高級別腦膠質瘤放射治療課件

成人最常見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤；約占腦腫瘤的35%～60%；近年發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。腦膠質瘤的發(fā)病概況成人最常見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤；腦膠質瘤的發(fā)病概況1腦膠質瘤的病理分類共分為四大類：星形細胞腫瘤少突膠質細胞腫瘤混合性膠質細胞腫瘤室管膜腫瘤腦膠質瘤的病理分類共分為四大類：2腦膠質瘤的WHO分級根據(jù)細胞異型性、核分裂、血管增生及壞死程度分Ⅰ～Ⅳ級低級別膠質瘤（Low-gradeglioma,LGG）:WHOⅠ～Ⅱ級高級別膠質瘤（High-gradeglioma,HGG）:

WHOIII～Ⅳ級腦膠質瘤的WHO分級根據(jù)細胞異型性、核分裂、血管增生及壞死程3高級別腦膠質瘤治療總體原則手術為主，輔助放療、化療等綜合治療高級別腦膠質瘤治療總體原則手術為主，輔助放療、化療等綜合治療4目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；1.2EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2019版）；1.3ESTRO-ACROP指南（2019版）：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點及指南結論摘要；1.4中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；5一、放射靶區(qū)確定1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）目前有關高級別膠質瘤放射治療靶區(qū)的確定有爭議，爭議的焦點主要是最初的臨床靶區(qū)（CTV1）是否需要包瘤周的水腫區(qū)。美國腫瘤放射治療組（RTOG）推薦CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2cm區(qū)域，給予46Gy；縮野的CTV2需在GTV外擴2cm，劑量至60Gy。歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）推薦的CTV設定并不強調一定要包所有瘤周水腫區(qū)。最新的III期臨床試驗RTOG0525/EORTC26052-22053的結果經(jīng)COX分析顯示：總生存時間（OS）與所采用的兩種放療靶區(qū)設定方法（EORTC/RTOG）無關。一、放射靶區(qū)確定1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（26一、放射靶區(qū)確定1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）綜合多項研究推薦術后GBM放療靶區(qū)設定如下：

GTV為術后可見病灶和T2/FLAIR術后異常信號區(qū)；

CTV為GTV外擴1~2cm，由放療醫(yī)師據(jù)解剖結構修改后產(chǎn)生CTVs；

PTV為CTVs外擴0.3~0.5cm。推薦GTV的劑量60Gy，CTV的劑量40~50Gy。一、放射靶區(qū)確定1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（27目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；1.2EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2019版）；1.3ESTRO-ACROP指南（2019版）：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點及指南結論摘要；1.4中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；8

1.2.1EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南

EORTC治療靶區(qū)(EORTC22981/22961,26071/22072(Centric),26981–22981,andAVAglio研究)RTOG治療靶區(qū)

(RTOG0525,0825,0913,andAVAglio研究)第

1程

(60Gy/30f)GTV=術腔加任何殘存增強腫瘤(術后MRI，T1增強掃描)CTV=GTV加2cm邊界*PTV=CTV加3–5mm邊界第

1程(46Gy/23f)GTV1=術腔加任何殘存增強腫瘤(術后MRI，T1增強掃描)加周圍水腫(T2或

FLAIRMRI掃描的高密度信號)CTV1=GTV1加2cm邊界(如果周圍無水腫，CTV在腫瘤外擴2.5cm.）PTV1=CTV1加3–5mm邊界第2程（推量14Gy/7f)GTV2=術腔加任何殘存增強腫瘤(無需包括水腫區(qū))CTV2=GTV2加2cm邊界PTV2=CTV2加3–5mm邊界*22981/22961研究允許外擴邊界最多達3cm,26981–22981研究外擴1.5cm

1.2.1EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南

91.2.2EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較PFS和OS無差別兩程治療技術的靶區(qū)大腦受量高，認知能力受損危險性大單靶區(qū)方法只需要一個計劃而更方便1.2.2EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較P10目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；1.2EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2019版）；1.3ESTRO-ACROP指南（2019版）：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點及指南結論摘要；1.4中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；111.3.12019ESTRO-ACROP指南：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點對于肉眼切除腫瘤，GTV應包括手術后殘腔（如果有）加上T1增強MRI圖像上的殘存腫瘤，不包括瘤周水腫;通常GTV應該包括所有術后增強區(qū)域，但某些術后梗塞或膠質增生也可能增強；對比定位MRI與術前MRI和術后MRI彌散加權影像(DWI)有助于區(qū)分術后血管改變與殘存腫瘤;繼發(fā)性膠質母細胞瘤患者的非增強區(qū)可能是腫瘤的一部份；這種情況下，GTV應該包括增強的腫瘤及T2/FLAIR中的高信號區(qū);CTV應該在GTV外擴以包括微浸潤根據(jù)對復發(fā)模式及腫瘤浸潤的研究，推薦在腫瘤可能沿白質束播散的各個方向外擴20mm解剖邊界方向適當減少，如腦室(5mm),大腦鐮(5mm),小腦幕(5mm),視路/視交叉和腦干(0mm)，顱骨（骨窗上0mm）雖然有些報導建議CTV應該包括瘤周水腫的全部異常T2/FLAIRMRI區(qū)域，但無確切數(shù)據(jù)支持會影響療效1.3.12019ESTRO-ACROP指南：惡性膠質瘤靶121.3.22019ESTRO-ACROP指南結論熱塑膜固定，定位ＣＴ層厚1-3mm兩周內(nèi)做的術后ＭＲＩ術后72小時內(nèi)做的ＭＲＩ有助于評估切除范圍，術前ＭＲＩ有助于解釋術后影像并提供術前腫瘤范圍的信息GTV定義為Ｔ1增強腫瘤（僅做活檢的患者）和/或手術腔加上殘存增強腫瘤（如果有）;GTV周圍外擴20mm形成ＣＴＶ，考慮到腫瘤浸潤的解剖屏障進行修改;ＣＴＶ不推薦常規(guī)包括異常T2/FLAIR;繼發(fā)性惡性膠質瘤患者，非增強區(qū)可能包含腫瘤，這種情況下，ＧＴＶ應該考慮包括T2/FLAIR的高信號區(qū)以及增強的腫瘤區(qū)并修改/縮?。牵裕滞鈹U邊界形成的ＣＴＶ;根據(jù)靶體積和鄰近重要ＯＡＲs的復雜程度選擇3D-CRT/IMRT/VMAT;行為能力好的成年患者標準劑量是60Gy每次2Gy，聯(lián)合ＴＭＺ；老年患者低分割方案應該作為當前的標準(采用相同的CTV/PTV定義)。1.3.22019ESTRO-ACROP指南結論熱塑膜固13目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；1.2EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2019版）；1.3ESTRO-ACROP指南（2019版）：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點及指南結論摘要；1.4中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；14

1.4.1中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦

1.4.1中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦

151.4.2中科院腫瘤醫(yī)院計量推薦附：羅京偉教授第2版《頭頸部腫瘤放療圖譜》推薦PGTV/PGTVtb劑量：66Gy/2.2Gy/30。1.4.2中科院腫瘤醫(yī)院計量推薦附：羅京偉教授第2版《頭頸16二.同步放化療

中國指南（2019版）高級別膠質瘤強烈推薦術后盡早開始放化療，建議采用3D-CRT或IMRT技術進行腫瘤局部放療，以總劑量54~60Gy，常規(guī)劑量分割的方式進行。強烈推薦TMZ75mg/m2化療同步放療，繼6個周期的TMZ輔助化療。在放療中和放療后應用ＴＭＺ，顯著延長了患者生存，這一協(xié)同作用在ＭＧＭＴ基因啟動子甲基化的患者中最明顯。二.同步放化療中國指南（2019版）高級別膠質瘤17三、假性進展膠質瘤經(jīng)放／化療后，可出現(xiàn)多種影像學變化，如無進展、早期進展、假性進展、復發(fā)和放射性壞死等；在聯(lián)合ＴＭＺ同步治療的患者中，常見假性進展，發(fā)生率有２１％～３１％，常發(fā)生于治療結束后３～６個月左右，且多無臨床癥狀和體征。假性進展是與治療相關的反應，與腫瘤進展無關，其發(fā)生率與放療劑量有關。MGMT啟動子甲基化患者假性進展發(fā)生率明顯高于非甲基化患者。

由于膠質瘤放化療后假性進展、復發(fā)和壞死等多種反應的并存，影像學檢查僅作參考，必要時需活檢證實。假性進展如無癥狀，一般不需要治療。

對早期無臨床癥狀的影像學進展的病變，原則上應繼續(xù)使用ＴＭＺ輔助化療，并密切隨訪腦ＭＲＩ。

如患者有明顯臨床癥狀，或增強病灶短期快速增大，需對癥治療改善癥狀，必要時考慮手術干預。三、假性進展膠質瘤經(jīng)放／化療后，可出現(xiàn)多種影像學18三、復發(fā)后再放療目前復發(fā)ＧＢＭ的再放療尚缺乏有力證據(jù)；高精準放療技術可考慮作為姑息治療手段，用于ＫＰＳ評分較高和復發(fā)病灶較小患者。三、復發(fā)后再放療目前復發(fā)ＧＢＭ的再放療尚缺乏有力證據(jù)；19四、放療時機及劑量選擇強烈推薦術后盡早開始放療（與復發(fā)后再放療比較，盡管OS無差異，但PFS有延長），建議采用３Ｄ－ＣＲＴ或ＩＭＲＴ技術進行腫瘤局部放療，以總劑量≤６０Ｇｙ，常規(guī)劑量分割的方式進行。四、放療時機及劑量選擇強烈推薦術后盡早開始放療（與復發(fā)后再放20主要參考資料：1、中國膠質瘤診斷和治療指南（2019版）；2、2019年ESTRO-ACROP指南：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫。主要參考資料：21謝謝聆聽?。?！謝謝聆聽?。?！22謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷23騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶24成人最常見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤；約占腦腫瘤的35%～60%；近年發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。腦膠質瘤的發(fā)病概況成人最常見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤；腦膠質瘤的發(fā)病概況25腦膠質瘤的病理分類共分為四大類：星形細胞腫瘤少突膠質細胞腫瘤混合性膠質細胞腫瘤室管膜腫瘤腦膠質瘤的病理分類共分為四大類：26腦膠質瘤的WHO分級根據(jù)細胞異型性、核分裂、血管增生及壞死程度分Ⅰ～Ⅳ級低級別膠質瘤（Low-gradeglioma,LGG）:WHOⅠ～Ⅱ級高級別膠質瘤（High-gradeglioma,HGG）:

WHOIII～Ⅳ級腦膠質瘤的WHO分級根據(jù)細胞異型性、核分裂、血管增生及壞死程27高級別腦膠質瘤治療總體原則手術為主，輔助放療、化療等綜合治療高級別腦膠質瘤治療總體原則手術為主，輔助放療、化療等綜合治療28目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；1.2EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2019版）；1.3ESTRO-ACROP指南（2019版）：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點及指南結論摘要；1.4中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；29一、放射靶區(qū)確定1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）目前有關高級別膠質瘤放射治療靶區(qū)的確定有爭議，爭議的焦點主要是最初的臨床靶區(qū)（CTV1）是否需要包瘤周的水腫區(qū)。美國腫瘤放射治療組（RTOG）推薦CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2cm區(qū)域，給予46Gy；縮野的CTV2需在GTV外擴2cm，劑量至60Gy。歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）推薦的CTV設定并不強調一定要包所有瘤周水腫區(qū)。最新的III期臨床試驗RTOG0525/EORTC26052-22053的結果經(jīng)COX分析顯示：總生存時間（OS）與所采用的兩種放療靶區(qū)設定方法（EORTC/RTOG）無關。一、放射靶區(qū)確定1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（230一、放射靶區(qū)確定1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）綜合多項研究推薦術后GBM放療靶區(qū)設定如下：

GTV為術后可見病灶和T2/FLAIR術后異常信號區(qū)；

CTV為GTV外擴1~2cm，由放療醫(yī)師據(jù)解剖結構修改后產(chǎn)生CTVs；

PTV為CTVs外擴0.3~0.5cm。推薦GTV的劑量60Gy，CTV的劑量40~50Gy。一、放射靶區(qū)確定1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（231目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；1.2EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2019版）；1.3ESTRO-ACROP指南（2019版）：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點及指南結論摘要；1.4中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；32

1.2.1EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南

EORTC治療靶區(qū)(EORTC22981/22961,26071/22072(Centric),26981–22981,andAVAglio研究)RTOG治療靶區(qū)

(RTOG0525,0825,0913,andAVAglio研究)第

1程

(60Gy/30f)GTV=術腔加任何殘存增強腫瘤(術后MRI，T1增強掃描)CTV=GTV加2cm邊界*PTV=CTV加3–5mm邊界第

1程(46Gy/23f)GTV1=術腔加任何殘存增強腫瘤(術后MRI，T1增強掃描)加周圍水腫(T2或

FLAIRMRI掃描的高密度信號)CTV1=GTV1加2cm邊界(如果周圍無水腫，CTV在腫瘤外擴2.5cm.）PTV1=CTV1加3–5mm邊界第2程（推量14Gy/7f)GTV2=術腔加任何殘存增強腫瘤(無需包括水腫區(qū))CTV2=GTV2加2cm邊界PTV2=CTV2加3–5mm邊界*22981/22961研究允許外擴邊界最多達3cm,26981–22981研究外擴1.5cm

1.2.1EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南

331.2.2EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較PFS和OS無差別兩程治療技術的靶區(qū)大腦受量高，認知能力受損危險性大單靶區(qū)方法只需要一個計劃而更方便1.2.2EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較P34目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；1.2EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2019版）；1.3ESTRO-ACROP指南（2019版）：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點及指南結論摘要；1.4中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；351.3.12019ESTRO-ACROP指南：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點對于肉眼切除腫瘤，GTV應包括手術后殘腔（如果有）加上T1增強MRI圖像上的殘存腫瘤，不包括瘤周水腫;通常GTV應該包括所有術后增強區(qū)域，但某些術后梗塞或膠質增生也可能增強；對比定位MRI與術前MRI和術后MRI彌散加權影像(DWI)有助于區(qū)分術后血管改變與殘存腫瘤;繼發(fā)性膠質母細胞瘤患者的非增強區(qū)可能是腫瘤的一部份；這種情況下，GTV應該包括增強的腫瘤及T2/FLAIR中的高信號區(qū);CTV應該在GTV外擴以包括微浸潤根據(jù)對復發(fā)模式及腫瘤浸潤的研究，推薦在腫瘤可能沿白質束播散的各個方向外擴20mm解剖邊界方向適當減少，如腦室(5mm),大腦鐮(5mm),小腦幕(5mm),視路/視交叉和腦干(0mm)，顱骨（骨窗上0mm）雖然有些報導建議CTV應該包括瘤周水腫的全部異常T2/FLAIRMRI區(qū)域，但無確切數(shù)據(jù)支持會影響療效1.3.12019ESTRO-ACROP指南：惡性膠質瘤靶361.3.22019ESTRO-ACROP指南結論熱塑膜固定，定位ＣＴ層厚1-3mm兩周內(nèi)做的術后ＭＲＩ術后72小時內(nèi)做的ＭＲＩ有助于評估切除范圍，術前ＭＲＩ有助于解釋術后影像并提供術前腫瘤范圍的信息GTV定義為Ｔ1增強腫瘤（僅做活檢的患者）和/或手術腔加上殘存增強腫瘤（如果有）;GTV周圍外擴20mm形成ＣＴＶ，考慮到腫瘤浸潤的解剖屏障進行修改;ＣＴＶ不推薦常規(guī)包括異常T2/FLAIR;繼發(fā)性惡性膠質瘤患者，非增強區(qū)可能包含腫瘤，這種情況下，ＧＴＶ應該考慮包括T2/FLAIR的高信號區(qū)以及增強的腫瘤區(qū)并修改/縮小ＧＴＶ外擴邊界形成的ＣＴＶ;根據(jù)靶體積和鄰近重要ＯＡＲs的復雜程度選擇3D-CRT/IMRT/VMAT;行為能力好的成年患者標準劑量是60Gy每次2Gy，聯(lián)合ＴＭＺ；老年患者低分割方案應該作為當前的標準(采用相同的CTV/PTV定義)。1.3.22019ESTRO-ACROP指南結論熱塑膜固37目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；1.2EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2019版）；1.3ESTRO-ACROP指南（2019版）：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點及指南結論摘要；1.4中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。目錄1.1中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2019版）；38

1.4.1中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦

1.4.1中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦

391.4.2中科院腫瘤醫(yī)院計量推薦附：羅京偉教授第2版《頭頸部腫瘤放療圖譜》推薦PGTV/PGTVtb劑量：66Gy/2.2Gy/30。1.4.2中科院腫瘤醫(yī)院計量推薦附：羅京偉教授第2版《頭頸40二.同步放化療

中國指南（2019版）高級別膠質瘤強烈推薦術后盡早開始放化療，建議采用3D-CRT或IMRT技術進行腫瘤局部放療，以總劑量54~60Gy，常規(guī)劑量分割的方式進行。強烈推薦TMZ75mg/m2化療同步放療，繼6個周期的TMZ輔助化療。在放療中和放療后應用ＴＭＺ，顯著延長了患者生存，這一協(xié)同作用在ＭＧＭＴ基因啟動子甲基化的患者中最明顯。二.同步放化療中國指南（2019版）高級別膠質瘤41三、假性進展