急性胰腺炎指南培訓(xùn)課件

急性胰腺炎指南急性胰腺炎指南12015年日本急性胰腺炎

診治指南解讀6條“1A”項(xiàng)目（強(qiáng)烈推薦并有高級(jí)別循證依據(jù)支持的項(xiàng)目）2015年日本急性胰腺炎

診治指南解讀6條“1A”項(xiàng)目（2一、病因?qū)W診斷中，必須明確是否為膽源性胰腺炎，因其對(duì)后續(xù)是否行內(nèi)鏡治療有指導(dǎo)意義。二、輕癥病人無(wú)需行胃腸減壓。一、病因?qū)W診斷中，必須明確是否為膽源性胰腺炎，因其對(duì)后續(xù)是否3三、急性胰腺炎多伴有劇烈持續(xù)的腹痛，必須予以充分的鎮(zhèn)痛治療。嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸布桂嗪或鹽酸哌替啶，不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品（收縮Oddis括約?。?、654-2（誘發(fā)或加重腸麻痹）等。三、急性胰腺炎多伴有劇烈持續(xù)的腹痛，必須予以充分的鎮(zhèn)痛治療。4四、輕癥病人少有感染性并發(fā)癥，無(wú)需預(yù)防性使用抗生素。前期臨床研究證實(shí)：不能顯著降低AP病死率，不能減少胰腺外感染，不能降低外科手術(shù)率，而且容易導(dǎo)致耐藥菌播散和二重感染。

四、輕癥病人少有感染性并發(fā)癥，無(wú)需預(yù)防性使用抗生素。5

五、對(duì)于無(wú)腸道并發(fā)癥的重癥病人，可予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，除提供營(yíng)養(yǎng)底物外，更重要意義為預(yù)防因腸粘膜屏障功能障礙而導(dǎo)致的感染性并發(fā)癥。五、對(duì)于無(wú)腸道并發(fā)癥的重癥病人，可予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，除提供營(yíng)6六、膽源性胰腺炎及合并膽道梗阻病人應(yīng)盡早行ERCP及括約肌切開(kāi)治療。六、膽源性胰腺炎及合并膽道梗阻病人應(yīng)盡早行ERCP及括約肌切7

急性胰腺炎診治中存在諸多有爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問(wèn)題，遴選了以下4個(gè)課題進(jìn)行了Meta分析。急性胰腺炎診治中存在諸多有爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問(wèn)題，遴選8

抗生素的預(yù)防性使用：（1A）輕癥急性胰腺炎無(wú)需抗生素預(yù)防性應(yīng)用。（2B）重癥病人發(fā)病24-72小時(shí)內(nèi)提倡預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可顯著降低病死率及感染性并發(fā)癥發(fā)生率。

但在抗生素類(lèi)別、使用時(shí)限方面仍無(wú)確切意見(jiàn)，不建議連續(xù)使用2周以上。

抗生素的預(yù)防性使用：9胰管支架留置在預(yù)防ERCP后胰腺炎中的作用：

（2A）暫時(shí)性胰管支架留置可預(yù)防ERCP后胰腺炎，考慮到風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)作用，建議僅針對(duì)高危病人開(kāi)展。（2A）操作過(guò)程中應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)可能降低ERCP后胰腺炎的發(fā)生率。高危病人指Oddsi括約肌功能不全；置管困難；既往曾行括約肌切開(kāi)或球囊擴(kuò)張術(shù)的病人。胰管支架留置在預(yù)防ERCP后胰腺炎中的作用：（2A）10非甾體類(lèi)抗炎藥物在預(yù)防ERCP后胰腺炎中的作用：（2A）《指南》建議對(duì)無(wú)禁忌癥的所有ERCP患者預(yù)防性應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥，直腸內(nèi)給藥模式可顯著抑制ERCP后胰腺炎的發(fā)生。非甾體類(lèi)抗炎藥物在預(yù)防ERCP后胰腺炎中的作用：（2A）《指11腹腔灌洗對(duì)改善病人預(yù)后的作用：

既往有12項(xiàng)RCT研究及1項(xiàng)Meta分析設(shè)計(jì)腹腔關(guān)系的療效評(píng)估，但由于診斷方法、嚴(yán)重性評(píng)估及治療選擇方面的異質(zhì)性，尚無(wú)一致結(jié)論。

（2B）未能觀察到腹腔灌洗在提高存活率、降低并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間方面的有效作用，故不建議開(kāi)展。腹腔灌洗對(duì)改善病人預(yù)后的作用：既往有12項(xiàng)RCT研12

意大利重癥急性胰腺炎共識(shí)指南2015解讀意大利重癥急性胰腺炎13重癥胰腺炎的液體復(fù)蘇

早期液體復(fù)蘇對(duì)于改善組織氧合和微循環(huán)灌注有關(guān)鍵作用，而且可以增加腎臟和心臟的灌注。相較于后期液體復(fù)蘇，早期液體復(fù)蘇伴有較低的胰腺壞死率、較低的多臟器功能障礙綜合征發(fā)生率和病死率。重癥胰腺炎的液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇對(duì)于改善組織氧合和微循14通常，液體復(fù)蘇在患者收入急診室時(shí)即應(yīng)開(kāi)始。入院頭24h內(nèi)，液體輸注的速度為2ml/(kg*h)，其中最初的30min~45min內(nèi)可按20ml/kg的液體量輸注。最佳的液體組合可按晶體液/膠體液=3/1的比例給予，乳酸林格氏液復(fù)蘇效果優(yōu)于生理鹽水。通常，液體復(fù)蘇在患者收入急診室時(shí)即應(yīng)開(kāi)始。15避免過(guò)度液體復(fù)蘇，否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。利尿劑血管活性藥物，去甲腎上腺素、多巴胺。避免過(guò)度液體復(fù)蘇，否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。16早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)是尿量>0.5~1.0ml/(kg*h)、平均動(dòng)脈壓（MAP）>65mmHg心率<120次/min尿素氮BUN<7.14mmol/L如果BUN>7.14mmol/L,則24h內(nèi)下降至少1.79mmol/L紅細(xì)胞壓積（Hct）在35%~44%之間早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)是尿量>0.5~1.0ml/(kg*h)、17入院后的24~48h，應(yīng)每隔8~12h重新評(píng)估液體需求。急性胰腺炎指南培訓(xùn)課件18重癥胰腺炎患者常規(guī)應(yīng)用PPI、蛋白酶抑制劑或生長(zhǎng)抑素均不能降低并發(fā)癥率和病死率。

因此常規(guī)應(yīng)用這些藥物均不被推薦，除非有特別的適應(yīng)癥，比如消化道潰瘍或上消化道出血，否則無(wú)需常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑。重癥胰腺炎患者常規(guī)應(yīng)用PPI、蛋白酶抑制劑或生長(zhǎng)抑素均不能降19重癥胰腺炎患者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，但高?；颊呖梢杂羞x擇性地使用。（高推薦級(jí)別條例）不能降低胰腺外感染的發(fā)生率和患者的病死率。且存在副作用：在多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究者證實(shí)在延長(zhǎng)使用抗生素治療的病人中局部和全身白色念珠菌感染增加3倍（7%~22%）。增加了抗生素相關(guān)性腹瀉和難辨梭狀芽胞桿菌腸炎的發(fā)生，增加了耐藥菌的產(chǎn)生。重癥胰腺炎患者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，但高?；颊呖梢杂羞x擇20但對(duì)于胰腺壞死范圍大于50%的患者，鑒于其較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，可考慮根據(jù)患者的具體情況預(yù)防性使用抗生素。但對(duì)于胰腺壞死范圍大于50%的患者，鑒于其較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，可21預(yù)防性抗生素的選擇首選碳青霉烯類(lèi)抗生素。對(duì)可疑的感染性胰腺壞死患者，碳青霉烯類(lèi)可作為一線經(jīng)驗(yàn)性藥物使用?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)的藥物。預(yù)防性抗生素的選擇首選碳青霉烯類(lèi)抗生素。22國(guó)內(nèi)的推薦方案：碳青霉烯類(lèi)；青霉素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗厭氧菌藥物；喹諾酮類(lèi)。中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科（MDT）診治共識(shí)意見(jiàn)。（2015-08-01）針對(duì)耐藥菌可選用萬(wàn)古霉素（替考拉寧）、國(guó)內(nèi)的推薦方案：23利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。療程7-14天，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間。同時(shí)要注意真菌感染的出現(xiàn)。利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。療程7-14天，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)24重癥胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選。（證據(jù)級(jí)別1a，推薦等級(jí)A）除非腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受，否則應(yīng)避免使用腸外營(yíng)養(yǎng)。只要患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)盡早開(kāi)展，最好在入院24~48h就開(kāi)始。（證據(jù)級(jí)別1a，推薦等級(jí)A）重癥胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持的首25多項(xiàng)回顧性研究、RCT以及薈萃分析均顯示，入院頭24~48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，而且優(yōu)于48h后開(kāi)展的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)ACG推薦：MAP患者如不存在惡心、嘔吐，在其腹痛消失后建議立即經(jīng)口進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而且低脂固體飲食與純流質(zhì)飲食同樣安全。并且，經(jīng)口進(jìn)食可明顯縮短住院時(shí)間。多項(xiàng)回顧性研究、RCT以及薈萃分析均顯示，入院頭24~48h26SAP何時(shí)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尚存在諸多爭(zhēng)議。大量研究發(fā)現(xiàn)，SAP在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，多器官功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合癥、胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，ICU入住時(shí)間縮短，患者病死率降低。SAP何時(shí)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尚存在諸27在效果和安全上，鼻胃管和鼻空腸管兩種途徑效果相當(dāng)（證據(jù)級(jí)別1a，推薦等級(jí)A），兩者在病死率、氣管誤吸、腹瀉、加重腹痛和滿足能量需求等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。急性胰腺炎指南培訓(xùn)課件28重癥胰腺炎康復(fù)后評(píng)估至少18個(gè)月內(nèi)應(yīng)每6個(gè)月評(píng)估1次患者胰腺的外分泌功能和內(nèi)分泌功能。（證據(jù)級(jí)別2b，推薦等級(jí)分別為B和C）重癥胰腺炎康復(fù)后評(píng)估29研究表明，1年內(nèi)發(fā)生外分泌功能不全的機(jī)會(huì)為60.5%~85%，20%~60%的患者在3年內(nèi)可以恢復(fù)外分泌功能。而大約1/3的患者胰腺內(nèi)分泌功能會(huì)受到損害。最近的薈萃分析顯示，AP后糖尿病的發(fā)生率約為23%。對(duì)于做了胰腺壞死組織清除以及長(zhǎng)期酗酒的病人，觀察應(yīng)更為密切和持久。研究表明，1年內(nèi)發(fā)生外分泌功能不全的機(jī)會(huì)為60.5%~85%30急性胰腺炎行ERCP的

指針和最佳時(shí)機(jī)ERCP在急性膽源性胰腺炎的治療中有重要作用。急性胰腺炎行ERCP的

指針和最佳時(shí)機(jī)ERCP在急性膽源性胰31對(duì)于無(wú)膽管結(jié)石的輕癥急性胰腺炎，推薦采用MRCP或內(nèi)鏡超聲取代ERCP，以除外膽管結(jié)石。對(duì)于無(wú)膽管結(jié)石的輕癥急性胰腺炎，推薦采用MRCP或內(nèi)鏡超聲取32對(duì)于合并急性膽管炎者，應(yīng)在24h內(nèi)行急診ERCP（證據(jù)級(jí)別1a，推薦等級(jí)A）。中國(guó)的多學(xué)科診治共識(shí)意見(jiàn)（草案）：合并急性膽管炎的患者應(yīng)在入院24~72h內(nèi)行ERCP治療。對(duì)于合并急性膽管炎者，應(yīng)在24h內(nèi)行急診ERCP（證據(jù)級(jí)別133對(duì)于膽管結(jié)石引起梗阻者，應(yīng)在入院72h內(nèi)施行ERCP（證據(jù)級(jí)別2a，推薦等級(jí)B）。對(duì)于膽管結(jié)石引起梗阻者，應(yīng)在入院72h內(nèi)施行ERCP（證據(jù)級(jí)34對(duì)于膽源性MAP患者，恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防AP復(fù)發(fā)。對(duì)于膽源性MSAP或SAP患者，為預(yù)防感染，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)至炎癥緩解、液體積聚消退或穩(wěn)定后實(shí)施。對(duì)于膽源性MAP患者，恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防AP復(fù)35謝謝！謝謝！36急性胰腺炎指南急性胰腺炎指南372015年日本急性胰腺炎

診治指南解讀6條“1A”項(xiàng)目（強(qiáng)烈推薦并有高級(jí)別循證依據(jù)支持的項(xiàng)目）2015年日本急性胰腺炎

診治指南解讀6條“1A”項(xiàng)目（38一、病因?qū)W診斷中，必須明確是否為膽源性胰腺炎，因其對(duì)后續(xù)是否行內(nèi)鏡治療有指導(dǎo)意義。二、輕癥病人無(wú)需行胃腸減壓。一、病因?qū)W診斷中，必須明確是否為膽源性胰腺炎，因其對(duì)后續(xù)是否39三、急性胰腺炎多伴有劇烈持續(xù)的腹痛，必須予以充分的鎮(zhèn)痛治療。嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸布桂嗪或鹽酸哌替啶，不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品（收縮Oddis括約?。?、654-2（誘發(fā)或加重腸麻痹）等。三、急性胰腺炎多伴有劇烈持續(xù)的腹痛，必須予以充分的鎮(zhèn)痛治療。40四、輕癥病人少有感染性并發(fā)癥，無(wú)需預(yù)防性使用抗生素。前期臨床研究證實(shí)：不能顯著降低AP病死率，不能減少胰腺外感染，不能降低外科手術(shù)率，而且容易導(dǎo)致耐藥菌播散和二重感染。

四、輕癥病人少有感染性并發(fā)癥，無(wú)需預(yù)防性使用抗生素。41

五、對(duì)于無(wú)腸道并發(fā)癥的重癥病人，可予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，除提供營(yíng)養(yǎng)底物外，更重要意義為預(yù)防因腸粘膜屏障功能障礙而導(dǎo)致的感染性并發(fā)癥。五、對(duì)于無(wú)腸道并發(fā)癥的重癥病人，可予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，除提供營(yíng)42六、膽源性胰腺炎及合并膽道梗阻病人應(yīng)盡早行ERCP及括約肌切開(kāi)治療。六、膽源性胰腺炎及合并膽道梗阻病人應(yīng)盡早行ERCP及括約肌切43

急性胰腺炎診治中存在諸多有爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問(wèn)題，遴選了以下4個(gè)課題進(jìn)行了Meta分析。急性胰腺炎診治中存在諸多有爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問(wèn)題，遴選44

抗生素的預(yù)防性使用：（1A）輕癥急性胰腺炎無(wú)需抗生素預(yù)防性應(yīng)用。（2B）重癥病人發(fā)病24-72小時(shí)內(nèi)提倡預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可顯著降低病死率及感染性并發(fā)癥發(fā)生率。

但在抗生素類(lèi)別、使用時(shí)限方面仍無(wú)確切意見(jiàn)，不建議連續(xù)使用2周以上。

抗生素的預(yù)防性使用：45胰管支架留置在預(yù)防ERCP后胰腺炎中的作用：

（2A）暫時(shí)性胰管支架留置可預(yù)防ERCP后胰腺炎，考慮到風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)作用，建議僅針對(duì)高危病人開(kāi)展。（2A）操作過(guò)程中應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)可能降低ERCP后胰腺炎的發(fā)生率。高危病人指Oddsi括約肌功能不全；置管困難；既往曾行括約肌切開(kāi)或球囊擴(kuò)張術(shù)的病人。胰管支架留置在預(yù)防ERCP后胰腺炎中的作用：（2A）46非甾體類(lèi)抗炎藥物在預(yù)防ERCP后胰腺炎中的作用：（2A）《指南》建議對(duì)無(wú)禁忌癥的所有ERCP患者預(yù)防性應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥，直腸內(nèi)給藥模式可顯著抑制ERCP后胰腺炎的發(fā)生。非甾體類(lèi)抗炎藥物在預(yù)防ERCP后胰腺炎中的作用：（2A）《指47腹腔灌洗對(duì)改善病人預(yù)后的作用：

既往有12項(xiàng)RCT研究及1項(xiàng)Meta分析設(shè)計(jì)腹腔關(guān)系的療效評(píng)估，但由于診斷方法、嚴(yán)重性評(píng)估及治療選擇方面的異質(zhì)性，尚無(wú)一致結(jié)論。

（2B）未能觀察到腹腔灌洗在提高存活率、降低并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間方面的有效作用，故不建議開(kāi)展。腹腔灌洗對(duì)改善病人預(yù)后的作用：既往有12項(xiàng)RCT研48

意大利重癥急性胰腺炎共識(shí)指南2015解讀意大利重癥急性胰腺炎49重癥胰腺炎的液體復(fù)蘇

早期液體復(fù)蘇對(duì)于改善組織氧合和微循環(huán)灌注有關(guān)鍵作用，而且可以增加腎臟和心臟的灌注。相較于后期液體復(fù)蘇，早期液體復(fù)蘇伴有較低的胰腺壞死率、較低的多臟器功能障礙綜合征發(fā)生率和病死率。重癥胰腺炎的液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇對(duì)于改善組織氧合和微循50通常，液體復(fù)蘇在患者收入急診室時(shí)即應(yīng)開(kāi)始。入院頭24h內(nèi)，液體輸注的速度為2ml/(kg*h)，其中最初的30min~45min內(nèi)可按20ml/kg的液體量輸注。最佳的液體組合可按晶體液/膠體液=3/1的比例給予，乳酸林格氏液復(fù)蘇效果優(yōu)于生理鹽水。通常，液體復(fù)蘇在患者收入急診室時(shí)即應(yīng)開(kāi)始。51避免過(guò)度液體復(fù)蘇，否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。利尿劑血管活性藥物，去甲腎上腺素、多巴胺。避免過(guò)度液體復(fù)蘇，否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。52早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)是尿量>0.5~1.0ml/(kg*h)、平均動(dòng)脈壓（MAP）>65mmHg心率<120次/min尿素氮BUN<7.14mmol/L如果BUN>7.14mmol/L,則24h內(nèi)下降至少1.79mmol/L紅細(xì)胞壓積（Hct）在35%~44%之間早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)是尿量>0.5~1.0ml/(kg*h)、53入院后的24~48h，應(yīng)每隔8~12h重新評(píng)估液體需求。急性胰腺炎指南培訓(xùn)課件54重癥胰腺炎患者常規(guī)應(yīng)用PPI、蛋白酶抑制劑或生長(zhǎng)抑素均不能降低并發(fā)癥率和病死率。

因此常規(guī)應(yīng)用這些藥物均不被推薦，除非有特別的適應(yīng)癥，比如消化道潰瘍或上消化道出血，否則無(wú)需常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑。重癥胰腺炎患者常規(guī)應(yīng)用PPI、蛋白酶抑制劑或生長(zhǎng)抑素均不能降55重癥胰腺炎患者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，但高?；颊呖梢杂羞x擇性地使用。（高推薦級(jí)別條例）不能降低胰腺外感染的發(fā)生率和患者的病死率。且存在副作用：在多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究者證實(shí)在延長(zhǎng)使用抗生素治療的病人中局部和全身白色念珠菌感染增加3倍（7%~22%）。增加了抗生素相關(guān)性腹瀉和難辨梭狀芽胞桿菌腸炎的發(fā)生，增加了耐藥菌的產(chǎn)生。重癥胰腺炎患者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，但高?；颊呖梢杂羞x擇56但對(duì)于胰腺壞死范圍大于50%的患者，鑒于其較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，可考慮根據(jù)患者的具體情況預(yù)防性使用抗生素。但對(duì)于胰腺壞死范圍大于50%的患者，鑒于其較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，可57預(yù)防性抗生素的選擇首選碳青霉烯類(lèi)抗生素。對(duì)可疑的感染性胰腺壞死患者，碳青霉烯類(lèi)可作為一線經(jīng)驗(yàn)性藥物使用?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)的藥物。預(yù)防性抗生素的選擇首選碳青霉烯類(lèi)抗生素。58國(guó)內(nèi)的推薦方案：碳青霉烯類(lèi)；青霉素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗厭氧菌藥物；喹諾酮類(lèi)。中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科（MDT）診治共識(shí)意見(jiàn)。（2015-08-01）針對(duì)耐藥菌可選用萬(wàn)古霉素（替考拉寧）、國(guó)內(nèi)的推薦方案：59利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。療程7-14天，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間。同時(shí)要注意真菌感染的出現(xiàn)。利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。療程7-14天，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)60重癥胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選。（證據(jù)級(jí)別1a，推薦等級(jí)A）除非腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受，否則應(yīng)避免使用腸外營(yíng)養(yǎng)。只要患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)盡早開(kāi)展，最好在入院24~48h就開(kāi)始。（證據(jù)級(jí)別1a，推薦等級(jí)A）重癥胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持的首61多項(xiàng)回顧性研究、RCT以及薈萃分析均顯示，入院頭24~48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，而且優(yōu)于48h后開(kāi)展的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)ACG推薦：MAP患者如不存在惡心、嘔吐，在其腹痛消失后建議立即經(jīng)口進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而且低脂固體飲食與純流質(zhì)飲食同樣安全。并且，經(jīng)口進(jìn)食可明顯縮短住院時(shí)間。多項(xiàng)回顧性研究、RCT以及薈萃分析均顯示，入院頭24~48h62SAP何時(shí)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尚存在諸多爭(zhēng)議。大量研究發(fā)現(xiàn)，SAP在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，多器官功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合癥、胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，ICU入住時(shí)間縮短，患者病死率降低。SAP何時(shí)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尚存在諸63在效果和安