下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識課件

下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識課件下肢靜脈解剖圖

下肢靜脈解剖圖定義

?下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結引起的疾病。

定義?下肢深靜脈血栓形成（deepvenousth不良后果

?患者因血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary,PE），導致氣體交換障礙、肺動脈高壓、右心功能不全，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡。

?DVT如在急性期未得到有效治療，血栓會機化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（postthrombosissyndrome,PTS）。

?PE如未及時溶解，則可影響肺動脈血流，導致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）。

不良后果?患者因血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙下肢ＤＶT臨床分型

按部位分：

?①周圍型—腘靜脈和小腿DVT；

?②中央型—髂股靜脈血栓；

?③混合型—全下肢DVT。

下肢ＤＶT臨床分型按部位分：?①周圍型—腘靜脈和小腿下肢ＤＶT臨床分型

按嚴重程度分：

?①常見型ＤＶT；

?②重癥ＤＶT，包括股青腫（下肢深靜脈嚴重淤血）和股白腫（伴有下肢動脈持續(xù)痙攣）。

股青腫

股白腫

下肢ＤＶT臨床分型按嚴重程度分：?①常見型ＤＶT；?下肢ＤＶT臨床分期

按發(fā)病時間分為：

?①急性期———發(fā)病后14ｄ

以內(nèi)；

?②亞急性期———發(fā)病15～3０

ｄ；

?③慢性期———發(fā)病3０

ｄ

以后；

?④后遺癥期———出現(xiàn)

ＰTＳ

癥狀；

?⑤慢性期或后遺癥期急性發(fā)作———在慢性期或后遺癥期基礎上ＤＶT再次急性發(fā)作。

下肢ＤＶT臨床分期按發(fā)病時間分為：?①急性期———發(fā)病介入方法

目前在抗凝治療基礎上，介入治療ＤＶT的主要方法有：

?經(jīng)導管接觸性溶栓治療（catheterdirectedthrombolysis,CDT）

?經(jīng)皮機械性血栓清除術（percutaneousmechanicalthrombectomy,PMT）

?經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（percutaneousintraluminalangioplasty,PTA）及支架植入術。

介入方法目前在抗凝治療基礎上，介入治療ＤＶT的主要方法有治療權衡

對下肢ＤＶT實施介入治療宜從安全性、時效性、綜合性和長期性等4方面考慮：

?①安全性：對長段急性血栓，

介入治療前置入腔靜脈濾器可有效預防ＰＥ；

采用ＰＭT和/或CＤT可明顯降低溶栓劑用量，減少顱內(nèi)及內(nèi)臟出血等并發(fā)癥發(fā)生。

?②時效性：急性ＤＶT診斷一旦明確，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全和血栓復發(fā)發(fā)生率，盡量阻止病程進入慢性期和后遺癥期。

?③綜合性：常采用數(shù)種方法綜合治療，如對急性期ＤＶT，在CＤT基礎上可結合采用ＰＭT；對伴有髂靜脈閉塞的ＤＶT，可結合采用ＰTＡ

和支架植入術，以迅速恢復血流，縮短療程，提高療效。

?④長期性：綜合性介入治療后，宜長期抗凝（3個月）或延長抗凝（＞3個月），定期隨訪、復查，以減少ＤＶT復發(fā)。

治療權衡對下肢ＤＶT實施介入治療宜從安全性、時效

下肢DVT介入治療效果因臨床分型、臨床分期、介入處理方法不同差異較大。

?一般認為，CDT對急性期和亞急性期DVT療效較好

?PMT可快速減少血栓負荷，減輕癥狀，縮短病程；

?PTA和支架植入術對伴有或不伴有DVT的髂靜脈阻塞療效均較好

下肢DVT介入治療效果因臨床分型、臨床分期、介入處理方

介入治療的適應癥和禁忌癥

介入治療的適應癥和禁忌癥CＤT（經(jīng)導管接觸性溶栓治療）適應癥

?①中央型或混合型急性期ＤＶT；

?②中央型或混合型亞急性期ＤＶT；

?③髂股靜脈ＤＶT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。

CＤT（經(jīng)導管接觸性溶栓治療）適應癥?①中央型或混合型急性CＤT（經(jīng)導管接觸性溶栓治療）

禁忌癥

?①3個月內(nèi)有腦出血和/或重大手術史、1個月內(nèi)有消化道及其它內(nèi)臟出血和/或臟器手術史；

?②伴有較嚴重感染；

?③急性期髂股靜脈或全下肢ＤＶT，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入；

?④難以控制的高血壓［血壓＞18０/1００

ｍｍＨg］；

?⑤７5歲以上患者和妊娠伴發(fā)ＤＶT者慎重選擇。

CＤT（經(jīng)導管接觸性溶栓治療）禁忌癥?①3個月內(nèi)有腦出ＰＭT（經(jīng)皮機械性血栓清除術）

適應癥：

禁忌癥：

?①急性期ＤＶT；

?②亞急性期髂股靜脈血栓；

?③有溶栓禁忌證的急性期ＤＶT，如外科手術、產(chǎn)后1個月內(nèi)及高齡患者；

?④重癥ＤＶT。

?①慢性期ＤＶT；

?②后遺癥期ＤＶT；

?③膝下ＤＶT。

ＰＭT（經(jīng)皮機械性血栓清除術）適應癥：禁忌癥：?①急性ＰTＡ（經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術）

和支架植入術

適應癥

禁忌癥

?①不伴有急性血栓的髂股靜脈重度狹窄或閉塞（Cｏcｋeｔｔ

綜合征或Ｍaｙ-Tｈｕｒneｒ

綜合征）；

?②CＤT、ＰＭT術后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；

?③髂股靜脈急性血栓且血栓負荷量大，髂靜脈出口嚴重阻塞；

?④髂靜脈ＰTＳ；

?⑤股靜脈ＰTＳ（推薦單純ＰTＡ）。

?①髂靜脈輕度受壓；

?②存在抗凝、抗血小板藥禁忌證；

?③髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器。

ＰTＡ（經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術）和支架植入術適應癥禁忌癥

術前準備

術前準一

體格檢查

觀察并記錄：

?雙下肢和會陰部、腹股溝區(qū)、下腹部皮膚顏色

?

淺靜脈顯露情況和血流回流方向

?測量皮膚溫度及下肢周徑

?檢查并記錄Ｈｏｍan征和Ｎeｕｈｏｆ

征

?下肢軟組織張力

?髖關節(jié)和膝關節(jié)主動和被動活動幅度。

一體格檢查觀察并記錄：?雙下肢和會陰部、腹股溝區(qū)、下腹二

實驗室檢查

?血常規(guī)測定：尤其注意血小板計數(shù)；

?酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血漿Ｄ-二聚體：血漿Ｄ-二聚體＞5００

μg/L對急性DVT診斷有重要參考價值；

?凝血功能測定：凝血酶原酶時間（PT）和國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原（Fib）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）。

?有條件時還可檢測蛋白C、蛋白Ｓ

和抗凝血酶（AT）-Ⅲ。

二實驗室檢查?血常規(guī)測定：尤其注意血小板計數(shù)；?酶聯(lián)三

影像學檢查

?下肢靜脈超聲檢查

?順行性靜脈ＤＳＡ

檢查：是目前診斷下肢ＤＶT“金標準”

?下肢靜脈CTＶ

檢查

?下肢靜脈ＭＲＶ

檢查

三影像學檢查?下肢靜脈超聲檢查?順行性靜脈ＤＳＡ檢四

血管內(nèi)超聲檢查

?血管內(nèi)超聲（IVUS）對于髂靜脈腔內(nèi)病變顯示、血管內(nèi)膜觀察、血管壁厚度測量及腔外壓迫檢測均比彩色超聲更具優(yōu)勢，但目前僅在少數(shù)醫(yī)療機構裝備，且檢查價格較高，尚不能普及應用。

四血管內(nèi)超聲檢查?血管內(nèi)超聲（IVUS）對于髂靜脈腔內(nèi)五

抗凝治療

?急性下肢ＤＶT一旦診斷明確，即可開始抗凝治療，此已成為全國乃至全世界各相關專業(yè)醫(yī)師的共識。

?抗凝治療是下肢ＤＶT介入治療的基礎。

?抗凝藥物推薦應用低分子肝素和沙班類新型口服抗凝劑。

?發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥（heparininducedthrombocytopenia,HIT）時，可用阿加曲班等替代。

?普通肝素和維生素Ｋ

拮抗劑（華法林）目前仍在臨床普遍應用。

?華法林對胎兒有害，孕婦禁用，推薦應用低分子肝素。

?腫瘤患者伴有高凝狀態(tài)，亦推薦應用低分子肝素。

五抗凝治療?急性下肢ＤＶT一旦診斷明確，即可開始抗凝六

下腔靜脈濾器置入

后附《下腔靜脈濾器置入術和取出術規(guī)范的專家共識》

六下腔靜脈濾器置入后附《下腔靜脈濾器置入術和取出

并發(fā)癥的防治

并發(fā)癥的防治出血和溶血

?抗凝溶栓治療過程中，要密切觀察患者皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象。皮下淤斑、牙齦出血較為常見，偶爾發(fā)生咯血和嘔血。當患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、噴射性嘔吐，應首先考慮腦出血可能，須立即停用抗凝、溶栓藥物，推薦行急癥頭顱CT檢查以明確診斷；如有出血應及時請相關?？茣\，必要時轉腦外科治療。PMT所致創(chuàng)傷性溶血常為一過性，常表現(xiàn)為尿色變紅，實驗室檢查為血紅蛋白尿，并非真性血尿，一般不需特殊處理，通常2d后自行緩解。

出血和溶血?抗凝溶栓治療過程中，要密切觀察患者皮下、黏膜及血管壁損傷

?導管、導絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。

?介入操作過程中患者訴相關部位疼痛和/或造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對比劑滯留或擴散，可確定為血管壁損傷或破裂。

?導管導絲探尋通過重度狹窄或閉塞靜脈時，宜盡可能采用頭端較為柔軟的超滑導絲導引。普通導管通過長段閉塞血管后，宜交換溶栓導管造影，確認導管是否位于真腔，以保證安全。采用大腔導管抽吸、AngioJet或StraubAspirex作血栓清除時，亦應隨時詢問患者有何不適，且嚴密監(jiān)測心率、血壓，并隨時對癥處理。對靜脈閉塞嚴重尤其是髂股靜脈PTS者，推薦選用較小直徑球囊作預擴張。

?發(fā)現(xiàn)血管壁損傷伴有活動性出血時，對腹股溝及以下部位可采用體表局部按壓止血，對髂靜脈可采用暫時性球囊封堵，必要時可考慮植入覆膜支架。

血管壁損傷?導管、導絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損殘留血栓和血栓復發(fā)

?CDT及PMT有時難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。繼續(xù)CDT數(shù)日、增加尿激酶劑量或將尿激酶更換為rt-PA，常可減少殘留血栓。

?CDT過程中若發(fā)現(xiàn)血栓負荷異常增大，即越溶栓血栓越多，應考慮HIT可能，應及時檢測患者血小板并回顧性分析近期血小板變化，必要時作血小板功能檢查和HITIgG抗體檢測。

?明確HIT診斷后，應即停用一切形式肝素（包括低分子肝素），改用阿加曲班等抗凝，再堅持數(shù)日CDT?？色@得較好結果。

?血栓復發(fā)多與患者基礎病變造成血液高凝狀態(tài)、抗凝治療不規(guī)范、血栓治療不徹底等因素有關，其處理原則、方法和步驟同急性期DVT。

殘留血栓和血栓復發(fā)?CDT及PMT有時難以完全清除靜脈腔內(nèi)肺栓塞PE

?藥物溶栓、PMT或PTA過程中患者如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血、血氧飽和度下降、休克等癥狀，應考慮PE。

?介入治療前對下腔靜脈、髂靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者置入下腔靜脈濾器，阻擋脫落血栓，是預防PE有效方法。

?對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療，不作溶栓、PMT和PTA。一旦發(fā)生有癥狀的PE，可視具體情況選擇綜合性介入治療。

肺栓塞PE?藥物溶栓、PMT或PTA過程中患者如出現(xiàn)呼吸困PTA和支架植入后血管阻塞和再狹窄

?

PTA和支架植入術后患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復發(fā)、加重，血漿D-二聚體再次升高，應考慮為相關血管管腔內(nèi)急性血栓形成。

?其診斷和處理同急性下肢DVT。

?術中及術后充分抗凝、PTA和支架植入術后繼續(xù)保留導管作1～2d溶栓治療，可降低急性血栓形成發(fā)生。

?推薦PTA和支架植入術后長期抗凝或延長抗凝，并可橋接抗血小板治療，以降低再狹窄發(fā)生率和程度。

PTA和支架植入后血管阻塞和再狹窄?PTA和支架植入術

療效評價

療效評價

評估DVT介入治療效果的方法較多，主要有：

?①計算肢體健患側周徑差和獲取肢體消腫率；

?②比較造影復查結果，獲取溶栓率和靜脈通暢率；

?③PTS評估，獲取后遺癥發(fā)生率。

DVT介入療效評價可在出院前和出院后6個月，1、3、5年進行。

評估DVT介入治療效果的方法較多，主要有：?①計算等級

周徑、張力、活動度

健患側

周徑差

造影

優(yōu)（1級）

基本正常

≤1.0cm血流全部恢復或基本恢復，異常側支血管不顯示，對比劑無滯留，管壁光滑。

良（2級）

接近正常

＞1.0cm≤1.5cm血流大部分恢復，有少量側支血管，對比劑無明顯滯留，管壁較為光滑

中（3級）

較明顯改善

＞1.5cm≤2.0cm

血流部分恢復，有較多側支血管，對比劑有輕度滯留，管壁欠光滑

差（4級）

無明顯改善

＞2.0cm血流無恢復，有大量側支血管，對比劑有明顯滯留，管壁不光滑

療效評價

評級為優(yōu)、良、中者為治療有效

等級周徑、張力、活動度健患側周徑差造影優(yōu)（1級）下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識課件定義

?下腔靜脈濾器(inferiorvenacavafilter，IVCF)是為預防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞(pulmonaryendbolism，PE)而設計的一種裝置。

?目前，濾器一般可分為臨時性濾器、永久性濾器、可取出濾器(又稱臨時永久兩用濾器)3類。

永久性

可回收

定義?下腔靜脈濾器(inferiorvenacava一、IVCF置入術的適應證

絕對適應證

?1．已經(jīng)發(fā)生PE或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：

(1)存在抗凝治療禁忌證者；

(2)抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；

(3)充分的抗凝治療后仍復發(fā)PE和各種原因不能達到充分抗凝者。

?2．PE，同時存在下肢深靜脈血栓形成者。

?3．髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量血栓。

?4．診斷為易栓癥且反復發(fā)生PE者。

?5．急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導管溶栓和血栓清除者。

一、IVCF置入術的適應證絕對適應證?1．已經(jīng)發(fā)生PE或一、IVCF置入術的適應證

相對適應證：

（主要為預防性濾器置入，選擇須謹慎）

?1．嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，包括：(1)閉合性顱腦損傷；(2)脊髓損傷；(3)下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。

?2．臨界性心肺功能儲備伴有下肢深靜脈血栓形成。

?3．慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。

?4．高危險因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。

?5．老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。

一、IVCF置入術的適應證相對適應證：（主要為預防性濾器二、IVCF置入術禁忌證

1．絕對禁忌證：慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。

2．相對禁忌證：

?(1)嚴重的大面積PE，病情兇險，已生命垂危者；

?(2)伴有菌血癥或毒血癥；

?(3)未成年人；

?(4)下腔靜脈直徑超過或等于所備用濾器的最大直徑。

二、IVCF置入術禁忌證1．絕對禁忌證：慢性下腔靜脈三、IVCF取出術適應證

?1．臨時性濾器或可取出濾器。

?2．濾器置入時間未超過說明書所規(guī)定的期限。

?3．造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。

?4．預防性置入濾器后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護的患者。

三、IVCF取出術適應證?1．臨時性濾器或可取出濾器。?四、IVCF取出術禁忌證

?1．永久性濾器置人后。

?2．可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。

?3．造影證實胭、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。

?4．已有PE或PE高?；颊?如易栓癥)。

四、IVCF取出術禁忌證?1．永久性濾器置人后。?2．注意事項

?1．在選擇濾器時，應盡量選擇臨時性或可取出濾器，以降低由于濾器長期置入引起下腔靜脈阻塞的概率。

?2．可取出濾器取出前行超聲或造影檢查，如果發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內(nèi)仍有較多的新鮮血栓，則應放棄取出濾器的計劃，以避免濾器取出術中發(fā)生致命性PE。

?3．可取出濾器置入時間如超過規(guī)定的期限，一般不宜取出，以避免取出困難、撕脫覆蓋濾器的新生內(nèi)皮而導致下腔靜脈內(nèi)膜損傷。

?4．可取出濾器的取出鉤如嵌頓在下腔靜脈內(nèi)膜內(nèi)，取出濾器非常困難。術前造影評估尤顯重要，必要時可作多角度下腔靜脈造影。

?5．任何情況下均不應強行拽出濾器，以避免下腔靜脈管

?壁撕裂傷而導致大出血。

注意事項?1．在選擇濾器時，應盡量選擇臨時性或可取出濾器，術前準備

?1．患肢超聲和(或)血管造影檢查：了解深靜脈血栓形成(DVT)的范圍、程度和性質。必要時作增強cT和CTA檢查，以明確PE情況。

?2．凝血功能和肝、腎功能生化檢測，血常規(guī)檢查。

?3．簽署知情同意書：向患者和家屬介紹濾器置入術或取出術的指征、操作過程、并發(fā)癥及其處理，簽署手術知情同意書。

?4．準備好手術所需器材和藥品：備好IVCF和輸送裝置或濾器取出所需的介入器材。肝素鈉注射液(12500U／支)l一2支。對比劑50一100ml，溶栓劑如尿激酶(20—100)萬U及各種急救藥品。準備并調(diào)試好心電監(jiān)護儀、氧氣、吸引器以備用。

術前準備?1．患肢超聲和(或)血管造影檢查：了解深靜脈血栓術后處理

?1．IVCF置入后，宜進行抗凝、溶栓、機械性血栓清除等綜合性治療。這一方面可縮短病程、提高治療成功率，另一方面也可防止或減少下腔靜脈阻塞的發(fā)生。

?2．對已經(jīng)發(fā)生PE的患者，在置人IVCF后，應對PE進行積極治療，以期開通肺動脈，緩解患者癥狀，防止肺動脈高壓和肺源性心臟病的發(fā)生。

?3．對永久性濾器置入(含可取出濾器未取出)者，如無抗凝禁忌，推薦長期口服抗凝劑如華法林鈉片，定期復查凝血功能并調(diào)整華法林用量，使INR值維持在2．0～3．0之間。

?4．應分別在濾器置入后1、3、6個月時各隨訪1次，拍攝腹部x線平片，并在濾器置入6個月時做順流性下腔靜脈造影和(或)超聲檢查，之后每年隨訪1次。隨訪主要觀察內(nèi)容為濾器形態(tài)、位置及下腔靜脈血流狀況。

術后處理?1．IVCF置入后，宜進行抗凝、溶栓、機械性血栓

并發(fā)癥及其防治

并發(fā)癥及其防治一、下腔靜脈阻塞

?常發(fā)生在大量血栓脫落陷入濾器時，也可能為濾器引發(fā)的下腔靜脈血栓形成、下腔靜脈血流回流受阻，臨床表現(xiàn)為下腔靜脈阻塞綜合征。

?對于高凝狀態(tài)的患者，濾器置人后需加強抗凝。

?對有癥狀的下腔靜脈阻塞的處理方法同下肢深靜脈血栓形成的介入治療。

一、下腔靜脈阻塞?常發(fā)生在大量血栓脫落陷入濾器時，也可能為二、PE再發(fā)

?PE再發(fā)可以發(fā)生在濾器置入后的任何時間，大多數(shù)情況是由于患者高凝狀態(tài)持續(xù)存在、濾器頂部的血栓脫落、濾器變形或傾斜導致濾過效果下降所致。

?堅持抗凝可能會避免或減少PE再發(fā)的概率。

?PE再發(fā)的處理方法同PE的治療。

二、PE再發(fā)?PE再發(fā)可以發(fā)生在濾器置入后的任何時間，大多三、濾器移位

?濾器向下移位時，大多無臨床意義。移位至髂靜脈或誤放于髂靜脈的濾器偶爾可引起髂靜脈阻塞。濾器移位至右心時，可引起嚴重心律失常。熟悉各種濾器的性能、適用腔靜脈最大徑，有助于減少濾器移位的發(fā)生。

?發(fā)現(xiàn)可引起臨床癥狀的濾器移位時，可采用介入方法將濾器取出或重新調(diào)整位置，如無效，則需經(jīng)外科手術取出。

三、濾器移位?濾器向下移位時，大多無臨床意義。移位至髂靜脈四、濾器折斷

?濾器折斷較少見。若濾器折斷后不會引起構件脫落與游走，并且濾器位置穩(wěn)定、不會出現(xiàn)刺破血管等其他并發(fā)癥時，可在規(guī)范抗凝前提下嚴密定期觀察；否則，應設法經(jīng)介入或外科手術將濾器取出。

四、濾器折斷?濾器折斷較少見。若濾器折斷后不會引起構件脫落五、濾器支腳穿透血管壁

?這種情況常因腹主動脈搏動所致。慢性下腔靜脈壁穿孔一般不會引起大出血，常無需處理；伴腹膜后出血時，可視出血程度分別予以保守或外科手術治療；如引起腹主動脈穿孔、腸壁損傷時，通常需外科手術治療。

五、濾器支腳穿透血管壁?這種情況常因腹主動脈搏動所致。慢性下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識課件下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識課件下肢靜脈解剖圖

下肢靜脈解剖圖定義

?下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結引起的疾病。

定義?下肢深靜脈血栓形成（deepvenousth不良后果

?患者因血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary,PE），導致氣體交換障礙、肺動脈高壓、右心功能不全，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡。

?DVT如在急性期未得到有效治療，血栓會機化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（postthrombosissyndrome,PTS）。

?PE如未及時溶解，則可影響肺動脈血流，導致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）。

不良后果?患者因血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙下肢ＤＶT臨床分型

按部位分：

?①周圍型—腘靜脈和小腿DVT；

?②中央型—髂股靜脈血栓；

?③混合型—全下肢DVT。

下肢ＤＶT臨床分型按部位分：?①周圍型—腘靜脈和小腿下肢ＤＶT臨床分型

按嚴重程度分：

?①常見型ＤＶT；

?②重癥ＤＶT，包括股青腫（下肢深靜脈嚴重淤血）和股白腫（伴有下肢動脈持續(xù)痙攣）。

股青腫

股白腫

下肢ＤＶT臨床分型按嚴重程度分：?①常見型ＤＶT；?下肢ＤＶT臨床分期

按發(fā)病時間分為：

?①急性期———發(fā)病后14ｄ

以內(nèi)；

?②亞急性期———發(fā)病15～3０

ｄ；

?③慢性期———發(fā)病3０

ｄ

以后；

?④后遺癥期———出現(xiàn)

ＰTＳ

癥狀；

?⑤慢性期或后遺癥期急性發(fā)作———在慢性期或后遺癥期基礎上ＤＶT再次急性發(fā)作。

下肢ＤＶT臨床分期按發(fā)病時間分為：?①急性期———發(fā)病介入方法

目前在抗凝治療基礎上，介入治療ＤＶT的主要方法有：

?經(jīng)導管接觸性溶栓治療（catheterdirectedthrombolysis,CDT）

?經(jīng)皮機械性血栓清除術（percutaneousmechanicalthrombectomy,PMT）

?經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（percutaneousintraluminalangioplasty,PTA）及支架植入術。

介入方法目前在抗凝治療基礎上，介入治療ＤＶT的主要方法有治療權衡

對下肢ＤＶT實施介入治療宜從安全性、時效性、綜合性和長期性等4方面考慮：

?①安全性：對長段急性血栓，

介入治療前置入腔靜脈濾器可有效預防ＰＥ；

采用ＰＭT和/或CＤT可明顯降低溶栓劑用量，減少顱內(nèi)及內(nèi)臟出血等并發(fā)癥發(fā)生。

?②時效性：急性ＤＶT診斷一旦明確，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全和血栓復發(fā)發(fā)生率，盡量阻止病程進入慢性期和后遺癥期。

?③綜合性：常采用數(shù)種方法綜合治療，如對急性期ＤＶT，在CＤT基礎上可結合采用ＰＭT；對伴有髂靜脈閉塞的ＤＶT，可結合采用ＰTＡ

和支架植入術，以迅速恢復血流，縮短療程，提高療效。

?④長期性：綜合性介入治療后，宜長期抗凝（3個月）或延長抗凝（＞3個月），定期隨訪、復查，以減少ＤＶT復發(fā)。

治療權衡對下肢ＤＶT實施介入治療宜從安全性、時效

下肢DVT介入治療效果因臨床分型、臨床分期、介入處理方法不同差異較大。

?一般認為，CDT對急性期和亞急性期DVT療效較好

?PMT可快速減少血栓負荷，減輕癥狀，縮短病程；

?PTA和支架植入術對伴有或不伴有DVT的髂靜脈阻塞療效均較好

下肢DVT介入治療效果因臨床分型、臨床分期、介入處理方

介入治療的適應癥和禁忌癥

介入治療的適應癥和禁忌癥CＤT（經(jīng)導管接觸性溶栓治療）適應癥

?①中央型或混合型急性期ＤＶT；

?②中央型或混合型亞急性期ＤＶT；

?③髂股靜脈ＤＶT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。

CＤT（經(jīng)導管接觸性溶栓治療）適應癥?①中央型或混合型急性CＤT（經(jīng)導管接觸性溶栓治療）

禁忌癥

?①3個月內(nèi)有腦出血和/或重大手術史、1個月內(nèi)有消化道及其它內(nèi)臟出血和/或臟器手術史；

?②伴有較嚴重感染；

?③急性期髂股靜脈或全下肢ＤＶT，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入；

?④難以控制的高血壓［血壓＞18０/1００

ｍｍＨg］；

?⑤７5歲以上患者和妊娠伴發(fā)ＤＶT者慎重選擇。

CＤT（經(jīng)導管接觸性溶栓治療）禁忌癥?①3個月內(nèi)有腦出ＰＭT（經(jīng)皮機械性血栓清除術）

適應癥：

禁忌癥：

?①急性期ＤＶT；

?②亞急性期髂股靜脈血栓；

?③有溶栓禁忌證的急性期ＤＶT，如外科手術、產(chǎn)后1個月內(nèi)及高齡患者；

?④重癥ＤＶT。

?①慢性期ＤＶT；

?②后遺癥期ＤＶT；

?③膝下ＤＶT。

ＰＭT（經(jīng)皮機械性血栓清除術）適應癥：禁忌癥：?①急性ＰTＡ（經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術）

和支架植入術

適應癥

禁忌癥

?①不伴有急性血栓的髂股靜脈重度狹窄或閉塞（Cｏcｋeｔｔ

綜合征或Ｍaｙ-Tｈｕｒneｒ

綜合征）；

?②CＤT、ＰＭT術后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；

?③髂股靜脈急性血栓且血栓負荷量大，髂靜脈出口嚴重阻塞；

?④髂靜脈ＰTＳ；

?⑤股靜脈ＰTＳ（推薦單純ＰTＡ）。

?①髂靜脈輕度受壓；

?②存在抗凝、抗血小板藥禁忌證；

?③髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器。

ＰTＡ（經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術）和支架植入術適應癥禁忌癥

術前準備

術前準一

體格檢查

觀察并記錄：

?雙下肢和會陰部、腹股溝區(qū)、下腹部皮膚顏色

?

淺靜脈顯露情況和血流回流方向

?測量皮膚溫度及下肢周徑

?檢查并記錄Ｈｏｍan征和Ｎeｕｈｏｆ

征

?下肢軟組織張力

?髖關節(jié)和膝關節(jié)主動和被動活動幅度。

一體格檢查觀察并記錄：?雙下肢和會陰部、腹股溝區(qū)、下腹二

實驗室檢查

?血常規(guī)測定：尤其注意血小板計數(shù)；

?酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血漿Ｄ-二聚體：血漿Ｄ-二聚體＞5００

μg/L對急性DVT診斷有重要參考價值；

?凝血功能測定：凝血酶原酶時間（PT）和國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原（Fib）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）。

?有條件時還可檢測蛋白C、蛋白Ｓ

和抗凝血酶（AT）-Ⅲ。

二實驗室檢查?血常規(guī)測定：尤其注意血小板計數(shù)；?酶聯(lián)三

影像學檢查

?下肢靜脈超聲檢查

?順行性靜脈ＤＳＡ

檢查：是目前診斷下肢ＤＶT“金標準”

?下肢靜脈CTＶ

檢查

?下肢靜脈ＭＲＶ

檢查

三影像學檢查?下肢靜脈超聲檢查?順行性靜脈ＤＳＡ檢四

血管內(nèi)超聲檢查

?血管內(nèi)超聲（IVUS）對于髂靜脈腔內(nèi)病變顯示、血管內(nèi)膜觀察、血管壁厚度測量及腔外壓迫檢測均比彩色超聲更具優(yōu)勢，但目前僅在少數(shù)醫(yī)療機構裝備，且檢查價格較高，尚不能普及應用。

四血管內(nèi)超聲檢查?血管內(nèi)超聲（IVUS）對于髂靜脈腔內(nèi)五

抗凝治療

?急性下肢ＤＶT一旦診斷明確，即可開始抗凝治療，此已成為全國乃至全世界各相關專業(yè)醫(yī)師的共識。

?抗凝治療是下肢ＤＶT介入治療的基礎。

?抗凝藥物推薦應用低分子肝素和沙班類新型口服抗凝劑。

?發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥（heparininducedthrombocytopenia,HIT）時，可用阿加曲班等替代。

?普通肝素和維生素Ｋ

拮抗劑（華法林）目前仍在臨床普遍應用。

?華法林對胎兒有害，孕婦禁用，推薦應用低分子肝素。

?腫瘤患者伴有高凝狀態(tài)，亦推薦應用低分子肝素。

五抗凝治療?急性下肢ＤＶT一旦診斷明確，即可開始抗凝六

下腔靜脈濾器置入

后附《下腔靜脈濾器置入術和取出術規(guī)范的專家共識》

六下腔靜脈濾器置入后附《下腔靜脈濾器置入術和取出

并發(fā)癥的防治

并發(fā)癥的防治出血和溶血

?抗凝溶栓治療過程中，要密切觀察患者皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象。皮下淤斑、牙齦出血較為常見，偶爾發(fā)生咯血和嘔血。當患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、噴射性嘔吐，應首先考慮腦出血可能，須立即停用抗凝、溶栓藥物，推薦行急癥頭顱CT檢查以明確診斷；如有出血應及時請相關?？茣\，必要時轉腦外科治療。PMT所致創(chuàng)傷性溶血常為一過性，常表現(xiàn)為尿色變紅，實驗室檢查為血紅蛋白尿，并非真性血尿，一般不需特殊處理，通常2d后自行緩解。

出血和溶血?抗凝溶栓治療過程中，要密切觀察患者皮下、黏膜及血管壁損傷

?導管、導絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。

?介入操作過程中患者訴相關部位疼痛和/或造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對比劑滯留或擴散，可確定為血管壁損傷或破裂。

?導管導絲探尋通過重度狹窄或閉塞靜脈時，宜盡可能采用頭端較為柔軟的超滑導絲導引。普通導管通過長段閉塞血管后，宜交換溶栓導管造影，確認導管是否位于真腔，以保證安全。采用大腔導管抽吸、AngioJet或StraubAspirex作血栓清除時，亦應隨時詢問患者有何不適，且嚴密監(jiān)測心率、血壓，并隨時對癥處理。對靜脈閉塞嚴重尤其是髂股靜脈PTS者，推薦選用較小直徑球囊作預擴張。

?發(fā)現(xiàn)血管壁損傷伴有活動性出血時，對腹股溝及以下部位可采用體表局部按壓止血，對髂靜脈可采用暫時性球囊封堵，必要時可考慮植入覆膜支架。

血管壁損傷?導管、導絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損殘留血栓和血栓復發(fā)

?CDT及PMT有時難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。繼續(xù)CDT數(shù)日、增加尿激酶劑量或將尿激酶更換為rt-PA，?？蓽p少殘留血栓。

?CDT過程中若發(fā)現(xiàn)血栓負荷異常增大，即越溶栓血栓越多，應考慮HIT可能，應及時檢測患者血小板并回顧性分析近期血小板變化，必要時作血小板功能檢查和HITIgG抗體檢測。

?明確HIT診斷后，應即停用一切形式肝素（包括低分子肝素），改用阿加曲班等抗凝，再堅持數(shù)日CDT?？色@得較好結果。

?血栓復發(fā)多與患者基礎病變造成血液高凝狀態(tài)、抗凝治療不規(guī)范、血栓治療不徹底等因素有關，其處理原則、方法和步驟同急性期DVT。

殘留血栓和血栓復發(fā)?CDT及PMT有時難以完全清除靜脈腔內(nèi)肺栓塞PE

?藥物溶栓、PMT或PTA過程中患者如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血、血氧飽和度下降、休克等癥狀，應考慮PE。

?介入治療前對下腔靜脈、髂靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者置入下腔靜脈濾器，阻擋脫落血栓，是預防PE有效方法。

?對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療，不作溶栓、PMT和PTA。一旦發(fā)生有癥狀的PE，可視具體情況選擇綜合性介入治療。

肺栓塞PE?藥物溶栓、PMT或PTA過程中患者如出現(xiàn)呼吸困PTA和支架植入后血管阻塞和再狹窄

?

PTA和支架植入術后患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復發(fā)、加重，血漿D-二聚體再次升高，應考慮為相關血管管腔內(nèi)急性血栓形成。

?其診斷和處理同急性下肢DVT。

?術中及術后充分抗凝、PTA和支架植入術后繼續(xù)保留導管作1～2d溶栓治療，可降低急性血栓形成發(fā)生。

?推薦PTA和支架植入術后長期抗凝或延長抗凝，并可橋接抗血小板治療，以降低再狹窄發(fā)生率和程度。

PTA和支架植入后血管阻塞和再狹窄?PTA和支架植入術

療效評價

療效評價

評估DVT介入治療效果的方法較多，主要有：

?①計算肢體健患側周徑差和獲取肢體消腫率；

?②比較造影復查結果，獲取溶栓率和靜脈通暢率；

?③PTS評估，獲取后遺癥發(fā)生率。

DVT介入療效評價可在出院前和出院后6個月，1、3、5年進行。

評估DVT介入治療效果的方法較多，主要有：?①計算等級

周徑、張力、活動度

健患側

周徑差

造影

優(yōu)（1級）

基本正常

≤1.0cm血流全部恢復或基本恢復，異常側支血管不顯示，對比劑無滯留，管壁光滑。

良（2級）

接近正常

＞1.0cm≤1.5cm血流大部分恢復，有少量側支血管，對比劑無明顯滯留，管壁較為光滑

中（3級）

較明顯改善

＞1.5cm≤2.0cm

血流部分恢復，有較多側支血管，對比劑有輕度滯留，管壁欠光滑

差（4級）

無明顯改善

＞2.0cm血流無恢復，有大量側支血管，對比劑有明顯滯留，管壁不光滑

療效評價

評級為優(yōu)、良、中者為治療有效

等級周徑、張力、活動度健患側周徑差造影優(yōu)（1級）下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識課件定義

?下腔靜脈濾器(inferiorvenacavafilter，IVCF)是為預防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞(pulmonaryendbolism，PE)而設計的一種裝置。

?目前，濾器一般可分為臨時性濾器、永久性濾器、可取出濾器(又稱臨時永久兩用濾器)3類。

永久性

可回收

定義?下腔靜脈濾器(inferiorvenacava一、IVCF置入術的適應證

絕對適應證

?1．已經(jīng)發(fā)生PE或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：

(1)存在抗凝治療禁忌證者；

(2)抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；

(3)充分的抗凝治療后仍復發(fā)PE和各種原因不能達到充分抗凝者。

?2．PE，同時存在下肢深靜脈血栓形成者。

?3．髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量血栓。

?4．診斷為易栓癥且反復發(fā)生PE者。

?5．急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導管溶栓和血栓清除者。

一、IVCF置入術的適應證絕對適應證?1．已經(jīng)發(fā)生PE或一、IVCF置入術的適應證

相對適應證：

（主要為預防性濾器置入，選擇須謹慎）

?1．嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，包括：(1)閉合性顱腦損傷；(2)脊髓損傷；(3)下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。

?2．臨界性心肺功能儲備伴有下肢深靜脈血栓形成。

?3．慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。

?4．高危險因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。

?5．老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。

一、IVCF置入術的適應證相對適應證：（主要為預防性濾器二、IVCF置入術禁忌證

1．絕對禁忌證：慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。

2．相對禁忌證：

?(1)嚴重的大面積PE，病情兇險，已生命垂危者；

?(2)伴有菌血癥或毒血癥；

?(3)未成年人；

?(4)下腔靜脈直徑超過或等于所備用濾器的最大直徑。

二、IVCF置入術禁忌證1．絕對禁忌證：慢性下腔靜脈三、IVCF取出術適應證

?1．臨時性濾器或可取出濾器。

?2．濾器置入時間未超過說明書所規(guī)定的期限。

?3．造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。

?4．預防性置入濾器后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護的患者。

三、IVCF取出術適應證?1．臨時性濾器或可取出濾器。?四、IVCF取出術禁忌證

?1．永久性濾器置人后。

?2．可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。

?3．造影證實胭、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。

?4．已有PE或PE高?；颊?如易栓癥)。

四、IVCF取出術禁忌證?1．永久性濾器置人后。?2．注意事項

?1．在選擇濾器時，應盡量選擇臨時性或可取出濾器，以降低由于濾器長期置入引起下腔靜脈阻塞的概率。

?2．可取出濾器取出前行超聲或造影檢查，如果發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內(nèi)仍有較多的新鮮血栓，則應放棄取出濾器的計劃，以避免濾器取出術中發(fā)生致命性