麥克爾憩室的影像學(xué)診斷-課件

麥克爾憩室的影像學(xué)診斷麥克爾憩室的影像學(xué)診斷1男,16歲,不明緣故大量便血,3個(gè)月前住院檢查鋇劑小腸檢查未發(fā)現(xiàn)病變、本次右臍周腹痛2小時(shí)后便血,色暗紅,一天出血量約600ml,內(nèi)科治療無效、病例1男,16歲,不明緣故大量便血,3個(gè)月前住院檢查鋇劑小腸檢查未2腸系膜上動(dòng)脈血管造影選擇性SMAG顯示:左上腹區(qū)一段腸曲局部血管密度增加,有一向腸管外突出呈短條狀盲袋樣突起,染色比正常腸管濃密(SMA第7分支)病例1腸系膜上動(dòng)脈血管造影選擇性SMAG顯示:左上腹區(qū)一段腸曲局部3超選擇性腸系膜動(dòng)脈分支血管造影顯示:病灶血管明顯增多,呈類圓形投影,突出于局部腸管之外、病例1超選擇性腸系膜動(dòng)脈分支血管造影顯示:病灶血管明顯增多,呈類圓4手術(shù)局部腸段切除直視下可見在距回盲瓣約60cm處回腸下段系膜對側(cè)緣有一長約4cm盲袋狀異常腸管向腸外突起,其盲端膨大、剖面顯示盲袋腸壁增厚,粘膜皺襞類似于胃體部,其中可見一潰瘍出血處、病例1手術(shù)局部腸段切除直視下可見在距回盲瓣約60cm處回腸下段系膜5病例2

男,65歲,黑便1天,有消化道出血史3年,多次胃腸鏡及鋇餐檢查無法未發(fā)現(xiàn)出血部位,本次再發(fā)入院,核素掃描示空回腸間斷出血、病例2男,65歲,黑便1天,有消化道出血史3年,多次胃腸6在回腸中段發(fā)現(xiàn)一向腔外生長實(shí)性腫塊,大小5cm×4cm×3cm,在腸腔面有一潰瘍出血病例2病理:病例1:麥?zhǔn)享?憩室粘膜類似于胃體部粘膜,多量杯狀細(xì)胞

病例2:小腸間質(zhì)瘤(向平滑肌方向分化)在回腸中段發(fā)現(xiàn)一向腔外生長實(shí)性腫塊,大小5cm×4cm×3c7陳勝利廣州市第一人民醫(yī)院Meckel'sdiverticulumMeckel's憩室影像學(xué)診斷陳勝利Meckel'sdiverti8美克爾憩室是發(fā)生于回腸的一個(gè)盲袋狀先天性腸道畸形

Meckel1809年首先報(bào)道此病,故稱為美克爾憩室美克爾憩室(Meckeldiverticulum)

是胃腸道最常見的先天性畸形

是青少年下消化道出血的常見緣故之一多以腸道出血、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔及憩室炎等并發(fā)癥而發(fā)病發(fā)生率較低(2%左右)

大多數(shù)人無任何癥狀,發(fā)病時(shí)多以各種并發(fā)癥出現(xiàn)

在臨床上,美克爾憩室的診斷估計(jì)特別困難基本概念美克爾憩室是發(fā)生于回腸的一個(gè)盲袋狀先天性腸道畸形基本概念9Meckel憩室的病理學(xué)特征(b)44歲女性貧血患者,大便潛血試驗(yàn)陽性。術(shù)中標(biāo)本顯示回腸系膜對側(cè)緣一1cm大小麥?zhǔn)享?a)19歲男性表現(xiàn)為胃腸道出血的麥?zhǔn)享倚g(shù)中標(biāo)本:(漿膜面)在回腸的系膜對側(cè)緣一4、0x2、5cm憩室Meckel憩室的病理學(xué)特征(b)44歲女性貧血患者,大便10胚胎學(xué)、解剖學(xué)及病理學(xué)

美克爾憩室是由于卵黃管退化不全所致

在胚胎早期,原腸與卵黃囊相通以后,此通道逐漸變窄稱為卵黃管或臍腸管出生時(shí),此管僅殘留少量纖維索條組織,特別快退化完全消失在發(fā)育異常時(shí)——

卵黃管殘留部分的退化程度不同而存在各種形式的異常:(1)美克爾憩室—卵黃管的腸端未閉(最多見)

(2)卵黃管囊腫—卵黃管的臍端與腸端均已閉合

中間部分保持原有內(nèi)腔

其黏膜的分泌聚集而形成囊腫

(3)卵黃管瘺(臍腸瘺)—整條卵黃管未閉合臍部瘺口可排出腸內(nèi)容物胚胎學(xué)、解剖學(xué)及病理學(xué)美克爾憩室是由于卵黃管退化不全所11臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常:(a)臍腸瘺—連接回腸與前腹壁臍的臍腸系膜管完全性通暢

(c)

臍囊腫—臍腸管兩端閉合、中間保持開通并呈囊狀擴(kuò)張(b)

臍竇—臍腸管的腹壁側(cè)未閉合臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常:(a)12(d)

臍腸管閉合但不吸收而呈永久性纖維索

臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常:

(e,f)Meckel憩室—臍腸管的回腸端開通而臍端閉合。假如臍腸管臍端閉合而不吸收則憩室以纖維索條與臍相連(d)臍腸管閉合但不吸收而呈永久性纖維索臍腸管不完全性萎縮13病理特點(diǎn)尸解及剖腹手術(shù)發(fā)現(xiàn):1,美克爾憩室位于回腸系膜對側(cè)緣

距回盲瓣約40～100cm內(nèi)(平均約50cm)

通常憩室長度5cm,直徑2cm2,美克爾憩室是真性憩室

包括有回腸腸壁的各層3,并常?？梢娪挟愇坏慕M織

胃粘膜最常見(62%),胰腺組織(5%)

空腸黏膜(2%),Brunner’s腺體(2%)

胃及十二指腸黏膜(2%),其它組織(10%)病理特點(diǎn)尸解及剖腹手術(shù)發(fā)現(xiàn):14光鏡HE染色,16X,48X放大,顯示:(1)麥?zhǔn)享矣尚∧c壁各層組成,(2)憩室內(nèi)襯正常的小腸粘膜與局灶性胃粘膜,(3)正常的小腸粘膜表層有杯狀細(xì)胞。Meckel憩室的組織學(xué)特征光鏡HE染色,16X,48X放大,顯示:Meckel憩室的15(c)

光鏡顯示胰腺腺泡與胰島。

(d)光鏡顯示胰腺導(dǎo)管(*),環(huán)以平滑肌。麥?zhǔn)享覂?nèi)異位胰腺組織

(a)

光鏡顯示麥?zhǔn)享覂?nèi)圓形結(jié)節(jié)狀異位胰腺組織、多發(fā)異位胃腺,可見廣泛性潰瘍。(b)光鏡顯示胰腺腺泡(c)光鏡顯示胰腺腺泡與胰島。麥?zhǔn)享覂?nèi)異位胰腺組織16麥克爾憩室的影像學(xué)診斷-課件17尸檢發(fā)病率為

2%大部分終生無癥狀約4–40%的患者表現(xiàn)出并發(fā)癥:憩室炎或潰瘍diverticulitisulceration

出血hemorrhage

腸套疊intussusception

小腸梗阻small-intestinalobstruction

憩室結(jié)石enterolithformation

異物存留retentionofforeignbodies

憩室腫瘤neoplasm臨床特點(diǎn)尸檢發(fā)病率為2%臨床特點(diǎn)18在臨床上,麥克爾憩室—1,可因迷生組織分泌消化液,損傷腸黏膜引起潰瘍、出血及穿孔2,可因糞塊、異物、寄生蟲或腸石發(fā)生急性炎癥、壞死及穿孔3,可因扭轉(zhuǎn)、套疊、疝入、壓迫、粘連引起各種急性腸梗阻表現(xiàn)產(chǎn)生并發(fā)癥的緣故在臨床上,麥克爾憩室—產(chǎn)生并發(fā)癥的緣故19

某些影像學(xué)征象具有相對特異性常用的影像學(xué)檢查有5種:

腹部平片常規(guī)鋇餐造影、鋇灌腸逆行回腸造影腹(盆)部CT(口服與靜脈增強(qiáng))

腹盆部超聲(多普勒彩超)

核醫(yī)學(xué)檢查(高锝酸鈉99mTcO4腹部顯像)美克耳憩室影像學(xué)診斷某些影像學(xué)征象具有相對特異性美克耳憩室影像學(xué)診斷20影像學(xué)診斷

1,腹部Ｘ線檢查—美克爾腸石:右下腹(間或在右上腹)

呈中心密度低的層狀結(jié)構(gòu)憩室合并腸梗阻:一般腸梗阻的非特異性征象影像學(xué)診斷1,腹部Ｘ線檢查—21EnterolithsinaMeckeldiverticulum麥?zhǔn)享覂?nèi)結(jié)石40歲慢性間隙性腹痛男性患者,仰臥位腹平片顯示右上腹多發(fā)周邊鈣化性結(jié)石。鋇餐檢查顯右中腹部麥?zhǔn)享?憩室內(nèi)集積的致密鋇劑遮掩了憩室內(nèi)結(jié)石。EnterolithsinaMeckeldivert22

常規(guī)小腸系統(tǒng)鋇餐檢查:不可靠小腸插管灌腸:操作復(fù)雜

鋇灌腸(逆行性回腸造影):鋇劑返流至回腸可診斷憩室鋇餐檢查診斷的惟一依據(jù):

發(fā)現(xiàn)回腸末端系膜對側(cè)緣的憩室征象呈卵圓形、管狀或呈雙葉形(大小變異頗大)特征性表現(xiàn):憩室與正?；啬c交界處的黏膜皺襞在管腔擴(kuò)張時(shí)為三角形,收縮時(shí)為放射狀提示憩室內(nèi)有異位胃黏膜:憩室內(nèi)充盈缺損輪廓不規(guī)則或黏膜紊亂反轉(zhuǎn)憩室(即憩室翻轉(zhuǎn)入腸腔):翻轉(zhuǎn)的Meckel’s憩室表現(xiàn)為回腸末端一個(gè)孤立、細(xì)長、邊界光滑的腔內(nèi)腫塊常呈棒狀,并與腸管長軸平行

影像學(xué)診斷2小腸鋇劑檢查常規(guī)小腸系統(tǒng)鋇餐檢查:不可靠影像23小腸鋇造影證實(shí)麥?zhǔn)享?a)10歲女孩,間隙性便血與貧血。小腸鋇造影顯示回腸系膜對側(cè)緣一寬口麥?zhǔn)享?其尖背向小腸系膜根部(b)11歲女孩腹痛貧血,小腸鋇劑造影顯示回腸未段系膜對側(cè)緣一伸展性麥?zhǔn)享?憩室呈狹頸(矢)小腸鋇造影證實(shí)麥?zhǔn)享?a)10歲女孩,間隙性便血與貧血。24“三射狀”皺折triradiatefold35歲女性腹痛患者,鋇劑小腸造影顯示:麥?zhǔn)享遗c回腸交界處的腸粘膜呈“三射狀”皺折(triradiatefold)“三射狀”皺折triradiatefold35歲女性腹痛25(mucosaltriangularplateau)38歲女性反復(fù)腹痛。(A)開始加壓點(diǎn)片,節(jié)段腸管充盈欠佳。(B)與(C)在充鋇期間進(jìn)一步加壓,顯示回腸未段一小囊開始充盈。(D)進(jìn)一步充鋇與加壓,麥?zhǔn)享仪宄@示。憩室的粘膜與回腸的粘膜結(jié)合部呈三角形(矢頭),(E)手術(shù)標(biāo)本顯示麥?zhǔn)享遗c回腸的結(jié)合部。MeckelDiverticulum:RadiologicDemonstrationbyEnteroclysis、

小腸造影診斷麥?zhǔn)享?mucosaltriangularplateau)3826慢性腹痛成年患者,鋇灌腸檢查,鋇劑逆流顯示未段回腸,可見鋇劑進(jìn)入麥?zhǔn)享?、慢性腹痛成年患?鋇灌腸檢查,鋇劑逆流顯示未段回腸,可見鋇劑27麥克爾憩室的影像學(xué)診斷-課件28

ＣＴ難以區(qū)別憩室與腸襻下述情況下,有一定診斷意義—(1)憩室與臍部相連,CT能夠提示本病(2)憩室伴有炎癥、梗阻擴(kuò)張或套疊時(shí):

CT可顯示憩室呈充液管狀結(jié)構(gòu),其壁較薄鄰近前腹壁或臍部(3)憩室伴有套疊:腸套疊的脂肪、軟組織影交替成同心環(huán)改變(4)內(nèi)翻憩室:呈一中央脂肪密度、周圍環(huán)繞以一圈厚的軟組織影的腔內(nèi)腫塊

影像學(xué)診斷3CT檢查ＣＴ難以區(qū)別憩室與腸襻影像學(xué)診斷329在憩室伴有合并癥時(shí)超聲能夠明確憩室的診斷(1)在梗阻病例,憩室充滿液體時(shí),

超聲能夠顯示管狀過度擴(kuò)張的液狀結(jié)構(gòu),

與臍相連。(2)在合并腸套疊時(shí),

超聲可顯示一特征性表現(xiàn)—“靶征”:中央回聲較強(qiáng)的不同大小的靶形腫塊(此征象的形成是麥?zhǔn)享业碾p層套疊至回腸,回腸再通過回盲瓣套入結(jié)腸)

影像學(xué)診斷4超聲檢查在憩室伴有合并癥時(shí)超聲能夠明確憩室的診斷影像學(xué)診斷43030歲女性、右下腹超聲顯示盲端樣增厚腸襻具有與炎性麥?zhǔn)享?短矢)相關(guān)的消化道超聲特性(gutsignature)、注意盲腸(長矢)與回腸血管(矢頭)30歲女性、右下腹超聲顯示盲端樣增厚腸襻具有與炎性麥?zhǔn)享?311歲男性,消化道大出血24小時(shí)入院,核醫(yī)學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)、彩色多普勒超聲顯示富有血管麥?zhǔn)享?長矢),沿其長軸分布異常動(dòng)脈血管(短矢)、手術(shù)標(biāo)本顯示麥?zhǔn)享覂?nèi)潰瘍、縱掃橫掃

灰階超聲顯示在右髂窩有一具有腸道特征(矢頭)的盲管樣結(jié)構(gòu)(矢),符合麥?zhǔn)享?大小2、0x1、4cm、

在上一平面下10mm灰階超聲掃查顯示麥?zhǔn)享仪粌?nèi)充滿等回聲物質(zhì)(矢),其前壁潰瘍部位可見高回聲混合氣體積聚(矢頭)、1歲男性,消化道大出血24小時(shí)入院,核醫(yī)學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)、3299mTcO4-腹部顯像最具診斷價(jià)值病理生理學(xué)基礎(chǔ):

99mTcO4-能被胃粘膜選擇性地?cái)z取凡是覆蓋有胃粘膜的病灶均可顯示當(dāng)憩室內(nèi)存在迷生胃粘膜時(shí),99ｍTcＯ4-腹部顯像可發(fā)現(xiàn)異常放射性濃聚區(qū)美克耳憩室并發(fā)出血的緣故主要是迷生胃粘膜組織的存在,迷生胃粘膜能夠分泌胃酸與胃蛋白酶,刺激憩室粘膜可在局部形成潰瘍而導(dǎo)致出血。以便血為主訴的美克耳憩室患兒絕大多數(shù)具備陽性顯像條件影像學(xué)診斷5

核醫(yī)學(xué)高锝酸鈉鹽有癥狀的美克耳憩室50%～60%含有異位胃粘膜影像學(xué)診斷5核醫(yī)學(xué)高锝酸鈉鹽有癥狀的美克33美克耳憩室顯像表現(xiàn):憩室顯影同步或稍遲于胃顯影多在臍下偏右(腹部右下象限)

呈一圓形或近似圓形的局限性放射性濃聚區(qū)放射性強(qiáng)度與胃影基本一致隨時(shí)間逐漸增強(qiáng)在一定的時(shí)間內(nèi)其部位、大小與形態(tài)無明顯變化核醫(yī)學(xué)99m锝-高锝酸鹽腹平面顯像SPECT斷層顯像核醫(yī)學(xué)99m锝-高锝酸鹽腹平面顯像SPECT斷層顯像34核醫(yī)學(xué)99ｍTc-掃描明確診斷:憩室伴有異位胃黏膜并攝取放射性核素對兒童患者,敏感性85%,特異性95%,準(zhǔn)確性90%

對成人憩室患者,敏感性63%,準(zhǔn)確性46%。如要顯示憩室出血,憩室內(nèi)的出血速度>0、1ml/min

放射性核素可典型性地沉積在伴有出血的憩室部位核素掃描:確定出血比較敏感,特異性不高美克耳憩室99mTcO4-腹部顯像陰性結(jié)果:1,憩室不含異位胃粘膜,2,假陰性主要見于異位胃粘膜數(shù)量少局限性腸激惹致99mTcO4-從憩室處快速清除核醫(yī)學(xué)99ｍTc-掃描明確診斷:美克耳憩室99mTcO4-35女10歲臨床診斷:便血查因:美克爾憩室？檢查項(xiàng)目:Meckel’s憩室顯像(異位胃粘膜顯像)核素標(biāo)記化合物與劑量:99mTcO4-3700MBq(10mci)檢查體位:ANT圖像描繪:靜脈注射99mTc10mci后分別于0、5、10、15、20、25、30分鐘及2、5H行胃腸前位顯像,5分鐘時(shí)(與胃同步顯影)即見下腹部相當(dāng)于臍水平線部位有一大小約4、5×4、2cm的放射性分布濃聚區(qū),2、5小時(shí)仍清楚可見。胃與膀胱生理性顯影。診斷意見:下腹部放射性分布異常增高,結(jié)合病史,考慮為Meckel’s憩室。女10歲臨床診斷:便血查因:美克爾憩室？檢查36男,8歲臨床診斷:便血查因:Meckel’s憩室？檢查項(xiàng)目:Meckel’s憩室顯像(異位胃粘膜顯像)核素標(biāo)記化合物與劑量:99mTcO4-185MBq(5mci)檢查體位:ANT圖像描繪:靜脈注射99mTc5mci后行腹部前位顯像,采集30分鐘。從5~10分鐘開始,右下腹近回盲部可見一大小約2、1×2、0cm的異常放射性濃聚區(qū)(如箭頭所示),與胃影同時(shí)出現(xiàn),且隨時(shí)間推移放射性影漸濃,位置固定不變,30分鐘時(shí)仍清楚可見。胃、膀胱生理性顯影診斷意見:

右下腹部所見之異常放射性分布病灶,考慮為Meckel’s憩室征象。男,8歲臨床診斷:便血查因:Meckel’s憩室？檢37麥克爾憩室的影像學(xué)診斷-課件38麥?zhǔn)享已そ馄蕦W(xué)臍腸管的血供:起源于胚胎時(shí)期主動(dòng)脈的腰動(dòng)脈分支隨后此動(dòng)脈分出最初的兩支卵黃動(dòng)脈

沿著卵黃管行走并在卵黃囊表面呈叢狀分布

在胚胎發(fā)育的第5～6周時(shí)一根卵黃動(dòng)脈消失另一根仍存留成為腸系膜上動(dòng)脈

持續(xù)存在的臍腸管:由最初起于腸系膜上動(dòng)脈回腸支的卵黃動(dòng)脈殘留支供血極少情況下,則由回結(jié)腸動(dòng)脈供血

麥?zhǔn)享已そ馄蕦W(xué)39影像學(xué)診斷6血管造影麥克爾憩室的血供——1,多來源于腸系膜上動(dòng)脈的回腸動(dòng)脈分支發(fā)出的卵黃管動(dòng)脈

2,部分為回腸動(dòng)脈的直截了當(dāng)分支方法—選擇性或超選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影,顯示:1,由回腸動(dòng)脈發(fā)出的獨(dú)立分支,其遠(yuǎn)端有不規(guī)則、扭曲的血管叢2,動(dòng)脈晚期或毛細(xì)血管期造影劑涂染,

顯示麥克爾憩室的管狀形態(tài)3,造影劑溢流至腸腔或憩室腔內(nèi),

為出血的直截了當(dāng)征象影像學(xué)診斷6血管造影麥克爾憩室的血供——40血管造影急性胃腸道出血或間斷性自限性出血患者,

在出血速率達(dá)0、5ml/min時(shí),血管造影可顯示造影劑外溢表現(xiàn)美克爾憩室血管造影的表現(xiàn)主要有:腸卵黃管動(dòng)脈(美克爾血管)顯示:

此動(dòng)脈起于SMA的回腸(或回結(jié)腸)動(dòng)脈的第5、6或第7分支發(fā)出的血管表現(xiàn)為特別少或沒有分支的一支細(xì)長血管走行超出毗連回腸動(dòng)脈的直血管之外,直截了當(dāng)走行至右下腹區(qū)再分出幾支細(xì)小血管憩室粘膜染色永存卵黃管動(dòng)脈表現(xiàn):回腸動(dòng)脈發(fā)出行向右下腹,長而直、無分支與回腸A無側(cè)支吻合終未分支成幾條不規(guī)則細(xì)小血管兒童患者需要更大的出血速率血管造影估計(jì)發(fā)現(xiàn)造影劑滲漏血管造影急性胃腸道出血或間斷性自限性出血患者,永存卵黃管動(dòng)41血管造影(2)美克爾憩室的粘膜染色:

憩室壁上存在有異位的胃黏膜,供血豐富,故在血管造影時(shí)表現(xiàn)為:

片狀或條狀均勻黏膜染色影并可見輕度早期靜脈回流(3)造影劑外溢:

顯示在右下腹區(qū)域的斑片狀或袋狀影像

為外溢出血管的造影劑積聚在憩室內(nèi)的表現(xiàn)出血較多時(shí)可勾畫出憩室的輪廓與大小診斷依據(jù):顯示憩室供血?jiǎng)用},致密毛細(xì)血管期染色,造影劑從血管外滲入腸腔血管造影診斷依據(jù):顯示憩室供血?jiǎng)用},42Meckeldiverticulum的血管造影征象:

卵黃管動(dòng)脈與憩室管狀動(dòng)脈造影染色22歲男性慢性腹痛與貧血患者。(a)SMAG顯示卵黃管與憩室動(dòng)脈動(dòng)脈。(b)動(dòng)脈晚期相顯示憩室呈管狀血管造影染色。(c)術(shù)中切除標(biāo)本照片顯示一出血性麥?zhǔn)享襇eckeldiverticulum的血管造影征象:

卵黃4323歲女性3年內(nèi)胃腸道出血6次。SMAG顯示從第五回腸動(dòng)脈發(fā)出一支長直無分支的血管,符合永存卵黃管囊腫動(dòng)脈。第五回腸動(dòng)脈超選擇性插管造影顯示永存卵黃管囊腫動(dòng)脈與麥?zhǔn)享摇?3歲女性3年內(nèi)胃腸道出血6次。SMAG顯示從第五回腸動(dòng)脈44供血麥?zhǔn)享业穆腰S囊動(dòng)脈的顯示常需腸系膜上動(dòng)脈的超選擇性造影,它從SMA的中段或遠(yuǎn)段發(fā)出,異位的胃粘膜估計(jì)呈現(xiàn)出致密的染色,當(dāng)出血達(dá)到>0、5mL/min的活動(dòng)性出血,血管造影可發(fā)現(xiàn)造影劑外滲17歲女孩,腹痛與直腸出血,選擇性SMA造影顯示麥?zhǔn)享以煊皠┉h(huán)池狀染色、供血麥?zhǔn)享业穆腰S囊動(dòng)脈的顯示常需腸系膜上動(dòng)脈的超選擇性造影45感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！46麥克爾憩室的影像學(xué)診斷麥克爾憩室的影像學(xué)診斷47男,16歲,不明緣故大量便血,3個(gè)月前住院檢查鋇劑小腸檢查未發(fā)現(xiàn)病變、本次右臍周腹痛2小時(shí)后便血,色暗紅,一天出血量約600ml,內(nèi)科治療無效、病例1男,16歲,不明緣故大量便血,3個(gè)月前住院檢查鋇劑小腸檢查未48腸系膜上動(dòng)脈血管造影選擇性SMAG顯示:左上腹區(qū)一段腸曲局部血管密度增加,有一向腸管外突出呈短條狀盲袋樣突起,染色比正常腸管濃密(SMA第7分支)病例1腸系膜上動(dòng)脈血管造影選擇性SMAG顯示:左上腹區(qū)一段腸曲局部49超選擇性腸系膜動(dòng)脈分支血管造影顯示:病灶血管明顯增多,呈類圓形投影,突出于局部腸管之外、病例1超選擇性腸系膜動(dòng)脈分支血管造影顯示:病灶血管明顯增多,呈類圓50手術(shù)局部腸段切除直視下可見在距回盲瓣約60cm處回腸下段系膜對側(cè)緣有一長約4cm盲袋狀異常腸管向腸外突起,其盲端膨大、剖面顯示盲袋腸壁增厚,粘膜皺襞類似于胃體部,其中可見一潰瘍出血處、病例1手術(shù)局部腸段切除直視下可見在距回盲瓣約60cm處回腸下段系膜51病例2

男,65歲,黑便1天,有消化道出血史3年,多次胃腸鏡及鋇餐檢查無法未發(fā)現(xiàn)出血部位,本次再發(fā)入院,核素掃描示空回腸間斷出血、病例2男,65歲,黑便1天,有消化道出血史3年,多次胃腸52在回腸中段發(fā)現(xiàn)一向腔外生長實(shí)性腫塊,大小5cm×4cm×3cm,在腸腔面有一潰瘍出血病例2病理:病例1:麥?zhǔn)享?憩室粘膜類似于胃體部粘膜,多量杯狀細(xì)胞

病例2:小腸間質(zhì)瘤(向平滑肌方向分化)在回腸中段發(fā)現(xiàn)一向腔外生長實(shí)性腫塊,大小5cm×4cm×3c53陳勝利廣州市第一人民醫(yī)院Meckel'sdiverticulumMeckel's憩室影像學(xué)診斷陳勝利Meckel'sdiverti54美克爾憩室是發(fā)生于回腸的一個(gè)盲袋狀先天性腸道畸形

Meckel1809年首先報(bào)道此病,故稱為美克爾憩室美克爾憩室(Meckeldiverticulum)

是胃腸道最常見的先天性畸形

是青少年下消化道出血的常見緣故之一多以腸道出血、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔及憩室炎等并發(fā)癥而發(fā)病發(fā)生率較低(2%左右)

大多數(shù)人無任何癥狀,發(fā)病時(shí)多以各種并發(fā)癥出現(xiàn)

在臨床上,美克爾憩室的診斷估計(jì)特別困難基本概念美克爾憩室是發(fā)生于回腸的一個(gè)盲袋狀先天性腸道畸形基本概念55Meckel憩室的病理學(xué)特征(b)44歲女性貧血患者,大便潛血試驗(yàn)陽性。術(shù)中標(biāo)本顯示回腸系膜對側(cè)緣一1cm大小麥?zhǔn)享?a)19歲男性表現(xiàn)為胃腸道出血的麥?zhǔn)享倚g(shù)中標(biāo)本:(漿膜面)在回腸的系膜對側(cè)緣一4、0x2、5cm憩室Meckel憩室的病理學(xué)特征(b)44歲女性貧血患者,大便56胚胎學(xué)、解剖學(xué)及病理學(xué)

美克爾憩室是由于卵黃管退化不全所致

在胚胎早期,原腸與卵黃囊相通以后,此通道逐漸變窄稱為卵黃管或臍腸管出生時(shí),此管僅殘留少量纖維索條組織,特別快退化完全消失在發(fā)育異常時(shí)——

卵黃管殘留部分的退化程度不同而存在各種形式的異常:(1)美克爾憩室—卵黃管的腸端未閉(最多見)

(2)卵黃管囊腫—卵黃管的臍端與腸端均已閉合

中間部分保持原有內(nèi)腔

其黏膜的分泌聚集而形成囊腫

(3)卵黃管瘺(臍腸瘺)—整條卵黃管未閉合臍部瘺口可排出腸內(nèi)容物胚胎學(xué)、解剖學(xué)及病理學(xué)美克爾憩室是由于卵黃管退化不全所57臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常:(a)臍腸瘺—連接回腸與前腹壁臍的臍腸系膜管完全性通暢

(c)

臍囊腫—臍腸管兩端閉合、中間保持開通并呈囊狀擴(kuò)張(b)

臍竇—臍腸管的腹壁側(cè)未閉合臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常:(a)58(d)

臍腸管閉合但不吸收而呈永久性纖維索

臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常:

(e,f)Meckel憩室—臍腸管的回腸端開通而臍端閉合。假如臍腸管臍端閉合而不吸收則憩室以纖維索條與臍相連(d)臍腸管閉合但不吸收而呈永久性纖維索臍腸管不完全性萎縮59病理特點(diǎn)尸解及剖腹手術(shù)發(fā)現(xiàn):1,美克爾憩室位于回腸系膜對側(cè)緣

距回盲瓣約40～100cm內(nèi)(平均約50cm)

通常憩室長度5cm,直徑2cm2,美克爾憩室是真性憩室

包括有回腸腸壁的各層3,并常?？梢娪挟愇坏慕M織

胃粘膜最常見(62%),胰腺組織(5%)

空腸黏膜(2%),Brunner’s腺體(2%)

胃及十二指腸黏膜(2%),其它組織(10%)病理特點(diǎn)尸解及剖腹手術(shù)發(fā)現(xiàn):60光鏡HE染色,16X,48X放大,顯示:(1)麥?zhǔn)享矣尚∧c壁各層組成,(2)憩室內(nèi)襯正常的小腸粘膜與局灶性胃粘膜,(3)正常的小腸粘膜表層有杯狀細(xì)胞。Meckel憩室的組織學(xué)特征光鏡HE染色,16X,48X放大,顯示:Meckel憩室的61(c)

光鏡顯示胰腺腺泡與胰島。

(d)光鏡顯示胰腺導(dǎo)管(*),環(huán)以平滑肌。麥?zhǔn)享覂?nèi)異位胰腺組織

(a)

光鏡顯示麥?zhǔn)享覂?nèi)圓形結(jié)節(jié)狀異位胰腺組織、多發(fā)異位胃腺,可見廣泛性潰瘍。(b)光鏡顯示胰腺腺泡(c)光鏡顯示胰腺腺泡與胰島。麥?zhǔn)享覂?nèi)異位胰腺組織62麥克爾憩室的影像學(xué)診斷-課件63尸檢發(fā)病率為

2%大部分終生無癥狀約4–40%的患者表現(xiàn)出并發(fā)癥:憩室炎或潰瘍diverticulitisulceration

出血hemorrhage

腸套疊intussusception

小腸梗阻small-intestinalobstruction

憩室結(jié)石enterolithformation

異物存留retentionofforeignbodies

憩室腫瘤neoplasm臨床特點(diǎn)尸檢發(fā)病率為2%臨床特點(diǎn)64在臨床上,麥克爾憩室—1,可因迷生組織分泌消化液,損傷腸黏膜引起潰瘍、出血及穿孔2,可因糞塊、異物、寄生蟲或腸石發(fā)生急性炎癥、壞死及穿孔3,可因扭轉(zhuǎn)、套疊、疝入、壓迫、粘連引起各種急性腸梗阻表現(xiàn)產(chǎn)生并發(fā)癥的緣故在臨床上,麥克爾憩室—產(chǎn)生并發(fā)癥的緣故65

某些影像學(xué)征象具有相對特異性常用的影像學(xué)檢查有5種:

腹部平片常規(guī)鋇餐造影、鋇灌腸逆行回腸造影腹(盆)部CT(口服與靜脈增強(qiáng))

腹盆部超聲(多普勒彩超)

核醫(yī)學(xué)檢查(高锝酸鈉99mTcO4腹部顯像)美克耳憩室影像學(xué)診斷某些影像學(xué)征象具有相對特異性美克耳憩室影像學(xué)診斷66影像學(xué)診斷

1,腹部Ｘ線檢查—美克爾腸石:右下腹(間或在右上腹)

呈中心密度低的層狀結(jié)構(gòu)憩室合并腸梗阻:一般腸梗阻的非特異性征象影像學(xué)診斷1,腹部Ｘ線檢查—67EnterolithsinaMeckeldiverticulum麥?zhǔn)享覂?nèi)結(jié)石40歲慢性間隙性腹痛男性患者,仰臥位腹平片顯示右上腹多發(fā)周邊鈣化性結(jié)石。鋇餐檢查顯右中腹部麥?zhǔn)享?憩室內(nèi)集積的致密鋇劑遮掩了憩室內(nèi)結(jié)石。EnterolithsinaMeckeldivert68

常規(guī)小腸系統(tǒng)鋇餐檢查:不可靠小腸插管灌腸:操作復(fù)雜

鋇灌腸(逆行性回腸造影):鋇劑返流至回腸可診斷憩室鋇餐檢查診斷的惟一依據(jù):

發(fā)現(xiàn)回腸末端系膜對側(cè)緣的憩室征象呈卵圓形、管狀或呈雙葉形(大小變異頗大)特征性表現(xiàn):憩室與正?；啬c交界處的黏膜皺襞在管腔擴(kuò)張時(shí)為三角形,收縮時(shí)為放射狀提示憩室內(nèi)有異位胃黏膜:憩室內(nèi)充盈缺損輪廓不規(guī)則或黏膜紊亂反轉(zhuǎn)憩室(即憩室翻轉(zhuǎn)入腸腔):翻轉(zhuǎn)的Meckel’s憩室表現(xiàn)為回腸末端一個(gè)孤立、細(xì)長、邊界光滑的腔內(nèi)腫塊常呈棒狀,并與腸管長軸平行

影像學(xué)診斷2小腸鋇劑檢查常規(guī)小腸系統(tǒng)鋇餐檢查:不可靠影像69小腸鋇造影證實(shí)麥?zhǔn)享?a)10歲女孩,間隙性便血與貧血。小腸鋇造影顯示回腸系膜對側(cè)緣一寬口麥?zhǔn)享?其尖背向小腸系膜根部(b)11歲女孩腹痛貧血,小腸鋇劑造影顯示回腸未段系膜對側(cè)緣一伸展性麥?zhǔn)享?憩室呈狹頸(矢)小腸鋇造影證實(shí)麥?zhǔn)享?a)10歲女孩,間隙性便血與貧血。70“三射狀”皺折triradiatefold35歲女性腹痛患者,鋇劑小腸造影顯示:麥?zhǔn)享遗c回腸交界處的腸粘膜呈“三射狀”皺折(triradiatefold)“三射狀”皺折triradiatefold35歲女性腹痛71(mucosaltriangularplateau)38歲女性反復(fù)腹痛。(A)開始加壓點(diǎn)片,節(jié)段腸管充盈欠佳。(B)與(C)在充鋇期間進(jìn)一步加壓,顯示回腸未段一小囊開始充盈。(D)進(jìn)一步充鋇與加壓,麥?zhǔn)享仪宄@示。憩室的粘膜與回腸的粘膜結(jié)合部呈三角形(矢頭),(E)手術(shù)標(biāo)本顯示麥?zhǔn)享遗c回腸的結(jié)合部。MeckelDiverticulum:RadiologicDemonstrationbyEnteroclysis、

小腸造影診斷麥?zhǔn)享?mucosaltriangularplateau)3872慢性腹痛成年患者,鋇灌腸檢查,鋇劑逆流顯示未段回腸,可見鋇劑進(jìn)入麥?zhǔn)享?、慢性腹痛成年患?鋇灌腸檢查,鋇劑逆流顯示未段回腸,可見鋇劑73麥克爾憩室的影像學(xué)診斷-課件74

ＣＴ難以區(qū)別憩室與腸襻下述情況下,有一定診斷意義—(1)憩室與臍部相連,CT能夠提示本病(2)憩室伴有炎癥、梗阻擴(kuò)張或套疊時(shí):

CT可顯示憩室呈充液管狀結(jié)構(gòu),其壁較薄鄰近前腹壁或臍部(3)憩室伴有套疊:腸套疊的脂肪、軟組織影交替成同心環(huán)改變(4)內(nèi)翻憩室:呈一中央脂肪密度、周圍環(huán)繞以一圈厚的軟組織影的腔內(nèi)腫塊

影像學(xué)診斷3CT檢查ＣＴ難以區(qū)別憩室與腸襻影像學(xué)診斷375在憩室伴有合并癥時(shí)超聲能夠明確憩室的診斷(1)在梗阻病例,憩室充滿液體時(shí),

超聲能夠顯示管狀過度擴(kuò)張的液狀結(jié)構(gòu),

與臍相連。(2)在合并腸套疊時(shí),

超聲可顯示一特征性表現(xiàn)—“靶征”:中央回聲較強(qiáng)的不同大小的靶形腫塊(此征象的形成是麥?zhǔn)享业碾p層套疊至回腸,回腸再通過回盲瓣套入結(jié)腸)

影像學(xué)診斷4超聲檢查在憩室伴有合并癥時(shí)超聲能夠明確憩室的診斷影像學(xué)診斷47630歲女性、右下腹超聲顯示盲端樣增厚腸襻具有與炎性麥?zhǔn)享?短矢)相關(guān)的消化道超聲特性(gutsignature)、注意盲腸(長矢)與回腸血管(矢頭)30歲女性、右下腹超聲顯示盲端樣增厚腸襻具有與炎性麥?zhǔn)享?771歲男性,消化道大出血24小時(shí)入院,核醫(yī)學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)、彩色多普勒超聲顯示富有血管麥?zhǔn)享?長矢),沿其長軸分布異常動(dòng)脈血管(短矢)、手術(shù)標(biāo)本顯示麥?zhǔn)享覂?nèi)潰瘍、縱掃橫掃

灰階超聲顯示在右髂窩有一具有腸道特征(矢頭)的盲管樣結(jié)構(gòu)(矢),符合麥?zhǔn)享?大小2、0x1、4cm、

在上一平面下10mm灰階超聲掃查顯示麥?zhǔn)享仪粌?nèi)充滿等回聲物質(zhì)(矢),其前壁潰瘍部位可見高回聲混合氣體積聚(矢頭)、1歲男性,消化道大出血24小時(shí)入院,核醫(yī)學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)、7899mTcO4-腹部顯像最具診斷價(jià)值病理生理學(xué)基礎(chǔ):

99mTcO4-能被胃粘膜選擇性地?cái)z取凡是覆蓋有胃粘膜的病灶均可顯示當(dāng)憩室內(nèi)存在迷生胃粘膜時(shí),99ｍTcＯ4-腹部顯像可發(fā)現(xiàn)異常放射性濃聚區(qū)美克耳憩室并發(fā)出血的緣故主要是迷生胃粘膜組織的存在,迷生胃粘膜能夠分泌胃酸與胃蛋白酶,刺激憩室粘膜可在局部形成潰瘍而導(dǎo)致出血。以便血為主訴的美克耳憩室患兒絕大多數(shù)具備陽性顯像條件影像學(xué)診斷5

核醫(yī)學(xué)高锝酸鈉鹽有癥狀的美克耳憩室50%～60%含有異位胃粘膜影像學(xué)診斷5核醫(yī)學(xué)高锝酸鈉鹽有癥狀的美克79美克耳憩室顯像表現(xiàn):憩室顯影同步或稍遲于胃顯影多在臍下偏右(腹部右下象限)

呈一圓形或近似圓形的局限性放射性濃聚區(qū)放射性強(qiáng)度與胃影基本一致隨時(shí)間逐漸增強(qiáng)在一定的時(shí)間內(nèi)其部位、大小與形態(tài)無明顯變化核醫(yī)學(xué)99m锝-高锝酸鹽腹平面顯像SPECT斷層顯像核醫(yī)學(xué)99m锝-高锝酸鹽腹平面顯像SPECT斷層顯像80核醫(yī)學(xué)99ｍTc-掃描明確診斷:憩室伴有異位胃黏膜并攝取放射性核素對兒童患者,敏感性85%,特異性95%,準(zhǔn)確性90%

對成人憩室患者,敏感性63%,準(zhǔn)確性46%。如要顯示憩室出血,憩室內(nèi)的出血速度>0、1ml/min

放射性核素可典型性地沉積在伴有出血的憩室部位核素掃描:確定出血比較敏感,特異性不高美克耳憩室99mTcO4-腹部顯像陰性結(jié)果:1,憩室不含異位胃粘膜,2,假陰性主要見于異位胃粘膜數(shù)量少局限性腸激惹致99mTcO4-從憩室處快速清除核醫(yī)學(xué)99ｍTc-掃描明確診斷:美克耳憩室99mTcO4-81女10歲臨床診斷:便血查因:美克爾憩室？檢查項(xiàng)目:Meckel’s憩室顯像(異位胃粘膜顯像)核素標(biāo)記化合物與劑量:99mTcO4-3700MBq(10mci)檢查體位:ANT圖像描繪:靜脈注射99mTc10mci后分別于0、5、10、15、20、25、30分鐘及2、5H行胃腸前位顯像,5分鐘時(shí)(與胃同步顯影)即見下腹部相當(dāng)于臍水平線部位有一大小約4、5×4、2cm的放射性分布濃聚區(qū),2、5小時(shí)仍清楚可見。胃與膀胱生理性顯影。診斷意見:下腹部放射性分布異常增高,結(jié)合病史,考慮為Meckel’s憩室。女10歲臨床診斷:便血查因:美克爾憩室？檢查82男,8歲臨床診斷:便血查因:Meckel’s憩室？檢查項(xiàng)目:Meckel’s憩室顯像(異位胃粘膜顯像)核素標(biāo)記化合物與劑量:99mTcO4-185MBq(5mci)檢查體位:ANT圖像描繪:靜脈注射99mTc5mci后行腹部前位顯像,采集30分鐘。從5~10分鐘開始,右下腹近回盲部可見一大小約2、1×2、0cm的異常放射性濃聚區(qū)(如箭頭所示),與胃影同時(shí)出現(xiàn),且隨時(shí)間推移放射性影漸濃,位置固定不變,30分鐘時(shí)仍清楚可見。胃、膀胱生理性顯影診斷意見:

右下腹部所見之異常放射性分布病灶,考慮為Meckel’s憩室征象。男,8歲臨床診斷:便血查因:Meckel’s憩室？檢83麥克爾憩室的影像學(xué)診斷-課件84麥?zhǔn)享已そ馄蕦W(xué)臍腸管的血供:起源于胚胎時(shí)期主動(dòng)脈的腰動(dòng)脈分支