護(hù)理不良事件分析和總結(jié)

關(guān)于護(hù)理不良事件分析和總結(jié)第一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日案例分析患者安全的相關(guān)概念護(hù)理安全新概念第二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日什么是患者安全美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究所1999年的定義為“患者安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重大問(wèn)題；患者傷害時(shí)間通常不是醫(yī)療工作者的過(guò)失，其大多數(shù)是由醫(yī)院的制度造成的；應(yīng)用醫(yī)院安全防范知識(shí)可以降低傷害時(shí)間；患者安全的改革和改善不是靠醫(yī)院的技術(shù)而是靠醫(yī)院的組織文化第三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日全球面臨患者安全問(wèn)題的挑戰(zhàn)保護(hù)患者安全的3個(gè)定義：1、避免醫(yī)療濫用2、避免醫(yī)療執(zhí)行的缺失3、避免醫(yī)療執(zhí)行的誤用臺(tái)灣醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)家邱文達(dá)先生定義為“醫(yī)院要使患者免于因醫(yī)療照護(hù)過(guò)程中的意外而導(dǎo)致不必要傷害?！钡谒捻?yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日患者安全的新舊概念內(nèi)容舊有概念新概念醫(yī)務(wù)人員的本質(zhì)不能出錯(cuò)是人就會(huì)犯錯(cuò)誤錯(cuò)誤原因個(gè)人的問(wèn)題體系制度問(wèn)題責(zé)任歸屬個(gè)人指導(dǎo)者醫(yī)院政府解決方法醫(yī)療界解決向其他行業(yè)學(xué)習(xí)管理對(duì)象危險(xiǎn)管理安全管理質(zhì)量與安全關(guān)系質(zhì)量與安全分開(kāi)評(píng)估質(zhì)量與安全同做第五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日全球面臨患者安全問(wèn)題的挑戰(zhàn)據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì):每年的乙肝患者約32%是由于不安全注射引起的每年醫(yī)院感染的死亡人數(shù)都在大幅度上升，僅僅在美國(guó)就以每年20%的速度遞增，耐藥菌的感染百分之六七十是由于抗生素的錯(cuò)誤使用造成的。不安全注射、醫(yī)院感染、亂用藥等問(wèn)題已經(jīng)成為背離科技發(fā)展目的、嚴(yán)重影響患者安全的隱形殺手。“患者安全”已在全球范圍內(nèi)引起廣泛重視。第六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日WHO公布關(guān)于患者安全的10個(gè)事實(shí)1患者安全是一個(gè)嚴(yán)肅的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。2在發(fā)達(dá)國(guó)家每10名患者即有1名在接受治療時(shí)受到傷害。3在發(fā)展中國(guó)家患者受到傷害的可能性高于工業(yè)化國(guó)家。4在每一個(gè)時(shí)段，世界上約有140萬(wàn)人在醫(yī)院里受到感染。5發(fā)展中國(guó)家至少有50%的醫(yī)療設(shè)備不能或只能部分使用。第七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日WHO公布關(guān)于患者安全的10個(gè)事實(shí)6有些國(guó)家，使用未經(jīng)消毒的注射器或針頭進(jìn)行的注射。7手術(shù)是最復(fù)雜的衛(wèi)生干預(yù)措施之一。8增進(jìn)患者安全有很重大的經(jīng)濟(jì)效益。9風(fēng)險(xiǎn)較高的行業(yè)都比衛(wèi)生保健行業(yè)有更好的安全記錄。10患者的經(jīng)驗(yàn)及其健康是患者安全運(yùn)動(dòng)的核心。第八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日WHO提出的9項(xiàng)解決方案看起來(lái)相似，聽(tīng)起來(lái)相似的藥名；患者身份的確認(rèn)；移交患者時(shí)的溝通與交流；在正確的部位實(shí)施正確的手術(shù)操作；高濃度電解質(zhì)溶液的監(jiān)管；變更治療時(shí)確認(rèn)用藥的準(zhǔn)確性；避免插管/置管時(shí)的錯(cuò)誤連接；注射用具的一次性使用問(wèn)題；改進(jìn)手部衛(wèi)生（洗手），預(yù)防醫(yī)療有關(guān)的感染第九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日而下一步待解決的重點(diǎn)問(wèn)題還有預(yù)防中心靜脈插管的感染反復(fù)強(qiáng)調(diào)重要的檢驗(yàn)結(jié)果認(rèn)知患者病情變化并采取措施預(yù)防壓瘡防止患者墜床傷害等第十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)患者安全問(wèn)題同樣面臨挑戰(zhàn)某地區(qū)十六所三甲醫(yī)院不良事件報(bào)告：共計(jì)714件主要特點(diǎn)：不良事件的損害途徑:手術(shù)占10.24％；不良事件損害所致的死亡占8.70％、殘疾占2.24％、重要臟器功能損害0.84％。——2007年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)醫(yī)療不良事件通報(bào)系統(tǒng)尚不健全急性住院患者中大約3.5%～16.6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約有30%-50%的不良事件被研究者認(rèn)為應(yīng)該可以通過(guò)系統(tǒng)的介入加以預(yù)防、避免。按照中國(guó)2004年入院患者4668萬(wàn)人推算，每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件163至755萬(wàn)例。如果其中40%的不良事件可以通過(guò)強(qiáng)化安全管理得到預(yù)防的話，則每年可避免65～310萬(wàn)例醫(yī)療不良事件的發(fā)生。第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)的患者安全問(wèn)題面臨著諸多問(wèn)題醫(yī)療衛(wèi)生體制改革明顯滯后于其他行業(yè)。相關(guān)法律、規(guī)章和制度不健全。醫(yī)護(hù)人員有關(guān)患者安全知識(shí)的在校教育和執(zhí)業(yè)后繼續(xù)教育滯后。高新技術(shù)及新材料的臨床應(yīng)用缺乏有效的規(guī)范化管理和準(zhǔn)入制度。存在著不合理用藥，尤其是濫用抗生素問(wèn)題。在注射、血液方面的安全隱患問(wèn)題也很?chē)?yán)重。沒(méi)有形成醫(yī)療安全文化的氛圍。第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日我們自己的醫(yī)院存在患者安全嗎？冰山一角：指所暴露出來(lái)的只是事物的一小部分

9/10的冰都在水下一角只有總體積的1/10第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日

2014年醫(yī)院護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)（表1）第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日2014年醫(yī)院護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)（表2）第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日2014年1-12月各病房護(hù)理不良事件上報(bào)統(tǒng)計(jì)第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日2014年護(hù)理不良事件發(fā)生的當(dāng)事人員結(jié)構(gòu)護(hù)師49人次第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日事件性質(zhì)與不良事件例數(shù)第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例一

——發(fā)藥時(shí)間錯(cuò)誤2014年4月18日20:00，值晚班男護(hù)士某某將31床魏湘檢、29床賀新純、39床彭國(guó)強(qiáng)早上的口服藥當(dāng)成晚上睡覺(jué)前的藥發(fā)給病人本人，三位病人服藥后發(fā)現(xiàn)發(fā)藥袋上的餐次不對(duì)，隨即向護(hù)士提出質(zhì)疑，并向當(dāng)班醫(yī)生投訴，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員經(jīng)核對(duì)這三位病人的所有口服藥醫(yī)囑后補(bǔ)發(fā)了睡前的藥，并安撫其焦慮情緒，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，密切觀察三位病人的病情變化。當(dāng)晚三位病人出現(xiàn)不同程度的入睡困難和焦慮，4月19日10:00，經(jīng)過(guò)護(hù)士長(zhǎng)和主任的積極調(diào)解和心理疏導(dǎo)，并要求當(dāng)班護(hù)士某某向病人道歉認(rèn)錯(cuò)，三位患者表示諒解，目前三位病人病情未出現(xiàn)特殊變化，繼續(xù)配合治療第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例二——誰(shuí)漏了患者的藥？2014年5月10日，患者孟江因病情需要，醫(yī)生加開(kāi)了兩天頭孢哌酮舒巴坦（Bid）和地塞米松(Qd)。配藥班護(hù)士A接藥后只把新開(kāi)藥的藥瓶及處方單上注明并編號(hào)，而未把原來(lái)的最后一組藥瓶(阿奇霉素)上的“完”改成“續(xù)”，中午兩點(diǎn)二十，患者阿奇霉素輸完后，中班護(hù)士B以及實(shí)習(xí)同學(xué)看到藥瓶上是“完”,便予以拔針，（當(dāng)時(shí)家屬未提出疑問(wèn)）導(dǎo)致最后一瓶頭孢哌酮舒巴坦沒(méi)有輸。直到晚班護(hù)士C接班時(shí)只看到孟江的藥卻未找到患者才發(fā)現(xiàn)此事，輸液班護(hù)士D將該事件及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例三——張冠李戴要不得？

2014年06月11日10:45，實(shí)習(xí)同學(xué)在給07床李新民更換輸液藥物時(shí)，錯(cuò)將08床戴德生的藥液0.9%NS+復(fù)合輔酶200U換至07床李新民，當(dāng)即發(fā)現(xiàn)，立即予更換藥液及輸液器，密切觀察生命體征，暫未見(jiàn)不適反應(yīng)。第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例四——患者跌倒能怨我嗎？2014年6月23日，25床楊相希于19:28準(zhǔn)備下床上廁所時(shí)，不慎滑倒在地，屁股先著地，因病床床欄設(shè)計(jì)不當(dāng)，（有尖銳突起，用紗布包繞保護(hù)后仍較堅(jiān)硬）倒地時(shí)被床欄銳氣刮傷致左手肘關(guān)節(jié)皮膚開(kāi)裂，傷口長(zhǎng)約4cm左右，患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，訴疼痛，傷口流血，軟組織輕度腫脹，急請(qǐng)手足外科會(huì)診，予清創(chuàng)縫合包扎處理傷口，術(shù)后予破傷風(fēng)1500u皮試后肌注預(yù)防破傷風(fēng)，觀察傷口流血滲液情況，完善左側(cè)肘關(guān)節(jié)照片檢查，密切觀察患者病情變化第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例五——令人后怕的抽錯(cuò)血2014年8月13日，晚班護(hù)士A，由于科室條碼機(jī)已壞，為19床患者曹膩抽取血液標(biāo)本查血常規(guī)，先抽血，再貼條碼，粘貼條碼時(shí)張冠李戴粘貼錯(cuò)誤，將曹膩的血貼上了4床朱令的條碼，未及時(shí)查對(duì)出來(lái)。第二天主管醫(yī)生查看朱令的化驗(yàn)結(jié)果結(jié)果。發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)兩個(gè)不同的血常規(guī)結(jié)果，再查曹膩的血常規(guī)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)無(wú)結(jié)果回報(bào)，打電話通知檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科隨即復(fù)查兩管血的血型，發(fā)現(xiàn)是兩個(gè)病人的血。導(dǎo)致4床朱令有兩次結(jié)果，而曹膩一次也沒(méi)有。8月14日上午該護(hù)士休息，被護(hù)士長(zhǎng)告知朱令血液標(biāo)本粘貼發(fā)生錯(cuò)誤，出現(xiàn)不同結(jié)果，科室立即采取補(bǔ)救措施，重新采集兩位患者血液標(biāo)本。由于患者朱令有兩次血常規(guī)結(jié)果，出于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、不傷害病人原則，多次與檢驗(yàn)科協(xié)商，希望能刪除錯(cuò)誤的結(jié)果，但檢驗(yàn)科說(shuō)已報(bào)醫(yī)務(wù)科，不能刪除。第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例六——150毫升血去哪兒了？2014年10月14日，一名68歲男性患者，在門(mén)診行血液濾過(guò)治療，約08:54護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者血透管滲出血液約150毫升，當(dāng)班護(hù)士立即予以暫停血透，做好對(duì)應(yīng)處理，護(hù)士長(zhǎng)立即通知血透醫(yī)生，測(cè)患者心率78次/分，呼吸16次/分，血壓135/72mmhg,，Spa98%，患者除心悸外未訴明顯不適。第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日患者及家屬理解立即辦入院，并予以心電監(jiān)測(cè)、低流量吸氧等，予以透析管處輸入5%葡萄糖氯化鈉及復(fù)方氯化鈉予以補(bǔ)液并緊急抽血，抽血結(jié)果顯示血紅蛋白100g/l，告知家屬暫不需要輸血，但患者家屬無(wú)法理解強(qiáng)烈要求輸血，科主任緊急與輸血科溝通后醫(yī)囑予以交叉和血，遵醫(yī)囑輸濃縮紅細(xì)胞1.5單位?；颊呒覍偃匀环磸?fù)訴不愿承擔(dān)此次費(fèi)用。當(dāng)班護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、科主任及主管醫(yī)生做好患者及家屬的安撫解釋工作，患者心境較前平和，訴暫時(shí)只有頭暈，對(duì)事件發(fā)生能理解，能很好配合治療，對(duì)當(dāng)班護(hù)士未予以投訴，當(dāng)班護(hù)士積極做好患者解釋工作，訴患者無(wú)法理解他愿意承擔(dān)本次所有費(fèi)用。第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)踐證明：醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)無(wú)時(shí)不有觀念——轉(zhuǎn)變風(fēng)險(xiǎn)——?dú)w避安全——保證管理——加強(qiáng)素質(zhì)——提高第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日安全重于泰山！第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理質(zhì)量安全控制改變管理理念健全管理組織完善制度規(guī)范流程安全細(xì)節(jié)管理第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日合理配置，職責(zé)明確WHO《護(hù)理工作范疇的報(bào)告》一是照顧患者方面，護(hù)士應(yīng)當(dāng)為患者提供幫助，使患者盡快恢復(fù)自理和自立；二是協(xié)助治療方面，護(hù)士活動(dòng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑并協(xié)助醫(yī)師執(zhí)行患者的診療計(jì)劃。同時(shí)，護(hù)士還應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的病情和對(duì)治療的反應(yīng)進(jìn)行觀察，并及時(shí)與醫(yī)師溝通；第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日合理配置，職責(zé)明確三是健康指導(dǎo)方面，護(hù)士應(yīng)當(dāng)給予患者健康指導(dǎo)，包括教導(dǎo)患者采取健康的生活方式以預(yù)防疾病和并發(fā)癥，飲食指導(dǎo)，康復(fù)指導(dǎo)等；四是在協(xié)調(diào)方面，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)師、技師等專(zhuān)業(yè)人員聯(lián)絡(luò)溝通，討論有關(guān)患者的治療、護(hù)理等問(wèn)題第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日完善制度、優(yōu)化流程“簡(jiǎn)單是復(fù)雜的終極”實(shí)行護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)-科室質(zhì)控員三級(jí)質(zhì)量控制管理體系,構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。從關(guān)鍵點(diǎn)加以突破，引入優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程管理理念，以優(yōu)化流程為中心，規(guī)范流程中各環(huán)節(jié)活動(dòng)，提高工作效率和質(zhì)量。建立科學(xué)、實(shí)用和有效的護(hù)理制度并落實(shí)第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)加強(qiáng)崗位培訓(xùn)、系統(tǒng)培養(yǎng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，重視安全教育“三個(gè)度”：(安全是生命,質(zhì)量是尊嚴(yán))教育內(nèi)容要有高度教育對(duì)象要有廣度教育方法要有深度“三個(gè)重點(diǎn)”：以新上崗護(hù)士崗前教育為重點(diǎn)以重點(diǎn)部門(mén)人員為重點(diǎn)三是以各級(jí)責(zé)任人為重點(diǎn)第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日建立評(píng)估體系和報(bào)告系統(tǒng)構(gòu)建一套系統(tǒng)的、有效的并具科學(xué)性、實(shí)用性、可操作性的護(hù)理安全質(zhì)量評(píng)估體系，形成標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理安全質(zhì)量管理，提高臨床護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，更新護(hù)理人員安全質(zhì)量管理觀念已成當(dāng)務(wù)之急。同時(shí)，我國(guó)的醫(yī)療不良事件報(bào)告機(jī)制還尚不健全，有待規(guī)范和改進(jìn)。西方國(guó)家的不良事件報(bào)告機(jī)制值得我們借鑒。第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日加強(qiáng)護(hù)患溝通，患者參與患者參與醫(yī)療安全醫(yī)療技術(shù)是一把雙刃劍，在給患者帶來(lái)福音的同時(shí)，也可能令患者的生命安全面臨威脅。患者參與的內(nèi)涵，可以概括為配合、監(jiān)督、反饋6個(gè)字。鼓勵(lì)患者參與，前提是醫(yī)患之間相互尊重、相互信任。第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日重視護(hù)士安全2005年WHO調(diào)查結(jié)果顯示，全世界醫(yī)務(wù)人員經(jīng)皮膚接觸感染HCV1.6萬(wàn)名，HBV6.6萬(wàn)名，HIV1000名，感染率分別為39%、7%和4.4%。此外，還有一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件，人禽流感、猴痘等傳染病有可能成為21世紀(jì)醫(yī)務(wù)人員新的職業(yè)傷害第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日新時(shí)期護(hù)理安全新理念系統(tǒng)論是人就會(huì)犯錯(cuò)誤，即使最好機(jī)構(gòu)內(nèi)的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯(cuò)誤。錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問(wèn)題而非人的行為失常。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，很多錯(cuò)誤重復(fù)發(fā)生，根本的原因就在于我們管理的方式存在問(wèn)題。第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日運(yùn)用系統(tǒng)觀創(chuàng)新護(hù)理安全文化：防范錯(cuò)誤的對(duì)策是，從組織機(jī)構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制，減少犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)策略。運(yùn)用系統(tǒng)觀創(chuàng)新護(hù)理安全管理的制度保障：護(hù)理制度體系是動(dòng)態(tài)發(fā)展持續(xù)改進(jìn)的。第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日二八定律（巴萊多定律）在任何一組事件中，最重要的只占其中的一小部分，約20％，其余80％盡管是多數(shù)，卻是次要的。二八定律核心思想就是要專(zhuān)注于重要的事情，必須用80％的黃金時(shí)間做重要的事情。二八定律有助于護(hù)理管理者理清管理思路，避免了過(guò)去管理者大事小事一把抓的管理方式，使管理工作重點(diǎn)分明，對(duì)有效分配管理者的精力和工作時(shí)間起到了重要作用。第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日精細(xì)管理任何臨床活動(dòng),甚至最極為簡(jiǎn)單或看似微不足道的臨床活動(dòng),都帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性,醫(yī)療護(hù)理工作與病人的康復(fù)密切相關(guān),不經(jīng)意間即可危及病人的生命。只有細(xì)節(jié)管理才能造就習(xí)慣,才能讓人訓(xùn)練有素,才能保證護(hù)理工作質(zhì)量的穩(wěn)定性,也才能較好地滿足病人的需求。精細(xì)管理不僅可以堵塞管理上的漏洞,避免差錯(cuò)、事故的發(fā)生,更重要的是能讓全體醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成良好的工作作風(fēng)。第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日“近似命中”“近似命中”的概念患者安全的問(wèn)題，英國(guó)引入了“近似命中”的概念。主要說(shuō)明：在每一個(gè)重大事故之前，總會(huì)有300個(gè)左右的偶然因素使這個(gè)重大事故沒(méi)有發(fā)生。例如：一護(hù)士將70單位胰島素當(dāng)成了7個(gè)單位注射被患者發(fā)現(xiàn)的事件。第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日這典型事件提示：首先“近似命中”是發(fā)生重大事故的前湊，它向我們提供改進(jìn)的線索；其次患者在發(fā)現(xiàn)事故隱患和提高安全性方面的重要性。護(hù)理服務(wù)是護(hù)患共同參與、相互監(jiān)督的互動(dòng)行為。第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日合法化的安全事故自愿上報(bào)系統(tǒng)2005年7月，美國(guó)議會(huì)通過(guò)了“患者安全和醫(yī)護(hù)質(zhì)量行動(dòng)”的提議，目的在于鼓勵(lì)美國(guó)各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)人員積極主動(dòng)的上報(bào)醫(yī)療護(hù)理安全事故，營(yíng)造合法化、自愿化的安全事故上報(bào)氛圍，構(gòu)建高效的網(wǎng)絡(luò)化的上報(bào)途徑，并在第一時(shí)間內(nèi)給予信息反饋。第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日同時(shí)，自愿報(bào)告系統(tǒng)具有非處罰性、保密性、獨(dú)立性、時(shí)效性、專(zhuān)家分析、針對(duì)系統(tǒng)等特點(diǎn)，充分體現(xiàn)護(hù)理安全管理中科學(xué)化、人性化的特點(diǎn)。第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)外護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的研究安全為第一優(yōu)先”的理念護(hù)理人員的價(jià)值觀、信仰和行為準(zhǔn)則創(chuàng)建了基于“病人安全為先”的安全文化第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日“安全文化”“安全文化”的概念是由Singer等于2003年首先提出的。安全文化是將文化的所有內(nèi)涵向以安全為目的的方向推進(jìn)的一種統(tǒng)一的組織行為。構(gòu)建“安全文化”首先需要管理者和整個(gè)組織系統(tǒng)懂得關(guān)注患者安全的重要性，能夠公開(kāi)對(duì)待缺陷并及時(shí)報(bào)告，采取少個(gè)人處罰多系統(tǒng)改進(jìn)方法，同時(shí)創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織，讓大家從缺陷中得到警示，重要標(biāo)志“針對(duì)系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日可以理解為將希波格拉底的格言“無(wú)損于病人為先”(firstdonoharm)整合到組織的每一個(gè)單元、注入到每一個(gè)操作規(guī)范之中就是將“安全”提升到最優(yōu)先地位的一種行為。第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日建立一種“安全文化”的氛圍罪責(zé)文化錯(cuò)誤文化安全文化第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理差錯(cuò)的分析系統(tǒng)1、日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會(huì)提出的事故分析法背景：日本的醫(yī)療事故不斷發(fā)生，醫(yī)療的安全受到了人們的廣泛關(guān)注，對(duì)此，日本護(hù)理專(zhuān)家進(jìn)行了認(rèn)真的分析的研究。介紹護(hù)理經(jīng)驗(yàn)技術(shù)化、SHEL模式和預(yù)防事故的安全閥等防范事故的新理論，在對(duì)降低事故的發(fā)生，消除事故隱患中起到積極作用。第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日SHEL模式對(duì)安全防范的作用護(hù)理失誤的防范，是一個(gè)比較復(fù)雜的過(guò)程。它與人員素質(zhì)、技術(shù)和管理水平更密切相關(guān)，而且受諸多因素的影響。因此，日本的醫(yī)療事故調(diào)查委員會(huì)，提出了SHEL事故分析法。第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日S:軟件部分，包括護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力H:硬件部分，指護(hù)士工作場(chǎng)所E:臨床環(huán)境L：當(dāng)事人及相關(guān)人第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日有關(guān)護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)與能力方面（S）事故的發(fā)生往往與護(hù)士的素質(zhì)和能力有著直接的聯(lián)系，是安全護(hù)理的重要基礎(chǔ)。由于護(hù)士技術(shù)素質(zhì)和能力不一樣，工作質(zhì)量完成的質(zhì)量也不同。因此，用SHEL模式討論時(shí)，應(yīng)將護(hù)士素質(zhì)及能力問(wèn)題作為分析事故的核心。第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日從護(hù)理工作的場(chǎng)所討論（H）有的事故發(fā)生是因?yàn)榉块g的布局、物品定位的不合理而造成的，如：同一