醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理課件

腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容1腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥內(nèi)容1心腦血管疾病是全球的首要致死原因ChronicDiseasesandHealthPromotion–/chp/en心血管疾病包括心臟病和腦卒中2心腦血管疾病是全球的首要致死原因ChronicDisea我國(guó)心腦血管死亡構(gòu)成比超過(guò)40%城市縣城2010年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》數(shù)據(jù)41%40%中國(guó)衛(wèi)生部：/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.htm3我國(guó)心腦血管死亡構(gòu)成比超過(guò)40%城市縣城2010年《中國(guó)衛(wèi)生與西方國(guó)家相比，

亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高JAMA.1991Jun26;265(24):3255-64BrMedJ(ClinResEd).1985July27;291(6490):277–278Lancet.1997Sep13;350(9080):757-64.JHypertens.1996Oct;14(10):1237-45.JHypertens.1998Dec;16(12Pt1):1823-9.HypertensRes.2000Jan;23(1):33-7.腦卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國(guó)英格蘭歐洲中國(guó)中國(guó)日本發(fā)病率（事件/1000高血壓患者）4與西方國(guó)家相比，

亞洲高每1小時(shí)約57人新發(fā)心梗約228人新發(fā)卒中我國(guó)腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.《中國(guó)心血管疾病報(bào)告2006》1/2

心梗患者喪失勞動(dòng)力2/3

卒中患者伴有不同程度的殘疾或喪失勞動(dòng)力5每1小時(shí)我國(guó)腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn)衛(wèi)生部心血管病我國(guó)腦卒中死亡率遠(yuǎn)高于冠心病150-135-120-105-90-75-60-45-30-15-0-標(biāo)化死亡率（1/10萬(wàn)）19851990199520002005腦血管疾病冠心病16-14-12-10-8-6-4-2-0-風(fēng)心病高血壓冠心病腦血管病其他標(biāo)化死亡率（1/10萬(wàn)）中國(guó)卒中雜志.2007年第2卷第1期：20-376我國(guó)腦卒中死亡率遠(yuǎn)高于冠心病150-標(biāo)化死亡率（1/10萬(wàn)腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容7腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥內(nèi)容7腦卒中的分型中國(guó)全科醫(yī)生教程：1478腦卒中的分型中國(guó)全科醫(yī)生教程：1478腦卒中的危險(xiǎn)因素可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒頸動(dòng)脈狹窄肥胖其他不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：年齡（55歲后每10年危險(xiǎn)性增加1倍）性別（男女之比1.1-1.5:1）種族家族遺傳性中國(guó)腦血管病防治指南2007：29腦卒中的危險(xiǎn)因素可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：高血壓不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：高血壓是我國(guó)腦卒中最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素黃久儀等.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制2007年10月第15卷第5期:416-9.10高血壓是我國(guó)腦卒中最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素黃久儀等.中國(guó)慢性病預(yù)防與腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高JNC7.Hypertension.2003;42:1206–1252.80-89歲70-79歲腦卒中死亡率收縮壓腦卒中死亡率60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)11腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高JNC7.HypertenINTERSTROKE研究：34.6%的腦卒中歸因于高血壓O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.國(guó)際腦卒中研究（INTERSTROKE）納入全球22個(gè)國(guó)家（包括中國(guó)）的3000例初發(fā)急性腦卒中患者和3000例對(duì)照受試者12INTERSTROKE研究：34.6%的腦卒中歸因于高血壓O高血壓增加腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)甚于冠心病JHypertens.2009;27(3):468–475.13高血壓增加腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)甚于冠心病JHypertens高血壓增加我國(guó)腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均高于冠心病中華流行病學(xué)雜志.2006;27(9):744-7.14高血壓增加我國(guó)腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均高于冠心病中華腦卒中的危險(xiǎn)因素--心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)房顫是腦卒中非常重要的危險(xiǎn)因素，每年發(fā)生危險(xiǎn)為3-5%，占血栓栓塞性卒中的50%缺血性卒中約有20%是心源性栓塞急性心梗后近期內(nèi)有0.8%的患者發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生率為10%

中國(guó)腦血管病防治指南2007：515腦卒中的危險(xiǎn)因素--心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相腦卒中的危險(xiǎn)因素--糖尿病糖尿病為腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，且常合并高血壓和心臟病糖尿病不僅可以使顱內(nèi)大、中、小動(dòng)脈的粥樣硬化加重，還造成小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的病變，使血液粘稠度增加、紅細(xì)胞變形能力降低，從而使發(fā)生腦卒中尤其是缺血性卒中的機(jī)會(huì)增加糖尿病使腦卒中的發(fā)生危險(xiǎn)增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關(guān)中國(guó)腦血管病防治指南2007：5-616腦卒中的危險(xiǎn)因素--糖尿病糖尿病為腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，且常應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率有3項(xiàng)關(guān)于他汀類藥物的大規(guī)模二級(jí)預(yù)防研究（北歐的4S、美國(guó)的CARE、澳大利亞的LIPID試驗(yàn)）顯示他汀類藥物預(yù)防治療可使缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少19-31%腦卒中的危險(xiǎn)因素--血脂異常中國(guó)腦血管病防治指南2007：7-817應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率腦卒中的危險(xiǎn)吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2.5-5.6，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)比不暴露于吸煙環(huán)境者增加1.82酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性長(zhǎng)期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗的危險(xiǎn)因素，老年人大量飲酒也是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素吸煙及飲酒中國(guó)腦血管病防治指南2007：8-918吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2男性腹部肥胖和女性體重指數(shù)（BMI）增高是卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素

腦卒中的危險(xiǎn)因素--肥胖分類體重指數(shù)（kg/m2）相關(guān)疾病危險(xiǎn)度*腰圍（cm）男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95體重過(guò)低<18.5---體重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高中國(guó)成年人超重和肥胖的界限值*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集中國(guó)腦血管病防治指南2007：9-1019肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2腦卒中的危險(xiǎn)因素--中風(fēng)的主要癥狀面癱(Facialweakness)能微笑嗎？有嘴角或眼角下垂嗎？肌無(wú)力(Armweakness)能伸舉上肢嗎？言語(yǔ)困難(Speechdifficulty)能吐字清晰并進(jìn)行溝通嗎？盡早就診，快速行動(dòng)(Timetoactfast)如果出現(xiàn)中風(fēng)發(fā)作癥狀，請(qǐng)立即致電120中風(fēng)的主要癥狀面癱肌無(wú)力言語(yǔ)困難盡早就診，快速行動(dòng)20缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作的TIA發(fā)病初期常無(wú)劇烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯意識(shí)障礙不明顯或清醒腦卒中診斷的基本原則—癥狀中國(guó)全科醫(yī)生教程：14721缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：腦卒中診斷的基本原則—癥狀中國(guó)全科醫(yī)生短暫性腦缺血發(fā)作

(TIA)因持續(xù)時(shí)間很短，病情迅速好轉(zhuǎn)，常被患者及家屬忽視。但是：半數(shù)以上的病人在腦中風(fēng)發(fā)作前都曾發(fā)生過(guò)TIA20％TIA患者在隨后的3個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)生中風(fēng)TIA是發(fā)生中風(fēng)的重要先兆短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)因持續(xù)時(shí)間很短，病情迅速好轉(zhuǎn)，常22TIA后24小時(shí)內(nèi)，

20人里就有1人會(huì)繼發(fā)中風(fēng)中風(fēng)Neurology2009;72:1941–1947TIA后24小時(shí)內(nèi)，

20人里就有1人會(huì)繼發(fā)中風(fēng)中風(fēng)Neur23出血性腦卒中可表現(xiàn)為：發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性意識(shí)障礙，提示有急性顱內(nèi)血腫面-腿-臂程度一致的偏身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，尤其伴有意識(shí)障礙時(shí)，多提示大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴(yán)重頭痛和/或意識(shí)障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴(yán)重病例常出現(xiàn)意識(shí)障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象腦卒中診斷的基本原則—癥狀中國(guó)全科醫(yī)生教程：14724出血性腦卒中可表現(xiàn)為：腦卒中診斷的基本原則—癥狀中國(guó)全科醫(yī)生TIA發(fā)作史血管雜音、動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊、眼底動(dòng)脈變化風(fēng)心病、房顫重要危險(xiǎn)因素：高血壓糖尿病血脂異常高凝狀態(tài)吸煙嗜酒腦卒中診斷的基本原則—病因和危險(xiǎn)因素中國(guó)全科醫(yī)生教程：14725TIA發(fā)作史腦卒中診斷的基本原則—病因和危險(xiǎn)因素中國(guó)全科醫(yī)生CT掃描：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型或其他腦損傷的信息MRI：更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）：床旁操作，隨時(shí)觀察進(jìn)展頸動(dòng)脈超聲：檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影（DSA）：檢測(cè)有無(wú)腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形放射性核素SPECT掃描：了解腦血流情況PET掃描：檢測(cè)腦細(xì)胞代謝情況和腦組織的功能是否正常心超：檢測(cè)心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜病和有無(wú)缺損腦卒中診斷的基本原則—輔助檢查中國(guó)全科醫(yī)生教程：14726CT掃描：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小CT顯示低密度腦梗死病灶27CT顯示低密度腦梗死病灶27CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶28CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶28CT顯示小腦出血29CT顯示小腦出血29CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影30CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影30DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈31DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈31腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容32腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥內(nèi)容32腦卒中的預(yù)防一級(jí)預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級(jí)預(yù)防中國(guó)腦血管病防治指南2007：1、1833腦卒中的預(yù)防一級(jí)預(yù)防中國(guó)腦血管病防治指南2007：1、183健康教育：內(nèi)容：腦卒中的危害、危險(xiǎn)因素、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對(duì)方法：醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預(yù)：控制行為學(xué)危險(xiǎn)因素戒煙：避免主動(dòng)及被動(dòng)吸煙膳食：控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日半公斤蔬菜和水果運(yùn)動(dòng)：每天至少30分鐘中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如：快走控制體重：定期評(píng)估BMI，鼓勵(lì)減重限酒：男性<20-30g/d，女性<15-20g/d心理因素：保持樂(lè)觀、放松，調(diào)整生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)藥物干預(yù)：控制生理學(xué)危險(xiǎn)因素（高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄）腦卒中一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容中國(guó)全科醫(yī)生教程：149-15034健康教育：腦卒中一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容中國(guó)全科醫(yī)生教程：149-15薈萃分析顯示：

降壓治療可顯著降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%血壓每降低10/5mmHg時(shí)腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)BMJ2009;338:b1665.降壓試驗(yàn)無(wú)血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有試驗(yàn)隊(duì)列研究試驗(yàn)數(shù)2512134561事件數(shù)2843984159354202939相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)傾向于治療傾向于安慰劑35薈萃分析顯示：

降壓治療可顯著降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%血壓每無(wú)論基線血壓情況，

降壓治療均可帶來(lái)卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降的獲益MRLaw,etal.BMJ2009;338:b1665治療前DBP(mmHg)試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）

70-7422840.64(0.50to0.80)

75-791113940.76(0.62to0.92)

80-8469090.76(0.66to0.88)

85-891014580.78(0.66to0.92)

90-94710300.63(0.56to0.72)

>9593320.54(0.42to0.69)未報(bào)告2130.63(0.21to1.92)所有試驗(yàn)4554200.70(0.64to0.76)治療前SBP(mmHg)

110-11900

120-1292270.56(0.26to1.17)

130-1391213010.75(0.63to0.89)

140-149817090.77(0.62to0.95)

150-1591113390.69(0.60to0.80)

160-16944790.66(0.50to0.87)

>17052610.58(0.46to0.74)

未報(bào)告43040.62(0.49to0.77)0.50.711.42傾向于治療傾向于安慰劑36無(wú)論基線血壓情況，

降壓治療均可帶來(lái)卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降的獲益MACCORD研究顯示：

強(qiáng)化降壓相比標(biāo)準(zhǔn)降壓可進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)37%標(biāo)準(zhǔn)治療(N=2371)強(qiáng)化治療(N=2363)非致死性卒中發(fā)生率隨訪時(shí)間（年）HR：0.63(0.41–0.96)NEnglJMed.2010Mar14.[Epubaheadofprint]37%37ACCORD研究顯示：

強(qiáng)化降壓相比標(biāo)準(zhǔn)降壓可進(jìn)一步降低卒HYVET研究：

積極降壓治療可降低老年患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)NEJM.2008;358:1887-9830%01234安慰劑組N=1912活性治療組N=1933P=0.055876543210隨訪時(shí)間（年）事件數(shù)/100名患者所有卒中事件數(shù)/100名患者0123439%致死性卒中P=0.046隨訪時(shí)間（年）54321038HYVET研究：

積極降壓治療可降低老年患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)NEJ亞洲人群從降壓治療中獲益更大2003年亞太群組協(xié)作研究進(jìn)行了一項(xiàng)廣泛的東方卒中項(xiàng)目分析分析基于37項(xiàng)在澳大利亞，中國(guó)，香港，日本，新西蘭，新加坡，韓國(guó)，臺(tái)灣的研究AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JournalofHypertension2003;21:707-16.N=42532539亞洲人群從降壓治療中獲益更大2003年亞太群組協(xié)作研究進(jìn)行了中國(guó)高血壓指南指出

積極控制高血壓是預(yù)防卒中的重要措施

中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）P2.40中國(guó)高血壓指南指出

積極控制高血壓是預(yù)防卒中的重要措施中國(guó)高血壓治療目標(biāo)

高血壓治療目的：最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)血壓：-普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下-老年高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下-年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下-如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低；但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg中國(guó)高血壓指南2005年修訂版41高血壓治療目標(biāo)高血壓治療目的：中國(guó)高血壓指南2005年修訂鈣拮抗劑(CCB)ACE抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)β受體阻滯劑(BB)利尿劑(DD)中國(guó)高血壓指南一線降壓藥物推薦中國(guó)高血壓指南2005年修訂版42鈣拮抗劑(CCB)中國(guó)高血壓指南一線降壓藥物推薦中國(guó)高血壓薈萃分析顯示：

CCB可明顯降低高血壓患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)34%MRLaw,etal.BMJ2009;338:b1665對(duì)147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估不同降壓藥物的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)卒中事件試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB開(kāi)放藥物選擇所有藥物類別107130943813706901220097676347120.62（0.53-0.72）0.83（0.70-0.99）0.78（0.66-0.92）0.66（0.58-0.75）0.96（0.75-1.23）0.73（0.66-0.80）藥物更好安慰劑更好0.50.711.4243薈萃分析顯示：

CCB可明顯降低高血壓患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)34JournalofHypertension2009,27:1136–115111/235377/90486/66316/828207/2196617/12970ABCDALLHATaceCAMELOTaceJMIC-BSTOP-2ace小計(jì)(l-squared=0.0%,P=0.479)

比較P=0.016ARBCASE-JMOSESVALUE小計(jì)(l-squared=54.1.0%,P=0.113)

比較P=0.48總體(l-squared=25.4%,P=0.123)

比較P=0.0001

CCBs較好試驗(yàn)0.20.52危險(xiǎn)比(95%可信區(qū)間)ACEI事件CCBs事件非CCBs15ACEI或安慰劑好0.82(0.71,0.94)0.76(0.27,2.18)0.99(0.49,2.00)0.96(0.79,1.18)0.87(0.78,0.79)1.59(0.62,4.06)7/235457/90548/67316/822215/2205703/129891.29(088,1.89)1.20(0.76,1.89)0.87(0.74,1.03)0.95(0.82,1.10)0.86(0.82,0.9)47/235436/681322/7649405/106843505/9455960/234942/671281/7596383/10616278/88126薈萃分析顯示：

長(zhǎng)效CCB在預(yù)防高血壓患者的腦卒中方面優(yōu)于ACEI與ARB44JournalofHypertension2009,鈣拮抗劑防治高血壓患者發(fā)生腦卒中具有

充分的理論基礎(chǔ)降壓療效出色,且血壓變異率小聯(lián)合用藥譜廣45鈣拮抗劑防治高血壓患者發(fā)生腦卒中具有

充分的理論基礎(chǔ)降壓療效2010ACC：

血壓變異率增加顯著提高卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)PeterMRothwell,etal.Lancet2010;375:895–905經(jīng)平均收縮壓調(diào)整的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(SBP變異率)最高十分位數(shù)與卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性(3.03–7.74)(1.78–10.36)(1.68–11.50)(1.21–2.62)(1.63–6.87)（n=1324）（n=1012）（n=999）（n=1247）（n=3150）462010ACC：

血壓變異率增加顯著提高卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)Pe鈣拮抗劑的收縮壓血壓變異率最小，

卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小血壓變異率（95%CI）0.890.961.171.201.001.151.331.26CCBs非二氫吡啶類CCBs非袢利尿劑ARBACEIβ阻滯劑ɑ1阻滯劑安慰劑AlastairJSWebb,etal.Lancet2010;375:906–15.一項(xiàng)比較不同種類降壓藥物在隨訪期間收縮壓的血壓變異率的薈萃分析，共納入了389項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，將試驗(yàn)中提出的收縮壓均值的基線及隨訪數(shù)據(jù)，利用隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析進(jìn)行匯總評(píng)估47鈣拮抗劑的收縮壓血壓變異率最小，

卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小血壓鈣拮抗劑較其他藥物降低SBP血管變異率，從而降低高血壓患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)與所有其他種類藥物的比較CCB

34413CCBND1419DD30214ARB1142ACEI44018BB41124與安慰劑比較CCB

2718DD3036ARB341ACEI1544BB44311藥物種類之間的比較CCBvsBB1575CCBvsACE3755CCBvsDD1182DDvsBB2175DDvsACE2054ARBvsACE802ACEvsBB2167

0.72(0.58–0.90)

<0.0001

0.72(0.47–1.10)

0.1297

0.83(0.66–1.04)

0.1124

1.59(0.84–3.01)

0.1450

1.13(0.93–1.37)

0.1834

1.40(1.15–1.71)

0.0018

0.56(0.39–0.80)

0.0016

0.86(0.62–1.20)

0.3900

1.40(0.51–3.87)

0.5100

0.94(0.59–1.52)

0.8100

1.03(0.78–1.36)

0.8400

0.54(0.33–0.87)

0.0110

0.78(0.58–1.05)

0.1000

0.84(0.50–1.43)

0.5200

0.68(0.46–1.02)

0.0610

0.80(0.54–1.20)

0.2900

1.59(0.83–3.06)

0.1600

1.02(0.68–1.53)

0.9200患者試驗(yàn)變異率(95%CI)P值A(chǔ)lastairJSWebb,etal.Lancet2010;375:906–15.48鈣拮抗劑較其他藥物降低SBP血管變異率，從而降低高血壓患者發(fā)2007ESH/ESC高血壓指南:鈣拮抗劑聯(lián)合用藥譜廣EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β-BCCBDDACEIα-BARBONTARGETASCOTACCOMPLISHASCOTACCOMPLISHASCOTALLHAT492007ESH/ESC高血壓指南:鈣拮抗劑聯(lián)合用藥譜廣Eu以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu)

(ACEI+CCB>βB+DD)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、前瞻、對(duì)照試驗(yàn)，納入了19257例年齡40–79歲的伴至少3個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，平均隨訪5.5年β-阻滯劑+利尿劑（n=9618）ACEI+CCB（n=9639）平均差異=1.9,P<0.0001時(shí)間(年)血壓(mmHg)6010001.02.03.04.05.0終點(diǎn)00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差異=2.7,P<0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4Dahl?fBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.ASCOT-BPLA研究50以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu)

(ACEI+以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu)

(ACEI+CCB>ACEI+DD)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，納入了11506例伴心血管高危因素的高血壓患者主要終點(diǎn)：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住院、復(fù)蘇和冠脈重建的心血管復(fù)合終點(diǎn)基線時(shí)的達(dá)標(biāo)率37.337.3ACEI/HCTZN=5733達(dá)標(biāo)率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809072.475.4隨訪30個(gè)月時(shí)：P<0.001目標(biāo)血壓：<140/90mmHg(伴有糖尿病或腎病的患者推薦<130/80mmHg)KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.ACCOMPLISH研究51以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu)

(ACEI+CCB有利于CCB有利于NCCBFEVER研究提示：非洛地平緩釋片降低卒中風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于同類二氫吡啶類CCB研究名稱事件CCB事件NCCBOR（95%CI)0.76(0.57,1.01)0.50(0.20,1.27)0.70(0.58,0.85)82/38256/663177/4841108/384012/65525/48701.09(0.93,1.29)0.72(0.36,1.44)0.72(0.53,0.97)320/382514/66371/4841296/384019/65599/48700.94(0.841.06)0.72(0.43,1.18)0.69(0.60,0.80)673/382528/663339/4841711/384038/655478/4870卒中心梗主要心血管事件ACTIONCAMELOTplaceboFEVERACTIONCAMELOTplaceboFEVERACTIONCAMELOTplaceboFEVER0.20.5125JournalofHypertension2009,27:1136–115152有利于CCB有利于NCCBFEV成年人（≥40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病，應(yīng)積極接受?？浦委煼前昴げ⌒苑款澔颊撸鹤们槭褂萌A法令抗凝治療，但須監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），控制在2.0-3.0之間，75歲以上者控制在1.6-2.5之間或口服阿司匹林50-300mg/d或口服其他抗血小板聚集藥物有多重冠心病高危因素者，若無(wú)禁忌，應(yīng)服用小劑量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的藥物腦卒中一級(jí)預(yù)防中的心臟疾病干預(yù)中國(guó)腦血管病防治指南2007：553成年人（≥40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病腦卒中一級(jí)預(yù)防中的定期檢測(cè)血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉若2-3個(gè)月血糖控制仍不理想，應(yīng)選用口服降糖藥或胰島素治療糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓，控制體重和降低膽固醇水平腦卒中一級(jí)預(yù)防中的糖尿病干預(yù)中國(guó)腦血管病防治指南2007：654定期檢測(cè)血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）腦卒中一級(jí)預(yù)防中的糖有危險(xiǎn)因素者首先改變不健康的生活方式，并定期檢查血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）經(jīng)3-6個(gè)月的生活方式調(diào)整，血脂水平仍未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)選用調(diào)脂藥物治療藥物的選擇依據(jù)血脂水平及血脂異常的分型：他汀類：?jiǎn)渭僒C增高，或以TC、LDL-C增高為主的混合型貝特類：?jiǎn)渭僒G增高，或以TG增高為主的混合型，必要時(shí)可聯(lián)合用藥治療過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)肝腎功能必要時(shí)測(cè)試肌酶腦卒中一級(jí)預(yù)防中的血脂異常干預(yù)中國(guó)腦血管病防治指南2007：7-855有危險(xiǎn)因素者首先改變不健康的生活方式，并定期檢查血脂（TC、若無(wú)癥狀，首選阿司匹林和他汀類藥物治療對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄（>70%）的患者，應(yīng)酌情考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)腦卒中一級(jí)預(yù)防中的頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)中國(guó)腦血管病防治指南2007：956若無(wú)癥狀，首選阿司匹林和他汀類藥物治療腦卒中一級(jí)預(yù)防中的頸動(dòng)腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容57腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥內(nèi)容57進(jìn)行必要的影像學(xué)或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，正確評(píng)估首次腦卒中的發(fā)病機(jī)制、類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素積極控制血壓，如可耐受盡量降至140/90mmHg以下使用抗血小板藥物治療阿司匹林50-150mg/d,qd小劑量阿司匹林（25mg）加潘丁生緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑，bid有條件、高危、不能耐受阿司匹林可選用氯吡格雷，75mg/d確診為非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之間，如無(wú)監(jiān)測(cè)INR條件則改用阿司匹林積極治療心臟病頸動(dòng)脈狹窄首選內(nèi)科保守治療，必要時(shí)考慮外科手術(shù)糾正高半胱氨酸血癥腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容-1中國(guó)腦血管病防治指南2007：18-2158進(jìn)行必要的影像學(xué)或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，正確評(píng)估首次腦卒中的發(fā)病機(jī)積極干預(yù)TIATIA患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險(xiǎn)，且多在初次卒中后2周內(nèi)發(fā)生尋找并治療TIA的原因在中青年卒中患者中預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中十分重要積極去除危險(xiǎn)因素：高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、吸煙、過(guò)量飲酒、高脂血癥、頸動(dòng)脈狹窄一旦出現(xiàn)TIA，給予積極的抗血小板治療定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂，采用飲食控制和增加體育鍛煉，必要時(shí)藥物治療健康宣教，干預(yù)行為學(xué)危險(xiǎn)因素腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容-2中國(guó)腦血管病防治指南2007：18-2159積極干預(yù)TIA腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容-2中國(guó)腦血管病防治指南2腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理

社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容60腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥內(nèi)容60積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓防止降壓過(guò)低、過(guò)快嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降壓治療過(guò)程中降壓宜緩慢進(jìn)行，避免導(dǎo)致腦缺血個(gè)體化治療降壓過(guò)程中注意心、腦、腎等靶器官的保護(hù)采用長(zhǎng)效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量腦卒中患者血壓調(diào)控的處理原則中國(guó)腦血管病防治指南2007：6161積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓腦卒中患者血壓調(diào)控的處理原則中國(guó)腦血管JSH2009指南：

鈣拮抗是腦卒中慢性期降壓治療首選藥物之一HypertensRes,2009,32:3-107.治療目的在開(kāi)始治療后1-3個(gè)月,達(dá)到<140/90mmHg治療藥物鈣拮抗劑ACEIARB利尿劑慢性期(發(fā)生后1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間)62JSH2009指南：

鈣拮抗是腦卒中慢性期降壓治療首選藥物非洛地平有效降壓同時(shí)不影響正常腦血流量ThulinT,etal.JHypertens.1993Jan;11(1):83-8.研究入選了12例嚴(yán)重高血壓急診入院的患者，給予非洛地平靜脈注射，0.01mg/min持續(xù)40-60分鐘，其后給予5-10mg非洛地平治療3周，評(píng)估非洛地平對(duì)腦血流量的影響結(jié)果顯示，非洛地平無(wú)論短時(shí)給藥還是長(zhǎng)期用藥都對(duì)腦血流量無(wú)不利影響腦血流（ml/100g/min）治療前N=12靜脈注射時(shí)N=122030405060口服治療3周N=1037±840±1037±763非洛地平有效降壓同時(shí)不影響正常腦血流量ThulinT,et非洛地平降低腦血管阻力，提高腦血流量一項(xiàng)評(píng)估非洛地平和尼卡地平對(duì)腦循環(huán)影響的研究，給予受試狗非洛地平0.3-10μg/kg或尼卡地平0.3-10μg/kg靜脈注射結(jié)果顯示，非洛地平可通過(guò)舒張腦血管改善腦血流量JapanJPharmacol.1990;52:273-9.0–-10–-20–-30–-40–40–30–20–10–0–0.313100.31310腦血管阻力（△變化%）劑量（μg/kg）腦血流量（△變化%）劑量（μg/kg）非洛地平（n=6）尼卡地平（n=6）非洛地平（n=6）尼卡地平（n=6）P<0.05P<0.05P<0.0564非洛地平降低腦血管阻力，提高腦血流量一項(xiàng)評(píng)估非洛地平和尼卡地2008老年高血壓診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)：

老年高血壓合并卒中患者的治療推薦中華內(nèi)科雜志.2008年12期47卷：1048-54652008老年高血壓診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)：

腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容66腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥內(nèi)容66社區(qū)腦卒中防治要點(diǎn)重視腦卒中的一級(jí)預(yù)防，對(duì)高危人群進(jìn)行盡早干預(yù)在社區(qū)及早發(fā)現(xiàn)、識(shí)別急性腦卒中，積極幫助患者轉(zhuǎn)診到有條件的大醫(yī)院就診一旦高度懷疑急性腦卒中，全科醫(yī)生應(yīng)積極開(kāi)展院前急救，同時(shí)聯(lián)系救護(hù)車(chē)進(jìn)行轉(zhuǎn)診患者康復(fù)出院回到社區(qū)后，全科醫(yī)生與患者、家屬、社會(huì)工作者協(xié)作，承擔(dān)起患者的防治責(zé)任中國(guó)全科醫(yī)生教程：147-15467社區(qū)腦卒中防治要點(diǎn)重視腦卒中的一級(jí)預(yù)防，對(duì)高危人群進(jìn)行盡早腦卒中的識(shí)別癥狀突然發(fā)生一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐當(dāng)具有腦卒中危險(xiǎn)因素者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑腦卒中突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中的可能性中國(guó)腦血管病防治指南2007：2568腦卒中的識(shí)別癥狀突然發(fā)生中國(guó)腦血管病防治指南2007：256院前急救的要點(diǎn)采集有關(guān)病史，發(fā)病時(shí)間的信息尤其重要聯(lián)系救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)診至有急救條件的?？漆t(yī)院監(jiān)測(cè)和維持生命體征，必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢，解開(kāi)衣領(lǐng)，取出假牙，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物昏迷患者應(yīng)采取側(cè)臥位，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車(chē)速平穩(wěn)，保護(hù)頭部免受振動(dòng)對(duì)癥處理中國(guó)腦血管病防治指南2007：2669院前急救的要點(diǎn)采集有關(guān)病史，發(fā)病時(shí)間的信息尤其重要中國(guó)腦血管切記:時(shí)間就是大腦??！“中風(fēng)如若未得到及時(shí)救治，患者將以每分鐘一百九十萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元的速度喪失腦神經(jīng)功能

”切記:時(shí)間就是大腦??！“中風(fēng)如若未得到及時(shí)救治，患者將以每70出院后回到社區(qū)的防治要點(diǎn)生活指導(dǎo)：幫助患者及家屬實(shí)施腦卒中的自我管理，指導(dǎo)合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重，避免緊張、過(guò)飽、勞累、寒冷、情緒激動(dòng)等誘因，勸導(dǎo)戒煙戒酒用藥指導(dǎo)：叮囑服藥的依從性，同時(shí)告知藥物的療效、劑量、不良反應(yīng)，幫助患者實(shí)施自我監(jiān)測(cè)，同時(shí)積極治療腦卒中的相關(guān)疾病定期復(fù)查：體重、血壓、血糖、血脂、血粘度、心電圖和頸動(dòng)脈超聲，以及所服藥物的針對(duì)性檢查心理疏導(dǎo)：疏導(dǎo)不良情緒，與家屬和社會(huì)工作者積極溝通，幫助患者重回工作和社會(huì)。若病情需要可考慮給予抗抑郁藥物等治療中國(guó)全科醫(yī)生教程：15471出院后回到社區(qū)的防治要點(diǎn)生活指導(dǎo)：幫助患者及家屬實(shí)施腦卒中的腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容72腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥內(nèi)容72病例1患者：朱某女性66歲血壓高20年，一過(guò)性右手活動(dòng)失靈1天20年前發(fā)現(xiàn)血壓高，長(zhǎng)期規(guī)律性用復(fù)方降壓片，卡托普利，血壓控制達(dá)標(biāo)；就診前一天晚餐時(shí)突感右手持筷不能，約10分鐘緩解，故來(lái)社區(qū)衛(wèi)中心就診5年前確診糖尿病，服用雙胍、格列吡嗪，空腹血糖（空腹）7.5mmol/L,（餐后）10.5mmol/L有高血壓、糖尿病、中風(fēng)家族史查體血壓162／98mmHg，脈搏78次／分神清，問(wèn)答切題，心肺查體未見(jiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)：未見(jiàn)異常，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出73病例1患者：朱某女性66歲73討論題：考慮朱某的初步診斷是什么？在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查？社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理？74討論題：考慮朱某的初步診斷是什么？74討論題：短暫性腦缺血發(fā)作（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）高血壓糖尿病討論題：短暫性腦缺血發(fā)作（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）75討論題：考慮朱某的初步診斷是什么？在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查？社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理？76討論題：考慮朱某的初步診斷是什么？7676討論題：檢驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)四段血糖、糖化血紅蛋白電解質(zhì)血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）肝功（ALT、AST）腎功（BUN、Cr、UA）檢查：血壓監(jiān)測(cè)心電圖頸部血管彩超討論題：檢驗(yàn)：77討論題：考慮朱某的初步診斷是什么？在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查？社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理？78討論題：考慮朱某的初步診斷是什么？7878討論題：……所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級(jí)預(yù)防策略—抗血小板、降壓和他汀的治療….Stroke.2007;38:1110-1112討論題：……所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥792010中國(guó)卒中指南

他汀用于缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的策略臨床描述危險(xiǎn)分層啟動(dòng)他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動(dòng)強(qiáng)化降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.07mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.59mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)降脂<2.07mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.59mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%2010中國(guó)卒中指南

他汀用于缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的策80怎么評(píng)估缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)有多大？ESSEN中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素分值<65歲065~75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1有過(guò)心肌梗死1其他心血管疾?。ǔ夥款澓蚆I）1外周動(dòng)脈疾?。≒AD）1吸煙者1有過(guò)缺血性中風(fēng)/TIA1最高分值90123456789極高危高危：中風(fēng)危險(xiǎn)4%低危：中風(fēng)危險(xiǎn)<4%

3分以上需要更強(qiáng)的抗血小板藥物怎么評(píng)估缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)有多大？ESSEN中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)81病例2患者：張某男性58歲發(fā)現(xiàn)血壓高6年平素不規(guī)則服“心痛定”，“山綠茶降壓片”，血壓控制不達(dá)標(biāo)，呈輕度升高，以晨起血壓升高明顯。近一周偶感勞累后頭暈，無(wú)肢體活動(dòng)不靈及意識(shí)障礙。有高血壓家族史；吸煙10余年，10支／日；無(wú)飲酒嗜好。體格檢查：血壓150／90mmHg，余未見(jiàn)異常輔助檢查：血尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)均正常；心電圖：左室肥厚勞損頭顱CT：多發(fā)性腔隙梗塞曾在?？凭驮\排除繼發(fā)性高血壓82病例2患者：張某男性58歲82討論題張某初步診斷什么？如何系統(tǒng)治療，其治療原則？如何調(diào)整降壓藥物？目標(biāo)血壓是多少？如何隨訪及調(diào)整治療？83討論題張某初步診斷什么？如何系統(tǒng)治療，其治療原則？83CV-1103-BE-0090

Thankyouforyourparticipation!84CV-1103-BE-0090Thankyou腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容85腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥內(nèi)容1心腦血管疾病是全球的首要致死原因ChronicDiseasesandHealthPromotion–/chp/en心血管疾病包括心臟病和腦卒中86心腦血管疾病是全球的首要致死原因ChronicDisea我國(guó)心腦血管死亡構(gòu)成比超過(guò)40%城市縣城2010年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》數(shù)據(jù)41%40%中國(guó)衛(wèi)生部：/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.htm87我國(guó)心腦血管死亡構(gòu)成比超過(guò)40%城市縣城2010年《中國(guó)衛(wèi)生與西方國(guó)家相比，

亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高JAMA.1991Jun26;265(24):3255-64BrMedJ(ClinResEd).1985July27;291(6490):277–278Lancet.1997Sep13;350(9080):757-64.JHypertens.1996Oct;14(10):1237-45.JHypertens.1998Dec;16(12Pt1):1823-9.HypertensRes.2000Jan;23(1):33-7.腦卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國(guó)英格蘭歐洲中國(guó)中國(guó)日本發(fā)病率（事件/1000高血壓患者）88與西方國(guó)家相比，

亞洲高每1小時(shí)約57人新發(fā)心梗約228人新發(fā)卒中我國(guó)腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.《中國(guó)心血管疾病報(bào)告2006》1/2

心?；颊邌适趧?dòng)力2/3

卒中患者伴有不同程度的殘疾或喪失勞動(dòng)力89每1小時(shí)我國(guó)腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn)衛(wèi)生部心血管病我國(guó)腦卒中死亡率遠(yuǎn)高于冠心病150-135-120-105-90-75-60-45-30-15-0-標(biāo)化死亡率（1/10萬(wàn)）19851990199520002005腦血管疾病冠心病16-14-12-10-8-6-4-2-0-風(fēng)心病高血壓冠心病腦血管病其他標(biāo)化死亡率（1/10萬(wàn)）中國(guó)卒中雜志.2007年第2卷第1期：20-3790我國(guó)腦卒中死亡率遠(yuǎn)高于冠心病150-標(biāo)化死亡率（1/10萬(wàn)腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容91腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥內(nèi)容7腦卒中的分型中國(guó)全科醫(yī)生教程：14792腦卒中的分型中國(guó)全科醫(yī)生教程：1478腦卒中的危險(xiǎn)因素可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒頸動(dòng)脈狹窄肥胖其他不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：年齡（55歲后每10年危險(xiǎn)性增加1倍）性別（男女之比1.1-1.5:1）種族家族遺傳性中國(guó)腦血管病防治指南2007：293腦卒中的危險(xiǎn)因素可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：高血壓不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：高血壓是我國(guó)腦卒中最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素黃久儀等.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制2007年10月第15卷第5期:416-9.94高血壓是我國(guó)腦卒中最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素黃久儀等.中國(guó)慢性病預(yù)防與腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高JNC7.Hypertension.2003;42:1206–1252.80-89歲70-79歲腦卒中死亡率收縮壓腦卒中死亡率60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)95腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高JNC7.HypertenINTERSTROKE研究：34.6%的腦卒中歸因于高血壓O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.國(guó)際腦卒中研究（INTERSTROKE）納入全球22個(gè)國(guó)家（包括中國(guó)）的3000例初發(fā)急性腦卒中患者和3000例對(duì)照受試者96INTERSTROKE研究：34.6%的腦卒中歸因于高血壓O高血壓增加腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)甚于冠心病JHypertens.2009;27(3):468–475.97高血壓增加腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)甚于冠心病JHypertens高血壓增加我國(guó)腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均高于冠心病中華流行病學(xué)雜志.2006;27(9):744-7.98高血壓增加我國(guó)腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均高于冠心病中華腦卒中的危險(xiǎn)因素--心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)房顫是腦卒中非常重要的危險(xiǎn)因素，每年發(fā)生危險(xiǎn)為3-5%，占血栓栓塞性卒中的50%缺血性卒中約有20%是心源性栓塞急性心梗后近期內(nèi)有0.8%的患者發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生率為10%

中國(guó)腦血管病防治指南2007：599腦卒中的危險(xiǎn)因素--心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相腦卒中的危險(xiǎn)因素--糖尿病糖尿病為腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，且常合并高血壓和心臟病糖尿病不僅可以使顱內(nèi)大、中、小動(dòng)脈的粥樣硬化加重，還造成小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的病變，使血液粘稠度增加、紅細(xì)胞變形能力降低，從而使發(fā)生腦卒中尤其是缺血性卒中的機(jī)會(huì)增加糖尿病使腦卒中的發(fā)生危險(xiǎn)增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關(guān)中國(guó)腦血管病防治指南2007：5-6100腦卒中的危險(xiǎn)因素--糖尿病糖尿病為腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，且常應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率有3項(xiàng)關(guān)于他汀類藥物的大規(guī)模二級(jí)預(yù)防研究（北歐的4S、美國(guó)的CARE、澳大利亞的LIPID試驗(yàn)）顯示他汀類藥物預(yù)防治療可使缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少19-31%腦卒中的危險(xiǎn)因素--血脂異常中國(guó)腦血管病防治指南2007：7-8101應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率腦卒中的危險(xiǎn)吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2.5-5.6，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)比不暴露于吸煙環(huán)境者增加1.82酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性長(zhǎng)期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗的危險(xiǎn)因素，老年人大量飲酒也是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素吸煙及飲酒中國(guó)腦血管病防治指南2007：8-9102吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2男性腹部肥胖和女性體重指數(shù)（BMI）增高是卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素

腦卒中的危險(xiǎn)因素--肥胖分類體重指數(shù)（kg/m2）相關(guān)疾病危險(xiǎn)度*腰圍（cm）男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95體重過(guò)低<18.5---體重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高中國(guó)成年人超重和肥胖的界限值*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集中國(guó)腦血管病防治指南2007：9-10103肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2腦卒中的危險(xiǎn)因素--中風(fēng)的主要癥狀面癱(Facialweakness)能微笑嗎？有嘴角或眼角下垂嗎？肌無(wú)力(Armweakness)能伸舉上肢嗎？言語(yǔ)困難(Speechdifficulty)能吐字清晰并進(jìn)行溝通嗎？盡早就診，快速行動(dòng)(Timetoactfast)如果出現(xiàn)中風(fēng)發(fā)作癥狀，請(qǐng)立即致電120中風(fēng)的主要癥狀面癱肌無(wú)力言語(yǔ)困難盡早就診，快速行動(dòng)104缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作的TIA發(fā)病初期常無(wú)劇烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯意識(shí)障礙不明顯或清醒腦卒中診斷的基本原則—癥狀中國(guó)全科醫(yī)生教程：147105缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：腦卒中診斷的基本原則—癥狀中國(guó)全科醫(yī)生短暫性腦缺血發(fā)作

(TIA)因持續(xù)時(shí)間很短，病情迅速好轉(zhuǎn)，常被患者及家屬忽視。但是：半數(shù)以上的病人在腦中風(fēng)發(fā)作前都曾發(fā)生過(guò)TIA20％TIA患者在隨后的3個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)生中風(fēng)TIA是發(fā)生中風(fēng)的重要先兆短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)因持續(xù)時(shí)間很短，病情迅速好轉(zhuǎn)，常106TIA后24小時(shí)內(nèi)，

20人里就有1人會(huì)繼發(fā)中風(fēng)中風(fēng)Neurology2009;72:1941–1947TIA后24小時(shí)內(nèi)，

20人里就有1人會(huì)繼發(fā)中風(fēng)中風(fēng)Neur107出血性腦卒中可表現(xiàn)為：發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性意識(shí)障礙，提示有急性顱內(nèi)血腫面-腿-臂程度一致的偏身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，尤其伴有意識(shí)障礙時(shí)，多提示大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴(yán)重頭痛和/或意識(shí)障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴(yán)重病例常出現(xiàn)意識(shí)障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象腦卒中診斷的基本原則—癥狀中國(guó)全科醫(yī)生教程：147108出血性腦卒中可表現(xiàn)為：腦卒中診斷的基本原則—癥狀中國(guó)全科醫(yī)生TIA發(fā)作史血管雜音、動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊、眼底動(dòng)脈變化風(fēng)心病、房顫重要危險(xiǎn)因素：高血壓糖尿病血脂異常高凝狀態(tài)吸煙嗜酒腦卒中診斷的基本原則—病因和危險(xiǎn)因素中國(guó)全科醫(yī)生教程：147109TIA發(fā)作史腦卒中診斷的基本原則—病因和危險(xiǎn)因素中國(guó)全科醫(yī)生CT掃描：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型或其他腦損傷的信息MRI：更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）：床旁操作，隨時(shí)觀察進(jìn)展頸動(dòng)脈超聲：檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影（DSA）：檢測(cè)有無(wú)腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形放射性核素SPECT掃描：了解腦血流情況PET掃描：檢測(cè)腦細(xì)胞代謝情況和腦組織的功能是否正常心超：檢測(cè)心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜病和有無(wú)缺損腦卒中診斷的基本原則—輔助檢查中國(guó)全科醫(yī)生教程：147110CT掃描：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小CT顯示低密度腦梗死病灶111CT顯示低密度腦梗死病灶27CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶112CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶28CT顯示小腦出血113CT顯示小腦出血29CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影114CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影30DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈115DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈31腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論內(nèi)容116腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥內(nèi)容32腦卒中的預(yù)防一級(jí)預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級(jí)預(yù)防中國(guó)腦血管病防治指南2007：1、18117腦卒中的預(yù)防一級(jí)預(yù)防中國(guó)腦血管病防治指南2007：1、183健康教育：內(nèi)容：腦卒中的危害、危險(xiǎn)因素、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對(duì)方法：醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預(yù)：控制行為學(xué)危險(xiǎn)因素戒煙：避免主動(dòng)及被動(dòng)吸煙膳食：控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日半公斤蔬菜和水果運(yùn)動(dòng)：每天至少30分鐘中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如：快走控制體重：定期評(píng)估BMI，鼓勵(lì)減重限酒：男性<20-30g/d，女性<15-20g/d心理因素：保持樂(lè)觀、放松，調(diào)整生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)藥物干預(yù)：控制生理學(xué)危險(xiǎn)因素（高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄）腦卒中一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容中國(guó)全科醫(yī)生教程：149-150118健康教育：腦卒中一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容中國(guó)全科醫(yī)生教程：149-15薈萃分析顯示：

降壓治療可顯著降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%血壓每降低10/5mmHg時(shí)腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)BMJ2009;338:b1665.降壓試驗(yàn)無(wú)血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有試驗(yàn)隊(duì)列研究試驗(yàn)數(shù)2512134561事件數(shù)2843984159354202939相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)傾向于治療傾向于安慰劑119薈萃分析顯示：

降壓治療可顯著降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%血壓每無(wú)論基線血壓情況，

降壓治療均可帶來(lái)卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降的獲益MRLaw,etal.BMJ2009;338:b1665治療前DBP(mmHg)試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）

70-7422840.64(0.50to0.80)

75-791113940.76(0.62to0.92)

80-8469090.76(0.66to0.88)

85-891014580.78(0.66to0.92)

90-94710300.63(0.56to0.72)

>9593320.54(0.42to0.69)未報(bào)告2130.63(0.21to1.92)所有試驗(yàn)4554200.70(0.64to0.76)治療前SBP(mmHg)

110-11900

120-1292270.56(0.26to1.17)

130-1391213010.75(0.63to0.89)

140-149817090.77(0.62to0.95)

150-1591113390.69(0.60to0.80)

160-16944790.66(0.50to0.87)

>17052610.58(0.46to0.74)

未報(bào)告43040.62(0.49to0.77)0.50.711.42傾向于治療傾向于安慰劑120無(wú)論基線血壓情況，

降壓治療均可帶來(lái)卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降的獲益MACCORD研究顯示：

強(qiáng)化降壓相比標(biāo)準(zhǔn)降壓可進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)37%標(biāo)準(zhǔn)治療(N=2371)強(qiáng)化治療(N=2363)非致死性卒中發(fā)生率隨訪時(shí)間（年）HR：0.63(0.41–0.96)NEnglJMed.2010Mar14.[Epubaheadofprint]37%121ACCORD研究顯示：

強(qiáng)化降壓相比標(biāo)準(zhǔn)降壓可進(jìn)一步降低卒HYVET研究：

積極降壓治療可降低老年患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)NEJM.2008;358:1887-9830%01234安慰劑組N=1912活性治療組N=1933P=0.055876543210隨訪時(shí)間（年）事件數(shù)/100名患者所有卒中事件數(shù)/100名患者0123439%致死性卒中P=0.046隨訪時(shí)間（年）543210122HYVET研究：

積極降壓治療可降低老年患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)NEJ亞洲人群從降壓治療中獲益更大2003年亞太群組協(xié)作研究進(jìn)行了一項(xiàng)廣泛的東方卒中項(xiàng)目分析分析基于37項(xiàng)在澳大利亞，中國(guó)，香港，日本，新西蘭，新加坡，韓國(guó)，臺(tái)灣的研究AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JournalofHypertension2003;21:707-16.N=425325123亞洲人群從降壓治療中獲益更大2003年亞太群組協(xié)作研究進(jìn)行了中國(guó)高血壓指南指出

積極控制高血壓是預(yù)防卒中的重要措施

中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）P2.124中國(guó)高血壓指南指出

積極控制高血壓是預(yù)防卒中的重要措施中國(guó)高血壓治療目標(biāo)

高血壓治療目的：最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)血壓：-普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下-老年高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下-年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下-如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低；但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg中國(guó)高血壓指南2005年修訂版125高血壓治療目標(biāo)高血壓治療目的：中國(guó)高血壓指南2005年修訂鈣拮抗劑(CCB)ACE抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)β受體阻滯劑(BB)利尿劑(DD)中國(guó)高血壓指南一線降壓藥物推薦中國(guó)高血壓指南2005年修訂版126鈣拮抗劑(CCB)中國(guó)高血壓指南一線降壓藥物推薦中國(guó)高血壓薈萃分析顯示：

CCB可明顯降低高血壓患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)34%MRLaw,etal.BMJ2009;338:b1665對(duì)147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估不同降壓藥物的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)卒中事件試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB開(kāi)放藥物選擇所有藥物類別107130943813706901220097676347120.62（0.53-0.72）0.83（0.70-0.99）0.78（0.66-0.92）0.66（0.58-0.75）0.96（0.75-1.23）0.73（0.66-0.80）藥物更好安慰劑更好0.50.711.42127薈萃分析顯示：

CCB可明顯降低高血壓患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)34JournalofHypertension2009,27:1136–115111/235377/90486/66316/828207/2196617/12970ABCDALLHAT