老年人用藥【老年病科】-課件

老年人用藥1ppt課件老年人用藥1ppt課件1.掌握老年人用藥的原則

2.熟悉老年人常用藥物的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)

3.了解老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)講授目的和要求21.掌握老年人用藥的原則講授目的和要求2內(nèi)容提綱老年藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人用藥的原則老年人常用藥物注意事項(xiàng)3內(nèi)容提綱老年藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)3基本概念吸收分布排泄代謝老年藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)4基本概念老年藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)4

生物半衰期t1/2

是指藥物從體內(nèi)消除半量或藥物濃度減少50%所需要的時(shí)間。測(cè)定t1/2可以了解藥物在體內(nèi)停留時(shí)間和蓄積程度，也能提示血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)所需時(shí)間，一般經(jīng)過4個(gè)t1/2藥物濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。5生物半衰期t1/2

是指藥物從體內(nèi)消除半量或藥物

生物利用度是指藥物劑型中能被機(jī)體吸收進(jìn)入血液循環(huán)的藥物的量和速度，一般用吸收百分率或分?jǐn)?shù)來表示。6生物利用度是指藥物劑型中能被機(jī)體吸收血藥濃度和血藥濃度-時(shí)間曲線血藥濃度-時(shí)間曲線：反映一次用藥后的吸收總量（吸收濃度）血藥峰濃度及達(dá)峰時(shí)間：反映藥物吸收的快慢（吸收速率）7血藥濃度和血藥濃度-時(shí)間曲線血藥濃度-時(shí)間曲線：反映一次用

首過效應(yīng)藥物由胃腸道粘膜吸收進(jìn)入門靜脈，第一次通過肝臟就有可能大量被代謝轉(zhuǎn)化，使藥物的吸收明顯減少，這個(gè)過程稱為肝臟的首過效應(yīng)。老年人肝臟代謝能力降低，首過效應(yīng)比年輕人弱。8首過效應(yīng)藥物由胃腸道粘膜吸收進(jìn)入門靜脈，第一

老年機(jī)體對(duì)藥物的吸收

被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收:由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)擴(kuò)散，不需要載體和酶，也不需要消耗能量，如大部分口服藥；主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收：是指藥物分子由低濃度一側(cè)向高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，需要載體和酶，也需要消耗能量。9

老年機(jī)體對(duì)藥物的吸收

被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收:由高濃度一側(cè)向低濃10101.被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)：高濃度→低濃度（順電-化學(xué)梯度），不額外消耗能量(1)單純擴(kuò)散:O2CO2,和小分子藥物等1111(2)易化擴(kuò)散“載體”介導(dǎo)的易化擴(kuò)散a.高度的結(jié)構(gòu)特異性b.飽和性c.競(jìng)爭(zhēng)性抑制舉例：葡萄糖氨基酸等12(2)易化擴(kuò)散12“通道”介導(dǎo)的易化擴(kuò)散化學(xué)門控通道電壓門控通道機(jī)械門控通道13“通道”介導(dǎo)的易化擴(kuò)散化學(xué)門控通道電壓門控通道機(jī)械門控通道12.主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)

特點(diǎn)：逆電-化學(xué)梯度（低→高）消耗能量需要蛋白質(zhì)幫助142.主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)：逆電-化學(xué)梯度（低→高）14繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)舉例：葡萄糖、氨基酸在腸和腎小管上皮細(xì)胞的吸收15繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)舉例：葡萄糖、氨基酸在腸和腎小管上皮細(xì)胞的吸收老年人胃腸粘膜萎縮、蠕動(dòng)減慢、供血減少和胃酸缺乏，但對(duì)藥物的吸收影響較小。盡管胃酸缺乏能使水楊酸等弱酸性藥物在胃內(nèi)解離增加，胃吸收速率減慢，但同時(shí)胃排空延遲，藥物停留時(shí)間延長(zhǎng)，增加了藥物的吸收時(shí)間。16老年人胃腸粘膜萎縮、蠕動(dòng)減慢、供血減少和胃酸缺乏，但對(duì)藥物的小腸蠕動(dòng)減慢，增加了藥物的吸收，從而抵消了小腸供血和單位吸收面積降低所致的藥物吸收減少。大多數(shù)藥物(被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物)的吸收在老年人和成年人之間無(wú)明顯差異。只有葡萄糖、維生素B1、鈣和鐵等主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物才隨增齡而降低，主要與老年人藥物吸收所需的載體和酶活性降低有關(guān)。17小腸蠕動(dòng)減慢，增加了藥物的吸收，從而抵消了小腸供血和單位吸收老年機(jī)體對(duì)藥物的分布特點(diǎn)是：水溶性藥物分布容積減少，脂溶性藥物分布容積增加，血漿蛋白結(jié)合率高的藥物濃度升高，分布容積增大。18老年機(jī)體對(duì)藥物的分布特點(diǎn)是：水溶性藥物分布容積減少，脂溶性藥機(jī)體成分變化老年人由于肌肉和實(shí)質(zhì)器官萎縮、細(xì)胞內(nèi)液減少，使機(jī)體總液體量比成年人減少10%~15%，從而導(dǎo)致水溶性藥物(如地高辛、嗎啡)的分布容積縮小，血藥濃度升高，起效可能比預(yù)期要快，藥物作用和副作用增加。19機(jī)體成分變化老年人由于肌肉和實(shí)質(zhì)器官萎縮、細(xì)胞內(nèi)液減少，使老年人因體力活動(dòng)和激素水平降低，脂肪組織比成年人增加10%~20%，導(dǎo)致脂溶性藥物(如利多卡因、乙胺碘呋酮)的分布容積增大，用藥后血藥濃度暫時(shí)偏低，達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間比預(yù)期要晚，但久用易發(fā)生蓄積中毒，這對(duì)老年女性患者有特殊的意義。20老年人因體力活動(dòng)和激素水平降低，脂肪組織比成年人增加10%~蛋白結(jié)合率血漿蛋白與藥物的結(jié)合率直接影響藥物的分布容積，還可以增加藥物吸收速度，延緩并減少藥物的代謝和排泄。血漿蛋白結(jié)合率高，游離藥物濃度降低，反之則游離藥物濃度升高。酸性藥物易與白蛋白結(jié)合，堿性藥物則與α1-糖蛋白結(jié)合。21蛋白結(jié)合率血漿蛋白與藥物的結(jié)合率直接影響藥物的分布容積，還可老年人血漿白蛋白濃度比成年人減少10%~20%，若應(yīng)用蛋白結(jié)合率高的藥物(如華法林)時(shí)，結(jié)合型藥物減少，游離型藥物增加，藥效和毒副作用增大。血漿α1-糖蛋白則隨增齡而升高或不變，老年人應(yīng)用普萘洛爾等堿性藥物時(shí)，結(jié)合型藥物增加，游離型藥物減少，藥效可能降低，這可能部分彌補(bǔ)因肝功能減退對(duì)普萘洛爾滅活減少所致的血藥濃度升高。22老年人血漿白蛋白濃度比成年人減少10%~20%，若應(yīng)用蛋白結(jié)3、血流量減少血流量的減少可影響藥物在組織、器官中的濃度。老年人心排血量降低，局部血流量減少，影響藥物的分布。但這一因素與其他因素相比，不居于重要的地位。4、體液pH的變化

體液pH隨年齡增加而降低，80歲以上者為7.36，這可能影響有機(jī)酸、堿類藥物的分布。但總體上來說，這些改變對(duì)藥物分布的影響較小。233、血流量減少血流量的減少可影響藥物在組織、器官中的濃度。老年機(jī)體藥物的代謝老年人肝臟代謝藥物的能力有所下降，常常導(dǎo)致血藥濃度升高，引起不良反應(yīng)，故需要適當(dāng)調(diào)整藥物的劑量。24老年機(jī)體藥物的代謝老年人肝臟代謝藥物的能力有所下降，常常導(dǎo)致肝臟血流量減少老年人肝血流量減少是藥物代謝降低的一個(gè)重要因素。65歲老年人的肝血流量?jī)H為青年人的40~50%，90歲僅為30%。隨著肝臟血流量的減少，藥物的首過效應(yīng)逐漸減弱，直接影響了一些藥物的體內(nèi)代謝過程，如洋地黃毒甙、利多卡因、普萘洛爾等。25肝臟血流量減少老年人肝血流量減少是藥物代謝降低的一個(gè)重要因素肝藥酶活性下降老年人體內(nèi)肝微粒體酶及非微粒體酶活性均有所下降，影響了藥物在體內(nèi)的裂解，血液中藥物的濃度可以有不同程度的升高，其中肝微粒體酶P450活性減弱起著主要的作用。同時(shí)，老年人對(duì)誘導(dǎo)和抑制藥物酶作用的反應(yīng)能力也降低。26肝藥酶活性下降老年人體內(nèi)肝微粒體酶及非微粒體酶活性均有所下降老年機(jī)體藥物的排泄

腎臟是大多數(shù)藥物排泄的重要器官，也是增齡性變化最明顯的器官。腎單位在30歲后隨增齡而減少，腎血流量從40歲開始每年降低1.5%~1.9%。腎單位和腎血流減少又導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低，30歲后每年降低1%。腎小管功能在20多歲后開始降低，平均每年降低0.5%。27老年機(jī)體藥物的排泄

腎臟是大多數(shù)藥物排泄的重要器官，也是增齡老年人腎小球和腎小管功能減退，使經(jīng)腎臟排泄的藥物(如地高辛、氨基糖苷類)排泄減少，容易蓄積中毒。老年人骨骼肌萎縮，內(nèi)生肌酐減少，即使腎功能減退,血清肌酐濃度可在正常范圍內(nèi)，因此老年人血清肌酐濃度正常并不代表腎小球?yàn)V過率正常。老年人使用經(jīng)腎臟排泄藥物時(shí)，必須根據(jù)肌酐清除率(creatinineclearanceratio,Ccr)進(jìn)行調(diào)整28老年人腎小球和腎小管功能減退，使經(jīng)腎臟排泄的藥物(如地高辛、Ccr(ml/in)=[(140×年齡）×體重（kg）]/[72×血清肌酐（mg/dl）]，女性再乘0.8529Ccr(ml/in)=[(140×年齡）×體重（kg）老年藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)一、對(duì)多數(shù)藥物的敏感性增加1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物2、心血管藥物3、抗凝藥物4、影響內(nèi)環(huán)境的藥物30老年藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)一、對(duì)多數(shù)藥物的敏感性增加30二、對(duì)少數(shù)藥物的敏感性降低

老年人心臟β受體數(shù)目或親合力下降，對(duì)β受體激動(dòng)劑和阻滯劑的敏感性降低，加快或減慢心率的作用減弱。31二、對(duì)少數(shù)藥物的敏感性降低31三、對(duì)藥物的耐受性降低老年人對(duì)單一或少數(shù)幾種藥物合用有較好的耐受性，而對(duì)多藥合用的耐受性明顯降低，表現(xiàn)為毒副作用增加。因此，臨床用藥時(shí)應(yīng)盡可能減少用藥數(shù)目。老年人對(duì)上述敏感性增加的藥物耐受性降低，用藥時(shí)應(yīng)減量，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。32三、對(duì)藥物的耐受性降低32四、用藥依從性差依從性(compliance)是指患者對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的程度。老年人因記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、對(duì)藥物不了解或一知半解，忽視了按醫(yī)囑服藥的重要性，約有60%的老年人不能按醫(yī)囑服藥，表現(xiàn)為漏服、多服或錯(cuò)服，從而影響藥物的療效或ADR的發(fā)生。因此，簡(jiǎn)化用藥方案、標(biāo)記醒目、交待清楚是提高依從性、獲得成功治療的關(guān)鍵。33四、用藥依從性差33老年人用藥的原則

一、受益原則首先要有明確的用藥適應(yīng)癥，另外還要保證用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)比大于1。即便有適應(yīng)癥但用藥的受益／風(fēng)險(xiǎn)比小于1時(shí)，就不應(yīng)給予藥物治療。34老年人用藥的原則

一、受益原則34二、五種藥物原則首先，了解藥物治療的局限性。其次，要具體分析老年人病情變化，明確治療目標(biāo)，抓住主要矛盾進(jìn)行治療。第三，盡量選擇一箭雙雕的藥物。第四，重視非藥物療法。35二、五種藥物原則首先，了解藥物治療的局限性。35三、小劑量和個(gè)體化原則

老年人使用成年人劑量可出現(xiàn)較高的血藥濃度，使藥物效應(yīng)和毒副作用增加，需要采取小劑量原則。老年人個(gè)體差異大，有效劑量可相差數(shù)倍甚至十幾倍，為了穩(wěn)妥起見，只能采取小劑量及個(gè)體化原則，不要完全按藥廠推薦的劑量使用36三、小劑量和個(gè)體化原則

老年人使用成年人劑量可出現(xiàn)較高的血藥一般情況下，60-79歲老年人采用成人劑量的1/2～2/3，80歲以上老年人用成人量的1/3～1/2。37一般情況下，60-79歲老年人采用成人劑量的1/2～2/3，建議采用如下劑量計(jì)算公式：①按體表面積計(jì)算。老年人藥物劑量=成年人劑量×[140-年齡（歲）]×體表面積（m2）/153。②按體重計(jì)算。老年人藥物劑量=成年人劑量×[140-年齡（歲）]×[體重（Kg）]0.7/1660。38建議采用如下劑量計(jì)算公式：38需要使用首次負(fù)荷量的藥物（如利多卡因、乙胺碘呋酮等），為了確保藥物迅速起效，老年人首次可用成年人劑量的下限，小劑量主要體現(xiàn)在維持量上。39需要使用首次負(fù)荷量的藥物（如利多卡因、乙胺碘呋酮等），為了確四、擇時(shí)原則

許多疾病的發(fā)作、加重與緩解具有晝夜節(jié)律的變化藥代動(dòng)力學(xué)有晝夜節(jié)律的變化（如白天腸道功能相對(duì)亢進(jìn)，因此白天用藥比夜間吸收快、血液濃度高）；藥效學(xué)也有晝夜節(jié)律變化（如胰島素的降糖作用上午大于下午）。40四、擇時(shí)原則

許多疾病的發(fā)作、加重與緩解具有晝夜節(jié)律的變五、暫停用藥原則

在老年人用藥期間，應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)生任何新的癥狀，包括軀體、認(rèn)識(shí)或情感方面的癥狀，應(yīng)考慮ADR或病情進(jìn)展。這兩種情況的處理截然不同，前者停藥，后者加藥。如減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)或消失，表明是ADR。41五、暫停用藥原則

在老年人用藥期間，應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)生任何六、及時(shí)停藥原則

①立即停藥：感染性疾病經(jīng)抗生素治療后，病情好轉(zhuǎn)、體溫正常3~5天即可停藥②療程結(jié)束時(shí)停藥：在相應(yīng)的藥物治療，癥狀消失，為了避免病情復(fù)發(fā)，需要繼續(xù)鞏固治療一段時(shí)間，待療程結(jié)束時(shí)停藥。③長(zhǎng)期用藥：藥物治療后，病情控制，還需長(zhǎng)期用藥，甚至終生用藥，否則病情復(fù)發(fā)42六、及時(shí)停藥原則①立即停藥：感染性疾病經(jīng)抗生素治療后，病

老年人常用藥物及其用藥注意事項(xiàng)

一、抗菌藥物原則應(yīng)針對(duì)不同感染部位、不同感染源合理選用抗菌藥物。如條件允許，盡量根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果來進(jìn)行選擇，可收到更好的效果。應(yīng)盡量使用殺菌劑.根據(jù)患者的病理和生理情況，特別是肝腎功能情況來調(diào)整藥物的劑量。同時(shí)，應(yīng)注意避免造成多株、多重感染。43老年人常用藥物及其用藥注意事項(xiàng)

一、抗菌藥物原則43青霉素類由于老年人的腎功能減退引起其消除半衰期延長(zhǎng)，血濃度增高，易誘發(fā)精神病發(fā)作、癲癇及昏迷等一系列癥狀，稱為青霉素腦病，肌酐清除率可以作為其可靠的衡量指標(biāo)44青霉素類由于老年人的腎功能減退引起其消除半衰期延長(zhǎng)，血濃度增頭孢菌素類所有頭孢菌素都會(huì)抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，因此具有潛在的致出血作用。具有硫甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素(如頭孢哌酮)在體內(nèi)可干擾維生素K循環(huán)，阻礙凝血酶原的合成，擾亂凝血機(jī)制，而導(dǎo)致比較明顯的出血傾向。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物的老年患者，在給予頭孢菌素類抗感染時(shí)，尤其需密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間的變化，以免發(fā)生出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。45頭孢菌素類所有頭孢菌素都會(huì)抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，因此具有氨基糖苷類該類藥物有不可逆的耳毒性和不同程度的腎毒性，且老年人較年輕人更易發(fā)生。因此類藥物主要由腎排泄，老年人體內(nèi)水分少，肌酐清除率降低，使藥物排泄受到一定限制。46氨基糖苷類該類藥物有不可逆的耳毒性和不同程度的腎毒性，且老氟喹諾酮類具有脂溶性，組織滲透力強(qiáng)，腦脊液中濃度高，并抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)Y一氨基丁酸與其受體的結(jié)合，從而增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；老年人存在不同程度的腦萎縮或腦動(dòng)脈硬化，腎清除藥物的能力降低，因此老年人靜脈滴注喹諾酮類藥物，引起精神紊亂或中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮等的發(fā)生率較高。47氟喹諾酮類具有脂溶性，組織滲透力強(qiáng)，腦脊液中濃度高，并抑制腦二、心血管系統(tǒng)藥物1、洋地黃

類

應(yīng)以肌酐清除率為主要用藥參考指標(biāo)。需監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度。冶療范圍可適當(dāng)降低(<2.0ng／m1)對(duì)大多數(shù)患者，維持量7天左右就可獲得穩(wěn)定的血藥濃度。老年人劑量為0.125~0.25mg/d。地高辛與很多藥物合用時(shí)有相互作用48二、心血管系統(tǒng)藥物1、洋地黃類應(yīng)以肌酐清除率為主要用藥參2、降壓藥物老年人使用降壓藥注意兩類副作用：一是體位性低血壓；二是中樞神經(jīng)抑制。492、降壓藥物老年人使用降壓藥注意兩類副作用：一是體位性低血壓3、抗心律失常藥對(duì)于老年人心律失常，如果無(wú)器質(zhì)性心臟病又無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙，則發(fā)生心源性猝死的可能性很小，而長(zhǎng)期使用抗心律失常藥可能發(fā)生藥源性心律失常，增加死亡率，故此類患者應(yīng)盡可能不用或少用抗心律失常藥。503、抗心律失常藥對(duì)于老年人心律失常，如果無(wú)器質(zhì)性心臟病又無(wú)血利多卡因的半衰期比年輕人長(zhǎng)，此變化系繼發(fā)于老年人的分布容積大、血清清除率無(wú)差別所致。建議老年人使用利多卡因時(shí)，采取低滴速，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度。普魯卡因胺與丙吡胺均經(jīng)腎臟排泄，故其劑量應(yīng)略減少。老年人用普羅帕酮時(shí)，其血藥濃度較年輕人增高，心電圖與心傳導(dǎo)異常發(fā)生率也較高，故老年人的劑量宜減少。51利多卡因的半衰期比年輕人長(zhǎng)，此變化系繼發(fā)于老年人的分布容積大受體阻滯劑老年人使用此類藥物劑量一般與青壯年無(wú)差別，但給藥次數(shù)盡量減少。由于受體阻滯劑具有使平滑肌痙攣、心臟抑制作用，失眠、抑郁和干擾胰島素的敏感性，掩蓋低血糖癥狀，引發(fā)體位性低血壓等不良反應(yīng)，使其在老年人中的應(yīng)用受到一些限制。52受體阻滯劑老年人使用此類藥物劑量一般與青壯年無(wú)差別，但給5、硝酸酯類長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐藥性，間歇用藥時(shí)又可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象和零時(shí)效應(yīng)。在停藥前要逐步減量以防反跳現(xiàn)象。另外，可通過調(diào)整給藥次數(shù)和時(shí)間，合用含巰基的N-乙烯半胱氨酸和蛋氨酸或含巰基的ACEI類藥物，以及與其他非硝酸酯類擴(kuò)血管藥物交替使用，來避免耐藥性和零時(shí)效535、硝酸酯類長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐藥性，間歇用藥時(shí)又可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象三、解熱鎮(zhèn)痛藥此類藥物與任何可引起低凝血酶原血癥、血小板減少、血小板聚集功能降低的藥物合用，可有加重凝血障礙及引起出血的危險(xiǎn)54三、解熱鎮(zhèn)痛藥此類藥物與任何可引起低凝血酶原血癥、血小板減少四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物

1、鎮(zhèn)靜催眠藥物

由于老年患者合并慢性肺部疾病較多，如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫等，故應(yīng)盡量少用此類藥物，以免進(jìn)一步加重缺氧。老年人一般不用巴比妥類藥物，可選用苯二氮

類,應(yīng)用時(shí)劑量不宜過大，時(shí)間不宜過長(zhǎng)。55四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物

1、鎮(zhèn)靜催眠藥物由于老年患者合并慢2、鎮(zhèn)痛藥

隨著年齡的增加，阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，但鎮(zhèn)痛程度卻很少隨劑量而變化。老年人對(duì)此類藥物的中樞抑制及降壓作用非常敏感。由于老年人肝腎解毒、排泄功能減退，體內(nèi)t1/2延長(zhǎng)，因此用藥時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量，一般用量為青壯年的1/3~1/2。四、擇時(shí)原則

四、擇時(shí)原則

562、鎮(zhèn)痛藥隨著年齡的增加，阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，老年人用藥57ppt課件老年人用藥1ppt課件1.掌握老年人用藥的原則

2.熟悉老年人常用藥物的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)

3.了解老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)講授目的和要求581.掌握老年人用藥的原則講授目的和要求2內(nèi)容提綱老年藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人用藥的原則老年人常用藥物注意事項(xiàng)59內(nèi)容提綱老年藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)3基本概念吸收分布排泄代謝老年藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)60基本概念老年藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)4

生物半衰期t1/2

是指藥物從體內(nèi)消除半量或藥物濃度減少50%所需要的時(shí)間。測(cè)定t1/2可以了解藥物在體內(nèi)停留時(shí)間和蓄積程度，也能提示血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)所需時(shí)間，一般經(jīng)過4個(gè)t1/2藥物濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。61生物半衰期t1/2

是指藥物從體內(nèi)消除半量或藥物

生物利用度是指藥物劑型中能被機(jī)體吸收進(jìn)入血液循環(huán)的藥物的量和速度，一般用吸收百分率或分?jǐn)?shù)來表示。62生物利用度是指藥物劑型中能被機(jī)體吸收血藥濃度和血藥濃度-時(shí)間曲線血藥濃度-時(shí)間曲線：反映一次用藥后的吸收總量（吸收濃度）血藥峰濃度及達(dá)峰時(shí)間：反映藥物吸收的快慢（吸收速率）63血藥濃度和血藥濃度-時(shí)間曲線血藥濃度-時(shí)間曲線：反映一次用

首過效應(yīng)藥物由胃腸道粘膜吸收進(jìn)入門靜脈，第一次通過肝臟就有可能大量被代謝轉(zhuǎn)化，使藥物的吸收明顯減少，這個(gè)過程稱為肝臟的首過效應(yīng)。老年人肝臟代謝能力降低，首過效應(yīng)比年輕人弱。64首過效應(yīng)藥物由胃腸道粘膜吸收進(jìn)入門靜脈，第一

老年機(jī)體對(duì)藥物的吸收

被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收:由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)擴(kuò)散，不需要載體和酶，也不需要消耗能量，如大部分口服藥；主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收：是指藥物分子由低濃度一側(cè)向高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，需要載體和酶，也需要消耗能量。65

老年機(jī)體對(duì)藥物的吸收

被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收:由高濃度一側(cè)向低濃66101.被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)：高濃度→低濃度（順電-化學(xué)梯度），不額外消耗能量(1)單純擴(kuò)散:O2CO2,和小分子藥物等6711(2)易化擴(kuò)散“載體”介導(dǎo)的易化擴(kuò)散a.高度的結(jié)構(gòu)特異性b.飽和性c.競(jìng)爭(zhēng)性抑制舉例：葡萄糖氨基酸等68(2)易化擴(kuò)散12“通道”介導(dǎo)的易化擴(kuò)散化學(xué)門控通道電壓門控通道機(jī)械門控通道69“通道”介導(dǎo)的易化擴(kuò)散化學(xué)門控通道電壓門控通道機(jī)械門控通道12.主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)

特點(diǎn)：逆電-化學(xué)梯度（低→高）消耗能量需要蛋白質(zhì)幫助702.主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)：逆電-化學(xué)梯度（低→高）14繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)舉例：葡萄糖、氨基酸在腸和腎小管上皮細(xì)胞的吸收71繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)舉例：葡萄糖、氨基酸在腸和腎小管上皮細(xì)胞的吸收老年人胃腸粘膜萎縮、蠕動(dòng)減慢、供血減少和胃酸缺乏，但對(duì)藥物的吸收影響較小。盡管胃酸缺乏能使水楊酸等弱酸性藥物在胃內(nèi)解離增加，胃吸收速率減慢，但同時(shí)胃排空延遲，藥物停留時(shí)間延長(zhǎng)，增加了藥物的吸收時(shí)間。72老年人胃腸粘膜萎縮、蠕動(dòng)減慢、供血減少和胃酸缺乏，但對(duì)藥物的小腸蠕動(dòng)減慢，增加了藥物的吸收，從而抵消了小腸供血和單位吸收面積降低所致的藥物吸收減少。大多數(shù)藥物(被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物)的吸收在老年人和成年人之間無(wú)明顯差異。只有葡萄糖、維生素B1、鈣和鐵等主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物才隨增齡而降低，主要與老年人藥物吸收所需的載體和酶活性降低有關(guān)。73小腸蠕動(dòng)減慢，增加了藥物的吸收，從而抵消了小腸供血和單位吸收老年機(jī)體對(duì)藥物的分布特點(diǎn)是：水溶性藥物分布容積減少，脂溶性藥物分布容積增加，血漿蛋白結(jié)合率高的藥物濃度升高，分布容積增大。74老年機(jī)體對(duì)藥物的分布特點(diǎn)是：水溶性藥物分布容積減少，脂溶性藥機(jī)體成分變化老年人由于肌肉和實(shí)質(zhì)器官萎縮、細(xì)胞內(nèi)液減少，使機(jī)體總液體量比成年人減少10%~15%，從而導(dǎo)致水溶性藥物(如地高辛、嗎啡)的分布容積縮小，血藥濃度升高，起效可能比預(yù)期要快，藥物作用和副作用增加。75機(jī)體成分變化老年人由于肌肉和實(shí)質(zhì)器官萎縮、細(xì)胞內(nèi)液減少，使老年人因體力活動(dòng)和激素水平降低，脂肪組織比成年人增加10%~20%，導(dǎo)致脂溶性藥物(如利多卡因、乙胺碘呋酮)的分布容積增大，用藥后血藥濃度暫時(shí)偏低，達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間比預(yù)期要晚，但久用易發(fā)生蓄積中毒，這對(duì)老年女性患者有特殊的意義。76老年人因體力活動(dòng)和激素水平降低，脂肪組織比成年人增加10%~蛋白結(jié)合率血漿蛋白與藥物的結(jié)合率直接影響藥物的分布容積，還可以增加藥物吸收速度，延緩并減少藥物的代謝和排泄。血漿蛋白結(jié)合率高，游離藥物濃度降低，反之則游離藥物濃度升高。酸性藥物易與白蛋白結(jié)合，堿性藥物則與α1-糖蛋白結(jié)合。77蛋白結(jié)合率血漿蛋白與藥物的結(jié)合率直接影響藥物的分布容積，還可老年人血漿白蛋白濃度比成年人減少10%~20%，若應(yīng)用蛋白結(jié)合率高的藥物(如華法林)時(shí)，結(jié)合型藥物減少，游離型藥物增加，藥效和毒副作用增大。血漿α1-糖蛋白則隨增齡而升高或不變，老年人應(yīng)用普萘洛爾等堿性藥物時(shí)，結(jié)合型藥物增加，游離型藥物減少，藥效可能降低，這可能部分彌補(bǔ)因肝功能減退對(duì)普萘洛爾滅活減少所致的血藥濃度升高。78老年人血漿白蛋白濃度比成年人減少10%~20%，若應(yīng)用蛋白結(jié)3、血流量減少血流量的減少可影響藥物在組織、器官中的濃度。老年人心排血量降低，局部血流量減少，影響藥物的分布。但這一因素與其他因素相比，不居于重要的地位。4、體液pH的變化

體液pH隨年齡增加而降低，80歲以上者為7.36，這可能影響有機(jī)酸、堿類藥物的分布。但總體上來說，這些改變對(duì)藥物分布的影響較小。793、血流量減少血流量的減少可影響藥物在組織、器官中的濃度。老年機(jī)體藥物的代謝老年人肝臟代謝藥物的能力有所下降，常常導(dǎo)致血藥濃度升高，引起不良反應(yīng)，故需要適當(dāng)調(diào)整藥物的劑量。80老年機(jī)體藥物的代謝老年人肝臟代謝藥物的能力有所下降，常常導(dǎo)致肝臟血流量減少老年人肝血流量減少是藥物代謝降低的一個(gè)重要因素。65歲老年人的肝血流量?jī)H為青年人的40~50%，90歲僅為30%。隨著肝臟血流量的減少，藥物的首過效應(yīng)逐漸減弱，直接影響了一些藥物的體內(nèi)代謝過程，如洋地黃毒甙、利多卡因、普萘洛爾等。81肝臟血流量減少老年人肝血流量減少是藥物代謝降低的一個(gè)重要因素肝藥酶活性下降老年人體內(nèi)肝微粒體酶及非微粒體酶活性均有所下降，影響了藥物在體內(nèi)的裂解，血液中藥物的濃度可以有不同程度的升高，其中肝微粒體酶P450活性減弱起著主要的作用。同時(shí)，老年人對(duì)誘導(dǎo)和抑制藥物酶作用的反應(yīng)能力也降低。82肝藥酶活性下降老年人體內(nèi)肝微粒體酶及非微粒體酶活性均有所下降老年機(jī)體藥物的排泄

腎臟是大多數(shù)藥物排泄的重要器官，也是增齡性變化最明顯的器官。腎單位在30歲后隨增齡而減少，腎血流量從40歲開始每年降低1.5%~1.9%。腎單位和腎血流減少又導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低，30歲后每年降低1%。腎小管功能在20多歲后開始降低，平均每年降低0.5%。83老年機(jī)體藥物的排泄

腎臟是大多數(shù)藥物排泄的重要器官，也是增齡老年人腎小球和腎小管功能減退，使經(jīng)腎臟排泄的藥物(如地高辛、氨基糖苷類)排泄減少，容易蓄積中毒。老年人骨骼肌萎縮，內(nèi)生肌酐減少，即使腎功能減退,血清肌酐濃度可在正常范圍內(nèi)，因此老年人血清肌酐濃度正常并不代表腎小球?yàn)V過率正常。老年人使用經(jīng)腎臟排泄藥物時(shí)，必須根據(jù)肌酐清除率(creatinineclearanceratio,Ccr)進(jìn)行調(diào)整84老年人腎小球和腎小管功能減退，使經(jīng)腎臟排泄的藥物(如地高辛、Ccr(ml/in)=[(140×年齡）×體重（kg）]/[72×血清肌酐（mg/dl）]，女性再乘0.8585Ccr(ml/in)=[(140×年齡）×體重（kg）老年藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)一、對(duì)多數(shù)藥物的敏感性增加1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物2、心血管藥物3、抗凝藥物4、影響內(nèi)環(huán)境的藥物86老年藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)一、對(duì)多數(shù)藥物的敏感性增加30二、對(duì)少數(shù)藥物的敏感性降低

老年人心臟β受體數(shù)目或親合力下降，對(duì)β受體激動(dòng)劑和阻滯劑的敏感性降低，加快或減慢心率的作用減弱。87二、對(duì)少數(shù)藥物的敏感性降低31三、對(duì)藥物的耐受性降低老年人對(duì)單一或少數(shù)幾種藥物合用有較好的耐受性，而對(duì)多藥合用的耐受性明顯降低，表現(xiàn)為毒副作用增加。因此，臨床用藥時(shí)應(yīng)盡可能減少用藥數(shù)目。老年人對(duì)上述敏感性增加的藥物耐受性降低，用藥時(shí)應(yīng)減量，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。88三、對(duì)藥物的耐受性降低32四、用藥依從性差依從性(compliance)是指患者對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的程度。老年人因記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、對(duì)藥物不了解或一知半解，忽視了按醫(yī)囑服藥的重要性，約有60%的老年人不能按醫(yī)囑服藥，表現(xiàn)為漏服、多服或錯(cuò)服，從而影響藥物的療效或ADR的發(fā)生。因此，簡(jiǎn)化用藥方案、標(biāo)記醒目、交待清楚是提高依從性、獲得成功治療的關(guān)鍵。89四、用藥依從性差33老年人用藥的原則

一、受益原則首先要有明確的用藥適應(yīng)癥，另外還要保證用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)比大于1。即便有適應(yīng)癥但用藥的受益／風(fēng)險(xiǎn)比小于1時(shí)，就不應(yīng)給予藥物治療。90老年人用藥的原則

一、受益原則34二、五種藥物原則首先，了解藥物治療的局限性。其次，要具體分析老年人病情變化，明確治療目標(biāo)，抓住主要矛盾進(jìn)行治療。第三，盡量選擇一箭雙雕的藥物。第四，重視非藥物療法。91二、五種藥物原則首先，了解藥物治療的局限性。35三、小劑量和個(gè)體化原則

老年人使用成年人劑量可出現(xiàn)較高的血藥濃度，使藥物效應(yīng)和毒副作用增加，需要采取小劑量原則。老年人個(gè)體差異大，有效劑量可相差數(shù)倍甚至十幾倍，為了穩(wěn)妥起見，只能采取小劑量及個(gè)體化原則，不要完全按藥廠推薦的劑量使用92三、小劑量和個(gè)體化原則

老年人使用成年人劑量可出現(xiàn)較高的血藥一般情況下，60-79歲老年人采用成人劑量的1/2～2/3，80歲以上老年人用成人量的1/3～1/2。93一般情況下，60-79歲老年人采用成人劑量的1/2～2/3，建議采用如下劑量計(jì)算公式：①按體表面積計(jì)算。老年人藥物劑量=成年人劑量×[140-年齡（歲）]×體表面積（m2）/153。②按體重計(jì)算。老年人藥物劑量=成年人劑量×[140-年齡（歲）]×[體重（Kg）]0.7/1660。94建議采用如下劑量計(jì)算公式：38需要使用首次負(fù)荷量的藥物（如利多卡因、乙胺碘呋酮等），為了確保藥物迅速起效，老年人首次可用成年人劑量的下限，小劑量主要體現(xiàn)在維持量上。95需要使用首次負(fù)荷量的藥物（如利多卡因、乙胺碘呋酮等），為了確四、擇時(shí)原則

許多疾病的發(fā)作、加重與緩解具有晝夜節(jié)律的變化藥代動(dòng)力學(xué)有晝夜節(jié)律的變化（如白天腸道功能相對(duì)亢進(jìn)，因此白天用藥比夜間吸收快、血液濃度高）；藥效學(xué)也有晝夜節(jié)律變化（如胰島素的降糖作用上午大于下午）。96四、擇時(shí)原則

許多疾病的發(fā)作、加重與緩解具有晝夜節(jié)律的變五、暫停用藥原則

在老年人用藥期間，應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)生任何新的癥狀，包括軀體、認(rèn)識(shí)或情感方面的癥狀，應(yīng)考慮ADR或病情進(jìn)展。這兩種情況的處理截然不同，前者停藥，后者加藥。如減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)或消失，表明是ADR。97五、暫停用藥原則

在老年人用藥期間，應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)生任何六、及時(shí)停藥原則

①立即停藥：感染性疾病經(jīng)抗生素治療后，病情好轉(zhuǎn)、體溫正常3~5天即可停藥②療程結(jié)束時(shí)停藥：在相應(yīng)的藥物治療，癥狀消失，為了避免病情復(fù)發(fā)，需要繼續(xù)鞏固治療一段時(shí)間，待療程結(jié)束時(shí)停藥。③長(zhǎng)期用藥：藥物治療后，病情控制，還需長(zhǎng)期用藥，甚至終生用藥，否則病情復(fù)發(fā)98六、及時(shí)停藥原則①立即停藥：感染性疾病經(jīng)抗生素治療后，病

老年人常用藥物及其用藥注意事項(xiàng)

一、抗菌藥物原則應(yīng)針對(duì)不同感染部位、不同感染源合理選用抗菌藥物。如條件允許，盡量根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果來進(jìn)行選擇，可收到更好的效果。應(yīng)盡量使用殺菌劑.根據(jù)患者的病理和生理情況，特別是肝腎功能情況來調(diào)整藥物的劑量。同時(shí)，應(yīng)注意避免造成多株、多重感染。99老年人常用藥物及其用藥注意事項(xiàng)

一、抗菌藥物原則43青霉素類由于老年人的腎功能減退引起其消除半衰期延長(zhǎng)，血濃度增高，易誘發(fā)精神病發(fā)作、癲癇及昏迷等一系列癥狀，稱為青霉素腦病，肌酐清除率可以作為其可靠的衡量指標(biāo)100青霉素類由于老年人的腎功能減退引起其消除半衰期延長(zhǎng)，血濃度增頭孢菌素類所有頭孢菌素都會(huì)抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，因此具有潛在的致出血作用。具有硫甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素(如頭孢哌酮)在體內(nèi)可干擾維生素K循環(huán)，阻礙凝血酶原的合成，擾亂凝血機(jī)制，而導(dǎo)致比較明顯的出血傾向。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物的老年患者，在給予頭孢菌素類抗感染時(shí)，尤其需密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間的變化，以免發(fā)生出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。101頭孢菌素類所有頭孢菌素都會(huì)抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，因此具有氨基糖苷類該類藥物有不可逆的耳毒性和不同程度的腎毒性，且老年人較年輕人更易發(fā)生。因此類藥物主要由腎排泄，老年人體內(nèi)水分少，肌酐清除率降低，使藥物排泄受到一定限制。102氨基糖苷類該類藥物有不可逆的耳毒性和不同程度的腎毒性，且老氟喹諾酮類具有脂溶性，組織滲透力強(qiáng)，腦脊液中濃度高，并抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)Y