新生兒呼吸暫停

關(guān)于新生兒呼吸暫停第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日一、概述呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)間＞20秒，伴有心率減慢＜100次/分或出現(xiàn)青紫、血氧飽和度降低和肌張力低下lh內(nèi)反復(fù)發(fā)作2－3次以上呼吸暫停，稱為反復(fù)發(fā)作呼吸暫停。第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日呼吸暫停的程度Ⅰ級(jí)：有呼吸暫停發(fā)作，但能自行恢復(fù)Ⅱ級(jí)：發(fā)作時(shí)需要氧氣（常用鼻導(dǎo)管），給予鼻前部吹氣刺激才能恢復(fù)Ⅲ級(jí)：經(jīng)上述方法處理無效，需經(jīng)足底刺激才能恢復(fù)Ⅳ級(jí)：用一般的刺激方法無效，需經(jīng)復(fù)蘇氣囊-面罩加壓給氧輔助通氣才能恢復(fù)自主呼吸第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

原發(fā)性呼吸暫停與胎齡的關(guān)系胎齡呼吸暫停發(fā)生率（%）

＜28周9030～32周5034～35周7＞36周—分類（一）（1）原發(fā)性呼吸暫停

多見早產(chǎn)兒，無引起呼吸暫停發(fā)作的相關(guān)疾病，常見于胎齡<34周、體重<1800g的早產(chǎn)兒，生后3-5天，早產(chǎn)兒腦干呼吸中樞發(fā)育不成熟，胎齡越小，發(fā)生率越高，消失時(shí)間：與胎齡成負(fù)相關(guān)胎齡<34周足月時(shí)消失（37-40）胎齡<28周糾正胎齡足月時(shí)仍可持續(xù)（43周）第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日分類（一）（2）繼發(fā)性呼吸暫停多見于足月兒，也可見于早產(chǎn)兒是指因各種不同基礎(chǔ)疾病及其他附加因素所致的呼吸暫停，常見情況有缺氧、感染、中樞神經(jīng)受損、代謝紊亂、環(huán)境溫度不穩(wěn)定、氣道梗阻。第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日分類（二）中樞性呼吸暫?；純簺]有自主呼吸或呼吸動(dòng)作，但無呼吸道阻塞。10%～25%阻塞性呼吸暫停有呼吸動(dòng)作，但是缺乏上部氣道開放的神經(jīng)肌肉控制，盡管患兒持續(xù)進(jìn)行呼吸動(dòng)作，氣流仍無法進(jìn)入患兒肺內(nèi)。12%～20%混合性呼吸暫停是中樞性、阻塞性兩種呼吸暫停的聯(lián)合。它可以中樞性或阻塞性呼吸暫停任一種形式開始，以后可以兩種交替或同時(shí)存在。53%～71%第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日二、病因及病理生理（一）原發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停主要與早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟有關(guān)。1．呼吸中樞的組織結(jié)構(gòu)及功能不成熟，神經(jīng)沖動(dòng)傳出較弱，任何細(xì)微的干擾均可發(fā)生呼吸調(diào)節(jié)障礙；2．呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育未完善，肺泡通氣量、潮氣量較小，肺代償能力較差，肺牽張反射較弱，當(dāng)呼吸負(fù)荷增加時(shí)不能有效延長(zhǎng)吸氣時(shí)間。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日（1）呼吸反射調(diào)節(jié)和化學(xué)調(diào)節(jié)的成熟度。（2）呼吸模式的影響（3）胃食管返流與呼吸暫停（4）β內(nèi)啡肽在發(fā)病中的作用第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）繼發(fā)性呼吸暫停

（1）病因①缺氧：窒息、肺炎、RDS,先天性心臟病、嚴(yán)重貧血、呼吸道畸形等②感染：敗血癥、化腦、NEC③神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能紊亂：如窒息后缺氧缺血性腦損傷、腦水腫、顱內(nèi)出血、先天性中樞性低通氣綜合征④環(huán)境溫度過高或過低⑤代謝紊亂，如低血糖、低血鈣、低血鈉、高血鈉及酸中毒等⑥反射性呼吸暫停：繼發(fā)于插入鼻飼管，喂養(yǎng)及吸痰、胃食管返流⑦高膽紅素血癥并發(fā)核黃疸⑧頸部過度屈曲及伸展、氣流阻塞⑨母親用過量麻醉鎮(zhèn)靜劑第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷

診斷呼吸暫停并不困難，關(guān)鍵是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性。因此，對(duì)呼吸暫停的患兒應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的全面的體格檢查，特別注意體溫、紫紺、心臟、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)第十頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷生后24h內(nèi)發(fā)生呼吸暫停的患兒往往可能存在敗血癥、嚴(yán)重的呼吸道病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變、先心生后3d至1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停的早產(chǎn)兒排除其他疾病后方可考慮為原發(fā)性出生1周后發(fā)生呼吸暫停的早產(chǎn)兒應(yīng)尋找病因排除繼發(fā)性所有足月兒發(fā)生呼吸暫停均為繼發(fā)性

第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查全血常規(guī)：血細(xì)胞壓積、血培養(yǎng)——貧血、敗血癥血生化——電解質(zhì)紊亂和代謝紊亂影像檢查：X線檢查：胸部X線——肺炎、肺透明膜病、先心腹部攝片——壞死性小腸結(jié)腸炎影像檢查：頭顱CT：顱內(nèi)出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患超聲檢查：頭顱B超——腦室內(nèi)出血心臟彩超——先心病第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日四、治療呼吸暫停處理必須個(gè)體化。（一）病因治療積極治療原發(fā)病。對(duì)原發(fā)病病因比較明確者應(yīng)針對(duì)相應(yīng)的疾病進(jìn)行治療，如有低血糖、低血鈣、低血鎂等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。胃食管反流、先天性心肺畸形予以相應(yīng)的藥物和手術(shù)治療。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）一般治療1、加強(qiáng)儀器監(jiān)護(hù)和醫(yī)護(hù)人員密切觀察病情。2、對(duì)危重患兒尤其是極低出生體重兒盡可能避免干擾，減少或避免不必要的操作，減少不良刺激，包括吸痰和穿刺操作。3、保持舒適安靜的環(huán)境。4、避免環(huán)境溫度過高或過低。第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日治療供氧：鼻導(dǎo)管或頭罩，監(jiān)測(cè)氧合，保持

PaO26.65～10.76kPa(50～80mmHg)SPO290%左右，以防高氧血癥

增加傳入沖動(dòng)：托背、彈足底或其他觸覺刺激第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日治療撫觸：有助于刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮呼吸樞胸背部按摩：刺激肺臟反射兩者均改善新生兒呼吸功能，使其淺而不規(guī)則的呼吸變得平穩(wěn)腹部按摩：可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，促進(jìn)胎便的排泄，減少嘔吐和胃食管返流，有效地防止呼吸暫停的發(fā)生第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日（三）藥物治療1.茶堿或氨茶堿：最常用的治療藥物，屬甲基黃嘌呤類中樞興奮藥茶堿可直接刺激呼吸中樞或增加呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使呼吸頻率增加，減少呼吸暫停的發(fā)作第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日（三）藥物治療使用方法：負(fù)荷量4~6mg/kg用適量10%葡萄糖稀釋后，靜脈內(nèi)輸入，15~20min內(nèi)完成

維持量1.5~2.5mg/kg，每12h一次，靜脈內(nèi)輸入。療程5-7天副作用：心動(dòng)過速、低血壓、煩躁、驚厥、高血糖和胃腸道出血等，其發(fā)生與血藥濃度有一定關(guān)系！血藥濃度>15~20mg/L：心動(dòng)過速(≥180/min)，后出現(xiàn)抖動(dòng)、激惹、腹脹、嘔吐、喂養(yǎng)困難藥物濃度>50mg/L：驚厥，心律紊亂第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日（三）藥物治療2.枸櫞酸咖啡因因作用機(jī)制類似茶堿，但其半衰期長(zhǎng)，毒性較低，國(guó)外已逐漸取代氨茶堿臨床推薦劑量：負(fù)荷量：20mg/kgivgtt

12h后5~10mg/kgivgtt，qd或bid藥物有效血藥濃度在8~20mg/L，每3~4d測(cè)定1次。療程5-7天副作用：血藥濃度>50mg/L時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、心律紊亂、利尿、煩躁，甚至驚厥第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日咖啡因治療經(jīng)驗(yàn)推薦負(fù)荷量：20mg/kgivgtt

12h后5mg/kgivgtt，qd或bid若出現(xiàn)顯著呼吸暫停，增加至10mg/kg對(duì)于孕周小于34周的患兒在輔助撤機(jī)過程中全部應(yīng)用咖啡因?qū)τ谠兄苄∮?2周的使用無創(chuàng)呼吸支持的患兒全部應(yīng)用咖啡因推薦使用至少糾正胎齡34周或用藥后5-7天未發(fā)生呼吸暫停第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日（三）藥物治療3．納洛酮作用機(jī)制：是阿片受體拮抗劑，可全面拮抗和阻斷β-EP（人β內(nèi)啡肽）對(duì)人體的生物作用，清除或減輕對(duì)人體細(xì)胞的損傷，針對(duì)性拮抗及阻斷β-EP對(duì)呼吸循環(huán)及中樞系統(tǒng)的抑制作用。主要用于母親產(chǎn)前4～6小時(shí)用過麻醉劑，如哌替啶者（母親吸毒者禁用），或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者。用法：

0.01～0.03mg/kg靜脈推注，繼而0.5μg/（kg.min）持續(xù)靜脈維持。國(guó)內(nèi)主張0.1mg/kg靜脈滴注，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)使用。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日（三）藥物治療4．多沙普侖

作用機(jī)制：是一種主要通過外周化學(xué)感受器作用而影響呼吸的較強(qiáng)的呼吸興奮劑。當(dāng)甲基黃嘌呤治療呼吸暫停無效時(shí)應(yīng)用，小劑量（0.5～1.0mg/kg）可刺激外周化學(xué)感受器，從而提高每分通氣量、潮氣量，大劑量時(shí)能對(duì)中樞系統(tǒng)產(chǎn)生興奮作用。其半衰期為8～10小時(shí)。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日用法：目前推薦劑量為1～2.5mg/（kg.h），持續(xù)靜脈給藥。當(dāng)呼吸暫停發(fā)作頻率減少時(shí)，可減量到0.5～0.8mg/（kg.h），但只有靜脈持續(xù)用藥時(shí)，才能達(dá)到有效濃度。副作用：與茶堿相似，因某些多沙普侖制劑含苯甲基乙醇，因而在新生兒中應(yīng)加以注意，慎重使用。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日（四）正壓通氣鼻塞持續(xù)呼吸末正壓通氣（CPAP）：對(duì)頻繁發(fā)作的呼吸暫停，可采用CPAP，使患兒氣道持續(xù)保持呼吸末正壓和功能殘氣量，以保持氣道通暢，興奮肺泡牽張感受器，減少呼吸暫停的發(fā)作，對(duì)頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停有很好的防治效果。壓力一般用0.29～0.48kPa（3～4cmH2O）；吸入氧濃度0.25～0.4。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日高流量（1～2.5L/min）鼻導(dǎo)管給氧也可達(dá)到與CPAP相似的療效。無創(chuàng)呼吸支持方法（NIPPV）可用于治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，減少機(jī)械通氣的使用。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)上述處理后，呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用氣管插管和機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高，初調(diào)值可為：FiO20.25～0.4，PEEP0.29kPa(3cmH2O),PIP0.98～1.47kPa（10～15cmH2O），RR20～30次/min，TI0.4～0.5秒。吸/呼比1:3以后根據(jù)病情變化和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)。第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日（1）停藥指征：

①如果呼吸暫停已消失且患兒體重在1800～2000g之間可考慮停止呼吸興奮藥治療。②當(dāng)患兒呼吸暫停消失7天即停止治療，而無需考慮年齡。③如患兒停止呼吸興奮藥治療后仍持續(xù)無癥狀，無需考慮后續(xù)治療，可出院。⑵重新治療。如停藥后呼吸暫停再發(fā)，應(yīng)重新予呼吸興奮藥治療并作出決定是否帶藥出院或延長(zhǎng)住院時(shí)間。第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，202