急性非靜脈曲張性上消化道出血

關于急性非靜脈曲張性上消化道出血第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute

nonvaricealupper

gastrointestinal

bleeing，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日二、診斷

1．患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。

2．內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。

3．下列情況可誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。

4．部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應漏診。第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日三、病因ANVUGIB的病因繁多，多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患。常見：消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥少見：食管賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病：感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締組織病等也可引起本病。藥物：如阿司匹林、新型非甾體類抗炎藥等第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日常見的上消化道出血病因（1）

消化性潰瘍第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日常見的上消化道出血病因（2）

急性胃粘膜病變第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日常見的上消化道出血病因（3）

胃癌第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日

少見的上消化道出血病因胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍（杜氏潰瘍）出血第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日胃黏膜下橫徑動脈破裂第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日病因診斷—病史和體征重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復發(fā)作上腹痛史，應激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應考慮膽道出血。

第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日病因診斷—內(nèi)鏡

(1)內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應盡早在出血后24～48h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械。

(2)有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率>120~／min，收縮壓<90mmHg(1kPa=7，5mmHg)或較基礎收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g／L等，應先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至7Og／L后再行檢查。

(3)應仔細檢查賁門、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁，這些部位是易遺漏病變的區(qū)域。當檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日病因診斷—內(nèi)鏡陰性患者不明原因的消化道出血：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡（包括胃鏡和腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的出血分隱形出血和顯性出血隱形出血：反復發(fā)作的缺血性貧血和大便隱血試驗陽性顯性出血：嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日病因診斷—內(nèi)鏡陰性患者(1)仍有活動性出血的患者，應急診行選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影，以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。(2)在出血停止，病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描(如锝標記患者的紅細胞)，但此檢查特異性差。(3)對慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作小腸鏡檢查。(4)對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術中結合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日四、ANVUGIB的定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，只要情況許可，應在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質。對鋇劑等影像檢查應根據(jù)其特點做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日五、出血嚴重度與預后的判斷必要的化驗檢查：常用化驗項目包括胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積(Hct)等。為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需進行凝血功能試驗(如出凝血時間、凝血酶原時間)、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查。

第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日失血量的判斷病情嚴重度與失血量呈正相關，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故不能僅僅根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標判斷失血量的多寡，對出血量判斷通常分為：

大量出血(急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者。一般出血量在1000ml以上或血容量減少20％以上)、

顯性出血(嘔血或黑便，不伴循環(huán)衰竭)

隱性出血(隱血試驗陽性)。臨床可以根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變(伴隨癥狀、脈搏和血壓、化驗檢查)來判斷失血量(見表1)。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日

上消化道出血病情嚴重程度分級分級年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏(bpm)Hb（g/l）癥狀輕度<60無<500ml基本正常正常

無變化

頭昏中度<60無500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度>60有>1500SBP<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日活動性出血判斷

判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(>30ml／h)，提示出血停止。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日活動性出血判斷①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。⑤胃管抽出物有較多新鮮血。

第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日活動性出血判斷(2)內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征，可用來判斷病變是否穩(wěn)定，凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血，內(nèi)鏡檢查時對出血灶病變應作Forrest分級

Forrest分級潰瘍病變再出血概率（%）

1a噴射樣出血551b活動性滲血552a血管顯露432b附有凝血塊222c黑色基底103基底潔凈5

第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日4．預后的評估：(1)病情嚴重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標將ANVUGIB分為輕、中、重度。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日

上消化道出血病情嚴重程度分級分級年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏(bpm)Hb（g/l）癥狀輕度<60無<500ml基本正常正常

無變化

頭昏中度<60無500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度>60有>1500SBP<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日預后的評估Rockall評分系統(tǒng)分級高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)變量

評分0123年齡（歲）

<6060-79

>80休克無休克心動過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日六、ANVUGIB的治療80%的消化性潰瘍出血會自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。應根據(jù)病情行個體化分級救治。推薦的診治流程。

第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日上消化道出血評估失血量（癥狀、Bp、P、化驗等）判斷有否活動性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗等）

病情嚴重度分級（Rockall評分）

靜脈曲張相應處理非靜脈曲張中高危（Rockall評分>3分)低危（Rockall評分<3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗、內(nèi)鏡）監(jiān)護病房普通病房口服PPIs液體復蘇（晶體、膠體和血液）

靜脈大劑量PPIs重復內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療

原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測（出血征象和生命體征）內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術治療失敗成功成功成功失敗第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日(一)出血征象的監(jiān)測

1．記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質、次數(shù)和總量，定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24—72h后才能真實反映出血程度。推薦對活動性出血或重度ANVUGIB患者應插入胃管，以觀察出血停止與否。

2．監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓測定。

第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日(二)液體復蘇1．應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。下述征象提示血容量已補足：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小(1℃)；脈搏由快弱轉為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于30ml／h；中心靜脈壓恢復正常。

2．急性失血后血液濃縮，血較黏稠，應靜脈輸入5％一10％葡萄糖液或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少20％血容量以上)時，可輸入血漿等膠體擴容劑。必要時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行。輸血指征為：(1)收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg，(2)血紅蛋白<50—70g／L，Hct<25％，(3)心率增快(>120／分)。

3．在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日(三)止血措施內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。抑酸藥物：1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg靜推+8mg/h持續(xù)72h