急性缺血性腦卒中患者的機(jī)械通氣

急性缺血性腦卒中患者的機(jī)械通氣腦-肺之間存在相互作用，腦損傷患者容易出現(xiàn)肺損傷，肺損傷可也加重腦損傷；卒中后患者免疫系統(tǒng)變化，機(jī)體可更容易出現(xiàn)感染性并發(fā)癥；卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽功能異常，影響預(yù)后（拔管、再次插管）；對(duì)于卒中患者來說，需要維持正常的氧合和二氧化碳水平，如果不存在低氧（SPO2V94%），可不予氧療；肺復(fù)張、俯臥位、高頻震蕩通氣等，為低氧血癥等臨床情況的挽救性治療措施，不推薦常規(guī)使用；在使用PEEP的時(shí)候，需要保證MAP恒定，同時(shí)盡量避免高PEEP（V8cmH20）；拔管需要考慮呼吸系統(tǒng)，也需要考慮神經(jīng)系統(tǒng)，GCS7-9分是拔管失敗的危險(xiǎn)因素；機(jī)械通氣一周后需要再評(píng)估，如果拔管失敗或不存在拔管機(jī)會(huì)，可考慮氣管切開。缺血性腦卒中患者需要綜合的治療方案，機(jī)械通氣就是重要的治療措施之一。缺血性腦卒中患者會(huì)有吞咽問題，容易引起誤吸，而且他們可能會(huì)合并呼吸系統(tǒng)或氣道問題。有研究表明：1.卒中會(huì)引起免疫抑制；2卒中可通過腦-肺交互作用引起肺部炎癥和肺損傷；3.卒中可減少肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能，從而使得患者更容易出現(xiàn)感染。卒中患者可以出現(xiàn)以下呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺炎、胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺栓塞，這些并發(fā)癥大大增加了患者的病死率。近年來，越來越多的急性缺血性腦卒中患者接受了氣管切開治療，但對(duì)于這部分患者應(yīng)該如何進(jìn)行機(jī)械通氣，目前仍無定論。目前**氣量通氣策略使用很廣泛，但近來保護(hù)性肺通氣策略（Vt=6-8ml/kg，呼氣末氣道正壓、挽救性肺復(fù)張）比例增高。本文針對(duì)急性缺血性腦卒中患者的機(jī)械通氣策略，做出一些論述。本文敘述內(nèi)容不包括腦外傷、顱內(nèi)壓異常的患者。急性缺血性腦卒中（acuteischaemicstroke，AIS）占卒中的80%，隨后的是腦內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血、靜脈竇血栓形成、動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血。卒中區(qū)域很大程度上決定了患者是否需要機(jī)械通氣。影響意識(shí)（丘腦、邊緣系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）、吞咽功能（皮層呼吸功能區(qū)域、橋腦、延髓）、呼吸功能（延髓腦干連接區(qū)域）的腦組織損傷會(huì)增加呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。急性缺血性腦卒中患者可因各種原因出現(xiàn)呼吸衰竭，比如：肺炎、胸腔積液、ARDS、肺水腫、肺栓塞（深靜脈血栓脫落），而卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associatedpneumonia，SAP）是腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要措施，適宜的機(jī)械通氣模式有可能會(huì)改善預(yù)后。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，缺血性腦損傷會(huì)引起呼吸節(jié)律異常，并可以引起肺水腫和肺部炎癥反應(yīng)，降低肺部巨噬細(xì)胞的吞噬功能，而且這種病理變化在腦缺血的24小時(shí)之內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)。腦損傷后的肺損傷可以用“二重打擊”模型來解釋：1.兒茶酚胺風(fēng)暴、炎癥介質(zhì)大量產(chǎn)生，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，引起肺血管靜水壓增加，從而更容易出現(xiàn)肺水腫；2.脆弱的肺組織在此情況下，更容易受損（包括機(jī)械性和非機(jī)械性），如出現(xiàn)機(jī)械通氣相關(guān)的肺損傷。在此情況下，任何繼發(fā)性打擊，都會(huì)導(dǎo)致肺損傷加重。同時(shí)，ARDS等肺損傷也會(huì)加重腦損傷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，由肺部注水（急性肺損傷）引起的低氧血癥和吸入氧濃度降低引起的低氧血癥，均可以引起腦損傷，而且肺部注水（急性肺損傷）組腦損傷更重，提示肺損傷引起腦損傷是和氧飽和度無關(guān)的。肺可以通過神經(jīng)-炎癥介質(zhì)和腦進(jìn)行關(guān)聯(lián)，引起一系列炎癥反應(yīng)，相互加重各自的損傷。此外，腦損傷患者氣道自潔能力下降，機(jī)械通氣需求增加。長時(shí)間的機(jī)械通氣增加了呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷、ARDS、肺炎、神經(jīng)源性肺水腫等概率。由此可見，腦損傷和肺栓塞可以相互加重，并可互為因果，腦和肺之間存在交互作用。卒中后的免疫變化急性缺血性腦卒中可以引起局部和全身免疫反應(yīng)，影響固有免疫系統(tǒng)和獲得性免疫系統(tǒng)。腦卒中后血腦屏障破壞（blood-brainbarrier（BBB），會(huì)使局部聚集星型膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞，從而降低了整個(gè)循環(huán)中的免疫細(xì)胞水平，使得機(jī)體更容易獲得感染。研究表明，腦卒中后機(jī)體細(xì)胞免疫水平下調(diào)，淋巴細(xì)胞減少，單核細(xì)胞功能減弱。同時(shí)，卒中患者循環(huán)內(nèi)兒茶酚胺水平增加，這和淋巴細(xì)胞減少也有關(guān)系。卒中后患者的這種免疫功能變化，使得機(jī)體更容易出現(xiàn)肺部感染。肺部感染引起呼吸衰竭后，需要依賴呼吸機(jī)治療。卒中相關(guān)肺炎卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率在3.9-56.6%之間，而且在ICU病房中，肺炎發(fā)生比例更高。吸入性肺炎是卒中患者最常見的呼吸衰竭原因，意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、吞咽困難都會(huì)讓患者更容易出現(xiàn)誤吸。同時(shí)，卒中患者還可以通過免疫反應(yīng)等諸多機(jī)制，引起肺部炎癥。研究表明，吞咽困難、卒中誘導(dǎo)的免疫抑制是卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一旦出現(xiàn)腦卒中，在吞咽功能未確認(rèn)保留之前，需要避免經(jīng)進(jìn)食。早期康復(fù)鍛煉有注意減少卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，急性期抗生素的使用能否預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎是個(gè)未知數(shù)。卒中相關(guān)性肺炎卒中患者神經(jīng)功能損傷，可導(dǎo)致吞咽困難。吞咽困難的患者如果接受了氣管插管治療，拔管失敗比例升高。此外，長時(shí)間氣管插管會(huì)引起吞咽功能障礙。研究表明，腦卒中患者如果吞咽測(cè)試失敗，那么他拔管也會(huì)失敗。再插管患者中，有相當(dāng)大比例存在吞咽障礙。氣道參數(shù)、呼吸力學(xué)參數(shù)是普通患者拔管參照標(biāo)準(zhǔn)，而卒中患者的吞咽功能，也是重要的參數(shù)。有研究顯示，普通患者拔管后吞咽功能障礙發(fā)生率在12-69%之間，神經(jīng)損傷患者這一比例可高達(dá)93%。吞咽功能最佳檢查方法是電子喉鏡，已經(jīng)有研究表明，電子纖維鏡技術(shù)可以診斷拔管后的吞咽功能障礙，而且發(fā)現(xiàn)拔管后的吞咽功能障礙比例可達(dá)50%，而誤吸概率為56%，其中50%的誤吸是無癥狀的。機(jī)械通氣策略卒中患者氧飽和度低于90%會(huì)使病死率增加一倍，因此保證卒中患者氧供非常重要。但氧過多會(huì)產(chǎn)生自由基、收縮血管，引起肺損傷。遺憾的是，目前關(guān)于氧供給，尚缺乏定定論。對(duì)于動(dòng)脈氧含量不足的患者來說，吸氧治療是必須的。不推薦對(duì)氧合正常的患者預(yù)防性吸氧，也就是說，如果患者氧飽和度低于94%，可予氧療，其他時(shí)候需要謹(jǐn)慎。卒中患者有可能出現(xiàn)梗阻性睡眠呼吸暫停，從而出現(xiàn)低氧，對(duì)于這一部分患者，需要監(jiān)測(cè)睡眠等情況，可以使用氣道正壓通氣來避免低氧(auto-continuouspositiveairwaypressure)。2018年AHA/ASA指南指出，對(duì)于意識(shí)障礙、延髓功能障礙的患者，推薦氣管插管來保護(hù)氣道。對(duì)于這部分患者來說，維持正常的氧合和二氧化碳即可。在救治過程中，需要持續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度。除非合并空氣栓塞，否則不建議使用高壓氧。神經(jīng)損傷患者可因以下問題需要插管：GCSV9、氣道自潔能力下降、呼吸暫停、窒息、常規(guī)吸氧無法糾正的低氧、吞咽異常、癲癇、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療抑制呼吸、顱內(nèi)壓管理。神經(jīng)功能損傷是插管的啟動(dòng)因素，比如GCS評(píng)分（GlasgowComaScore,GCS）＜9分、顱內(nèi)高壓、癲癇大發(fā)作、中線移位、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域梗塞面積〉2/3。對(duì)于卒中患者來說，插管過程中必須要避免低氧血癥（低氧會(huì)加重腦損傷，腦損傷繼發(fā)性損傷會(huì)加重腦水腫，從而使顱內(nèi)壓增加）。在插管之前需要有3min的氧儲(chǔ)備，可以使用無創(chuàng)氣道正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管（流量設(shè)定在60-70L/min）。插管過程中，也可以使用高流量或鼻導(dǎo)管（15L/min）進(jìn)行吸氧。預(yù)充氧理想狀態(tài)是維持飽和度1%。一旦插管完成，就需要下調(diào)吸入氧濃度，使得氧飽和度N95%即可（避免低于94%）。對(duì)于腦損傷患者來說，必須要避免低氧血癥，同時(shí)需要維持二氧化碳在正常范圍。二氧化碳和腦血流密切相關(guān)；過度通氣可以收縮腦血管，導(dǎo)致腦血流減少，引起腦缺血，降低腦順應(yīng)性；高碳酸血癥也會(huì)加劇腦損傷。機(jī)械通氣患者可以使用潮氣量和呼吸頻率來控制二氧化碳分壓，但這兩個(gè)參數(shù)的最優(yōu)設(shè)置尚無定論。卒中患者常常會(huì)接受大潮氣量通氣策略，但對(duì)于重度腦損傷患者來說，大潮氣量會(huì)加重肺損傷，并且會(huì)增加顱內(nèi)壓。對(duì)于危重病人來說，保護(hù)性肺通氣策略（小潮氣量Vt=6ml/kg，足夠的呼氣末氣道正壓，平臺(tái)壓＜30cmH20）可以降低10%的病死率。但保護(hù)性肺通氣策略相關(guān)研究往往排除腦損傷的患者。如果對(duì)腦損傷患者使用保護(hù)性肺通氣策略，患者可因允許性高碳酸血癥而出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高。肺復(fù)張時(shí)候使用的高氣道壓也會(huì)增加顱內(nèi)壓。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腦損傷患者來說，保護(hù)性肺通氣策略(VTW7mL/kgofidealPBW,PEEP6-8cmH2O)能減少機(jī)械通氣天數(shù)、降低病死率。此外，高驅(qū)動(dòng)壓也會(huì)增加ARDS風(fēng)險(xiǎn)，要避免驅(qū)動(dòng)壓〉15cmH20。依據(jù)目前的認(rèn)知，我們建議腦損傷患者平臺(tái)壓在18-25cmH2o,盡量減少呼吸頻率來避免呼吸做功。使用PEEP可以改善氧合，但對(duì)腦損傷患者來說，PEEP有可能會(huì)增加顱內(nèi)壓。Mascia在研究中表明，對(duì)于PEEP使用后PaCO2無變化的腦損傷患者來說，PEEP不會(huì)增加顱內(nèi)壓；對(duì)于PEEP使用后PaCO2升高的患者來說，ICP會(huì)升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，PEEP在25cmH2o的時(shí)候，ICP、腦血流、腦氧合等都不受影響。對(duì)出血性腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，PEEP使用之后，回心血量減少，會(huì)導(dǎo)致MAP下降，從而會(huì)降低腦血流，但這可能是因?yàn)槟X損傷之后患者腦血流自我調(diào)節(jié)功能喪失，隨后MAP降低引起了腦血流的降低。Georgiadis的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于急性卒中患者來說，如果MAP能夠維持良好，即便是PEEP調(diào)整到12mmHg也是很安全的。PEEP的可在以下情況下安全使用：1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不影響MAP；2.PEEPVICP，從而不會(huì)影響顱內(nèi)靜脈回流；3.PEEP使用沒有加重呼吸做功。肺復(fù)張(recruitmentmanoeuvres，RMs)能夠改善肺部氣體交換，改善呼吸情況。但肺復(fù)張也會(huì)導(dǎo)致腦血流回流障礙，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。Bein等的研究發(fā)現(xiàn)，肺復(fù)張會(huì)降低MAP，增加ICP，大幅度降低腦灌注壓，臨床研究中也有相反的發(fā)現(xiàn)。我們建議：當(dāng)給予PEEP的時(shí)候，必須要監(jiān)測(cè)ICP和MAP，并維持適宜的MAP（編者的話：可以維持較高的MAP，隨后開始肺復(fù)張操作，避免MAP降低引起ICP降低）。俯臥位是極佳的肺復(fù)張策略，但對(duì)于腦卒中患者來說，俯臥位需要謹(jǐn)慎實(shí)施，因?yàn)槠溆锌赡軙?huì)增加ICP（通過增加胸腔內(nèi)壓、腹內(nèi)壓來增加ICP）。Nekludov等的研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位可以改善患者氧合，但會(huì)增加ICPOThelandersson研究發(fā)現(xiàn)，3天療程的俯臥位能夠改善氧合，但并不增加ICPo由此可見，關(guān)于卒中患者俯臥位的利弊，仍無定論，仍需要進(jìn)一步的研究來論證。但對(duì)于難治性低氧血癥患者來說，還是需要使用俯臥位來進(jìn)行挽救性治療。在俯臥位的時(shí)候，可以使用多模態(tài)來監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能，比如ICP、腦氧等。我們建議:在氧合指數(shù)V1的時(shí)候，可以使用俯臥位通氣來進(jìn)行挽救性治療。神經(jīng)損傷的患者機(jī)械通氣時(shí)間要較其他患者長，而長時(shí)間的機(jī)械通氣會(huì)使并發(fā)癥增加。神經(jīng)損傷患者拔管失敗率更高，再插管概率為20-40%。拔管過早、拔管過遲都可以加重患者損傷程度。遺憾的是，目前沒有預(yù)測(cè)拔管成功與否的指標(biāo)。GCS7-9分是拔管失敗的危險(xiǎn)因素。其他影響因素包括：是否可遵囑活動(dòng)，氣道自潔能力（氣道分泌物情況）、吞咽功能。目光追逐、上氣道反射良好、年輕、液體負(fù)平衡、咳嗽能力良好等提示拔管成功概率較大。收入到ICU的腦卒中患者45%需要?dú)夤芮虚_，而其他病種氣管切開的概率只有10-15%。氣管切開的優(yōu)勢(shì)有：減少咽部損傷、腔護(hù)理更容易、護(hù)理操作更簡單、患者舒適性增加。半球卒中、基底動(dòng)脈血栓形成、腦干梗死、引起占位效應(yīng)的小腦卒中等提示氣管切開需求可能性大。腦病變區(qū)域周圍會(huì)有水腫形成，并可繼發(fā)腦缺血，這些病變的范圍也會(huì)影響患者的預(yù)后，如果范圍