護理安全質(zhì)量分析會課件

2014年第三季度護理質(zhì)量與安全檢查分析匯總江山邦爾骨科醫(yī)院護理部2014年第三季度護理質(zhì)量與安全檢查分析匯總江山邦爾骨科醫(yī)院時間：2014－10－11地點：二樓多功能廳內(nèi)容：2014年第三季度護理質(zhì)量與安全檢查反饋分析主講人：護理部主任參加人員：時間：2014－10－11地點：二樓多功能廳一.護理文書出院病歷21例運行病歷10例；輸血安全記錄3例病歷收集一.護理文書出院病歷21例病歷收集護理文書共性：表格式內(nèi)容嚴重缺項或用錯，四肢創(chuàng)傷的患者無患肢的血運觀察、石膏固定及牽引記錄；脊柱疾病患者無肢體的感覺、肢體的活動、肌力、大小便等記錄；護理記錄存有鉛筆的痕跡及錯別字，把“撬”字寫成“”。存在問題原因分析效果評價培訓不到位或效果差，對疾病護理常規(guī)不熟練，?？浦R水平低，填寫不認真?？苾?nèi)加強護理文書書寫及專業(yè)知識的培訓；書寫內(nèi)容要嚴謹，重點要突出，每次書寫時要逐項對照，認真評估。嚴禁刮、粘、涂等整改措施已整改護理文書共性：表格式內(nèi)容嚴重缺項或用錯，四肢創(chuàng)傷的患者無患存護理文書存在問題診斷不規(guī)范、不完整甚至錯誤，最后出現(xiàn)與經(jīng)管醫(yī)生的診斷有出入，如“左手背切割傷”寫成“左手切割傷以伴尺神經(jīng)損傷”無具體部位的描述，尺神經(jīng)分部在哪？原因分析?？浦R水平低，機械抄襲門診入院診斷。整改措施書寫內(nèi)容要嚴謹，重點要突出，每次書寫時要逐項對照，認真評估。同時可以參照醫(yī)生的病歷再記錄，加強業(yè)務學習及自身素質(zhì)。

效果評價已整改護理文書存在問題診斷不規(guī)范、不完整甚至錯誤，最后出現(xiàn)與經(jīng)管醫(yī)護理文書存在問題對患者首次入院評估單填寫漏項或錯誤，特別是對高危壓瘡和跌倒∕墜床患者未按規(guī)范評估與填寫上報，甚至與實際不符。如在首次入院評估單上“Braden評估≧18分”及“患者跌倒（墜床）危險因素評估評分<5分”，床邊卻掛上防墜床、防壓瘡標識。評估單中對實行護理常規(guī)的命名填寫不規(guī)范，經(jīng)常出現(xiàn)“左或右”等，當合并有其他疾病時沒有填寫完整。原因分析培訓不倒位，理解能力差，知識水平低，工作責任性不強。整改措施書寫內(nèi)容要嚴謹，重點要突出，每次書寫時要逐項對照，認真評估，準確落實護理措施效果評價已整改護理文書存在問題對患者首次入院評估單填寫漏項或錯誤，特別是對護理文書存在問題輸血安全護理記錄填寫缺項與不規(guī)范，包括雙簽名、取血與輸血的時間等，與表格式護理記錄銜接不起。

原因分析培訓不倒位，理解能力差，知識水平低，工作責任性不強。整改措施統(tǒng)一書寫格式，輸血的患者輸血前測量體溫并在護理記錄單上記錄，在特殊情況記錄欄中記錄“遵醫(yī)囑輸異體同型紅細胞懸液2u，詳見輸血安全護理記錄”；“輸血完畢，無不良反應”。嚴格按輸血操作流程執(zhí)行，科室組織護理人員對輸血規(guī)范的再培訓。效果評價已整改護理文書存在問題輸血安全護理記錄填寫缺項與不規(guī)范，包括雙簽名二.分級護理與安全存在問題護理級別與一覽表不相符（記錄版上是5例，一覽表上是1例）一覽表出現(xiàn)紅筆填寫。

原因分析未引起足夠的重視，書寫上缺乏嚴謹性

每天長期醫(yī)囑核對時要做到及時更正記錄版、一覽表、床頭卡上的記錄與標示。

效果評價已整改整改措施二.分級護理與安全存在問題護理級別與一覽表不相符（記錄版上是二.分級護理與安全存在問題對高危壓瘡與高危跌倒∕墜床患者評估不倒位，評估概念含糊。原因分析整改措施護理部重新對二表進行修訂，并每天對當班護士進行督查與指導。病區(qū)要高度重視對高危壓瘡與高危跌倒∕墜床患者評估，保證評估率≥95%。

護士人員配制不夠，科內(nèi)培訓不到位，對流程及評估的方法掌握不全。效果評價已整改二.分級護理與安全存在問題對高危壓瘡與高危跌倒∕墜床患者評估二.病區(qū)管理存在問題原因分析整改措施護理工作信息日報表填寫不全。

日報表實際上是對護理工作量的肯定，要求當班護士認真對待。

職責不到位，從思想上沒引起重視

效果評價已整改二.病區(qū)管理存在問題原因分析整改護理工作信息日報表填寫不全。二.病區(qū)管理存在問題原因分析整改措施效果評價已整改危重患者交接班記錄中斷，（此記錄要備案，作為醫(yī)院護理質(zhì)量的一項重要內(nèi)容。）

護理部對危重患者交接班記錄重新設(shè)置，盡量保證切實可用又能減少繁鎖。病區(qū)要認真執(zhí)行，逐項對照交接，完善交接記錄。

科內(nèi)對危重患者交接班記培訓力度不夠，對流程及評估的方法掌握不全，未養(yǎng)成或不習慣資料的保存二.病區(qū)管理存在問題原因分析整改效果評價已整改危重患者交接班存在問題原因分析整改措施效果評價已整改三.院感控制碘伏、酒精等消毒液開啟后未注明開啟時間。

碘伏、酒精等消毒液開啟必須注明開啟時間，有效期一周。

科內(nèi)對院內(nèi)感染控制的培訓力度不夠，部分護士不知道碘伏、酒精等消毒液開啟后要注明開啟時間。

存在問題原因分析整改效果評價已整改三.院感控制碘伏、酒精等消三.院感控制存在問題原因分析整改措施效果評價已整改換藥室無明顯的區(qū)域放置，如清潔的物品隨意放在污染的區(qū)域。

明確換藥室的區(qū)域劃分，認真擺放，用后的所有物品必須規(guī)范放置，不可以亂放亂丟。

工作隨意性不好，無菌觀念有待提高

三.院感控制存在問題原因分析整改效果評價已整改換藥室無明顯的三.院感控制存在問題原因分析整改措施效果評價已整改氧氣濕化瓶管理不規(guī)范，包括用后的濕化瓶隨意放，濕化瓶內(nèi)的液體是什么？正在使用中的濕化瓶更換的時間？

氧氣濕化瓶管理是醫(yī)院控制感染的一項重要內(nèi)容，必須要規(guī)范執(zhí)行。用后的濕化瓶必須用統(tǒng)一的桶歸類、消毒瀝干、保存（表明有效期），落實某班執(zhí)行，責任到位。

工作隨意性不好，無菌觀念有待提高，對使用后的氧氣濕化瓶如何處理嚴謹性差三.院感控制存在問題原因分析整改效果評價已整改氧氣濕化瓶管理三.院感控制存在問題原因分析整改措施效果評價已整改紫外線燈管有灰塵，病區(qū)的消毒登記缺項（終末消毒從7月22日起就沒有了）。

紫外線燈管要保持清潔、干燥，燈管上任何的一點灰塵或污點都會影響消毒效果，所以必須常規(guī)用無水酒精清潔擦試（每周至少一次），重視患者出院后的床單位終末消毒并登記。（終末消毒未做就是一種侵權(quán)行為）。

無菌觀念有待提高，部分護士未掌握紫線消毒的注意事項，床單位終末消毒是由于清潔工更換頻繁，加上病區(qū)管理者未督查三.院感控制存在問題原因分析整改效果評價已整改紫外線燈管有灰四.第三季度護理工作滿意度調(diào)查匯總調(diào)查日期：2014－07－242014－08－312014－09－30調(diào)查科室：一病區(qū)調(diào)查總例數(shù)：52例，其中反映問題較多的是

入院宣教不到位床單位一周以上未換過從未巡視打鈴或家屬叫才來換液體穿剌技術(shù)有待提高未引導檢查護患溝通不夠54416問題焦點7問題焦點257月份滿意率81.58%

8月份滿意率84.75%

9月份滿意率82.00%平均滿意率82.77護理工作滿意率不達標（達標線為85%）四.第三季度護理工作滿意度調(diào)查匯總調(diào)查日期：2014－07亮點：護士入院宣教比上季度有明顯的改進患者家屬反映7月23日上午給50床穿剌的護士，雖然未做到一針見血，但能誠懇的道歉，家屬很滿意。有四位患者家屬反映：對病區(qū)的護士長及護士的服務感到滿意；并希望護士們能一直保持溫和的笑容，耐心講解可令病人們更加愉快。特指表揚的是：汪晶瑩對病人和藹可親，是病人的貼心人。技術(shù)最好的是汪晶瑩、陳麗群、廖阿文、嚴姍西。亮點：患者及家屬的意見與建議：有三分之一以上患者及家屬反映醫(yī)院領(lǐng)導要好好整頓，食堂一份米飯要2元，上豬頭肉病人能吃嗎？請加強對本院食堂人員服務態(tài)度不好。

由于伙食太差、貴，留不住病人，都想早點離開這個醫(yī)院。有一半以上患者及家屬反映：輸液打鈴叫不到人。（患者家屬說桃源醫(yī)院護士做說好）。個別護士對儀器操作不熟練（心電監(jiān)護儀）。個別護士輸液消毒皮膚方法不對。少部分護士需多加培訓（穿刺技術(shù)差，服務一般）。打針掛水希望能看清楚脈，打留置針才二天手就腫了。個別護士打針時候板著臉不太理人，不和藹。我希望我們的床單能夠換換，我一星期還沒換床單，多點微笑，病人會感覺很舒暢。希望醫(yī)院每天打出一張費用清單，及時了解住院信息。衛(wèi)生不是太好?；颊呒凹覍俚囊庖娕c建議：問題存在原因分析（魚骨圖）護理工作滿意度調(diào)查52例護士未進行入院宣教5例

床單、被套一周以上未換過4例打鈴多遍或家屬叫才來換液體16例護士的穿剌技術(shù)令人不滿意7例護患溝通不夠5例食堂伙食太差，（不屬護理上的）有宣教但不到位，缺乏溝通技巧。

責任性不強

年青護士對入院宣教的內(nèi)容及入院流程不熟悉晨間護理不到位

護士主觀上感覺床單位不是很臟，患者及家屬也默認可以接受分工合作精神有待提高護士缺乏主動性的巡回病房

忽視了護患的溝通

溝通能力有限穿剌技術(shù)不行當穿剌不成功時未向患者或家屬道歉沒有營養(yǎng)食堂及患者專用窗未做到臨床送餐食堂伙食有待提高沒有立即換人護士配制不夠問題存在原因分析（魚骨圖）護理工作滿意度調(diào)查52例護士未進行整改措施及整改效果整改措施1.健全入院宣教的內(nèi)容；限定入院指導的時間；注重宣教的效果，讓患者及家屬能盡快適應陌生環(huán)境。2.晨間護理要到位，盡量滿足患者的合理需求，一般情況下每周更換一次，臟了隨時更換。3.工作上做到合理調(diào)配；各班次之間要做到既分工又相互合作，做到主動巡視，盡量走在紅燈亮之前。上午要集中力量完成輸液任務。4.要求護士長每日常規(guī)的四次巡查病房，能及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的護理質(zhì)量和護理服務問題，合理滿足患者及家屬需求，實行人性化護理管理。5.希望得到醫(yī)院領(lǐng)導的重視，能采取相應的措施解決食堂問題。6.加強穿剌技術(shù)操作培訓，關(guān)心貼體患者的疾苦，做好穿剌操作前后的告知。整改效果：入院宣教成效顯著，患者的床單位比以往整潔。主動服務意識有所加強。護理關(guān)系融洽。整改措施及整改效果整改措施整改效果：入院宣教成效顯著，患者的五.第三季度臨床護理質(zhì)量安全分析性質(zhì)例數(shù)發(fā)生時間類別來源7月份輕度傷害717月1日手術(shù)室保暖工作不到位手術(shù)室17月8日手術(shù)室消毒隔離工作17月11日止血帶引起的壓力性水泡17月17日護士被銳器盒內(nèi)針頭剌傷17月31日提無菌消毒包時不慎燙傷27月21日56床和57床液體換錯一病區(qū)護理隱患337月15日查對錯誤輕度傷害不良事件418月8日跌倒一病區(qū)8月份18月8日皮牽引左足跟出現(xiàn)壓瘡28月26日身份確認錯誤護理隱患218月1日手術(shù)室院感（無專用平車）手術(shù)室18月13日手術(shù)室（無菌區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)蒼蠅）護理隱患119月11日醫(yī)囑錯誤一病區(qū)9月份輕度傷害119月19日墜床中度傷害119月23日意外拔管（導尿管）護理隱患219月1日設(shè)備故障手術(shù)室19月4日植入物核對不到位五.第三季度臨床護理質(zhì)量安全分析性質(zhì)例數(shù)發(fā)生時間類別來源7例類別7月份（10例）

例類別8月份（6例）

例類別9月份

（5例）例類別7月份（10例）例類別8月份（6例）例類別9月份成因分析及對策事件一：查對錯誤5例（7月份）其中護理隱患3例；輕度傷害2例事件報告形式：主動上報上報科室：一病區(qū)事件發(fā)生經(jīng)過：1.護士在晨會交班上把RH陽性讀為RH陰性，因為RH陰性較罕見，引起了大家關(guān)注并進行了核對，實際上確為是RH陽性患者。2.對醫(yī)囑未做到班班認真查對；醫(yī)囑查對及執(zhí)行不認真。3.執(zhí)行醫(yī)囑時，未做好患者身份的確認，導致56床和57床液體換錯。查對錯誤5例記錄與匯報錯誤早會交班把RH陽性讀為RH陰性對血型分型掌握度不夠未認真查對就主觀認為醫(yī)囑查對及執(zhí)行不認真護士工作責任性不強未認真做好三查七對未做好患者身份的確認口頭交接無記錄未做到班班查對對有效識別患者身份的程序掌握不夠未核對患者的腕帶管理科內(nèi)對新護士強化培訓力度不夠護理核心制度未落到實處交接班不認真護士交接班成因分析及對策事件一：查對錯誤5例（7月份）事件發(fā)生經(jīng)過：查整改措施及整改效果整改措施1.加強護理核心制度的學習與臨床運用，強化護士的法律、法規(guī)及護理安全防范意識。2.樹立慎獨精神，加強工作責任心，完善崗位職責，做好合理分工與調(diào)配。工作上做到互學互尊，團結(jié)合作。3.講究職業(yè)道德，倡導文明禮貌，促進護患溝通，不斷完善自我，做到：自尊、自重、自愛、自強。4.認真執(zhí)行三查七對，嚴防差錯事故發(fā)生，要做到忙而不亂，有條不紊。整改效果：科室通過討論、學習，加強了環(huán)節(jié)管理與護士的工作責任心，細化了交接班內(nèi)容與記錄，做到了誰班上出現(xiàn)問題有源可查。整改措施及整改效果整改措施整改效果：科室通過討論、學習，加強成因分析及對策事件二：手術(shù)室安全問題5例（7月份）類型：輕度傷害事件事件報告形式：主動上報上報科室：手術(shù)室事件發(fā)生經(jīng)過：1.手術(shù)保暖工作不到位，未做到一個手術(shù)間有配套的被套。2.手術(shù)室空氣消毒時未注意門的密閉性（因為O3消毒對空間、密閉的要求很高）。3.上止血帶后再度出現(xiàn)水泡。4.護士整理手術(shù)間時不慎被銳器盒內(nèi)的針頭落出扎傷右側(cè)大腿。5.護士從預真空高壓鍋取無菌消毒包時，不慎燙傷右手腕。手術(shù)室安全題5例保暖工作不到位基本配套不到位護士的保暖意識差消毒隔離護士不知密閉的重要性消毒隔離知識有待進一步強化與提高再度出現(xiàn)壓力性水泡襯墊的平整度袖帶的寬度手術(shù)護士針剌傷手術(shù)護士燙傷銳器盒過滿紙質(zhì)的銳器盒銳器盒內(nèi)東西放置不對無防護手套安全意識淡薄成因分析及對策事件二：手術(shù)室安全問題5例（7月份）事件發(fā)生經(jīng)整改措施及整改效果整改措施：1.手術(shù)室要認真組織學習及掌握手術(shù)十大安全目標。2.強化護士的慎獨精神，保證手術(shù)無菌環(huán)境。3.工作時間要時刻做好自我防護，術(shù)后銳器盒做到每天清理。4.預真空高壓鍋取無菌消毒包時一定要戴防護手套。整改效果：手術(shù)十大安全目標成為7月份學習的重點，科室通過討論、學習，加強了環(huán)節(jié)管理與護士的工作責任心；增加了手術(shù)室專用被套；上止血帶把寬改換窄（寬用于肥胖及肌肉發(fā)達的患者）；手術(shù)后及時清理銳器盒并注意銳器傷；一旦發(fā)生針剌傷，正確處理傷口并上報登記作相應的監(jiān)測；申請購買加厚防護手套，在預真空高壓鍋取無菌消毒包時一定要戴防護手套。整改措施及整改效果整改措施：整改效果：手術(shù)十大安全目標成為7成因分析及對策事件三：跌倒+壓瘡各1例（8月份）類型：輕度傷害事件事件報告形式：主動上報上報科室：一病區(qū)事件發(fā)生經(jīng)過：發(fā)生在一個患者身上。61床，楊良英，原老干部患者的家屬，8月9日晚上上衛(wèi)生間時不小心跌倒后，診斷為左股骨粗隆間骨折，以左下肢行皮牽引，導致左足跟出現(xiàn)Ⅱ期4×4cm壓力性水泡，立即給予：碘伏每天局部擦試，燒傷膏涂等處理，經(jīng)二個月的相應處理，現(xiàn)已全愈。跌倒+壓瘡各1例護士方面新護士，經(jīng)驗不足無風險防范意識培訓?？浦R不牢與缺乏護士接受能力有限醫(yī)院管理無安全警示標識衛(wèi)生間地面滑，沒有全方位的鋪防滑墊皮牽引的材料襯墊問題觀察不及時足跟未注意保護牽引的松緊成因分析及對策事件三：跌倒+壓瘡各1例（8月份）事件發(fā)生經(jīng)整改措施及整改效果整改措施：1.護理部對《患者跌倒（墜床）危險因素評估護理單》及《壓瘡風險評估報告、防治護理記錄》進行重新修訂，增加了對患者家屬的告知并簽名，同時每天對當班護士進行督查與指導。2.重視對高危壓瘡、跌倒∕墜床患者評估，特別是老年人保證評估率≥95%。

3.對高危壓瘡、跌倒∕墜床患者床尾掛上警示標識。4.填寫《護理不良事件上報表》，科內(nèi)組織討論、分析，采取對策整改。整改效果：1.護士提高了對高危跌倒∕墜床患者評估及防范意識與處理措施。2.護士能認真的對患者家屬進行告知。3.評估能力有所提高。整改措施及整改效果整改措施：整改效果：成因分析及對策事件四：身份識別錯誤

2例（8月份）類型：輕度傷害事件事件報告形式：主動上報上報科室：一病區(qū)事件發(fā)生經(jīng)過：8月26日上午執(zhí)行醫(yī)囑時，未做好患者身份的確認，導致32床和33床液體換錯。護士方面工作責任性不強管理護理核心制度未落到實處科內(nèi)對新護士強化培訓力度不夠未核對患者的腕帶對有效識別患者身份的程序掌握不夠風險意識差未做好患者身份的確認管理未采取獎懲措施護士未掌握規(guī)范的操作流程身份識別錯誤2例成因分析及對策事件四：身份識別錯誤2例（8月份）事件發(fā)生經(jīng)整改措施及整改效果整改措施1.加強護理核心制度的學習與臨床運用，強化護士的法律、法規(guī)及護理安全防范意識。2.有效識別患者身份的程序：方式一：當患者意識清、在病邊操作時：患者自報姓名，與床頭牌、操作物核對方式二：當患者意識不清、在病邊操作時：看腕帶，與床頭牌、操作物核對方式三：患者意識清、不在病床操作時：患者自報姓名，與腕帶、操作物核對方式四：患者意識不清、不在病床操作時：讓患者家屬報患者姓名，與腕帶、操作物核對整改效果：科室通過討論、學習，加強了環(huán)節(jié)管理與護士的工作責任心，細化了交接班內(nèi)容與記錄，做到了誰班上出現(xiàn)問題有源可查。整改措施及整改效果整改措施整改效果：科室通過討論、學習，加強成因分析及對策事件五：手術(shù)室醫(yī)院感染

2例（8月份）類型：隱患事件事件報告形式：主動上報上報科室：手術(shù)室事件發(fā)生經(jīng)過：1.手術(shù)室無專用平車，手術(shù)接送與病區(qū)共用，由于未行消毒，進手術(shù)間影響了手術(shù)室的環(huán)境質(zhì)量及誘發(fā)醫(yī)院感染的隱患。2.手術(shù)室無菌區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)蒼蠅，是由于門縫密閉性差，手術(shù)后的垃圾未及時處理。醫(yī)院管理手術(shù)室醫(yī)院感染2例手術(shù)室無菌觀念差設(shè)備不到位建筑上有質(zhì)量問題培訓醫(yī)院感染意識淡漠業(yè)務學習與考核有待抓緊未引起重視手術(shù)室環(huán)境管理門縫密閉性差未做到隨手關(guān)門清潔衛(wèi)生工作需進一步加強護士方面崗位職責欠缺成因分析及對策事件五：手術(shù)室醫(yī)院感染2例（8月份）事件發(fā)生整改措施及整改效果整改措施：1.加強手術(shù)室環(huán)境清潔衛(wèi)生管理，做好隨手關(guān)門，及時清理手術(shù)后垃圾，保證手術(shù)環(huán)境質(zhì)量。2.履行崗位職責，強化護士的慎獨精神。3.申請購買手術(shù)室專用推車。整改效果：清潔衛(wèi)生工作有很大進步，保證了有消毒液拖地與擦試，手術(shù)后各類物品、儀器、設(shè)備歸位以比往有進步。已購買手術(shù)室專用對接推車，保證手術(shù)室的全安接送。整改措施及整改效果整改措施：整改效果：清潔衛(wèi)生工作有很大進步成因分析及對策事件發(fā)生經(jīng)過：1.醫(yī)囑錯誤，9月11日，執(zhí)行對一個有青霉素過敏史患者做皮試的醫(yī)囑，雖然未發(fā)生過敏反應，但存在著患者出現(xiàn)過敏性休克以及引起醫(yī)療糾紛的隱患。2.墜床：9月19日，患者鄭蘭花，左股骨頸骨折，患者由于患老年性疾呆癥，在陪護人員不在的情況下自行想下地，發(fā)生墜床事件，在地上爬動，當時未發(fā)現(xiàn)意外傷情，立即攙扶床上，當日自動出院。3.意外拔管（導尿管）：9月23日，患者郭方才，右股骨頸骨折，患者術(shù)后第二天晨2.00在睡意蒙朧的情況下將導尿管自行拔出。尿道有輕度損傷并血尿。未經(jīng)處理自愈。醫(yī)囑錯誤1例盲目執(zhí)行醫(yī)囑墜床1例對家屬未進行告知對跌倒∕墜床的風險評估不倒位意外拔管（導尿管）術(shù)后護理不倒位術(shù)后護理不倒位護士法律意識差，風險防范意識淡漠護士法律意識差，風險防范意識淡漠事件六：護理不良事件3例其中護理隱患1例；輕、中度傷害各1例事件報告形式：主動上報上報科室：一病區(qū)護理不良事件3例成因分析及對策事件發(fā)生經(jīng)過：醫(yī)囑錯誤1例盲目執(zhí)行醫(yī)囑墜床1例整改措施及整改效果整改措施1.科室加強護理人員風險防范教育，加強法律法規(guī)培訓。2.要準確執(zhí)行醫(yī)囑，拒絕執(zhí)行錯誤、有問題的醫(yī)囑。3.對有高風險跌倒∕墜床患者，積級采取有效防范措施，認真實行告知（24不離床陪護）。4.對高齡老年人，加強巡視與病情觀察，對煩燥不安的患者可酎情考慮約束，以防意外的發(fā)生。5.填寫《護理不良事件上報表》，科內(nèi)組織討論、分析，采取對策整改。整改效果：科室通過討論、學習，加強了環(huán)節(jié)管理與護士的工作責任心，細化了交接班內(nèi)容與記錄，做到了誰班上出現(xiàn)問題有源可查。整改措施及整改效果整改措施整改效果：科室通過討論、學習，加強成因分析及對策事件一：護理不良事件2例屬護理隱患事件報告形式：主動上報上報科室：手術(shù)室事件發(fā)生經(jīng)過：1.設(shè)備故障：1.9月1日，顯微鏡依舊壞（光源部分），得不到及時的維修，遭成相關(guān)手術(shù)不能正常進行。2.植入物核對不到位：9月4日，患者王燕，股骨骨折，手術(shù)當中，巡回護士沒有及時與臺上的醫(yī)生認真核對螺釘?shù)囊?guī)格與型號，術(shù)后登記不全。部門責任不到位設(shè)備故障1例維修不及時顯微鏡的保養(yǎng)與使用登記欠缺無顯微鏡的安全操作流程植入物核對不到位護士工作不認真，責任性不強護士法律意識差，風險防范意識淡漠手術(shù)室隱患事件2例成因分析及對策事件一：護理不良事件2例事件發(fā)生經(jīng)過：部門責任整改措施及整改效果整改措施：1.手術(shù)室要反復、認真組織學習及掌握手術(shù)十大安全目標。2.強化護士的慎獨精神，履行崗位職責，確保手術(shù)安全。3.強調(diào)手術(shù)前物品準備完善，手術(shù)中做好三關(guān)清點，加強對特殊材料（特別是植入物）的把關(guān)與登記。4.認真做好儀器設(shè)備的維護、保養(yǎng)與登記。建立健全各類儀器設(shè)備的安全操作流程。整改效果：1.手術(shù)十大安全目標成為手術(shù)室每個護士要掌握的重點，科室通過學習、考核，加強了環(huán)節(jié)管理與護士的工作責任心。2.對手術(shù)室的所有儀器設(shè)備建立安全操作流程。有使用、維護、保養(yǎng)記錄。3.儀器設(shè)備問題提交院領(lǐng)導解決。整改措施及整改效果整改措施：整改效果：

創(chuàng)造一個安全、舒適的醫(yī)療環(huán)境，讓患者滿意，這就是我們的工作目標。

謝謝共同分享！創(chuàng)造一個安全、舒適的醫(yī)療環(huán)境，讓患者滿意，這就2014年第三季度護理質(zhì)量與安全檢查分析匯總江山邦爾骨科醫(yī)院護理部2014年第三季度護理質(zhì)量與安全檢查分析匯總江山邦爾骨科醫(yī)院時間：2014－10－11地點：二樓多功能廳內(nèi)容：2014年第三季度護理質(zhì)量與安全檢查反饋分析主講人：護理部主任參加人員：時間：2014－10－11地點：二樓多功能廳一.護理文書出院病歷21例運行病歷10例；輸血安全記錄3例病歷收集一.護理文書出院病歷21例病歷收集護理文書共性：表格式內(nèi)容嚴重缺項或用錯，四肢創(chuàng)傷的患者無患肢的血運觀察、石膏固定及牽引記錄；脊柱疾病患者無肢體的感覺、肢體的活動、肌力、大小便等記錄；護理記錄存有鉛筆的痕跡及錯別字，把“撬”字寫成“”。存在問題原因分析效果評價培訓不到位或效果差，對疾病護理常規(guī)不熟練，?？浦R水平低，填寫不認真?？苾?nèi)加強護理文書書寫及專業(yè)知識的培訓；書寫內(nèi)容要嚴謹，重點要突出，每次書寫時要逐項對照，認真評估。嚴禁刮、粘、涂等整改措施已整改護理文書共性：表格式內(nèi)容嚴重缺項或用錯，四肢創(chuàng)傷的患者無患存護理文書存在問題診斷不規(guī)范、不完整甚至錯誤，最后出現(xiàn)與經(jīng)管醫(yī)生的診斷有出入，如“左手背切割傷”寫成“左手切割傷以伴尺神經(jīng)損傷”無具體部位的描述，尺神經(jīng)分部在哪？原因分析?？浦R水平低，機械抄襲門診入院診斷。整改措施書寫內(nèi)容要嚴謹，重點要突出，每次書寫時要逐項對照，認真評估。同時可以參照醫(yī)生的病歷再記錄，加強業(yè)務學習及自身素質(zhì)。

效果評價已整改護理文書存在問題診斷不規(guī)范、不完整甚至錯誤，最后出現(xiàn)與經(jīng)管醫(yī)護理文書存在問題對患者首次入院評估單填寫漏項或錯誤，特別是對高危壓瘡和跌倒∕墜床患者未按規(guī)范評估與填寫上報，甚至與實際不符。如在首次入院評估單上“Braden評估≧18分”及“患者跌倒（墜床）危險因素評估評分<5分”，床邊卻掛上防墜床、防壓瘡標識。評估單中對實行護理常規(guī)的命名填寫不規(guī)范，經(jīng)常出現(xiàn)“左或右”等，當合并有其他疾病時沒有填寫完整。原因分析培訓不倒位，理解能力差，知識水平低，工作責任性不強。整改措施書寫內(nèi)容要嚴謹，重點要突出，每次書寫時要逐項對照，認真評估，準確落實護理措施效果評價已整改護理文書存在問題對患者首次入院評估單填寫漏項或錯誤，特別是對護理文書存在問題輸血安全護理記錄填寫缺項與不規(guī)范，包括雙簽名、取血與輸血的時間等，與表格式護理記錄銜接不起。

原因分析培訓不倒位，理解能力差，知識水平低，工作責任性不強。整改措施統(tǒng)一書寫格式，輸血的患者輸血前測量體溫并在護理記錄單上記錄，在特殊情況記錄欄中記錄“遵醫(yī)囑輸異體同型紅細胞懸液2u，詳見輸血安全護理記錄”；“輸血完畢，無不良反應”。嚴格按輸血操作流程執(zhí)行，科室組織護理人員對輸血規(guī)范的再培訓。效果評價已整改護理文書存在問題輸血安全護理記錄填寫缺項與不規(guī)范，包括雙簽名二.分級護理與安全存在問題護理級別與一覽表不相符（記錄版上是5例，一覽表上是1例）一覽表出現(xiàn)紅筆填寫。

原因分析未引起足夠的重視，書寫上缺乏嚴謹性

每天長期醫(yī)囑核對時要做到及時更正記錄版、一覽表、床頭卡上的記錄與標示。

效果評價已整改整改措施二.分級護理與安全存在問題護理級別與一覽表不相符（記錄版上是二.分級護理與安全存在問題對高危壓瘡與高危跌倒∕墜床患者評估不倒位，評估概念含糊。原因分析整改措施護理部重新對二表進行修訂，并每天對當班護士進行督查與指導。病區(qū)要高度重視對高危壓瘡與高危跌倒∕墜床患者評估，保證評估率≥95%。

護士人員配制不夠，科內(nèi)培訓不到位，對流程及評估的方法掌握不全。效果評價已整改二.分級護理與安全存在問題對高危壓瘡與高危跌倒∕墜床患者評估二.病區(qū)管理存在問題原因分析整改措施護理工作信息日報表填寫不全。

日報表實際上是對護理工作量的肯定，要求當班護士認真對待。

職責不到位，從思想上沒引起重視

效果評價已整改二.病區(qū)管理存在問題原因分析整改護理工作信息日報表填寫不全。二.病區(qū)管理存在問題原因分析整改措施效果評價已整改危重患者交接班記錄中斷，（此記錄要備案，作為醫(yī)院護理質(zhì)量的一項重要內(nèi)容。）

護理部對危重患者交接班記錄重新設(shè)置，盡量保證切實可用又能減少繁鎖。病區(qū)要認真執(zhí)行，逐項對照交接，完善交接記錄。

科內(nèi)對危重患者交接班記培訓力度不夠，對流程及評估的方法掌握不全，未養(yǎng)成或不習慣資料的保存二.病區(qū)管理存在問題原因分析整改效果評價已整改危重患者交接班存在問題原因分析整改措施效果評價已整改三.院感控制碘伏、酒精等消毒液開啟后未注明開啟時間。

碘伏、酒精等消毒液開啟必須注明開啟時間，有效期一周。

科內(nèi)對院內(nèi)感染控制的培訓力度不夠，部分護士不知道碘伏、酒精等消毒液開啟后要注明開啟時間。

存在問題原因分析整改效果評價已整改三.院感控制碘伏、酒精等消三.院感控制存在問題原因分析整改措施效果評價已整改換藥室無明顯的區(qū)域放置，如清潔的物品隨意放在污染的區(qū)域。

明確換藥室的區(qū)域劃分，認真擺放，用后的所有物品必須規(guī)范放置，不可以亂放亂丟。

工作隨意性不好，無菌觀念有待提高

三.院感控制存在問題原因分析整改效果評價已整改換藥室無明顯的三.院感控制存在問題原因分析整改措施效果評價已整改氧氣濕化瓶管理不規(guī)范，包括用后的濕化瓶隨意放，濕化瓶內(nèi)的液體是什么？正在使用中的濕化瓶更換的時間？

氧氣濕化瓶管理是醫(yī)院控制感染的一項重要內(nèi)容，必須要規(guī)范執(zhí)行。用后的濕化瓶必須用統(tǒng)一的桶歸類、消毒瀝干、保存（表明有效期），落實某班執(zhí)行，責任到位。

工作隨意性不好，無菌觀念有待提高，對使用后的氧氣濕化瓶如何處理嚴謹性差三.院感控制存在問題原因分析整改效果評價已整改氧氣濕化瓶管理三.院感控制存在問題原因分析整改措施效果評價已整改紫外線燈管有灰塵，病區(qū)的消毒登記缺項（終末消毒從7月22日起就沒有了）。

紫外線燈管要保持清潔、干燥，燈管上任何的一點灰塵或污點都會影響消毒效果，所以必須常規(guī)用無水酒精清潔擦試（每周至少一次），重視患者出院后的床單位終末消毒并登記。（終末消毒未做就是一種侵權(quán)行為）。

無菌觀念有待提高，部分護士未掌握紫線消毒的注意事項，床單位終末消毒是由于清潔工更換頻繁，加上病區(qū)管理者未督查三.院感控制存在問題原因分析整改效果評價已整改紫外線燈管有灰四.第三季度護理工作滿意度調(diào)查匯總調(diào)查日期：2014－07－242014－08－312014－09－30調(diào)查科室：一病區(qū)調(diào)查總例數(shù)：52例，其中反映問題較多的是

入院宣教不到位床單位一周以上未換過從未巡視打鈴或家屬叫才來換液體穿剌技術(shù)有待提高未引導檢查護患溝通不夠54416問題焦點7問題焦點257月份滿意率81.58%

8月份滿意率84.75%

9月份滿意率82.00%平均滿意率82.77護理工作滿意率不達標（達標線為85%）四.第三季度護理工作滿意度調(diào)查匯總調(diào)查日期：2014－07亮點：護士入院宣教比上季度有明顯的改進患者家屬反映7月23日上午給50床穿剌的護士，雖然未做到一針見血，但能誠懇的道歉，家屬很滿意。有四位患者家屬反映：對病區(qū)的護士長及護士的服務感到滿意；并希望護士們能一直保持溫和的笑容，耐心講解可令病人們更加愉快。特指表揚的是：汪晶瑩對病人和藹可親，是病人的貼心人。技術(shù)最好的是汪晶瑩、陳麗群、廖阿文、嚴姍西。亮點：患者及家屬的意見與建議：有三分之一以上患者及家屬反映醫(yī)院領(lǐng)導要好好整頓，食堂一份米飯要2元，上豬頭肉病人能吃嗎？請加強對本院食堂人員服務態(tài)度不好。

由于伙食太差、貴，留不住病人，都想早點離開這個醫(yī)院。有一半以上患者及家屬反映：輸液打鈴叫不到人。（患者家屬說桃源醫(yī)院護士做說好）。個別護士對儀器操作不熟練（心電監(jiān)護儀）。個別護士輸液消毒皮膚方法不對。少部分護士需多加培訓（穿刺技術(shù)差，服務一般）。打針掛水希望能看清楚脈，打留置針才二天手就腫了。個別護士打針時候板著臉不太理人，不和藹。我希望我們的床單能夠換換，我一星期還沒換床單，多點微笑，病人會感覺很舒暢。希望醫(yī)院每天打出一張費用清單，及時了解住院信息。衛(wèi)生不是太好?；颊呒凹覍俚囊庖娕c建議：問題存在原因分析（魚骨圖）護理工作滿意度調(diào)查52例護士未進行入院宣教5例

床單、被套一周以上未換過4例打鈴多遍或家屬叫才來換液體16例護士的穿剌技術(shù)令人不滿意7例護患溝通不夠5例食堂伙食太差，（不屬護理上的）有宣教但不到位，缺乏溝通技巧。

責任性不強

年青護士對入院宣教的內(nèi)容及入院流程不熟悉晨間護理不到位

護士主觀上感覺床單位不是很臟，患者及家屬也默認可以接受分工合作精神有待提高護士缺乏主動性的巡回病房

忽視了護患的溝通

溝通能力有限穿剌技術(shù)不行當穿剌不成功時未向患者或家屬道歉沒有營養(yǎng)食堂及患者專用窗未做到臨床送餐食堂伙食有待提高沒有立即換人護士配制不夠問題存在原因分析（魚骨圖）護理工作滿意度調(diào)查52例護士未進行整改措施及整改效果整改措施1.健全入院宣教的內(nèi)容；限定入院指導的時間；注重宣教的效果，讓患者及家屬能盡快適應陌生環(huán)境。2.晨間護理要到位，盡量滿足患者的合理需求，一般情況下每周更換一次，臟了隨時更換。3.工作上做到合理調(diào)配；各班次之間要做到既分工又相互合作，做到主動巡視，盡量走在紅燈亮之前。上午要集中力量完成輸液任務。4.要求護士長每日常規(guī)的四次巡查病房，能及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的護理質(zhì)量和護理服務問題，合理滿足患者及家屬需求，實行人性化護理管理。5.希望得到醫(yī)院領(lǐng)導的重視，能采取相應的措施解決食堂問題。6.加強穿剌技術(shù)操作培訓，關(guān)心貼體患者的疾苦，做好穿剌操作前后的告知。整改效果：入院宣教成效顯著，患者的床單位比以往整潔。主動服務意識有所加強。護理關(guān)系融洽。整改措施及整改效果整改措施整改效果：入院宣教成效顯著，患者的五.第三季度臨床護理質(zhì)量安全分析性質(zhì)例數(shù)發(fā)生時間類別來源7月份輕度傷害717月1日手術(shù)室保暖工作不到位手術(shù)室17月8日手術(shù)室消毒隔離工作17月11日止血帶引起的壓力性水泡17月17日護士被銳器盒內(nèi)針頭剌傷17月31日提無菌消毒包時不慎燙傷27月21日56床和57床液體換錯一病區(qū)護理隱患337月15日查對錯誤輕度傷害不良事件418月8日跌倒一病區(qū)8月份18月8日皮牽引左足跟出現(xiàn)壓瘡28月26日身份確認錯誤護理隱患218月1日手術(shù)室院感（無專用平車）手術(shù)室18月13日手術(shù)室（無菌區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)蒼蠅）護理隱患119月11日醫(yī)囑錯誤一病區(qū)9月份輕度傷害119月19日墜床中度傷害119月23日意外拔管（導尿管）護理隱患219月1日設(shè)備故障手術(shù)室19月4日植入物核對不到位五.第三季度臨床護理質(zhì)量安全分析性質(zhì)例數(shù)發(fā)生時間類別來源7例類別7月份（10例）

例類別8月份（6例）

例類別9月份

（5例）例類別7月份（10例）例類別8月份（6例）例類別9月份成因分析及對策事件一：查對錯誤5例（7月份）其中護理隱患3例；輕度傷害2例事件報告形式：主動上報上報科室：一病區(qū)事件發(fā)生經(jīng)過：1.護士在晨會交班上把RH陽性讀為RH陰性，因為RH陰性較罕見，引起了大家關(guān)注并進行了核對，實際上確為是RH陽性患者。2.對醫(yī)囑未做到班班認真查對；醫(yī)囑查對及執(zhí)行不認真。3.執(zhí)行醫(yī)囑時，未做好患者身份的確認，導致56床和57床液體換錯。查對錯誤5例記錄與匯報錯誤早會交班把RH陽性讀為RH陰性對血型分型掌握度不夠未認真查對就主觀認為醫(yī)囑查對及執(zhí)行不認真護士工作責任性不強未認真做好三查七對未做好患者身份的確認口頭交接無記錄未做到班班查對對有效識別患者身份的程序掌握不夠未核對患者的腕帶管理科內(nèi)對新護士強化培訓力度不夠護理核心制度未落到實處交接班不認真護士交接班成因分析及對策事件一：查對錯誤5例（7月份）事件發(fā)生經(jīng)過：查整改措施及整改效果整改措施1.加強護理核心制度的學習與臨床運用，強化護士的法律、法規(guī)及護理安全防范意識。2.樹立慎獨精神，加強工作責任心，完善崗位職責，做好合理分工與調(diào)配。工作上做到互學互尊，團結(jié)合作。3.講究職業(yè)道德，倡導文明禮貌，促進護患溝通，不斷完善自我，做到：自尊、自重、自愛、自強。4.認真執(zhí)行三查七對，嚴防差錯事故發(fā)生，要做到忙而不亂，有條不紊。整改效果：科室通過討論、學習，加強了環(huán)節(jié)管理與護士的工作責任心，細化了交接班內(nèi)容與記錄，做到了誰班上出現(xiàn)問題有源可查。整改措施及整改效果整改措施整改效果：科室通過討論、學習，加強成因分析及對策事件二：手術(shù)室安全問題5例（7月份）類型：輕度傷害事件事件報告形式：主動上報上報科室：手術(shù)室事件發(fā)生經(jīng)過：1.手術(shù)保暖工作不到位，未做到一個手術(shù)間有配套的被套。2.手術(shù)室空氣消毒時未注意門的密閉性（因為O3消毒對空間、密閉的要求很高）。3.上止血帶后再度出現(xiàn)水泡。4.護士整理手術(shù)間時不慎被銳器盒內(nèi)的針頭落出扎傷右側(cè)大腿。5.護士從預真空高壓鍋取無菌消毒包時，不慎燙傷右手腕。手術(shù)室安全題5例保暖工作不到位基本配套不到位護士的保暖意識差消毒隔離護士不知密閉的重要性消毒隔離知識有待進一步強化與提高再度出現(xiàn)壓力性水泡襯墊的平整度袖帶的寬度手術(shù)護士針剌傷手術(shù)護士燙傷銳器盒過滿紙質(zhì)的銳器盒銳器盒內(nèi)東西放置不對無防護手套安全意識淡薄成因分析及對策事件二：手術(shù)室安全問題5例（7月份）事件發(fā)生經(jīng)整改措施及整改效果整改措施：1.手術(shù)室要認真組織學習及掌握手術(shù)十大安全目標。2.強化護士的慎獨精神，保證手術(shù)無菌環(huán)境。3.工作時間要時刻做好自我防護，術(shù)后銳器盒做到每天清理。4.預真空高壓鍋取無菌消毒包時一定要戴防護手套。整改效果：手術(shù)十大安全目標成為7月份學習的重點，科室通過討論、學習，加強了環(huán)節(jié)管理與護士的工作責任心；增加了手術(shù)室專用被套；上止血帶把寬改換窄（寬用于肥胖及肌肉發(fā)達的患者）；手術(shù)后及時清理銳器盒并注意銳器傷；一旦發(fā)生針剌傷，正確處理傷口并上報登記作相應的監(jiān)測；申請購買加厚防護手套，在預真空高壓鍋取無菌消毒包時一定要戴防護手套。整改措施及整改效果整改措施：整改效果：手術(shù)十大安全目標成為7成因分析及對策事件三：跌倒+壓瘡各1例（8月份）類型：輕度傷害事件事件報告形式：主動上報上報科室：一病區(qū)事件發(fā)生經(jīng)過：發(fā)生在一個患者身上。61床，楊良英，原老干部患者的家屬，8月9日晚上上衛(wèi)生間時不小心跌倒后，診斷為左股骨粗隆間骨折，以左下肢行皮牽引，導致左足跟出現(xiàn)Ⅱ期4×4cm壓力性水泡，立即給予：碘伏每天局部擦試，燒傷膏涂等處理，經(jīng)二個月的相應處理，現(xiàn)已全愈。跌倒+壓瘡各1例護士方面新護士，經(jīng)驗不足無風險防范意識培訓?？浦R不牢與缺乏護士接受能力有限醫(yī)院管理無安全警示標識衛(wèi)生間地面滑，沒有全方位的鋪防滑墊皮牽引的材料襯墊問題觀察不及時足跟未注意保護牽引的松緊成因分析及對策事件三：跌倒+壓瘡各1例（8月份）事件發(fā)生經(jīng)整改措施及整改效果整改措施：1.護理部對《患者跌倒（墜床）危險因素評估護理單》及《壓瘡風險評估報告、防治護理記錄》進行重新修訂，增加了對患者家屬的告知并簽名，同時每天對當班護士進行督查與指導。2.重視對高危壓瘡、跌倒∕墜床患者評估，特別是老年人保證評估率≥95%。

3.對高危壓瘡、跌倒∕墜床患者床尾掛上警示標識。4.填寫《護理不良事件上報表》，科內(nèi)組織討論、分析，采取對策整改。整改效果：1.護士提高了對高危跌倒∕墜床患者評估及防范意識與處理措施。2.護士能認真的對患者家屬進行告知。3.評估能力有所提高。整改措施及整改效果整改措施：整改效果：成因分析及對策事件四：身份識別錯誤

2例（8月份）類型：輕度傷害事件事件報告形式：主動上報上報科室：一病區(qū)事件發(fā)生經(jīng)過：8月26日上午執(zhí)行醫(yī)囑時，未做好患者身份的確認，導致32床和33床液體換錯。護士方面工作責任性不強管理護理核心制度未落到實處科內(nèi)對新護士強化培訓力度不夠未核對患者的腕帶對有效識別患者身份的程序掌握不夠風險意識差未做好患者身份的確認管理未采取獎懲措施護士未掌握規(guī)范的操作流程身份識別錯誤2例成因分析及對策事件四：身份識別錯誤2例（8月份）事件發(fā)生經(jīng)整改措施及整改效果整改措施1.加強護理核心制度的學習與臨床運用，強化護士的法律、法規(guī)及護理安全防范意識。2.有效識別患者身份的程序：方式一：當患者意識清、在病邊操作時：患者自報姓名，與床頭牌、操作物核對方式二：當患者意識不清、在病邊操作時：看腕帶，與床頭牌、操作物核對方式三：患者意識清、不在病床操作時：患者自報姓名，與腕帶、操作物核對方式四：患者意識不清、不在病床操作時：讓患者家屬報患者姓名，與腕帶、操作物核對整改效果：科室通過討論、學習，加強了環(huán)節(jié)管理與護士的工作責任心，細化了交接班內(nèi)容與記錄，做到了誰班上出現(xiàn)問題有源可查。整改措施及整改效果整改措施整改效果：科室通過討論、學習，加強成因分析及對策事件五：手術(shù)室醫(yī)院感染

2例（8月份）類型：隱患事件事件報告