急性心律失常的藥物治療

關(guān)于急性心律失常的藥物治療第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日急性心律失常診療的特點(diǎn)所有醫(yī)生都會(huì)遇到急性心律失常診斷治療要有應(yīng)急反應(yīng)的能力權(quán)衡效益與風(fēng)險(xiǎn)是永恒的主題第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日急診心律失常的識(shí)別識(shí)別是哪一種心律失常并非僅僅是心電圖的識(shí)別

第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日急診心律失常的識(shí)別識(shí)別有無血流動(dòng)力學(xué)障礙

——意識(shí)不清？

——低血壓？休克？

——心肌缺血癥狀？

——急性心衰？識(shí)別是否伴有器質(zhì)性心臟??？

第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日急診心律失常的識(shí)別識(shí)別是否存在誘發(fā)因素

——電解質(zhì)紊亂？低血鉀？

——血?dú)夂退釅A平衡紊亂？

——醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長QT的因素等）第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日急性心律失常診治的特點(diǎn)情況緊急時(shí)沒有充足的時(shí)間來詳細(xì)詢問病史和體檢。邊詢問邊搶救病史采集和體檢要突出重點(diǎn)：

——既往有無心臟病？

——既往有無類似發(fā)作？

——本次發(fā)作的時(shí)間？

——體檢集中于判定有無血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓，意識(shí)，胸痛，心衰第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日急性處理一個(gè)重要原則

有無血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙

——判斷時(shí)間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程

——治療措施要快，對(duì)快速心律失常多采用電復(fù)律第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日急性處理一個(gè)重要原則

有無血流動(dòng)力學(xué)障礙無或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙

——有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法

——處理余地較大，可選措施較多第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日急診心律失常的處理

風(fēng)險(xiǎn)與效益之比對(duì)危及生命的心律失常：

——多考慮對(duì)患者的主要效益——維持生命

——采用較為積極的措施對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常：

——多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性

——治療過分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日急診心律失常的處理

存在治療矛盾急診處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如

——平時(shí)心動(dòng)過緩，發(fā)生快速房顫

——心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮

——需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日舉例：急性心肌梗死伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫

——心律失常處理優(yōu)先

——一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)機(jī)安排去導(dǎo)管室擬行PCI，有室早

——做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案

——立即安排PCI——不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日急性心律失常的處理規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速：

——竇性心動(dòng)過速

——室上性心動(dòng)過速

竇性心動(dòng)過速要處理嗎？終止室上速的方法有幾種？第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速可以超過150次/分在很快的竇性心動(dòng)過速時(shí)，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點(diǎn)是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，減慢后顯現(xiàn)P波可明確第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日竇性心動(dòng)過速的原因任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過速疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過速一般都有原因：

——發(fā)熱

——心衰

——缺血

——血容量不足

——休克

——甲亢

——……不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速極少見第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日竇性心動(dòng)過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時(shí)，若有其他使用的適應(yīng)癥，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過速（如適量β-阻滯劑用于ACS竇速）第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日竇性心動(dòng)過速的處理在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果：

——出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙

——出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日室上性心動(dòng)過速指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或旁路參與的房室反復(fù)性心動(dòng)過速一般有反復(fù)發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動(dòng)過速的鑒別第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日室上性心動(dòng)過速迷走神經(jīng)刺激：應(yīng)為發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好

——壓迫眼球小心！

——壓迫頸動(dòng)脈竇小心！

——刺激咽部致惡心第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日室上速的藥物治療維拉帕米：5mg稀釋后5分鐘內(nèi)注入，無效15分鐘后可再給5mg，不能用于預(yù)激和心衰普羅帕酮：我國使用廣泛。1mg/kg（70mg）稀釋后5分鐘內(nèi)注入，無效10分鐘后可再給相同劑量，最大累計(jì)劑量210mg。以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日室上性心動(dòng)過速藥物用法藥物起始劑量推注速度無效間隔再次用藥最大劑量維拉帕米2.5-5mg1-2分鐘15-305mg20-30mg普羅帕酮35-70mg5分鐘10分鐘35-30mg210mg第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日食管心房調(diào)搏終止室上速可用于任何室上性心動(dòng)過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)

第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日食管心房調(diào)搏終止室上速方法：

——在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行刺激

——取15-20伏電壓，比室上速快30次/分的頻率開始，每陣給10-20次刺激，可反復(fù)刺激

——無效時(shí)可逐漸增加頻率，一般不要超過250次/分?？梢栽黾与妷?，一般不要超過35伏第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日

急性心房顫動(dòng)處理

不規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日房顫的分類新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫（能自行終止）持續(xù)性房顫（不能自行終止，≥7天）永久性房顫第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時(shí)的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略對(duì)于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀

——以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日房顫電復(fù)律與常規(guī)電復(fù)律基本相同，取得家屬簽字同意事先安置心電圖監(jiān)護(hù)電極片，確保除顫器同步性能術(shù)前最好能得到一些基本數(shù)據(jù)：如化驗(yàn)指標(biāo)（特別是血鉀）使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮，咪達(dá)唑侖等，使患者達(dá)到入睡即可放電電量：雙相波可從100J開始，無效逐漸加量，可加到200J。單相波可從150J開始，逐漸加至300J轉(zhuǎn)復(fù)后注意呼吸第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)有器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長，劑量大：

——胺碘酮靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注10min（不要快?。?/p>

——然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服

——根據(jù)指南，胺碘酮靜脈加口服總劑量至10克時(shí)，可認(rèn)為是轉(zhuǎn)復(fù)失敗

第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮：

——2mg/kg，稀釋后緩慢靜注。

——也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。

——最大可用280mg伊布利特：

——1mg稀釋后在10分鐘內(nèi)靜注，無效10分鐘后重復(fù)1mg——無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日預(yù)激伴房顫房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時(shí)藥物治療總體效果不甚理想想第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日預(yù)激伴房顫第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)

——心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮

——心功能受損者只能選擇胺碘酮由于可造成旁路傳動(dòng)進(jìn)一步加速，故禁用洋地黃，鈣通道阻滯劑（如維拉帕米，地爾硫卓）

注意：胺碘酮在部分患者也有加快旁路傳導(dǎo)的可能性第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日室性心動(dòng)過速（VT)的治療評(píng)價(jià)：1、血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定2、有無器質(zhì)性心臟病及心功能3、室速的形態(tài)及QT間期第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速

診斷不清的整齊的寬QRS心動(dòng)過速

——可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥

——藥物首選胺碘酮、也可用普魯卡因胺不用利多卡因2010CPR指南第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日無器質(zhì)性心臟病的室速

發(fā)作時(shí)的治療：

——對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激

——對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效

——持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日快速性室性心律失常胺碘酮-伴器質(zhì)性心臟病的主要用藥普羅帕酮-特發(fā)室速維拉帕米-特發(fā)室速利多卡因-淡出臨床靜脈索他洛爾普魯卡因胺第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日胺碘酮第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日胺碘酮的細(xì)胞電生理作用胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用靜脈和口服使用電生理作用有所不同：

——靜脈使用早期，主要是I、II、IV類作用

——口服使用負(fù)荷量后，III類作用為主第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日胺碘酮的電生理作用抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗心律失常作用胺碘酮多種電生理作用使其具有較好的安全性和有效性

第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日胺碘酮的藥理作用——藥代動(dòng)力學(xué)口服生物利用度平均為50％，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)具有高度脂溶性，分布容積大主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄，幾乎不經(jīng)腎臟清除口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快胺碘酮清除半衰期長，終末半衰期可達(dá)13-142天主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日胺碘酮在室速中的應(yīng)用

《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》采用負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù)——靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)

——24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg，最高不超過2000mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量第二天以后可根據(jù)病情酌情減量靜脈胺碘酮3-4天，過度至口服，病情需要可以延長第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持-2008胺碘酮應(yīng)用指南第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日關(guān)于靜脈胺碘酮的劑量很少有患者能完全按照公式用藥不同患者的代謝特點(diǎn)，不同心律失常的敏感性，胺碘酮的用法會(huì)有很大差別維持量最高首日最高可能超過2000mg反復(fù)給予再負(fù)荷，反復(fù)調(diào)整維持量，是十分正常的現(xiàn)象第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日胺碘酮的劑量記錄日期靜脈劑量口服劑量合計(jì)累積劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣，電復(fù)律3/119806001580354068102/580.44短陣室速4/11300600900444060114/640.44無室速，血鉀4.15/110600600504055110/620.456/110600600564056106/600.46第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日胺碘酮的負(fù)荷方法和累積量負(fù)荷方法：

——靜脈負(fù)荷法：只適用于短期使用的情況

——靜脈加口服：多數(shù)急性心律失常的負(fù)荷方法

——口服負(fù)荷法：適用于非急診長期使用累積量：

——小劑量累積：總累積量<10克

——中劑量累積：總累積量10-20克

——大劑量累積：總累積量>20克第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日如何判斷療效對(duì)于室速即刻終止作用弱，預(yù)防復(fù)發(fā)作用強(qiáng)增加靜脈負(fù)荷劑量是為了在數(shù)小時(shí)內(nèi)增加心肌組織的藥物水平，縮短起效時(shí)間。但充分發(fā)揮其電生理作用可能需要數(shù)天的時(shí)間靜脈應(yīng)用早期復(fù)發(fā)多由于胺碘酮的蓄積量尚不足，需追加負(fù)荷量或采取其它措施終止心律失常，等待藥物發(fā)揮充分療效第四十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日胺碘酮與β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 -兩者均重要 -交互加量 -非發(fā)作期增加β阻滯劑量 -發(fā)作期增加胺碘酮?jiǎng)┝喀伦铚辛黜浦返馔?--沖鋒陷陣第四十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日靜脈胺碘酮的副作用低血壓：心動(dòng)過緩靜脈炎：肝功能損害第四十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日如何減少靜脈胺碘酮不良反應(yīng)減少快速靜脈推注負(fù)荷量 --延長靜脈推