麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個問題郭曲練課件

麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個問題郭曲練麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個問題郭曲練麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個問題郭曲練麻醉后監(jiān)測治療室(PostanestheticCareUnit，PACU)

PACU中的大部分床位用于術(shù)后麻醉一般復(fù)蘇的病人，病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)回病房或家中。另一部分床位用于需加強復(fù)蘇（overnightintensiverecovery）的病人，監(jiān)護措施與醫(yī)務(wù)人員的配備與ICU相類似。麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個問題郭曲練麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾1麻醉后監(jiān)測治療室(PostanestheticCareUnit，PACU)

PACU中的大部分床位用于術(shù)后麻醉一般復(fù)蘇的病人，病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)回病房或家中。另一部分床位用于需加強復(fù)蘇（overnightintensiverecovery）的病人，監(jiān)護措施與醫(yī)務(wù)人員的配備與ICU相類似。麻醉后監(jiān)測治療室(PostanestheticCare2一般病人清醒情況穩(wěn)定全麻病人術(shù)后未蘇醒者和其它麻醉后病人情況尚未穩(wěn)定者

病人病情危重

送回病房送入ICU清醒拔管后送回普通病房病情穩(wěn)定后送入普通病房生理功能不穩(wěn)定出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥送入PACU術(shù)后麻醉病人走向圖麻醉病人手術(shù)完畢一般病人清醒情況穩(wěn)定全麻病人術(shù)后未蘇醒者和其3

麻醉復(fù)蘇室設(shè)置和管理

主要任務(wù)

收治當(dāng)日全麻病人術(shù)后未蘇醒者和非全身麻醉后病人情況尚未穩(wěn)定者，或神經(jīng)功能未恢復(fù)者；保障病人在麻醉恢復(fù)期間的安全，監(jiān)護和治療在此階段內(nèi)出現(xiàn)的生理功能紊亂麻醉復(fù)蘇室設(shè)置和管理主要任務(wù)4詳細交待病人病情，包括病人術(shù)前的病史和并存病詳細交待麻醉手術(shù)情況詳細交待麻醉過程中用藥和治療情況特別交待異常情況

入復(fù)蘇室交接注意事項詳細交待病人病情，包括病人術(shù)前的病史和并存病入復(fù)蘇室交接注5麻醉蘇醒期

麻醉蘇醒期始于終止麻醉藥物的給予，大約分為四個時相：①麻醉深度的減淺，感覺和運動功能的逐步恢復(fù)；②出現(xiàn)自主呼吸，并能逐漸自行調(diào)控③呼吸道反射恢復(fù)；④清醒。麻醉蘇醒期麻醉蘇醒期始于終止麻醉藥物的給予，大6奧德爾評分系統(tǒng)活動可活動四肢2

可活動兩個肢體1

不能根據(jù)命令或自愿活動肢體0呼吸呼吸和咳嗽2

呼吸困難或限制性呼吸1

窒息0循環(huán)血壓在麻醉前水平±20%2

血壓在麻醉前水平±21%-49%1

血壓在麻醉前水平±50%0意識完全清醒2

可喚醒1

無反應(yīng)0血氧飽和度呼吸空氣Sao2>92%2

吸氧時Sao2>90%1

吸氧時Sao2<90%0當(dāng)病人為8-10分時可轉(zhuǎn)出PACU奧德爾評分系統(tǒng)活動7麻醉恢復(fù)期應(yīng)重視的幾個問題手術(shù)麻醉結(jié)束后的麻醉恢復(fù)期并不是麻醉后的安全時期。隨著PACU的建立的普及，PACU在麻醉病人的恢復(fù)、麻醉并發(fā)癥的防治等方面發(fā)揮著越來越重要的作用。作為麻醉科醫(yī)生對麻醉恢復(fù)期病人的變化應(yīng)有充分的了解，特別應(yīng)該重視麻醉恢復(fù)期的一些問題。麻醉恢復(fù)期應(yīng)重視的幾個問題手術(shù)麻醉結(jié)束后的麻醉恢復(fù)期并不是麻8麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個問題郭曲練課件9呼吸系統(tǒng)的問題1.嘔吐致誤吸嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥和產(chǎn)婦既使未次進餐時間＞12h,氣管插管雖避免了麻醉期間的返流，但麻醉后拔管仍可出現(xiàn)嘔吐窒息；特別是應(yīng)用吸入麻醉藥、阿片類藥物、拔管后刺激咽喉部等呼吸系統(tǒng)的問題102.氣道與舌根部水腫①氣道水腫小兒麻醉多見原因：反復(fù)插管、補液不當(dāng)、過敏反應(yīng)、口腔手術(shù)、長時間頭低位手術(shù)②舌部腫脹，主要見于口底及舌癌根治術(shù)術(shù)后逐步加重窒息等呼吸困難及梗阻處理：口鼻咽通氣道、將舌拉出口腔，氣道切開2.氣道與舌根部水腫11

3.氣胸：表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸困難及呼吸心跳停止原因：頸內(nèi)靜脈穿刺置管、臂叢神經(jīng)阻滯、甲狀腺手術(shù)、腎上腺手術(shù)、脾腎肝臟手術(shù)、小兒氣管切開

3.氣胸：12方某某，男，6歲，甲狀腺腫塊，全麻插管下行甲狀腺全切，手術(shù)順利，術(shù)后入PACU，患者睜眼，自主呼吸恢復(fù)至18次/分，脫機后上氧，SPO297%以上，患者述呼吸困難，呼吸頻率35次/分，有較明顯三凹征，聽雙肺呼吸音低，患者躁動，SPO277%。面罩控制呼吸，準(zhǔn)備插管的工具。ECG呈直線，經(jīng)搶救心跳恢復(fù)，聽雙肺呼吸音很低，氣道壓力38MMHG，胸部起伏不明顯，ETCO2監(jiān)測顯示波形低平，但能證明在氣管準(zhǔn)確無誤，診斷為氣胸。雙側(cè)注射器穿刺證實和抽氣，同時SPO2上升至95%；胸外醫(yī)生行雙側(cè)胸腔閉式引流，有大量氣泡涌出。病例1方某某，男，6歲，甲狀腺腫塊，全麻插管下行甲狀腺全切，手術(shù)順13入ICU時患者未醒，呼吸機支持。第二天呼之睜眼，照片雙側(cè)氣胸，右肺壓縮30%，左肺90%。第三天拔出氣管導(dǎo)管，經(jīng)治療后，進一步好轉(zhuǎn)第四天胸，左側(cè)少量氣胸，肺壓縮5%，雙肺部輕度感染，轉(zhuǎn)回病房，第五天拔除雙側(cè)閉式引流。第六天未見明顯氣胸征象，兩肺紋理清晰。第七天出院。入ICU時患者未醒，呼吸機支持。第二天呼之睜14診斷：

1：吸氣性呼吸困難，喉鳴，SPO2進行性下降2：聽診雙肺呼吸音低；三凹征的出現(xiàn)

3：插管確認在氣管內(nèi)4：插管后氣道壓力高，人工呼吸困難5：插管后ETCO2監(jiān)測波形顯示6：注射器診斷性穿刺證實7:床旁胸片結(jié)果確認本病歷中急性呼衰的原因是雙側(cè)張力性氣胸診斷：本病歷中急性呼衰的原因是雙側(cè)張力性氣胸154.低氧血癥

①主要發(fā)生在老年人和小兒患者阻塞性通氣障礙常見于老年患者。如有肺部基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、COPD。全麻和手術(shù)打擊容易導(dǎo)致肺內(nèi)分泌物比正常人多，易發(fā)展為低氧血癥。限制性通氣障礙多見于傷口疼痛、體位影響、胸腹束帶等4.低氧血癥

①主要發(fā)生在老年人和小兒患者16②小兒呼吸道分泌旺盛、使用氯胺酮、蘇醒時小兒哭鬧、呼吸道充血（術(shù)前使用鹽酸戍乙奎醚）。使用喉罩的患兒可增加小兒全麻喉痙攣的幾率。③肌松藥的殘余作用術(shù)中出血多，Hb↓、肝腎功能下降嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、低鉀血癥、低鈣高鈣酸血癥手術(shù)室內(nèi)低體溫，特別是大量輸血輸液后。低氧血癥

②小兒呼吸道分泌旺盛、使用氯胺酮、蘇醒時低氧血癥

17低氧血癥④遺忘呼吸阿片類藥物引起的劑量依賴性呼吸抑制。甚至可引起類似睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）的通氣紊亂，甚至危及生命，術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛也可出現(xiàn)。有的病人0.1MAC的吸入麻醉藥可抵消低氧的通氣反應(yīng)，這種濃度可持續(xù)幾小時。低氧血癥18低氧血癥⑤肺內(nèi)分流肺不張是導(dǎo)致右向左分流增加最常見的原因。如肺葉手術(shù)后分泌物增多，肺段阻塞。與下腹部手術(shù)比，上腹部手術(shù)后肺活量和功能殘氣量減少，導(dǎo)致通氣/血流比值失調(diào)。橫隔功能失調(diào)導(dǎo)致低氧。低氧血癥⑤肺內(nèi)分流19心血管系統(tǒng)的問題①麻醉后低血壓全麻術(shù)后失血術(shù)中人工膠體使用過多麻醉藥的心血管抑制作用體位改變（俯臥及抑臥）椎管內(nèi)麻醉平面過高

處理：補充血容量，強心、升壓心血管系統(tǒng)的問題①麻醉后低血壓20②高血壓疼痛不適插管刺激病人燥動原有高血壓②高血壓21BiPAP在高血壓患者深麻醉下拔管后

呼吸支持中的應(yīng)用

許毓光郭曲練中南大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版2006.31.434-437高心血病人蘇醒期拔管的應(yīng)激反應(yīng)可造成血壓激烈波動。臨床常采用靜脈注射血管活性藥（艾司洛爾、硝酸甘油）。但病人不適，藥物可能滯后BiPAP在高血壓患者深麻醉下拔管后呼吸支持的優(yōu)點：①消除咳嗽，呼吸暫停②蘇醒平穩(wěn)，減少喉部出血、支氣管痙攣③B1PAP呼吸模式面罩通氣可使循環(huán)更穩(wěn)定④改善了術(shù)后低氧血癥及對拔管的記憶BiPAP在高血壓患者深麻醉下拔管后

呼吸支持中的應(yīng)用

22心肌缺血心肌缺血手術(shù)創(chuàng)傷全麻引發(fā)的炎性反應(yīng)和高凝狀態(tài)游離脂肪酸增加、胰島素相對不足激素水平的增高使血壓心率冠脈剪應(yīng)力增加低氧血癥及氧耗增加貧血、低溫（顫抖）、疼痛、拔管、出血心肌缺血心肌缺血手術(shù)創(chuàng)傷23術(shù)后心肌缺血的高峰時間是48小時之內(nèi)。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肌鈣蛋白絕大多數(shù)麻醉恢復(fù)期心肌缺血并無癥狀原因：①術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥②殘留的麻醉效應(yīng)③其他圍術(shù)期疼痛刺激防治：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜糾正貧血、低溫藥物治療β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑α2受體激動劑心肌缺血術(shù)后心肌缺血的高峰時間是48小時之內(nèi)。心肌缺血24心力衰竭95%的圍術(shù)期急性CHF發(fā)生在術(shù)后1小時以內(nèi)大多術(shù)前有器質(zhì)性心臟病變、心臟功能儲備少，術(shù)后發(fā)生新的心血管事件。多發(fā)生在老年高?；颊?。術(shù)后疼痛和應(yīng)激可引起心動過速，高血壓、外周血管阻力和心肌氧耗增加。小兒手術(shù)后輸液過快導(dǎo)致急性心衰

防治：鎮(zhèn)靜、吸氧、強心利尿、呼吸治療等心力衰竭95%的圍術(shù)期急性CHF發(fā)生在術(shù)后1小時以內(nèi)25

劉某某，男，1歲6個月，因腸梗阻行腹部手術(shù)，氣管插管、異丙酚芬太尼靜脈麻醉，2小時手術(shù)完成后，帶靜脈輸液進入PACU蘇醒。接呼吸機輔助呼吸，血壓心率正常，SpO298%,半小時后SpO2逐漸下降，降至88%,聽診兩肺濕羅音，心率170/分，血壓70/50mmHG,檢查發(fā)現(xiàn)500ml液體已輸完400ml，立即停止輸液，PEEP人工通氣，強心利尿，病人逐漸好轉(zhuǎn)，2小時后拔出氣管導(dǎo)管，觀察SpO298%,兩肺呼吸音清，患兒清醒，回至原病房。病例2劉某某，男，1歲6個月，因腸梗阻行腹部手術(shù)，氣管插管26意識障礙：麻醉后蘇醒延遲：手術(shù)后蘇醒時間通常在60-90min，超過該時限可視為蘇醒延遲。原因：①高齡、術(shù)前合并有肝腎、內(nèi)分泌疾病②術(shù)前腦部疾病，合并意識障礙③麻醉藥物的殘余作用

意識障礙：麻醉后蘇醒延遲：27麻醉后蘇醒延遲：藥物過量是蘇醒延遲最常見的原因低鉀、嚴(yán)重腎上腺功能不全、慢性貧血、低蛋白血癥麻醉藥的給藥種類地氟醚＜七氟醚＜異氟醚＜安氟醚（與低通氣，血氣溶解度相關(guān)）。反復(fù)長時間給予苯二氮卓類藥物麻醉后蘇醒延遲：藥物過量是蘇醒延遲最常見的原因28

術(shù)前飲用酒精類飲料，應(yīng)用西米替丁等藥物麻醉中低氧：呼吸空氣時呼吸停止90秒可發(fā)生意識障礙血壓＜50mmHgPO2＜60mmHgSpO2＜70%代謝紊亂：兒童血糖＜2.8mmol/L成人＜2.2mmol/L高滲性高糖性非酮癥昏迷血糖＞33mmol/L高鈉血癥＞160mmol/L低鈉血癥＜100mmol/L腦脊液PH＜7.25麻醉后蘇醒延遲：術(shù)前飲用酒精類飲料，應(yīng)用西米替丁等藥物麻醉后蘇醒延29聶某某，女，68歲，因急性膽囊炎發(fā)作在省內(nèi)某醫(yī)院晚上在全麻下行急癥膽囊切除術(shù)，術(shù)中補充5%糖鹽水1000ml,手術(shù)順利，術(shù)后呼吸循環(huán)穩(wěn)定，拔管后送回病房。術(shù)后12小時未醒，呼吸急促，上氧后SpO291%,請急會診了解到病人術(shù)前有高血壓、冠心病、糖尿病，長期口服降糖藥。急行血氣分析、血糖檢：PaO260mmHg,PaCO260%mmHg,BE-12,血糖36mmol/L,給予胰島素、糾酸、呼吸治療等，清醒，病人恢復(fù)正常病例3聶某某，女，68歲，因急性膽囊炎發(fā)作在省內(nèi)某醫(yī)院晚上在全麻下30手術(shù)的影響:

①手術(shù)操作致大出血，大量補液導(dǎo)致腦水腫②體外循環(huán)導(dǎo)致的腦梗塞、腦栓塞③三腦室腫瘤引起下丘腦紊亂，引起昏迷④腦內(nèi)手術(shù)牽拉壓迫

低溫：①導(dǎo)致藥物的抑制作用延長②低溫降至33℃以下出現(xiàn)嗜睡麻醉后蘇醒延遲：手術(shù)的影響:①手術(shù)操作致大出血，大量補液導(dǎo)致腦水腫麻醉31麻醉后蘇醒延遲：強調(diào)：①了解病史，處理好氣道、循環(huán)呼吸②監(jiān)測肌松，麻醉藥與鎮(zhèn)靜藥③監(jiān)測體溫，注意保溫④檢查血糖，糾正水電解質(zhì)紊亂麻醉后蘇醒延遲：強調(diào)：32全麻蘇醒期燥動是指全麻蘇醒期出現(xiàn)的一種意識與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為無法安撫、易激惹、掘強與不合作，典型的會出現(xiàn)哭喊、手腳亂動，語無倫次和定向障礙燥動包括身體和精神兩個方面：①粗暴的動作②強烈或激動的情緒③不安靜的癱瘓患者、昏迷病人呼吸機人對抗

機制不清：皮層抑制未解除而皮層下中樞興奮？全麻蘇醒期燥動33全麻蘇醒期燥動危害性：

①燥動患者有可能拔除身上的各種管道②血壓增高，心率增快，導(dǎo)致心腦血管意外③呼吸機人機對抗，通氣不足，PaO2下降，

PaCO2增高④延遲出院時間

發(fā)病率：總的為5%,小兒12-13%老年人16.3%吸入麻醉后可達2-55%全麻蘇醒期燥動危害性：34相關(guān)因素：1.術(shù)前焦慮①小兒與術(shù)前焦慮、行為異?；驈哪吧h(huán)境突然蘇醒有關(guān)術(shù)前越焦慮，術(shù)后發(fā)生率越高，術(shù)前焦慮水平與燥動嚴(yán)重程度密切相關(guān)與術(shù)前適應(yīng)能力相關(guān)防治：除藥物治療外，術(shù)前安慰，環(huán)境舒適、溫馨，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑相關(guān)因素：352.藥物影響：相關(guān)藥物：吸入麻醉藥，阿托品與東崀宕堿、氯胺酮、苯二氮卓類、依托咪脂、異丙酚①溶解度低的吸入麻醉藥發(fā)生率高，聯(lián)合使用二種吸入麻醉藥更高（地氟醚）②氯胺酮興奮邊緣系統(tǒng)、幻覺發(fā)生率高③術(shù)中和術(shù)畢應(yīng)用中樞性抗膽堿類藥物（阿托品）④應(yīng)用苯二氮卓類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛不全，⑤術(shù)后拮抗藥藥使用不當(dāng)（納洛酮）⑥甲硝唑術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用—運動失調(diào)、譫妄相關(guān)因素：2.藥物影響：相關(guān)因素：36相關(guān)因素：防治：對于吸入麻醉藥芬太尼、曲馬多可減輕其程度與減少發(fā)生率α2受體激動劑，右旋美托咪啶的應(yīng)用與劑相關(guān)可應(yīng)用非甾體類抗炎藥毒扁豆堿可拮抗中樞性抗膽堿類藥物有時需要用阿片類藥物相關(guān)因素：防治：37相關(guān)因素：

3.不良刺激*瑞芬太尼在麻醉中應(yīng)用*尿潴留與留置導(dǎo)尿管*維持氣管導(dǎo)管，吸痰頻繁特別引起重視的是術(shù)后缺氧→腦組織缺氧燥動可加重缺氧環(huán)境的不良刺激，PACU的儀器設(shè)備的響聲、報警聲等在允許的情況下應(yīng)早撤離PACU患者使用術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)生率＜26.9%不使用術(shù)后鎮(zhèn)靜的占＞73.1%相關(guān)因素：3.不良刺激38相關(guān)因素：4.代謝紊亂*低鈉血癥—可表現(xiàn)肌肉痛性痙攣、骨骼肌痙攣，腓腸肌及腹肌多見，

*低血糖—幻覺、燥動低鎂血癥—張力性痙攣，主要出現(xiàn)在肝腎移植麻醉后相關(guān)因素：4.代謝紊亂39相關(guān)因素：5.手術(shù)因素：心臟手術(shù)后發(fā)生率3-47%可能與體外循環(huán)大腦低灌注及腦微酸有關(guān)髖關(guān)節(jié)手術(shù)后的燥動與術(shù)中的大腦脂肪栓塞有關(guān)耳鼻喉科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)—腦功能障礙

相關(guān)因素：5.手術(shù)因素：40麻醉恢復(fù)期低體溫有一半患者術(shù)中的核心體溫低于36℃，1/3的低于35℃，而未保溫者麻醉恢復(fù)期體溫甚至可達34℃左右，麻醉對體溫調(diào)節(jié)的抑制是導(dǎo)致麻醉恢復(fù)期低體溫的主要原因。麻醉恢復(fù)期低體溫41麻醉恢復(fù)期低體溫麻醉方法：①全麻抑制中樞性體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)（閾值從0.2℃增至4℃）藥物擴張血管，肌松藥抑制寒顫。一般麻醉3-4小時，核心體溫穩(wěn)定在某一水平②椎管內(nèi)麻醉—低溫的發(fā)展較全麻慢，但延續(xù)時間長，術(shù)后上升速度慢。對行大手術(shù)者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的低體溫。③全麻復(fù)合硬膜外麻醉—體溫下降速度更快，特別是全麻抑制了椎管內(nèi)麻醉時的寒顫反應(yīng)。麻醉恢復(fù)期低體溫麻醉方法：42麻醉恢復(fù)期低體溫其他：①麻醉用藥：咪唑安定、術(shù)前肌注哌替啶可降低體溫，吸入麻醉藥降低血管收縮閾值、抑制寒顫，異丙酚抑制中樞、擴張外周血管②體外循環(huán)—由于復(fù)溫與外周組織復(fù)溫不充分，可導(dǎo)致體溫“后降”。防治方法有延長復(fù)溫時間，常溫體外循環(huán)③室溫過低—室溫＜21℃，所有病人出現(xiàn)術(shù)后低溫，應(yīng)維持在室溫24℃以上麻醉恢復(fù)期低體溫其他：43麻醉恢復(fù)期低體溫麻醉蘇醒期低體溫的危害性：①術(shù)后心肌缺血可增加2倍，誘導(dǎo)室性心律失常②寒顫的發(fā)生率增加，常主訴是住院期間最痛苦的體驗，甚至比疼痛更難受③三條途徑影響凝血功能：抑制血小板功能，凝血酶功能降低，纖溶異常④藥物代謝降低：體溫下降2℃,肌松藥時間延長一倍，酶活性降低，靜脈麻醉藥作用時間延長

可明顯延長病人在PACU的停留時間麻醉恢復(fù)期低體溫麻醉蘇醒期低體溫的危害性：44麻醉恢復(fù)期低體溫保溫措施：①將室溫保持在24℃—25℃，相對溫度40-50%,蓋好被褥②輸血輸液加溫裝置③曲馬多、奈福泮和可樂定可治療寒顫④體表加溫：充氣加溫裝置，對四肢加溫比對軀干加溫更有效。防止?fàn)C傷，預(yù)防重于治療麻醉恢復(fù)期低體溫保溫措施：45王某，男，3歲，因腦積水全麻下在神經(jīng)內(nèi)窺鏡下行脈絡(luò)叢燒灼術(shù)，手術(shù)過程順利，手術(shù)后期病人心率加快，手術(shù)完畢后發(fā)現(xiàn)病人皮膚潮紅、發(fā)熱，測體溫38.8℃，送ICU繼續(xù)治療，體溫監(jiān)測肛溫41℃→42℃，給予全身降溫、頭部降溫，冷液體滴注，冬眠藥物等措施無效，體溫達43℃以上，病人心率200次/分，血壓測不出，最后呼吸心跳停止。病例4麻醉恢復(fù)期高熱王某，男，3歲，因腦積水全麻下在神經(jīng)內(nèi)窺鏡下行脈46

惡性高熱神經(jīng)外科手術(shù)引起的高熱①顱咽管瘤切除時下丘腦功能受損，引起體溫調(diào)節(jié)功能障礙而致高熱②腦積水行脈絡(luò)叢燒灼術(shù)電凝產(chǎn)熱對下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的刺激,被電凝壞死的組織分解，緩慢釋放致熱原，壞死組織殘留增多，滯留于腦室內(nèi)的時間較長。刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞麻醉恢復(fù)期高熱麻醉恢復(fù)期高熱47

應(yīng)特別重視麻醉恢復(fù)期病人的管理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，及時有效的處理！

應(yīng)特別重視麻醉恢復(fù)期病人的管理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，及時有48謝謝謝謝49謝謝謝謝50麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個問題郭曲練麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個問題郭曲練麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個問題郭曲練麻醉后監(jiān)測治療室(PostanestheticCareUnit，PACU)

PACU中的大部分床位用于術(shù)后麻醉一般復(fù)蘇的病人，病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)回病房或家中。另一部分床位用于需加強復(fù)蘇（overnightintensiverecovery）的病人，監(jiān)護措施與醫(yī)務(wù)人員的配備與ICU相類似。麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個問題郭曲練麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾51麻醉后監(jiān)測治療室(PostanestheticCareUnit，PACU)

PACU中的大部分床位用于術(shù)后麻醉一般復(fù)蘇的病人，病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)回病房或家中。另一部分床位用于需加強復(fù)蘇（overnightintensiverecovery）的病人，監(jiān)護措施與醫(yī)務(wù)人員的配備與ICU相類似。麻醉后監(jiān)測治療室(PostanestheticCare52一般病人清醒情況穩(wěn)定全麻病人術(shù)后未蘇醒者和其它麻醉后病人情況尚未穩(wěn)定者

病人病情危重

送回病房送入ICU清醒拔管后送回普通病房病情穩(wěn)定后送入普通病房生理功能不穩(wěn)定出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥送入PACU術(shù)后麻醉病人走向圖麻醉病人手術(shù)完畢一般病人清醒情況穩(wěn)定全麻病人術(shù)后未蘇醒者和其53

麻醉復(fù)蘇室設(shè)置和管理

主要任務(wù)

收治當(dāng)日全麻病人術(shù)后未蘇醒者和非全身麻醉后病人情況尚未穩(wěn)定者，或神經(jīng)功能未恢復(fù)者；保障病人在麻醉恢復(fù)期間的安全，監(jiān)護和治療在此階段內(nèi)出現(xiàn)的生理功能紊亂麻醉復(fù)蘇室設(shè)置和管理主要任務(wù)54詳細交待病人病情，包括病人術(shù)前的病史和并存病詳細交待麻醉手術(shù)情況詳細交待麻醉過程中用藥和治療情況特別交待異常情況

入復(fù)蘇室交接注意事項詳細交待病人病情，包括病人術(shù)前的病史和并存病入復(fù)蘇室交接注55麻醉蘇醒期

麻醉蘇醒期始于終止麻醉藥物的給予，大約分為四個時相：①麻醉深度的減淺，感覺和運動功能的逐步恢復(fù)；②出現(xiàn)自主呼吸，并能逐漸自行調(diào)控③呼吸道反射恢復(fù)；④清醒。麻醉蘇醒期麻醉蘇醒期始于終止麻醉藥物的給予，大56奧德爾評分系統(tǒng)活動可活動四肢2

可活動兩個肢體1

不能根據(jù)命令或自愿活動肢體0呼吸呼吸和咳嗽2

呼吸困難或限制性呼吸1

窒息0循環(huán)血壓在麻醉前水平±20%2

血壓在麻醉前水平±21%-49%1

血壓在麻醉前水平±50%0意識完全清醒2

可喚醒1

無反應(yīng)0血氧飽和度呼吸空氣Sao2>92%2

吸氧時Sao2>90%1

吸氧時Sao2<90%0當(dāng)病人為8-10分時可轉(zhuǎn)出PACU奧德爾評分系統(tǒng)活動57麻醉恢復(fù)期應(yīng)重視的幾個問題手術(shù)麻醉結(jié)束后的麻醉恢復(fù)期并不是麻醉后的安全時期。隨著PACU的建立的普及，PACU在麻醉病人的恢復(fù)、麻醉并發(fā)癥的防治等方面發(fā)揮著越來越重要的作用。作為麻醉科醫(yī)生對麻醉恢復(fù)期病人的變化應(yīng)有充分的了解，特別應(yīng)該重視麻醉恢復(fù)期的一些問題。麻醉恢復(fù)期應(yīng)重視的幾個問題手術(shù)麻醉結(jié)束后的麻醉恢復(fù)期并不是麻58麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個問題郭曲練課件59呼吸系統(tǒng)的問題1.嘔吐致誤吸嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥和產(chǎn)婦既使未次進餐時間＞12h,氣管插管雖避免了麻醉期間的返流，但麻醉后拔管仍可出現(xiàn)嘔吐窒息；特別是應(yīng)用吸入麻醉藥、阿片類藥物、拔管后刺激咽喉部等呼吸系統(tǒng)的問題602.氣道與舌根部水腫①氣道水腫小兒麻醉多見原因：反復(fù)插管、補液不當(dāng)、過敏反應(yīng)、口腔手術(shù)、長時間頭低位手術(shù)②舌部腫脹，主要見于口底及舌癌根治術(shù)術(shù)后逐步加重窒息等呼吸困難及梗阻處理：口鼻咽通氣道、將舌拉出口腔，氣道切開2.氣道與舌根部水腫61

3.氣胸：表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸困難及呼吸心跳停止原因：頸內(nèi)靜脈穿刺置管、臂叢神經(jīng)阻滯、甲狀腺手術(shù)、腎上腺手術(shù)、脾腎肝臟手術(shù)、小兒氣管切開

3.氣胸：62方某某，男，6歲，甲狀腺腫塊，全麻插管下行甲狀腺全切，手術(shù)順利，術(shù)后入PACU，患者睜眼，自主呼吸恢復(fù)至18次/分，脫機后上氧，SPO297%以上，患者述呼吸困難，呼吸頻率35次/分，有較明顯三凹征，聽雙肺呼吸音低，患者躁動，SPO277%。面罩控制呼吸，準(zhǔn)備插管的工具。ECG呈直線，經(jīng)搶救心跳恢復(fù)，聽雙肺呼吸音很低，氣道壓力38MMHG，胸部起伏不明顯，ETCO2監(jiān)測顯示波形低平，但能證明在氣管準(zhǔn)確無誤，診斷為氣胸。雙側(cè)注射器穿刺證實和抽氣，同時SPO2上升至95%；胸外醫(yī)生行雙側(cè)胸腔閉式引流，有大量氣泡涌出。病例1方某某，男，6歲，甲狀腺腫塊，全麻插管下行甲狀腺全切，手術(shù)順63入ICU時患者未醒，呼吸機支持。第二天呼之睜眼，照片雙側(cè)氣胸，右肺壓縮30%，左肺90%。第三天拔出氣管導(dǎo)管，經(jīng)治療后，進一步好轉(zhuǎn)第四天胸，左側(cè)少量氣胸，肺壓縮5%，雙肺部輕度感染，轉(zhuǎn)回病房，第五天拔除雙側(cè)閉式引流。第六天未見明顯氣胸征象，兩肺紋理清晰。第七天出院。入ICU時患者未醒，呼吸機支持。第二天呼之睜64診斷：

1：吸氣性呼吸困難，喉鳴，SPO2進行性下降2：聽診雙肺呼吸音低；三凹征的出現(xiàn)

3：插管確認在氣管內(nèi)4：插管后氣道壓力高，人工呼吸困難5：插管后ETCO2監(jiān)測波形顯示6：注射器診斷性穿刺證實7:床旁胸片結(jié)果確認本病歷中急性呼衰的原因是雙側(cè)張力性氣胸診斷：本病歷中急性呼衰的原因是雙側(cè)張力性氣胸654.低氧血癥

①主要發(fā)生在老年人和小兒患者阻塞性通氣障礙常見于老年患者。如有肺部基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、COPD。全麻和手術(shù)打擊容易導(dǎo)致肺內(nèi)分泌物比正常人多，易發(fā)展為低氧血癥。限制性通氣障礙多見于傷口疼痛、體位影響、胸腹束帶等4.低氧血癥

①主要發(fā)生在老年人和小兒患者66②小兒呼吸道分泌旺盛、使用氯胺酮、蘇醒時小兒哭鬧、呼吸道充血（術(shù)前使用鹽酸戍乙奎醚）。使用喉罩的患兒可增加小兒全麻喉痙攣的幾率。③肌松藥的殘余作用術(shù)中出血多，Hb↓、肝腎功能下降嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、低鉀血癥、低鈣高鈣酸血癥手術(shù)室內(nèi)低體溫，特別是大量輸血輸液后。低氧血癥

②小兒呼吸道分泌旺盛、使用氯胺酮、蘇醒時低氧血癥

67低氧血癥④遺忘呼吸阿片類藥物引起的劑量依賴性呼吸抑制。甚至可引起類似睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）的通氣紊亂，甚至危及生命，術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛也可出現(xiàn)。有的病人0.1MAC的吸入麻醉藥可抵消低氧的通氣反應(yīng)，這種濃度可持續(xù)幾小時。低氧血癥68低氧血癥⑤肺內(nèi)分流肺不張是導(dǎo)致右向左分流增加最常見的原因。如肺葉手術(shù)后分泌物增多，肺段阻塞。與下腹部手術(shù)比，上腹部手術(shù)后肺活量和功能殘氣量減少，導(dǎo)致通氣/血流比值失調(diào)。橫隔功能失調(diào)導(dǎo)致低氧。低氧血癥⑤肺內(nèi)分流69心血管系統(tǒng)的問題①麻醉后低血壓全麻術(shù)后失血術(shù)中人工膠體使用過多麻醉藥的心血管抑制作用體位改變（俯臥及抑臥）椎管內(nèi)麻醉平面過高

處理：補充血容量，強心、升壓心血管系統(tǒng)的問題①麻醉后低血壓70②高血壓疼痛不適插管刺激病人燥動原有高血壓②高血壓71BiPAP在高血壓患者深麻醉下拔管后

呼吸支持中的應(yīng)用

許毓光郭曲練中南大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版2006.31.434-437高心血病人蘇醒期拔管的應(yīng)激反應(yīng)可造成血壓激烈波動。臨床常采用靜脈注射血管活性藥（艾司洛爾、硝酸甘油）。但病人不適，藥物可能滯后BiPAP在高血壓患者深麻醉下拔管后呼吸支持的優(yōu)點：①消除咳嗽，呼吸暫停②蘇醒平穩(wěn)，減少喉部出血、支氣管痙攣③B1PAP呼吸模式面罩通氣可使循環(huán)更穩(wěn)定④改善了術(shù)后低氧血癥及對拔管的記憶BiPAP在高血壓患者深麻醉下拔管后

呼吸支持中的應(yīng)用

72心肌缺血心肌缺血手術(shù)創(chuàng)傷全麻引發(fā)的炎性反應(yīng)和高凝狀態(tài)游離脂肪酸增加、胰島素相對不足激素水平的增高使血壓心率冠脈剪應(yīng)力增加低氧血癥及氧耗增加貧血、低溫（顫抖）、疼痛、拔管、出血心肌缺血心肌缺血手術(shù)創(chuàng)傷73術(shù)后心肌缺血的高峰時間是48小時之內(nèi)。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肌鈣蛋白絕大多數(shù)麻醉恢復(fù)期心肌缺血并無癥狀原因：①術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥②殘留的麻醉效應(yīng)③其他圍術(shù)期疼痛刺激防治：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜糾正貧血、低溫藥物治療β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑α2受體激動劑心肌缺血術(shù)后心肌缺血的高峰時間是48小時之內(nèi)。心肌缺血74心力衰竭95%的圍術(shù)期急性CHF發(fā)生在術(shù)后1小時以內(nèi)大多術(shù)前有器質(zhì)性心臟病變、心臟功能儲備少，術(shù)后發(fā)生新的心血管事件。多發(fā)生在老年高?；颊?。術(shù)后疼痛和應(yīng)激可引起心動過速，高血壓、外周血管阻力和心肌氧耗增加。小兒手術(shù)后輸液過快導(dǎo)致急性心衰

防治：鎮(zhèn)靜、吸氧、強心利尿、呼吸治療等心力衰竭95%的圍術(shù)期急性CHF發(fā)生在術(shù)后1小時以內(nèi)75

劉某某，男，1歲6個月，因腸梗阻行腹部手術(shù)，氣管插管、異丙酚芬太尼靜脈麻醉，2小時手術(shù)完成后，帶靜脈輸液進入PACU蘇醒。接呼吸機輔助呼吸，血壓心率正常，SpO298%,半小時后SpO2逐漸下降，降至88%,聽診兩肺濕羅音，心率170/分，血壓70/50mmHG,檢查發(fā)現(xiàn)500ml液體已輸完400ml，立即停止輸液，PEEP人工通氣，強心利尿，病人逐漸好轉(zhuǎn)，2小時后拔出氣管導(dǎo)管，觀察SpO298%,兩肺呼吸音清，患兒清醒，回至原病房。病例2劉某某，男，1歲6個月，因腸梗阻行腹部手術(shù)，氣管插管76意識障礙：麻醉后蘇醒延遲：手術(shù)后蘇醒時間通常在60-90min，超過該時限可視為蘇醒延遲。原因：①高齡、術(shù)前合并有肝腎、內(nèi)分泌疾?、谛g(shù)前腦部疾病，合并意識障礙③麻醉藥物的殘余作用

意識障礙：麻醉后蘇醒延遲：77麻醉后蘇醒延遲：藥物過量是蘇醒延遲最常見的原因低鉀、嚴(yán)重腎上腺功能不全、慢性貧血、低蛋白血癥麻醉藥的給藥種類地氟醚＜七氟醚＜異氟醚＜安氟醚（與低通氣，血氣溶解度相關(guān)）。反復(fù)長時間給予苯二氮卓類藥物麻醉后蘇醒延遲：藥物過量是蘇醒延遲最常見的原因78

術(shù)前飲用酒精類飲料，應(yīng)用西米替丁等藥物麻醉中低氧：呼吸空氣時呼吸停止90秒可發(fā)生意識障礙血壓＜50mmHgPO2＜60mmHgSpO2＜70%代謝紊亂：兒童血糖＜2.8mmol/L成人＜2.2mmol/L高滲性高糖性非酮癥昏迷血糖＞33mmol/L高鈉血癥＞160mmol/L低鈉血癥＜100mmol/L腦脊液PH＜7.25麻醉后蘇醒延遲：術(shù)前飲用酒精類飲料，應(yīng)用西米替丁等藥物麻醉后蘇醒延79聶某某，女，68歲，因急性膽囊炎發(fā)作在省內(nèi)某醫(yī)院晚上在全麻下行急癥膽囊切除術(shù)，術(shù)中補充5%糖鹽水1000ml,手術(shù)順利，術(shù)后呼吸循環(huán)穩(wěn)定，拔管后送回病房。術(shù)后12小時未醒，呼吸急促，上氧后SpO291%,請急會診了解到病人術(shù)前有高血壓、冠心病、糖尿病，長期口服降糖藥。急行血氣分析、血糖檢：PaO260mmHg,PaCO260%mmHg,BE-12,血糖36mmol/L,給予胰島素、糾酸、呼吸治療等，清醒，病人恢復(fù)正常病例3聶某某，女，68歲，因急性膽囊炎發(fā)作在省內(nèi)某醫(yī)院晚上在全麻下80手術(shù)的影響:

①手術(shù)操作致大出血，大量補液導(dǎo)致腦水腫②體外循環(huán)導(dǎo)致的腦梗塞、腦栓塞③三腦室腫瘤引起下丘腦紊亂，引起昏迷④腦內(nèi)手術(shù)牽拉壓迫

低溫：①導(dǎo)致藥物的抑制作用延長②低溫降至33℃以下出現(xiàn)嗜睡麻醉后蘇醒延遲：手術(shù)的影響:①手術(shù)操作致大出血，大量補液導(dǎo)致腦水腫麻醉81麻醉后蘇醒延遲：強調(diào)：①了解病史，處理好氣道、循環(huán)呼吸②監(jiān)測肌松，麻醉藥與鎮(zhèn)靜藥③監(jiān)測體溫，注意保溫④檢查血糖，糾正水電解質(zhì)紊亂麻醉后蘇醒延遲：強調(diào)：82全麻蘇醒期燥動是指全麻蘇醒期出現(xiàn)的一種意識與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為無法安撫、易激惹、掘強與不合作，典型的會出現(xiàn)哭喊、手腳亂動，語無倫次和定向障礙燥動包括身體和精神兩個方面：①粗暴的動作②強烈或激動的情緒③不安靜的癱瘓患者、昏迷病人呼吸機人對抗

機制不清：皮層抑制未解除而皮層下中樞興奮？全麻蘇醒期燥動83全麻蘇醒期燥動危害性：

①燥動患者有可能拔除身上的各種管道②血壓增高，心率增快，導(dǎo)致心腦血管意外③呼吸機人機對抗，通氣不足，PaO2下降，

PaCO2增高④延遲出院時間

發(fā)病率：總的為5%,小兒12-13%老年人16.3%吸入麻醉后可達2-55%全麻蘇醒期燥動危害性：84相關(guān)因素：1.術(shù)前焦慮①小兒與術(shù)前焦慮、行為異?；驈哪吧h(huán)境突然蘇醒有關(guān)術(shù)前越焦慮，術(shù)后發(fā)生率越高，術(shù)前焦慮水平與燥動嚴(yán)重程度密切相關(guān)與術(shù)前適應(yīng)能力相關(guān)防治：除藥物治療外，術(shù)前安慰，環(huán)境舒適、溫馨，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑相關(guān)因素：852.藥物影響：相關(guān)藥物：吸入麻醉藥，阿托品與東崀宕堿、氯胺酮、苯二氮卓類、依托咪脂、異丙酚①溶解度低的吸入麻醉藥發(fā)生率高，聯(lián)合使用二種吸入麻醉藥更高（地氟醚）②氯胺酮興奮邊緣系統(tǒng)、幻覺發(fā)生率高③術(shù)中和術(shù)畢應(yīng)用中樞性抗膽堿類藥物（阿托品）④應(yīng)用苯二氮卓類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛不全，⑤術(shù)后拮抗藥藥使用不當(dāng)（納洛酮）⑥甲硝唑術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用—運動失調(diào)、譫妄相關(guān)因素：2.藥物影響：相關(guān)因素：86相關(guān)因素：防治：對于吸入麻醉藥芬太尼、曲馬多可減輕其程度與減少發(fā)生率α2受體激動劑，右旋美托咪啶的應(yīng)用與劑相關(guān)可應(yīng)用