病歷質(zhì)量、管理課件

病歷質(zhì)量管理寫(xiě)好病歷的關(guān)鍵

不在醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)水平的高低關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員有沒(méi)有責(zé)任心

愛(ài)心責(zé)任目標(biāo)工作寫(xiě)好病歷必須做到三點(diǎn)

按規(guī)定時(shí)間書(shū)寫(xiě)完成

按規(guī)定的內(nèi)容不缺項(xiàng)

按規(guī)定的形式寫(xiě)規(guī)范一、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。第二條：病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病例資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病例應(yīng)當(dāng)符合病例保存的要求。第五條：病歷書(shū)寫(xiě)的應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條：病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第八條：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。第九條：病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條：對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

門(mén)（急）診病歷內(nèi)容要求1.門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）。2.病歷記錄（初診病歷記錄，復(fù)診病歷記錄）。3.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）。4.醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。急診留觀記錄：記錄觀察期間病情變化，診療措施，患者去向。三、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求住院病歷組成

客觀部分：病案首頁(yè)、入院記錄、體溫計(jì)、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、影像檢查資料、各種知情同意書(shū)、各種記錄單、病理資料（9大類向患者公開(kāi)）。

主觀部分：病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、醫(yī)師分析討論記錄（4大類向患者不公開(kāi)）。入院記錄內(nèi)容及要求時(shí)間要求：患者入院后24小時(shí)內(nèi)必須完成內(nèi)容要求：<一>：患者的一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。<三>：現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療

等方面的詳細(xì)情況。

1.發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、及其誘因、前驅(qū)癥狀等。

2.有哪些主要癥狀及特點(diǎn)。

3.有哪些伴隨癥狀。

4.采取了哪些診療措施及其效果。

5.與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征。

6.患者的精神、飲食、二便、睡眠、體重等情況。

與本次疾病無(wú)關(guān)，仍需治療的其他疾病，可另起一段予以記錄。

<四>:既往史：指患者過(guò)去的健康和疾情情況

1.既往的健康狀況、疾病史。

2.傳染病史。

3.預(yù)防接種史。

4.手術(shù)外傷史。

5.輸血史。

6.食物或藥物過(guò)敏史。<五>：個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史

1.個(gè)人史：出生地，長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及煙酒藥物等嗜好。職業(yè)有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，有無(wú)子女，女性患者記錄初潮年齡，行經(jīng)天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量，痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

<六>：體格檢查，按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)

生命體征，一般情況，皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等，陰陽(yáng)性體征一定與現(xiàn)病史相符。

<七>：專科情況根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。<八>：輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，

按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。系在其他醫(yī)院所做檢查，

寫(xiě)明醫(yī)院的名稱及檢查號(hào)。再次或多次入院記錄

指患者因同一種疾病再次或多次住同醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)

的記錄，要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）+部位+持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)

行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不是24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。

時(shí)間要求：患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容要求：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷，出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。病程記錄的內(nèi)容及時(shí)間要求指入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)記錄

患者的病情變化情況。

重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。

上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。

會(huì)診意見(jiàn)。

醫(yī)師分析討論意見(jiàn)

所采取的診療措施及效果

醫(yī)囑更改及理由。

向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。<一>首次病程記錄指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。時(shí)間要求：患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容要求：病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）診療計(jì)劃<三>上級(jí)醫(yī)師查房記錄

指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前診療措施、療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房：時(shí)間要求：患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容要求：醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史、體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。

科主任、副主任醫(yī)師以上查房：時(shí)間要求：每周至少1次。內(nèi)容要求：醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析診療意見(jiàn)、

講該疾病在國(guó)內(nèi)外進(jìn)展。

<四>疑難病例討論記錄

指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

時(shí)間要求：根據(jù)情況來(lái)定。

內(nèi)容要求：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。<五>交（接）班記錄

指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)記錄。

時(shí)間要求：交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

內(nèi)容要求：包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。<七>階段小結(jié)

指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。

時(shí)間要求：每月1次，交（接）班記錄，轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

內(nèi)容要求：包括入院日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。<八>搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。時(shí)間要求：因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明（時(shí)間要具體到分鐘）。內(nèi)容要求：病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。<九>有創(chuàng)診療操作記錄

指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操

作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。

時(shí)間要求：應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。

內(nèi)容要求：操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及

患者一般況，記錄過(guò)程是否順利，有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注

意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

<十>會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）

指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)記錄。（另頁(yè)書(shū)寫(xiě)）

時(shí)間要求：急會(huì)診在申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。常規(guī)會(huì)診在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。

內(nèi)容要求：

申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄包括會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。<十一>術(shù)前小結(jié)

指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所做的總結(jié)。

時(shí)間要求：術(shù)前完成。

內(nèi)容要求：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、施麻醉方式、注意事項(xiàng)。一定要記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。<十二>術(shù)前討論記錄

指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方案和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所在的討論。

時(shí)間要求：術(shù)前進(jìn)行。

內(nèi)容要求：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)。討論日期，記錄者簽名。<十三>麻醉術(shù)前訪視記錄

指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄（可另立單頁(yè)也可在病程記錄）

時(shí)間要求：麻醉實(shí)施前。

內(nèi)容要求：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者

的一般情況、簡(jiǎn)要病史與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果。擬行

手術(shù)方式，擬行麻醉方式，麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題。術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。<十四>麻醉記錄

指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。（另頁(yè)書(shū)寫(xiě)）

時(shí)間要求：在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)。

內(nèi)容要求：患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)的各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況的處理，手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。<十五>手術(shù)記錄

指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中

發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書(shū)

寫(xiě)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

時(shí)間要求：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

內(nèi)容要求：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、

床位號(hào)、住院號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中

診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)

過(guò)，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

<十六>手術(shù)安全核查記錄

指由手術(shù)醫(yī)師，麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。

時(shí)間要求：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、病人離室前。

內(nèi)容要求：病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)、輸血的病人還對(duì)血型、用血量，有手術(shù)醫(yī)師，麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)，確認(rèn)簽字。<十七>手術(shù)清點(diǎn)記錄

指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。

時(shí)間要求：手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

內(nèi)容要求：患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械、護(hù)士簽名等。<十八>術(shù)后首次病程記錄

指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。

時(shí)間要求：患者術(shù)后即刻完成。

內(nèi)容要求：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

<十九>麻醉術(shù)后訪視記錄

指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。（可另立單頁(yè)也可病程記錄）

時(shí)間要求：麻醉實(shí)施后。

內(nèi)容要求：1.姓名、性別、年齡、病案號(hào)。

2.患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間。術(shù)后醫(yī)囑，是否拔除氣管插管等。

3.如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師

簽字并填寫(xiě)日期。

<二十>出院記錄

指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。

時(shí)間要求：應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

內(nèi)容要求：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、

診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名

等。<二十一>死亡記錄

指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄。

時(shí)間要求：患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

內(nèi)容要求：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷。

記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。<二十二>死亡病例討論記錄

指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論，分析的記錄。

時(shí)間要求：死亡患者1周內(nèi)。

內(nèi)容要求：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)，記錄者的簽名等。<二十三>病重（病危）患者護(hù)理記錄

指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

時(shí)間要求：根據(jù)護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)、時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

內(nèi)容要求：患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案

號(hào)）、病位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、

脈搏、呼吸、血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。各種知情同意書(shū)

手術(shù)知情同意書(shū)。麻醉知情同意書(shū)。輸血診療知情同意書(shū)。特殊檢查、特殊治療同意書(shū)。

生命權(quán)健康權(quán)知情權(quán)隱私權(quán)<一>手術(shù)同意書(shū)

指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況

并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。

時(shí)間要求：手術(shù)前完成。

內(nèi)容要求：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。上述情況均已告知，本人自愿手術(shù)，簽名。<二>麻醉同意書(shū)

指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，

并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。

時(shí)間要求：麻醉前完成。

內(nèi)容要求：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。<三>輸血治療知情同意書(shū)

指輸血前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情

況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。

時(shí)間要求：輸血前完成。內(nèi)容要求：患者姓名、性別、年齡、科別、病

案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有

關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良結(jié)果、

患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。<四>特殊檢查、特殊治療同意書(shū)

是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前、經(jīng)治醫(yī)師向患者

告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否

同意檢查、診療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。時(shí)間要求：實(shí)施特殊檢查，特殊診療前完成。內(nèi)容要求：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可

能出現(xiàn)的病發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。四、一票否決的病歷丙級(jí)病歷

1.缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺如）

2.開(kāi)展無(wú)衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目。乙級(jí)病歷病歷首頁(yè)

1.首頁(yè)醫(yī)療信息填寫(xiě)不全。

2.傳染病漏報(bào)。病程記錄

1.缺首次病程記錄。

2.首次病程記錄無(wú)主治醫(yī)師及以上的醫(yī)師簽字。

3.缺手術(shù)記錄。

4.疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄。

5.缺疑難病例討論。

6.危重病人病歷缺科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄。

7.缺危重病例討論。

8.死亡病例缺死亡前搶救記錄。

9.缺死亡討論記錄。出院記錄缺出院（或死亡）記錄基本要求

1.有證據(jù)表明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。

2.病歷出現(xiàn)缺頁(yè)造成病歷不完整。

3.原則部位的記錄有明顯涂改。

4.在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

五、不屬于醫(yī)療事故的六種情形

在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。

在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的。

在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技