸指診時，在腫瘤和盆陰道壁之間無間隙。腫瘤累及陰道下1/3，由腎盂積水或腎無功能的所有病例，除非已知道由其它原因所引起Ⅳ期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸粘膜治療：治療原則：采用手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療1.手術(shù)治療主要用于IA-IIA的早期患者2.放射治療適用于部分IB2期和IIA2期和IIB-IVA期患者3.化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者1、宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移1）直接蔓延最常見，向下累及陰道壁，兩側(cè)累及主韌帶及宮頸旁、陰道旁組織直至骨盆壁，極少向上累及宮腔，晚期前后侵及膀胱和直腸2）淋巴轉(zhuǎn)移一級淋巴組，二級淋巴組3）血性轉(zhuǎn)移極少見，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、肝或骨骼2、宮頸癌發(fā)生發(fā)展過程CIN→癌前病變（10-15年）→宮頸癌美國宮頸癌篩查指南1、開始篩查的年齡：在21歲時開始初篩2、21-29歲婦女：每3年一次細胞學(xué)篩查，不使用HR-HPV篩查。細胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS則可反饋性HPV檢測3、30-65歲婦女：優(yōu)先方案是細胞學(xué)和HPV檢測每5年一次，另一種C學(xué)篩查每3年一次4、65歲以上婦女：對有常規(guī)篩查陰性結(jié)果史和過去20年無CINII及以上病史的65歲以上婦女應(yīng)停止進行篩查常規(guī)篩查陰性結(jié)果史：在停止篩查前10年中，有3次連續(xù)的陰性細胞學(xué)檢查結(jié)果，或2次連續(xù)的細胞學(xué)和HR—HPV共同檢測雙陰性，并且最近的1次篩查在5年之內(nèi)子宮肌瘤已婚女性，42歲主訴：陰道不規(guī)則流血一個月，伴全身乏力現(xiàn)病史：患者近一個月陰道不規(guī)則流血，有血塊，伴全身乏力，未予及時治療，今為求診治來我院治療，查彩超示：宮壁回聲不均，宮壁見數(shù)個偏低回聲，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均，子宮右側(cè)壁見一約2.10×3.50cm偏低回聲區(qū)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，未見異常血流信號。既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病史，否認心、肝、腎等疾病史，否認乙肝、結(jié)核傳染病史，無手術(shù)、過敏史。月經(jīng)史：初潮13歲，經(jīng)期5天，月經(jīng)周期30天，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，無月經(jīng)周期不規(guī)則?；橛罚?3歲結(jié)婚，孕4產(chǎn)1，自然產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)3次，無早產(chǎn)、死產(chǎn)。個人史：否認飲酒、吸煙史。家族史：否認家族遺傳病史。查體：T36.2℃，P110次/分，R22次/分，BP100/67mmHg,神志清，口唇、瞼結(jié)膜均蒼白，面色微黃，雙肺呼吸音清，心律齊，未聞及雜音，腹部膨隆，移動性濁音陰性，雙腎無叩擊痛，雙下肢無水腫。婦科檢查：外陰已婚型，陰道暢，陰道多量血性分泌物，宮頸光滑，子宮前位，子宮大小不規(guī)則，子宮右壁可捫及一乒乓球大小腫塊，質(zhì)硬，形態(tài)規(guī)則，活動度良好，與周圍組織無粘連，無壓痛，雙側(cè)附件稍增厚。輔助檢查：2010年在我院查彩超示：宮壁回聲不均，宮壁見數(shù)個偏低回聲，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均，子宮右側(cè)壁見一約2.10×3.50cm偏低回聲區(qū)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，未見異常血流信號。1、初步診斷：多發(fā)性子宮肌瘤2、診斷依據(jù)：（1）已婚育齡女性（2）陰道不規(guī)則出血一個月，伴全身乏力（3）既往體健（4）查體：T36.2℃，P110次/分，R22次/分，BP100/67mmHg,神志清，口唇、瞼結(jié)膜均蒼白，面色微黃，雙肺呼吸音清，心律齊，未聞及雜音，腹部膨隆，移動性濁音陰性，雙腎無叩擊痛，雙下肢無水腫。（5）婦科檢查：外陰已婚型，陰道暢，陰道多量血性分泌物，宮頸光滑，子宮前位，子宮大小不規(guī)則，子宮右壁可捫及一乒乓球大小腫塊，質(zhì)硬，形態(tài)規(guī)則，活動度良好，與周圍組織無粘連，無壓痛，雙側(cè)附件稍增厚。（6）輔助檢查：宮壁回聲不均，宮壁見數(shù)個偏低回聲，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均，子宮右側(cè)壁見一約2.10×3.50cm偏低回聲區(qū)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，未見異常血流信號。鑒別診斷：1）、妊娠子宮：肌瘤囊性變時質(zhì)地較軟應(yīng)注意與妊娠子宮相鑒別。妊娠者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血hCG測定、B型超聲可確診。2）、卵巢腫瘤：多無月經(jīng)改變，腫塊呈囊性位于子宮一側(cè)。注意實質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。注意腫塊與子宮的關(guān)系，可借助B型超聲協(xié)助診斷，必要時腹腔鏡檢查可明確診斷。3）、子宮腺肌?。嚎捎凶訉m增大、月經(jīng)增多等。局限性子宮腺肌病類似子宮肌壁間肌瘤，質(zhì)硬。但子宮縣疾病有繼發(fā)痛經(jīng)明顯，子宮多呈均勻性增大，很少超過3個月妊娠大小。B型超聲檢查有助于診斷。4）、子宮肉瘤：好發(fā)于老年女性，生長迅速，可由子宮肌瘤變性而來，多有腹痛、腹部包塊及陰道不規(guī)則流血。B型超聲有助于鑒別。5）、子宮內(nèi)膜癌：以絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，子宮均勻性增大，質(zhì)軟。應(yīng)注意圍絕經(jīng)期父女肌瘤合并子宮內(nèi)膜癌。6）、子宮頸癌：有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液。可借助于B型超聲、宮頸脫落細胞學(xué)檢查、宮頸活檢、宮頸搔刮及分段診刮。進一步檢查：1、影像學(xué)檢查：盆腔MRI可準確判斷子宮肌瘤的大小、數(shù)目、位置。2、如有需要可以選擇宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助診斷。三種治療方案一、觀察治療：無癥狀肌瘤一般不需要治療，每3-6個月隨訪一次，若出現(xiàn)癥狀可進一步治療。二、藥物治療1、GnRH-α促性腺激素釋放激素類似物每4周注射一次可抑制垂體分泌FSH及LH，通過HPO軸降低雌激素至絕經(jīng)水平，以達到緩解癥狀并抑制肌瘤生長的目的。用藥6個月后可產(chǎn)生絕經(jīng)期綜合征、骨質(zhì)疏松的副作用。用藥指征：1）縮小肌瘤以利于手術(shù)；2）縮小肌瘤以利于妊娠；3）術(shù)前治療控制癥狀，糾正貧血。2、其他藥物米非司酮：12.mg每日一次用藥3個月后可使肌瘤縮小30%-50%拮抗孕激素，作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用。子宮內(nèi)膜長期受到雌激素刺激，停藥后有反跳作用，不易長期使用。三、手術(shù)治療手術(shù)指征：1）月經(jīng)過多致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效；2）嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急腹癥；3）體積大引起壓迫癥狀如：壓迫膀胱引起尿頻、尿急；壓迫直腸引起便秘；若肌瘤大于3cm或B超提示宮體大于7cm可以手術(shù)；4）能確定肌瘤是引起不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的唯一原因；5）疑有肉瘤變。手術(shù)方式：肌瘤切除術(shù)及子宮切除術(shù)1）肌瘤切除術(shù)：宮腔鏡下或腹腔鏡下或剖腹肌瘤切除