斷指再植術后的護理

關于斷指再植術后的護理第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日什么是斷肢（指）再植？斷肢（指）再植是把完全或不完全離斷的肢體，在光學放大鏡的注視下，采取清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神經修復等一系列外科手術，將肢體重新縫合回原位，恢復血液循環(huán)，加之術后各方面的綜合治理，使之成活并恢復一定功能的高精細手術。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日術后護理一、環(huán)境：病房整潔，防止交叉感染。保持空氣流通、控制探訪人員；紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調整距離以免引起灼傷，濕度60％-70％，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日二、體位：術后需絕對臥床7-10天，因體位改變可導致體內血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應制動，保持功能位。三、再植指血運觀察：術后應嚴密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時解決。第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日再植肢體血液循環(huán)的指標皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管返流、指端側方切開出血其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指征。術后24-72小時內，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應每1-2小時觀察一次。

第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日一.指體色澤

斷指再植術后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標。完全性離斷的指體再植術后，由于遠端指體血管已失神經支配，故全部處于擴張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。

第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛?？梢鹧墀d攣。為此，凡冬季或寒冷地區(qū)再植術后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持24～26℃之室溫，局部以側照烤燈溫熱來保證。第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時，首先應懷疑動脈痙攣，應立即肌注罌粟堿30～60mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴密觀察，一般經10～30分鐘后動脈痙攣解除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤。第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日如果經采取上述措施，并延長觀察時間，仍未改善，懷疑有動脈栓塞之可能，應采取手術探查；1.指體由紅潤變?yōu)榛疑?，指腹張力低，指端側方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應采取手術探查；第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日2.指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙，此時可用手術刀在指端側方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應及時手術探查，重建靜脈回流。3.指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側方切開第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時間過長，部分細胞已開始變性，使毛細血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。一般經保溫、防凝治療1～2天后，指體由蠟白色可轉為櫻桃紅色，部分病例恢復粉紅色，而出現(xiàn)毛細血管回充盈現(xiàn)象。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日二.指體溫度指體溫度的變化是直接反映斷指再植術后血液循環(huán)好壞的一個重要指標。術后常規(guī)應用皮膚測溫儀進行接觸檢測，并及時記錄。為了獲得正確指溫數(shù)據(jù)，每次對斷指進行檢測前，應及時記錄室溫，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。每一斷指若兩側指動脈均作了吻合，并修復了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日指相同，有時甚至略高出于健指；如果僅修復一側指動脈，則指溫要比健側略低1～2℃；如果斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時應根據(jù)其他觀察指標進行全面分析。在檢測指溫過程中，如果發(fā)現(xiàn)當時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指3～4℃時，指體由紅變?yōu)樽霞t，第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日指溫下降，但仍有毛細血管回充盈現(xiàn)象，且反應迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應及時手術探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復，否則指體難以成活。第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日三.毛細血管回充盈觀察手指完全性離斷再植術后，遠端指體因失神經支配，血管呈擴張狀態(tài)，周圍毛細血管充盈。再植術后數(shù)天內指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。測試時可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在1～2秒鐘內，由蒼白轉為紅潤，此稱毛細血管回充盈試驗正常。再植術后數(shù)第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日1.指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動脈危象；2.指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應，但充盈時間極為緩慢，指端側方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。3.指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，側方一經切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復毛細血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日四.指腹張力再植術后指體血液循環(huán)正常，以上三項檢測指標也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。1.如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日2.如果指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的變化，是一種直接又簡單的檢測指標。第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日五.指端側方切開放血指端側方切開放血觀察出血情況，是一種既簡單又明確的觀察指標，也是鑒別動、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方法。以上五項觀察指標中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察指標是指端側方切開放血，它可以幫助醫(yī)生做出較準確的判斷，從而采取有效措施來挽救斷指。第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日方法：在指端經酒精消毒后，用11號手術刀片于指端的任何一側作深約3mm，長為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1～2秒內即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙；若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內的靜脈血回流，指體無動脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動脈危象，已喪失探查條件。第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日斷指缺血時間過長再植后的

臨床表現(xiàn)指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張力增高，指端側方切開處能迅速流出鮮血，經治療1～2天后，指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色，指溫略有回升，毛細血管回充盈漸漸開始出現(xiàn)，指腹張力偏高，指端側方切開處仍流出鮮血。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日健康指導一.止痛與禁煙指導

疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術后絕對禁止吸煙。因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關鍵。吸煙極易導致再植失敗率30％以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日健康指導二.飲食指導說明創(chuàng)傷及手術后需要大量的蛋白質促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合、另外還應多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日

三.功能鍛煉

斷肢再植的目的是為了恢復傷肢的功能，使患者盡快走上工作崗位。所以在接活斷肢的基礎上，一定要使傷肢恢復最大的功能。1、術后第5天起，指導患者主動運動患手腕關節(jié)、健指的指間關節(jié)與掌指關節(jié)，每日3h。2、術后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動運動患手各個正常關節(jié)，每日3h。第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日3、術后第45天，拔除克氏針，48h后在康復治療師指導下進行患指指間關節(jié)和掌指關節(jié)的主、被動運動，被動運動速度以慢為宜，逐漸加大力量，當達到極限角度時，保持10～20min，然后緩慢減少外力，如此反復伸屈。被動運動幅度由小到大，每日或每周遞增?；贾钢鲃舆\動內容為掌指、指間關節(jié)各方向的活動以及以掌、對指、抓拳、釋拳等。輔助使用皮筋網板、螺絲與螺帽等工具訓練指力，每日6h。4、術后第90天，著重訓練患指動作的靈活性、協(xié)調性和精確性，如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫字及梳頭等，并且訓練兩手協(xié)同操作的能力，如打結、解結、打字和彈琴等，每日4h。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日病史介紹患者男：58床史學東18歲2013年9月15日系“左手環(huán)指機器擠壓傷疼痛流血半小時”入院。入院時T：37.4℃，P：76次/分，R：19次/分，BP:122/76mmHg。入院后急診行“清創(chuàng)縫合+斷指再植術”后入住我科?，F(xiàn)患者患肢抬高制動，傷口敷料干燥完好，末梢血運良好，繼續(xù)治療中。第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日護理診斷1.再植指血運障礙2.疼痛3.焦慮：與擔心預后不良有關。4.活動受限：限制活動有關。5.生活自理能力減弱：不能下床活動有關。6.患者有腹脹和便秘的可能7.皮膚完整性受損的可能第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日1.再植指血運障礙密切觀察患者患指末梢血運情況予持續(xù)烤燈照射治療遵醫(yī)囑予指端側方切開放血q2h遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，予防凝治療調節(jié)室內溫度、濕度評價：患者患肢末梢血運良好，未發(fā)生動靜脈危象。

第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日2.疼痛遵醫(yī)囑使用止痛劑，緩解疼痛給予心理護理，使其心理有安慰，減輕疼痛感評價：患者疼痛基本能控制。第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日3.焦慮:與擔心預后不良有關向患者介紹疾病相關知識,減少其因知識缺乏對自身疾病引起的焦慮督促醫(yī)生多與患者溝通病情,使其能及時了解自身狀況，減輕焦慮情緒做好心理護理,安慰患者評價:患者無焦慮情緒的發(fā)生。第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日4.活動受限:與限制活動有關告知患者制動的原因及必要性,使其接受并減少活動患肢制動的同時鼓勵患者其他肢體的活動,以減輕不適感做好心理護理評價:患者有輕微活動受限感,但可耐受。第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日5.生活自理能力減弱：與不能下床活動有關協(xié)助患者進行晨晚間護理及各項日常生活活動協(xié)助患者大小便，減少其不適感給予相關知識宣教，做好心理護理評價：患者生活基本可以自理。第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日6.