心房纖顫的起搏治療劉懷霖課件

心房纖顫的起搏治療河南弘大心血管病醫(yī)院劉懷霖心房纖顫的起搏治療河南弘大心血管病醫(yī)院1前言心房顫動(dòng)(Af，簡(jiǎn)稱房顫)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。目前的主要策略有：恢復(fù)并維持竇性心律、控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞。前言心房顫動(dòng)(Af，簡(jiǎn)稱房顫)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。目2前言盡管最近的AFFIRM臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，控制心室率合并抗凝治療與恢復(fù)并維持竇性心律比較，其預(yù)后并不差。但是恢復(fù)并維持竇性心律仍然是理想的治療終點(diǎn)，因?yàn)楦]性心律可以改善心功能，并減少血栓栓塞事件的發(fā)生，或減少了華發(fā)林服藥的麻煩和副作用。由于抗心律失常藥物長(zhǎng)期治療的療效較差，而且存在致心律失常的副作用。因此，非藥物治療的手段引起了人們的關(guān)注，包括外科迷宮手術(shù)、導(dǎo)管射頻消融及植入起搏器預(yù)防房顫的發(fā)生。

前言盡管最近的AFFIRM臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，控制心室率合并抗3房顫的治療方案Af起搏器植入

導(dǎo)管射頻消融術(shù)內(nèi)科藥物治療外科迷宮手術(shù)房顫的治療方案Af起搏器植入導(dǎo)管射頻消融術(shù)內(nèi)科藥物治療4房顫發(fā)生的機(jī)制房顫的發(fā)生和維持需要異常的電生理基質(zhì)和觸發(fā)因素，目前被廣泛接受的機(jī)制為Moe提出的多子波學(xué)說(shuō)。房性早搏（尤其是肺靜脈起源）是房顫發(fā)生的最常見(jiàn)觸發(fā)因素，還包括顯著的心動(dòng)過(guò)緩、房?jī)?nèi)及房間傳導(dǎo)阻滯，心房復(fù)極離散度增加，以及短-長(zhǎng)周期現(xiàn)象等。房顫發(fā)生的機(jī)制房顫的發(fā)生和維持需要異常的電生理基質(zhì)和觸發(fā)因素5心房起搏治療預(yù)防房顫的機(jī)制

起搏治療心動(dòng)過(guò)緩和長(zhǎng)間歇，從而預(yù)防與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的房顫；心房起搏減少?gòu)?fù)極離散度；超速抑制房性早搏和短陣房性心動(dòng)過(guò)速，消除房顫的觸發(fā)因素；延長(zhǎng)誘發(fā)房顫的房性早搏的聯(lián)律間期；抑制房性早搏后的代償間歇，消除短－長(zhǎng)周期現(xiàn)象；某些心房起搏方式可以改變心房激動(dòng)順序，從而預(yù)防由于心房傳導(dǎo)阻滯引起的房顫；減少心房電生理重構(gòu)。

心房起搏治療預(yù)防房顫的機(jī)制起搏治療心動(dòng)過(guò)緩和長(zhǎng)間歇，從而預(yù)6傳統(tǒng)抗心動(dòng)過(guò)緩起搏

預(yù)防房顫的作用傳統(tǒng)抗心動(dòng)過(guò)緩起搏

預(yù)防房顫的作用7

心室起搏在房顫治療中的地位1.單純心室起搏(單腔起搏)起搏的指征主要是永久房顫合并房室傳導(dǎo)阻滯、伴顯著緩慢的心室率；陣發(fā)房顫伴緩慢的心室率(病態(tài)竇房結(jié)綜合征)，其主要目的是維持正常的心室率，并獲得血流動(dòng)力學(xué)改善，預(yù)防心源性腦缺氧綜合征。心室起搏在房顫治療中的地位1.單純心室起搏(單8這種單心室起搏方式對(duì)房顫本身無(wú)治療作用，而且由于房室不同步可能使陣發(fā)房顫發(fā)作增加，并促進(jìn)其演變?yōu)槌掷m(xù)性房顫。臨床療效這種單心室起搏方式對(duì)房顫本身無(wú)治療作用，而且由于房室不同步可92.房室結(jié)消融后起搏治療目前國(guó)內(nèi)外專家比較一致的意見(jiàn)是對(duì)器質(zhì)性心臟病合并的永久性房顫，藥物不能滿意地控制心室率或病人不能耐受抗心律失常藥物時(shí)可采用房室結(jié)消融后起搏治療。

心室起搏在房顫治療中的地位2.房室結(jié)消融后起搏治療心室起搏在房顫治療中的地位10僅僅控制了心室率，對(duì)房顫本身無(wú)作用；無(wú)明顯減少房顫引起的血栓/栓塞并發(fā)癥；多數(shù)報(bào)道不改善生存率；有術(shù)后發(fā)生猝死的報(bào)道，可能與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，此外起搏頻率太慢導(dǎo)致的惡性心律失常也是導(dǎo)致猝死的原因之一。局限性僅僅控制了心室率，對(duì)房顫本身無(wú)作用；局限性11生理性起搏業(yè)已明確，房顫反復(fù)發(fā)生的頻率與起搏模式密切相關(guān)。心房起搏或房室順序起搏更符合心臟生理特征?？傮w而言，AAI或DDD起搏對(duì)房顫的防治作用明顯優(yōu)于VVI起搏。

生理性起搏業(yè)已明確，房顫反復(fù)發(fā)生的頻率與起搏模式密切相關(guān)。心12

適應(yīng)癥及目的適應(yīng)癥：陣發(fā)性房顫合并心動(dòng)過(guò)緩的患者。治療目的：轉(zhuǎn)變并維持竇性心律、減少房顫的發(fā)作。

適應(yīng)癥及目的適應(yīng)癥：陣發(fā)性房顫合并心動(dòng)過(guò)緩的患者。治療目1390年代初多個(gè)回顧性研究顯示在病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，心房起搏或房室順序起搏比單獨(dú)心室起搏能更有效地預(yù)防或減少房顫的發(fā)生。一項(xiàng)隨訪12年的報(bào)告，單腔起搏組房顫的發(fā)生率為26%，而房室順序起搏組房顫的發(fā)生率僅為5%。臨床療效90年代初多個(gè)回顧性研究顯示在病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，心房起14AAIVersusVVITrial是第一個(gè)前瞻性的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，比較了225例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，隨機(jī)分為AAI和VVI兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受AAI起搏的患者房顫發(fā)生率遠(yuǎn)低于VVI組。AAIVersusVVITrial是第一個(gè)前瞻性的臨床15SAFARI研究

SAFARI研究(The

Study

of

Atrial

Fibrillation

Reduction

Trial)是迄今為止規(guī)模最大，入組人數(shù)最多、設(shè)計(jì)更為合理的前瞻隨機(jī)而有對(duì)照組的研究。研究報(bào)告于2009年5月在Heart

Rhythm

雜志發(fā)表。研究結(jié)果提示單純DDD起搏就能預(yù)防和治療房顫。

SAFARI研究SAFARI研究(The

Study

o16心房起搏預(yù)防治療房顫新進(jìn)展新的起搏部位特殊心房起搏程序心房起搏預(yù)防治療房顫新進(jìn)展新的起搏部位17雙心房同步起搏右房雙部位起搏三部位起搏房間隔起搏多部位心房起搏預(yù)防房顫多部位心房起搏預(yù)防房顫18改善房?jī)?nèi)傳導(dǎo)障礙延長(zhǎng)起源于關(guān)鍵部位、誘發(fā)房顫的房性早搏的聯(lián)律間期能使心房復(fù)極更均一，預(yù)防功能性傳導(dǎo)阻滯多部位心房起搏預(yù)防房顫的機(jī)制改善房?jī)?nèi)傳導(dǎo)障礙多部位心房起搏預(yù)防房顫的機(jī)制19臨床療效Cleude等報(bào)告36例雙心房同步起搏6年的隨訪結(jié)果，冠狀竇電極放置的成功率為98%，全部病例均達(dá)到雙房電活動(dòng)的同步化P波時(shí)限明顯縮短，或接近正常，快速心律失常明顯減少。Delfaut和Saksena在2000年發(fā)表的一篇綜述指出：多部位心房起搏近期觀察結(jié)果顯示，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的效果較好。國(guó)內(nèi)，郭繼鴻教授的臨床研究表明：雙心房起搏在預(yù)防房顫發(fā)作上優(yōu)于高位右房起搏臨床療效Cleude等報(bào)告36例雙心房同步起搏6年的隨訪20現(xiàn)存問(wèn)題選擇那些部位起搏？選擇多少部位起搏可產(chǎn)生最佳的電生理效應(yīng)？是否優(yōu)于單部位心房起搏，如間隔起搏導(dǎo)絲電極放置不夠穩(wěn)定，存在起搏感知問(wèn)題持續(xù)起搏導(dǎo)致電池提前耗竭現(xiàn)存問(wèn)題選擇那些部位起搏？21房間隔起搏預(yù)防房顫正常情況時(shí)，雙側(cè)心房的電活動(dòng)總是右房在前，左房在后，右房?jī)?nèi)的電傳導(dǎo)時(shí)間約50ms，而右左心房間的傳導(dǎo)時(shí)間為60-70ms，當(dāng)右房的電活動(dòng)經(jīng)Bachman束向左房的傳導(dǎo)明顯延緩時(shí)，稱為房間傳導(dǎo)阻滯。房間隔起搏可使左右心房同時(shí)激動(dòng)，減輕心房傳導(dǎo)阻滯，使心房復(fù)極趨于均一，從而達(dá)到預(yù)防房顫的作用。

房間隔起搏預(yù)防房顫正常情況時(shí)，雙側(cè)心房的電活動(dòng)總是右房在前，22可能的機(jī)制

復(fù)極離散度的增加被認(rèn)為是房顫誘發(fā)和維持的一個(gè)主要因素，房間隔起搏能減少房間傳導(dǎo)時(shí)間，明顯縮短P波時(shí)限。（1）抑制房性早搏并使心房律規(guī)整；（2）延長(zhǎng)在異常部位的早搏的聯(lián)律間期；（3）改善心房的電生理特性。

可能的機(jī)制復(fù)極離散度的增加被認(rèn)為是房顫誘發(fā)和維持的一個(gè)23臨床療效Yu等（YuWC,PACE2000）研究表明，在陣發(fā)性房顫患者中，在Bachmann束、靠近冠狀靜脈竇口的右后間隔和冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端起搏預(yù)防房顫的作用相似，較雙心房起搏及右房雙部位起搏更有效。Bailin等（BailinSJ,JCE2001）將需要常規(guī)起搏的患者隨機(jī)分為2組，Bachmann束起搏和右心耳起搏，平均隨訪11-12個(gè)月，心房起搏比例無(wú)差異。植入起搏器后，Bachmann束起搏的P波時(shí)限較竇性心律時(shí)明顯縮短，而右心耳起搏時(shí)較竇性心律明顯延長(zhǎng)。與右心耳起搏相比，在Bachmann束的間隔部起搏能明顯減少未用抗心律失常藥物的慢快綜合征患者進(jìn)展為慢性房顫。

臨床療效Yu等（YuWC,PACE2000）研究表24不同的觀點(diǎn)Kindermann等（KindermannMPACE2000）比較了存在房間傳導(dǎo)阻滯的患者，右房間隔起搏、傳統(tǒng)右房起搏以及心房多部位起搏對(duì)房間傳導(dǎo)順序的影響。研究顯示間隔起搏時(shí)并不是左右心房機(jī)械功能的同步，靠近冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端的間隔起搏使右到左的激動(dòng)順序變?yōu)樽蟮接业募?dòng)順序，而房間傳導(dǎo)時(shí)間的絕對(duì)值卻并沒(méi)有改變。相反，多部位起搏（高位右房＋間隔、高位右房＋冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端）卻使雙房同步化，同時(shí)使P波和房間傳導(dǎo)時(shí)間縮短。因此房間隔起搏的確切療效尚需更多的臨床試驗(yàn)以及長(zhǎng)期的隨訪來(lái)證明。不同的觀點(diǎn)Kindermann等（KindermannM25新的起搏程序起搏調(diào)控抑制早搏預(yù)防再誘發(fā)頻率平穩(wěn)長(zhǎng)短周期現(xiàn)象抑制運(yùn)動(dòng)后頻率驟降抑制新的起搏程序起搏調(diào)控26起搏調(diào)控“起搏調(diào)控”是通過(guò)心房起搏給心房提供穩(wěn)定和一致的傳導(dǎo)路徑和不應(yīng)期。在心房起搏時(shí)，心房激動(dòng)在同一部位及穩(wěn)定的頻率有助于減少房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率?！捌鸩{(diào)控”以稍高于自身心率的頻率調(diào)節(jié)心房起搏頻率，以保證心房在95％的時(shí)間是起搏的。此程序功能與美國(guó)圣猶達(dá)起搏器的動(dòng)態(tài)心房超速起搏程序(DAO)、Guidant起搏器和美敦力起搏器的心房?jī)?yōu)先起搏程序(APP)的功能相似。起搏調(diào)控“起搏調(diào)控”是通過(guò)心房起搏給心房提供穩(wěn)定和一致的傳導(dǎo)27抑制早搏適時(shí)的房早可以引發(fā)房顫?！胺啃栽绮种破鸩笔侵府?dāng)起搏器感知到房性早搏時(shí)，起搏頻率會(huì)在原平均心房率的基礎(chǔ)上增加15次/分，以這種較快的頻率起搏一定時(shí)程，然后通過(guò)逐漸降低起搏頻率(每16個(gè)心動(dòng)周期下降一次)，直至低限起搏頻率或竇性頻率。Ela公司的Chorum和Talent起搏器的房性早搏后的超速起搏(APAC)的功能和此功能相似。抑制早搏適時(shí)的房早可以引發(fā)房顫?！胺啃栽绮种破鸩笔侵府?dāng)起28預(yù)防再誘發(fā)房顫的早期再發(fā)(ERM)現(xiàn)象，即在剛剛恢復(fù)正常竇性心律的心房更易于接受各種刺激，再次誘發(fā)房顫?！胺款澓蠓磻?yīng)”程序是一種預(yù)防房顫終止后房顫早期再發(fā)的工作模式，當(dāng)房顫終止后立即以增加心房起搏頻率來(lái)預(yù)防房顫的早期再發(fā)。當(dāng)起搏器確認(rèn)房顫已經(jīng)終止，起搏頻率就會(huì)增加到70-100次/分的程控應(yīng)答頻率，它將保持這個(gè)頻率600個(gè)心動(dòng)周期，然后逐漸下降直到檢測(cè)到竇性心率或達(dá)到低限頻率。Medtronic公司的AT500起搏器的模式轉(zhuǎn)換后超速起搏(PMOP)程序有相似的功能。預(yù)防再誘發(fā)房顫的早期再發(fā)(ERM)現(xiàn)象，即在剛剛恢復(fù)正常竇性29頻率平穩(wěn)“頻率平穩(wěn)”是以稍高于竇性心率的頻率超速起搏心房來(lái)預(yù)防房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生。因此，它的功能和“起搏調(diào)控”相似，但是心率增加幅度不是很大。在檢測(cè)到竇性心律時(shí)，起搏頻率在竇性頻率的基礎(chǔ)上增加3次/分，然后緩慢地下降直至出現(xiàn)竇性心律或達(dá)到低限頻率。頻率平穩(wěn)“頻率平穩(wěn)”是以稍高于竇性心率的頻率超速起搏心房來(lái)預(yù)30長(zhǎng)短周期現(xiàn)象抑制起搏器通過(guò)控制一個(gè)房性早搏后第一和第二心房激動(dòng)，從而消除長(zhǎng)短周期。當(dāng)起搏器感知到房早時(shí)，就啟動(dòng)PPR，起搏器首先以PPI周長(zhǎng)起搏心房，PPI=(房早的聯(lián)律間期+房早前的竇性周長(zhǎng))／2，然后以生理心率周長(zhǎng)起搏，最后恢復(fù)至房早之前的工作狀態(tài)。Ela公司的Chorum和Talent起搏器的房早后長(zhǎng)間歇抑制起搏(PEPS)程序有相似的功能。長(zhǎng)短周期現(xiàn)象抑制起搏器通過(guò)控制一個(gè)房性早搏后第一和第二心房激31運(yùn)動(dòng)后頻率驟降抑制迷走神經(jīng)誘導(dǎo)性房顫常常在相對(duì)或絕對(duì)心動(dòng)過(guò)緩時(shí)發(fā)生。運(yùn)動(dòng)后心率的突然下降易引起房顫?！斑\(yùn)動(dòng)后反應(yīng)”程序目的是預(yù)防運(yùn)動(dòng)后心率的突然下降。其工作原理是一但運(yùn)動(dòng)終止后心率低于預(yù)設(shè)值(或“期望的運(yùn)動(dòng)后心率”)，起搏器就以該預(yù)設(shè)值進(jìn)行起搏，然后逐漸降低起搏頻率直至達(dá)到低限頻率或出現(xiàn)自身心律。運(yùn)動(dòng)后頻率驟降抑制迷走神經(jīng)誘導(dǎo)性房顫常常在相對(duì)或絕對(duì)心動(dòng)過(guò)緩32療效評(píng)價(jià)Murgatroyd等觀察了70例病人房早后起搏預(yù)防房性心動(dòng)過(guò)速的效果。觀察到當(dāng)程序打開(kāi)后，房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁病人的心律失常發(fā)作次數(shù)減少。療效評(píng)價(jià)Murgatroyd等觀察了70例病人房早后起搏預(yù)防33療效評(píng)價(jià)心房動(dòng)態(tài)超速起搏(ADOPT)試驗(yàn)評(píng)價(jià)了DAO程序（動(dòng)態(tài)心房超速起搏）用于288例(158例對(duì)照組和130治療組)病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴陣發(fā)性房顫病人的有效性，結(jié)果顯示：DAO程序使用時(shí)癥狀性房顫負(fù)荷下降25％，但房顫發(fā)作的平均次數(shù)、生活質(zhì)量和住院治療的次數(shù)未發(fā)生改變。療效評(píng)價(jià)心房動(dòng)態(tài)超速起搏(ADOPT)試驗(yàn)評(píng)價(jià)了DAO程序（34療效評(píng)價(jià)PIPAf研究評(píng)價(jià)了預(yù)防性程序?qū)Ψ款澋念A(yù)防效果，起搏程序?yàn)椋焊]性心率超速起搏、早搏后抑制和房早后加速起搏。研究結(jié)果顯示房顫負(fù)荷或房顫事件的總數(shù)在預(yù)防程序打開(kāi)或關(guān)閉時(shí)無(wú)顯著差異。療效評(píng)價(jià)PIPAf研究評(píng)價(jià)了預(yù)防性程序?qū)Ψ款澋念A(yù)防效果，起搏35療效評(píng)價(jià)ATTEST研究觀察了324例植入AT500起搏器病人的資料，該研究對(duì)一年至少有一次房顫發(fā)作的患者植入起搏器，啟動(dòng)所有預(yù)防和抗心動(dòng)過(guò)速程序。研究表明，房顫頻率中位數(shù)(打開(kāi)組1.3次/月，關(guān)閉組1.2次/月)或總的房顫負(fù)荷中位數(shù)(打開(kāi)組4.2h/月，關(guān)閉組1.1h/月)無(wú)顯著差異。療效評(píng)價(jià)ATTEST研究觀察了324例植入AT500起搏器病36SAFARI研究SAFARI研究旨在評(píng)價(jià)抗房顫特殊起搏功能的安全性（發(fā)展為永久性房顫）和有效性（預(yù)防房顫）。入組標(biāo)準(zhǔn)為：①有心動(dòng)過(guò)緩起搏治療的Ⅰ類或Ⅱ類指征；②3個(gè)月內(nèi)至少發(fā)生2次有癥狀的房顫；③入選前1年至少有1次房顫發(fā)作記錄。該研究選用了Vitatron公司生產(chǎn)的Selection9000型起搏器，有6種抗房顫起搏功能。

SAFARI研究SAFARI研究旨在評(píng)價(jià)抗房顫特殊起搏功能的37心房纖顫的起搏治療劉懷霖課件38SAFARI研究結(jié)果結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組分別有0例和3例患者發(fā)展為永久性房顫，證實(shí)了特殊起搏抗房顫功能的臨床安全性。在有效性方面，治療組房顫負(fù)荷降至0.08h/d，對(duì)照組無(wú)改變，且特殊抗房顫功能對(duì)房顫高負(fù)荷亞組更有效，治療組較對(duì)照組房顫負(fù)荷顯著減少（減少1.38h/d對(duì)增加0.31h/d）。SAFARI研究結(jié)果結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組分別有0例和3例39臨床病例姓名：翁*性別：男年齡：71歲主訴：間斷性頭暈、黑矇30余年。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，陣發(fā)性房顫，房顫終止后可見(jiàn)RR長(zhǎng)間歇入院診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥陣發(fā)性心房顫動(dòng)臨床病例姓名：翁*性別：男年齡：71歲40術(shù)前Holter術(shù)前Holter41射頻消融術(shù)2010-01-11行環(huán)肺靜脈射頻隔離術(shù)射頻消融術(shù)2010-01-11行環(huán)肺靜脈射頻隔離術(shù)42射頻消融術(shù)環(huán)左肺靜脈電隔離，左肺靜脈電位消失，但房顫未終止射頻消融術(shù)環(huán)左肺靜脈電隔離，左肺靜脈電位消失，但房顫未43射頻消融術(shù)環(huán)右肺靜脈電隔離，右肺靜脈電位消失，房顫轉(zhuǎn)為不純房撲射頻消融術(shù)環(huán)右肺靜脈電隔離，右肺靜脈電位消失，房顫轉(zhuǎn)為44射頻消融術(shù)三尖瓣峽部電隔離房撲轉(zhuǎn)為竇律射頻消融術(shù)三尖瓣峽部電隔離45術(shù)后

隨訪患者術(shù)后竇性心律維持3周，再次發(fā)作心慌、頭暈不適，心電圖提示房顫發(fā)作，伴R-R長(zhǎng)間歇術(shù)后

隨訪患者術(shù)后竇性心律維持3周，再次發(fā)作心慌、頭暈不適，46動(dòng)態(tài)心電圖（2010-02-28）動(dòng)態(tài)心電圖示：1.基本心律為竇性心律與交界性逸搏心律交替發(fā)生，最低心率32次/分。2.頻發(fā)竇性停搏與過(guò)緩性交界區(qū)性逸搏，大于2秒的長(zhǎng)間歇共65次，最長(zhǎng)一次為3.5秒。3.頻發(fā)交界性早搏。4.陣發(fā)性房顫。動(dòng)態(tài)心電圖（2010-02-28）動(dòng)態(tài)心電圖示：47臨床病例于2010-3-3行永久性起搏器植入術(shù)（DDDR）。術(shù)后口服胺碘酮（0.1Qd），患者臨床癥狀消失，隨訪1年余，房顫未再發(fā)作。臨床病例于2010-3-3行永久性起搏器植入術(shù)（DDDR）48房顫預(yù)防性起搏目前仍是發(fā)展的早期階段。各種不同的預(yù)防陣發(fā)性房顫的起搏程序和起搏部位均顯示出良好的效果。目前尚無(wú)證據(jù)顯示起搏器的抗房顫功能能夠改善患者預(yù)后。所以對(duì)無(wú)心動(dòng)過(guò)緩而不需要常規(guī)植入起搏器的病人來(lái)說(shuō)，不應(yīng)采用心臟起搏來(lái)預(yù)防或治療房顫（Ⅲ類適應(yīng)癥）。雖然以肺靜脈電隔離為基礎(chǔ)的射頻消融術(shù)已逐漸過(guò)渡到房顫治療的主導(dǎo)地位，但由于房顫發(fā)病機(jī)制的非單一性，射頻消融仍不是治療房顫的唯一方法。盡管起搏治療房顫的效果仍有爭(zhēng)議，但對(duì)于病竇合并房顫的患者仍有積極意義。小結(jié)房顫預(yù)防性起搏目前仍是發(fā)展的早期階段。各種不同的預(yù)防陣發(fā)性房49謝謝謝謝50心房纖顫的起搏治療河南弘大心血管病醫(yī)院劉懷霖心房纖顫的起搏治療河南弘大心血管病醫(yī)院51前言心房顫動(dòng)(Af，簡(jiǎn)稱房顫)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。目前的主要策略有：恢復(fù)并維持竇性心律、控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞。前言心房顫動(dòng)(Af，簡(jiǎn)稱房顫)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。目52前言盡管最近的AFFIRM臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，控制心室率合并抗凝治療與恢復(fù)并維持竇性心律比較，其預(yù)后并不差。但是恢復(fù)并維持竇性心律仍然是理想的治療終點(diǎn)，因?yàn)楦]性心律可以改善心功能，并減少血栓栓塞事件的發(fā)生，或減少了華發(fā)林服藥的麻煩和副作用。由于抗心律失常藥物長(zhǎng)期治療的療效較差，而且存在致心律失常的副作用。因此，非藥物治療的手段引起了人們的關(guān)注，包括外科迷宮手術(shù)、導(dǎo)管射頻消融及植入起搏器預(yù)防房顫的發(fā)生。

前言盡管最近的AFFIRM臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，控制心室率合并抗53房顫的治療方案Af起搏器植入

導(dǎo)管射頻消融術(shù)內(nèi)科藥物治療外科迷宮手術(shù)房顫的治療方案Af起搏器植入導(dǎo)管射頻消融術(shù)內(nèi)科藥物治療54房顫發(fā)生的機(jī)制房顫的發(fā)生和維持需要異常的電生理基質(zhì)和觸發(fā)因素，目前被廣泛接受的機(jī)制為Moe提出的多子波學(xué)說(shuō)。房性早搏（尤其是肺靜脈起源）是房顫發(fā)生的最常見(jiàn)觸發(fā)因素，還包括顯著的心動(dòng)過(guò)緩、房?jī)?nèi)及房間傳導(dǎo)阻滯，心房復(fù)極離散度增加，以及短-長(zhǎng)周期現(xiàn)象等。房顫發(fā)生的機(jī)制房顫的發(fā)生和維持需要異常的電生理基質(zhì)和觸發(fā)因素55心房起搏治療預(yù)防房顫的機(jī)制

起搏治療心動(dòng)過(guò)緩和長(zhǎng)間歇，從而預(yù)防與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的房顫；心房起搏減少?gòu)?fù)極離散度；超速抑制房性早搏和短陣房性心動(dòng)過(guò)速，消除房顫的觸發(fā)因素；延長(zhǎng)誘發(fā)房顫的房性早搏的聯(lián)律間期；抑制房性早搏后的代償間歇，消除短－長(zhǎng)周期現(xiàn)象；某些心房起搏方式可以改變心房激動(dòng)順序，從而預(yù)防由于心房傳導(dǎo)阻滯引起的房顫；減少心房電生理重構(gòu)。

心房起搏治療預(yù)防房顫的機(jī)制起搏治療心動(dòng)過(guò)緩和長(zhǎng)間歇，從而預(yù)56傳統(tǒng)抗心動(dòng)過(guò)緩起搏

預(yù)防房顫的作用傳統(tǒng)抗心動(dòng)過(guò)緩起搏

預(yù)防房顫的作用57

心室起搏在房顫治療中的地位1.單純心室起搏(單腔起搏)起搏的指征主要是永久房顫合并房室傳導(dǎo)阻滯、伴顯著緩慢的心室率；陣發(fā)房顫伴緩慢的心室率(病態(tài)竇房結(jié)綜合征)，其主要目的是維持正常的心室率，并獲得血流動(dòng)力學(xué)改善，預(yù)防心源性腦缺氧綜合征。心室起搏在房顫治療中的地位1.單純心室起搏(單58這種單心室起搏方式對(duì)房顫本身無(wú)治療作用，而且由于房室不同步可能使陣發(fā)房顫發(fā)作增加，并促進(jìn)其演變?yōu)槌掷m(xù)性房顫。臨床療效這種單心室起搏方式對(duì)房顫本身無(wú)治療作用，而且由于房室不同步可592.房室結(jié)消融后起搏治療目前國(guó)內(nèi)外專家比較一致的意見(jiàn)是對(duì)器質(zhì)性心臟病合并的永久性房顫，藥物不能滿意地控制心室率或病人不能耐受抗心律失常藥物時(shí)可采用房室結(jié)消融后起搏治療。

心室起搏在房顫治療中的地位2.房室結(jié)消融后起搏治療心室起搏在房顫治療中的地位60僅僅控制了心室率，對(duì)房顫本身無(wú)作用；無(wú)明顯減少房顫引起的血栓/栓塞并發(fā)癥；多數(shù)報(bào)道不改善生存率；有術(shù)后發(fā)生猝死的報(bào)道，可能與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，此外起搏頻率太慢導(dǎo)致的惡性心律失常也是導(dǎo)致猝死的原因之一。局限性僅僅控制了心室率，對(duì)房顫本身無(wú)作用；局限性61生理性起搏業(yè)已明確，房顫反復(fù)發(fā)生的頻率與起搏模式密切相關(guān)。心房起搏或房室順序起搏更符合心臟生理特征?？傮w而言，AAI或DDD起搏對(duì)房顫的防治作用明顯優(yōu)于VVI起搏。

生理性起搏業(yè)已明確，房顫反復(fù)發(fā)生的頻率與起搏模式密切相關(guān)。心62

適應(yīng)癥及目的適應(yīng)癥：陣發(fā)性房顫合并心動(dòng)過(guò)緩的患者。治療目的：轉(zhuǎn)變并維持竇性心律、減少房顫的發(fā)作。

適應(yīng)癥及目的適應(yīng)癥：陣發(fā)性房顫合并心動(dòng)過(guò)緩的患者。治療目6390年代初多個(gè)回顧性研究顯示在病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，心房起搏或房室順序起搏比單獨(dú)心室起搏能更有效地預(yù)防或減少房顫的發(fā)生。一項(xiàng)隨訪12年的報(bào)告，單腔起搏組房顫的發(fā)生率為26%，而房室順序起搏組房顫的發(fā)生率僅為5%。臨床療效90年代初多個(gè)回顧性研究顯示在病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，心房起64AAIVersusVVITrial是第一個(gè)前瞻性的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，比較了225例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，隨機(jī)分為AAI和VVI兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受AAI起搏的患者房顫發(fā)生率遠(yuǎn)低于VVI組。AAIVersusVVITrial是第一個(gè)前瞻性的臨床65SAFARI研究

SAFARI研究(The

Study

of

Atrial

Fibrillation

Reduction

Trial)是迄今為止規(guī)模最大，入組人數(shù)最多、設(shè)計(jì)更為合理的前瞻隨機(jī)而有對(duì)照組的研究。研究報(bào)告于2009年5月在Heart

Rhythm

雜志發(fā)表。研究結(jié)果提示單純DDD起搏就能預(yù)防和治療房顫。

SAFARI研究SAFARI研究(The

Study

o66心房起搏預(yù)防治療房顫新進(jìn)展新的起搏部位特殊心房起搏程序心房起搏預(yù)防治療房顫新進(jìn)展新的起搏部位67雙心房同步起搏右房雙部位起搏三部位起搏房間隔起搏多部位心房起搏預(yù)防房顫多部位心房起搏預(yù)防房顫68改善房?jī)?nèi)傳導(dǎo)障礙延長(zhǎng)起源于關(guān)鍵部位、誘發(fā)房顫的房性早搏的聯(lián)律間期能使心房復(fù)極更均一，預(yù)防功能性傳導(dǎo)阻滯多部位心房起搏預(yù)防房顫的機(jī)制改善房?jī)?nèi)傳導(dǎo)障礙多部位心房起搏預(yù)防房顫的機(jī)制69臨床療效Cleude等報(bào)告36例雙心房同步起搏6年的隨訪結(jié)果，冠狀竇電極放置的成功率為98%，全部病例均達(dá)到雙房電活動(dòng)的同步化P波時(shí)限明顯縮短，或接近正常，快速心律失常明顯減少。Delfaut和Saksena在2000年發(fā)表的一篇綜述指出：多部位心房起搏近期觀察結(jié)果顯示，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的效果較好。國(guó)內(nèi)，郭繼鴻教授的臨床研究表明：雙心房起搏在預(yù)防房顫發(fā)作上優(yōu)于高位右房起搏臨床療效Cleude等報(bào)告36例雙心房同步起搏6年的隨訪70現(xiàn)存問(wèn)題選擇那些部位起搏？選擇多少部位起搏可產(chǎn)生最佳的電生理效應(yīng)？是否優(yōu)于單部位心房起搏，如間隔起搏導(dǎo)絲電極放置不夠穩(wěn)定，存在起搏感知問(wèn)題持續(xù)起搏導(dǎo)致電池提前耗竭現(xiàn)存問(wèn)題選擇那些部位起搏？71房間隔起搏預(yù)防房顫正常情況時(shí)，雙側(cè)心房的電活動(dòng)總是右房在前，左房在后，右房?jī)?nèi)的電傳導(dǎo)時(shí)間約50ms，而右左心房間的傳導(dǎo)時(shí)間為60-70ms，當(dāng)右房的電活動(dòng)經(jīng)Bachman束向左房的傳導(dǎo)明顯延緩時(shí)，稱為房間傳導(dǎo)阻滯。房間隔起搏可使左右心房同時(shí)激動(dòng)，減輕心房傳導(dǎo)阻滯，使心房復(fù)極趨于均一，從而達(dá)到預(yù)防房顫的作用。

房間隔起搏預(yù)防房顫正常情況時(shí)，雙側(cè)心房的電活動(dòng)總是右房在前，72可能的機(jī)制

復(fù)極離散度的增加被認(rèn)為是房顫誘發(fā)和維持的一個(gè)主要因素，房間隔起搏能減少房間傳導(dǎo)時(shí)間，明顯縮短P波時(shí)限。（1）抑制房性早搏并使心房律規(guī)整；（2）延長(zhǎng)在異常部位的早搏的聯(lián)律間期；（3）改善心房的電生理特性。

可能的機(jī)制復(fù)極離散度的增加被認(rèn)為是房顫誘發(fā)和維持的一個(gè)73臨床療效Yu等（YuWC,PACE2000）研究表明，在陣發(fā)性房顫患者中，在Bachmann束、靠近冠狀靜脈竇口的右后間隔和冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端起搏預(yù)防房顫的作用相似，較雙心房起搏及右房雙部位起搏更有效。Bailin等（BailinSJ,JCE2001）將需要常規(guī)起搏的患者隨機(jī)分為2組，Bachmann束起搏和右心耳起搏，平均隨訪11-12個(gè)月，心房起搏比例無(wú)差異。植入起搏器后，Bachmann束起搏的P波時(shí)限較竇性心律時(shí)明顯縮短，而右心耳起搏時(shí)較竇性心律明顯延長(zhǎng)。與右心耳起搏相比，在Bachmann束的間隔部起搏能明顯減少未用抗心律失常藥物的慢快綜合征患者進(jìn)展為慢性房顫。

臨床療效Yu等（YuWC,PACE2000）研究表74不同的觀點(diǎn)Kindermann等（KindermannMPACE2000）比較了存在房間傳導(dǎo)阻滯的患者，右房間隔起搏、傳統(tǒng)右房起搏以及心房多部位起搏對(duì)房間傳導(dǎo)順序的影響。研究顯示間隔起搏時(shí)并不是左右心房機(jī)械功能的同步，靠近冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端的間隔起搏使右到左的激動(dòng)順序變?yōu)樽蟮接业募?dòng)順序，而房間傳導(dǎo)時(shí)間的絕對(duì)值卻并沒(méi)有改變。相反，多部位起搏（高位右房＋間隔、高位右房＋冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端）卻使雙房同步化，同時(shí)使P波和房間傳導(dǎo)時(shí)間縮短。因此房間隔起搏的確切療效尚需更多的臨床試驗(yàn)以及長(zhǎng)期的隨訪來(lái)證明。不同的觀點(diǎn)Kindermann等（KindermannM75新的起搏程序起搏調(diào)控抑制早搏預(yù)防再誘發(fā)頻率平穩(wěn)長(zhǎng)短周期現(xiàn)象抑制運(yùn)動(dòng)后頻率驟降抑制新的起搏程序起搏調(diào)控76起搏調(diào)控“起搏調(diào)控”是通過(guò)心房起搏給心房提供穩(wěn)定和一致的傳導(dǎo)路徑和不應(yīng)期。在心房起搏時(shí)，心房激動(dòng)在同一部位及穩(wěn)定的頻率有助于減少房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率?！捌鸩{(diào)控”以稍高于自身心率的頻率調(diào)節(jié)心房起搏頻率，以保證心房在95％的時(shí)間是起搏的。此程序功能與美國(guó)圣猶達(dá)起搏器的動(dòng)態(tài)心房超速起搏程序(DAO)、Guidant起搏器和美敦力起搏器的心房?jī)?yōu)先起搏程序(APP)的功能相似。起搏調(diào)控“起搏調(diào)控”是通過(guò)心房起搏給心房提供穩(wěn)定和一致的傳導(dǎo)77抑制早搏適時(shí)的房早可以引發(fā)房顫?！胺啃栽绮种破鸩笔侵府?dāng)起搏器感知到房性早搏時(shí)，起搏頻率會(huì)在原平均心房率的基礎(chǔ)上增加15次/分，以這種較快的頻率起搏一定時(shí)程，然后通過(guò)逐漸降低起搏頻率(每16個(gè)心動(dòng)周期下降一次)，直至低限起搏頻率或竇性頻率。Ela公司的Chorum和Talent起搏器的房性早搏后的超速起搏(APAC)的功能和此功能相似。抑制早搏適時(shí)的房早可以引發(fā)房顫?！胺啃栽绮种破鸩笔侵府?dāng)起78預(yù)防再誘發(fā)房顫的早期再發(fā)(ERM)現(xiàn)象，即在剛剛恢復(fù)正常竇性心律的心房更易于接受各種刺激，再次誘發(fā)房顫?！胺款澓蠓磻?yīng)”程序是一種預(yù)防房顫終止后房顫早期再發(fā)的工作模式，當(dāng)房顫終止后立即以增加心房起搏頻率來(lái)預(yù)防房顫的早期再發(fā)。當(dāng)起搏器確認(rèn)房顫已經(jīng)終止，起搏頻率就會(huì)增加到70-100次/分的程控應(yīng)答頻率，它將保持這個(gè)頻率600個(gè)心動(dòng)周期，然后逐漸下降直到檢測(cè)到竇性心率或達(dá)到低限頻率。Medtronic公司的AT500起搏器的模式轉(zhuǎn)換后超速起搏(PMOP)程序有相似的功能。預(yù)防再誘發(fā)房顫的早期再發(fā)(ERM)現(xiàn)象，即在剛剛恢復(fù)正常竇性79頻率平穩(wěn)“頻率平穩(wěn)”是以稍高于竇性心率的頻率超速起搏心房來(lái)預(yù)防房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生。因此，它的功能和“起搏調(diào)控”相似，但是心率增加幅度不是很大。在檢測(cè)到竇性心律時(shí)，起搏頻率在竇性頻率的基礎(chǔ)上增加3次/分，然后緩慢地下降直至出現(xiàn)竇性心律或達(dá)到低限頻率。頻率平穩(wěn)“頻率平穩(wěn)”是以稍高于竇性心率的頻率超速起搏心房來(lái)預(yù)80長(zhǎng)短周期現(xiàn)象抑制起搏器通過(guò)控制一個(gè)房性早搏后第一和第二心房激動(dòng)，從而消除長(zhǎng)短周期。當(dāng)起搏器感知到房早時(shí)，就啟動(dòng)PPR，起搏器首先以PPI周長(zhǎng)起搏心房，PPI=(房早的聯(lián)律間期+房早前的竇性周長(zhǎng))／2，然后以生理心率周長(zhǎng)起搏，最后恢復(fù)至房早之前的工作狀態(tài)。Ela公司的Chorum和Talent起搏器的房早后長(zhǎng)間歇抑制起搏(PEPS)程序有相似的功能。長(zhǎng)短周期現(xiàn)象抑制起搏器通過(guò)控制一個(gè)房性早搏后第一和第二心房激81運(yùn)動(dòng)后頻率驟降抑制迷走神經(jīng)誘導(dǎo)性房顫常常在相對(duì)或絕對(duì)心動(dòng)過(guò)緩時(shí)發(fā)生。運(yùn)動(dòng)后心率的突然下降易引起房顫?！斑\(yùn)動(dòng)后反應(yīng)”程序目的是預(yù)防運(yùn)動(dòng)后心率的突然下降。其工作原理是一但運(yùn)動(dòng)終止后心率低于預(yù)設(shè)值(或“期望的運(yùn)動(dòng)后心率”)，起搏器就以該預(yù)設(shè)值進(jìn)行起搏，然后逐漸降低起搏頻率直至達(dá)到低限頻率或出現(xiàn)自身心律。運(yùn)動(dòng)后頻率驟降抑制迷走神經(jīng)誘導(dǎo)性房顫常常在相對(duì)或絕對(duì)心動(dòng)過(guò)緩82療效評(píng)價(jià)Murgatroyd等觀察了70例病人房早后起搏預(yù)防房性心動(dòng)過(guò)速的效果。觀察到當(dāng)程序打開(kāi)后，房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁病人的心律失常發(fā)作次數(shù)減少。療效評(píng)價(jià)Murgatroyd等觀察了70例病人房早后起搏預(yù)防83療效評(píng)價(jià)心房動(dòng)態(tài)超速起搏(ADOPT)試驗(yàn)評(píng)價(jià)了DAO程序（動(dòng)態(tài)心房超速起搏）用于288例(158例對(duì)照組和130治療組)病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴陣發(fā)性房顫病人的有效性，結(jié)果顯示：DAO程序使用時(shí)癥狀性房顫負(fù)荷下降25％，但房顫發(fā)作的平均次數(shù)、生活質(zhì)量和住院治療的次數(shù)未發(fā)生改變。療效評(píng)價(jià)心房動(dòng)態(tài)超速起搏(ADOPT)試驗(yàn)評(píng)價(jià)了DAO程序（84療效評(píng)價(jià)PIPAf研究評(píng)價(jià)了預(yù)防性程序?qū)Ψ款澋念A(yù)防效果，起搏程序?yàn)椋焊]性心率超速起搏、早搏后抑制和房早后加速起搏。研究結(jié)果顯示房顫負(fù)荷或房顫事件的總數(shù)在預(yù)防程序打開(kāi)或關(guān)閉時(shí)無(wú)顯著差異。療效評(píng)價(jià)PIPAf研究評(píng)價(jià)了預(yù)防性程序?qū)Ψ款澋念A(yù)防效果，起搏85療效評(píng)價(jià)ATTEST研究觀察了324例植入AT500起搏器病人的資料，該研究對(duì)一年至少有一次房顫發(fā)作的患者植入起搏器，啟動(dòng)所有預(yù)防和抗心動(dòng)過(guò)速程序。研究表明，房顫頻率中位數(shù)(打開(kāi)組1.3次/月，關(guān)閉組1.2次/月)或總的房顫負(fù)荷中位數(shù)(打開(kāi)組4.2h/月，關(guān)閉組1.1h/月)無(wú)顯著差異。療效評(píng)價(jià)ATTEST研究觀察了324例植入AT500起搏器病86SAFARI研究SAFARI研究旨在評(píng)價(jià)抗房顫特殊起搏功能的安全性（發(fā)展為永久性房顫）和有效性（