婦科內(nèi)鏡手術(shù)損傷-課件

婦科內(nèi)鏡手術(shù)損傷婦科內(nèi)鏡手術(shù)損傷1雖然內(nèi)鏡手術(shù)的整體并發(fā)癥率已明顯下降，但就其絕對(duì)數(shù)值而言，特別是嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率仍是有增無(wú)減。相對(duì)來(lái)講，官腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥率高于腹腔鏡手術(shù)。雖然內(nèi)鏡手術(shù)的整體并發(fā)癥率已明顯下降，但就其絕對(duì)數(shù)值而言，特2各類(lèi)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率0．8％～6．7％[1，2]；嚴(yán)重并發(fā)癥包括大血管損傷、臟器損傷、死亡。官腔鏡手術(shù)并發(fā)癥率2．7％～13．6％[3，4]；

嚴(yán)重并發(fā)癥包括大出血、子宮穿孔、體液超負(fù)荷與低鈉血癥及空氣栓塞等，大出血與子宮穿孔在官腔鏡手術(shù)中屬常見(jiàn)的并發(fā)癥。[1]WangPH，LeewL，YuanCC，etaLMajorcomplications

of

operativediagnosticlaparoscopyforgynecologicdisease．J

AmhssoenecolLaparosc。2001，8：68—73．[2]GhezziF，CromiA，UceellaS，eta1．Laparoscopyversuslaparotomyforthesurgicalmanagementofapparentearly

stageovariancancer．GynecolOncol，2007，105：409—413．[3]PropstAM，LibermanRF。HarlowBL，etaLComplicationsofhysteroscopicsurgery：predictingpatientsatrisk．ObstetGynecol，2000，96：517—520．[4]PasiniA，BelloniCIntraoperativecomplicationsOf697con—secutiveoperativehysteroscopies．MinervaGinec01．2001，53：13—20．各類(lèi)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率0．8％～6．7％[1，2]；嚴(yán)重3婦科手術(shù)，特別惡性腫瘤的手術(shù)治療，由于手術(shù)范圍大，操作難度大，內(nèi)鏡下操作不熟練易損傷周?chē)窠?jīng)、血管及鄰近器官。婦科手術(shù)，特別惡性腫瘤的手術(shù)治療，由于手術(shù)范圍大，操作難度大4

盆腔自主神經(jīng)

神經(jīng)損傷

周?chē)窠?jīng)閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、腓總神經(jīng)、臂叢神經(jīng)

腹主動(dòng)脈、腔靜脈、髂總動(dòng)靜

血管損傷

子宮動(dòng)靜脈、卵巢動(dòng)靜脈、骶前動(dòng)靜脈子宮靜脈叢、膀胱靜脈叢

臟器損傷子宮損傷宮頸裂傷、子宮穿孔

泌尿系損傷膀胱、輸尿管消化道損傷

胃、小腸、結(jié)腸、直腸內(nèi)鏡手術(shù)損傷內(nèi)鏡手術(shù)損傷5一、神經(jīng)損傷一、神經(jīng)損傷61.盆腔自主神經(jīng)損傷主要包含：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、一些運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)纖維。導(dǎo)致：壓力性尿失禁、排便失禁、排尿困難或泌尿生殖器官脫垂等一系列盆底功能障礙性疾病。1.盆腔自主神經(jīng)損傷主要包含：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、一些運(yùn)7盆腔自主神經(jīng)分布與手術(shù)損傷交感神經(jīng)尿失禁尿失禁尿潴留排便困難感覺(jué)障礙交感副交感盆腔自主神經(jīng)分布與手術(shù)損傷交感神經(jīng)尿失禁尿失禁交感8

損傷原因：

根治性子宮切除術(shù)中骶韌帶、主韌帶及膀胱宮頸韌帶的切斷均易造成自主神經(jīng)的損傷。損傷表現(xiàn)：

下尿道和(或)膀胱功能障礙、

肛門(mén)和(或)直腸功能障礙

外陰、陰道功能障礙。

損傷原因：9根治性子宮切除范圍示意圖根治性子宮切除范圍示意圖10腹腔鏡下分離神經(jīng)組織盆腔自主神經(jīng)解剖分離左側(cè)盆腔自主神經(jīng)腹腔鏡下分離神經(jīng)組織盆腔自主神經(jīng)解剖分離左側(cè)盆腔自主神經(jīng)112.周?chē)窠?jīng)損傷婦科手術(shù)常引起閉合性周?chē)窠?jīng)損傷，可逆性。閉孔神經(jīng)損傷較常見(jiàn)。臂叢神經(jīng)損傷最嚴(yán)重，易造成上肢功能的部分或者完全喪失，導(dǎo)致終生殘疾。2.周?chē)窠?jīng)損傷婦科手術(shù)常引起閉合性周?chē)窠?jīng)損傷，可逆性。12閉孔神經(jīng)損傷損傷原因：清掃閉孔窩淋巴結(jié)時(shí)閉孔窩淋巴脂肪組織暴露不清，鉗夾或切斷閉孔神經(jīng)。臨床表現(xiàn)：

術(shù)中同側(cè)下肢抽動(dòng)，術(shù)后該側(cè)下肢內(nèi)收障礙。處理：

立即行神經(jīng)吻合，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥及加強(qiáng)功能鍛煉。閉孔神經(jīng)損傷損傷原因：13臂叢神經(jīng)損傷損傷原因：

體位不當(dāng)，術(shù)中使患者上肢過(guò)度外展超過(guò)90o；

下垂時(shí)間長(zhǎng)；

患者頭部過(guò)度垂仰。處理：

應(yīng)立即停止所有可能加重?fù)p傷的操作，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，物理治療等。臂叢神經(jīng)損傷損傷原因：14股神經(jīng)損傷在經(jīng)腹子宮切除術(shù)中發(fā)生率最高，約11.6%。損傷原因：

術(shù)中自動(dòng)拉鉤位置不當(dāng)或過(guò)度撐開(kāi)，壓迫腰叢神經(jīng)分支。股神經(jīng)損傷在經(jīng)腹子宮切除術(shù)中發(fā)生率最高，約11.6%。15腓總神經(jīng)損傷

婦科手術(shù)多采用膀胱截石位下肢支架托板壓迫腓骨小頭致腓總神經(jīng)麻痹助手伏在病人膝關(guān)節(jié)處，腘窩長(zhǎng)時(shí)間受壓，出現(xiàn)脛神經(jīng)麻痹術(shù)后小腿麻木無(wú)力和疼痛，遠(yuǎn)期出現(xiàn)肌肉萎縮。

腓總神經(jīng)損傷16神經(jīng)損傷的預(yù)防加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理。術(shù)中操作輕柔術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、對(duì)解剖層次的熟練掌握123神經(jīng)損傷的預(yù)防加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理。術(shù)者17二、血管損傷

二、血管損傷

18

血管損傷原因盲穿進(jìn)氣腹針或套管針時(shí)方向或用力不當(dāng)結(jié)扎線、鈦夾松脫過(guò)分用力撕脫血管損傷粘連、解剖不清、血管變異電凝不當(dāng)、創(chuàng)面大、切割過(guò)深血管損傷原因盲穿進(jìn)氣結(jié)扎線、過(guò)分用血管損傷粘連、解電凝不當(dāng)19血管損傷預(yù)防和處理1仔細(xì)操作，沖洗干凈術(shù)野，看清解剖2電凝止血、切除組織表面有粗大的血管時(shí)，先電凝血管再切割組織3若出血迅速，可小紗布快壓迫后再處理子宮肌肉收縮力差，可適當(dāng)應(yīng)用縮宮劑4急診動(dòng)脈栓塞或切除子宮止血，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹血管損傷預(yù)防和處理1仔細(xì)操作，沖洗干凈術(shù)野，看清解剖2電凝止20三、臟器損傷

三、臟器損傷

21特點(diǎn)：損傷性并發(fā)癥隨腹腔鏡手術(shù)難度和范圍增加而增多包括：電損傷和機(jī)械損傷。電損傷明顯多于經(jīng)腹手術(shù)。主要損傷：子宮損傷、泌尿道損傷、消化道損傷。特點(diǎn)：221.子宮損傷包括：宮頸裂傷、子宮穿孔子宮穿孔發(fā)生率1%-5%，宮腔鏡手術(shù)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥1.子宮損傷包括：宮頸裂傷、子宮穿孔23

宮頸裂傷癌瘤結(jié)核哺乳期絕經(jīng)后宮頸裂傷見(jiàn)于宮腔鏡手術(shù)擴(kuò)宮和插入鏡體時(shí)操作錯(cuò)誤宮頸裂傷癌瘤結(jié)核哺乳期絕經(jīng)后宮頸裂傷見(jiàn)于宮腔鏡手術(shù)擴(kuò)宮和24宮頸裂傷的預(yù)防檢查前4小時(shí)放置米索前列醇200ug檢查前4小時(shí)插宮頸擴(kuò)張棒

B超介入下置鏡123宮頸裂傷的預(yù)防檢查前4小時(shí)放置12325

子宮穿孔切割過(guò)深宮頸管狹窄或瘢痕子宮穿孔見(jiàn)于宮腔鏡手術(shù)術(shù)前未確認(rèn)前驅(qū)或后傾的子宮熱損傷：電極功率過(guò)大、局部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)手術(shù)困難、缺乏B超和腹腔鏡監(jiān)護(hù)子宮穿孔切割宮頸管子宮穿孔見(jiàn)于宮腔鏡手術(shù)術(shù)前未確認(rèn)熱損傷：26子宮穿孔后早期診斷1膨?qū)m效果不滿(mǎn)意，視野不清2宮腔鏡下觀察到腹腔內(nèi)臟器，如腸管、大網(wǎng)膜等3超聲監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)子宮周?chē)幸盒园祬^(qū)，并見(jiàn)液體通過(guò)穿孔處進(jìn)入腹腔；腹腔鏡監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)子宮漿膜透亮、起水皰、出血、穿孔子宮穿孔后早期診斷12宮腔鏡下觀察到腹腔內(nèi)臟器，如腸管、大網(wǎng)27子宮穿孔后處理1立即停止操作。2子宮底部小穿孔如出血少，又無(wú)臟器損傷，可抗感染、縮宮密切觀察；3穿孔直徑大、出血量較大或合并臨近器官損傷，立即剖腹探查或腹腔鏡檢查，酌情處理子宮穿孔后處理12子宮底部小穿孔如出血少，又無(wú)臟器損傷，可抗28輸尿管損傷發(fā)生率1.6%為最嚴(yán)重的并發(fā)癥泌尿道損傷發(fā)生率膀胱損傷發(fā)生率2.6%.2.泌尿系損傷輸尿管損傷泌尿道損傷發(fā)生率膀胱損傷2.泌尿系損傷29

膀胱損傷老年婦女宮頸萎縮有手術(shù)史放化療史闊韌帶內(nèi)腫瘤宮頸肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥致盆腔粘連婦科惡性腫瘤侵犯膀胱膀胱損傷最常見(jiàn)膀胱損傷老年婦女有手術(shù)史闊韌帶內(nèi)腫瘤子宮內(nèi)膜異位癥婦科惡性30膀胱損傷膀胱陰道瘺縫合陰道斷端或止血時(shí)穿透膀胱壁子宮切除術(shù)推開(kāi)膀胱不夠；與陰道壁分界不清膀胱與宮頸間正常間隙消失盆腔解剖改變膀胱損傷膀胱陰道瘺縫合陰道斷端或子宮切除術(shù)膀胱與宮頸間正常間31輸尿管損傷高位處理骨盆漏斗韌帶輸尿管損傷低位輸尿管損傷，常發(fā)生于輸尿管子宮動(dòng)脈交叉處、骶韌帶旁、輸尿管入膀胱處切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，輸尿管未充分游離電凝引起輸尿管表面電熱損傷宮頸癌手術(shù)輸尿管游離過(guò)長(zhǎng)，影響血供子宮內(nèi)膜異位癥病灶成粘連病變組織與周?chē)尺B嚴(yán)重，血供豐富輸尿管損傷高位處理輸尿管損傷低位輸尿管損傷，常發(fā)生于輸切除腹32手術(shù)野內(nèi)較多的來(lái)源不明的液體，尿量明顯減少。腹腔鏡手術(shù)中尿袋出現(xiàn)較多氣體。盆腔粘連較重，縫扎止血后出現(xiàn)患側(cè)上段輸尿管擴(kuò)張，蠕動(dòng)增強(qiáng)局部組織斷面有較粗的管狀物，觀察后有尿液流出，亞甲藍(lán)檢查膀胱藍(lán)染泌尿系損傷術(shù)中表現(xiàn)手術(shù)野內(nèi)腹腔鏡手盆腔粘連較重，縫扎止血后出現(xiàn)患側(cè)上段輸尿局部33泌尿系損傷術(shù)后表現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)期不明原因的盆腹腔積液腎區(qū)、輸尿管區(qū)叩痛腹脹、無(wú)法緩解的腰痛排氣困難、發(fā)熱陰道排液，活動(dòng)后增加腹腔鏡手術(shù)后腹腔引流量增多術(shù)后表現(xiàn)泌尿系損傷術(shù)后表現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)期不明原因腎區(qū)、輸尿管區(qū)叩痛腹脹、無(wú)34泌尿系損傷后早期診斷1導(dǎo)尿檢查2影像學(xué)檢查：超聲檢查、立位腹平片、輸尿管逆行插管造影3實(shí)驗(yàn)室檢查：陰道分泌物或腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而與尿肌酐水平相近。泌尿系損傷后早期診斷12影像學(xué)檢查：3實(shí)驗(yàn)室檢查：35導(dǎo)尿檢查：

經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，如能引流300ml以上清亮尿液，可排除膀胱破裂；若無(wú)尿或少尿，經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入消毒生理鹽水300ml，保留5min后回抽，根據(jù)回抽的液體量判斷有無(wú)膀胱破裂。膀胱內(nèi)注入美藍(lán)后陰道內(nèi)無(wú)美藍(lán)流出表明無(wú)膀胱損傷若已證實(shí)膀胱無(wú)損傷，靜脈內(nèi)注射靛胭脂于10~20分鐘后陰道內(nèi)可見(jiàn)藍(lán)色液體提示輸尿管陰道瘺。導(dǎo)尿檢查：36影像學(xué)檢查超聲檢查：一側(cè)輸尿管擴(kuò)張及腎盂積水立位腹平片：靜脈腎盂造影可見(jiàn)輸尿管迂曲、狹窄或擴(kuò)張，輸尿管連續(xù)性破壞，造影劑外溢輸尿管逆行插管造影：輸尿管插管受阻或穿入腹腔，逆行造影可見(jiàn)插管上端梗阻或造影劑外溢腎功能檢測(cè)：了解腎功能損害程度影像學(xué)檢查37實(shí)驗(yàn)室檢查

陰道分泌物或腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而與尿肌酐水平相近。實(shí)驗(yàn)室檢查38損傷后處理1術(shù)中及術(shù)后7天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膀胱及輸尿管損傷可立即進(jìn)行修補(bǔ)，預(yù)后較好；22周以上發(fā)現(xiàn)尿瘺，應(yīng)先局部引流及腎穿刺造瘺術(shù)，待3個(gè)月后再行手術(shù)修補(bǔ)為好。損傷后處理1術(shù)中及術(shù)后7天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膀胱及輸尿管損傷可立即進(jìn)行39損傷后手術(shù)修補(bǔ)對(duì)于較小的瘺口（膀胱及輸尿管），可通過(guò)膀胱插入尿管或膀胱鏡逆行插入輸尿管支架引流尿液。2周后拔除尿管，2~3月后拔除支架。如置管失敗，應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹手術(shù)，避免重復(fù)置管，加重輸尿管損傷。對(duì)于膀胱瘺口位置較高及輸尿管損傷，可經(jīng)膀胱修補(bǔ)。輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱輸尿管吻合術(shù)膀胱瘺口位置低，可經(jīng)陰道修補(bǔ)損傷后手術(shù)修補(bǔ)對(duì)于較小的瘺口（膀胱及輸尿管），可通過(guò)膀胱插入40損傷的預(yù)防

對(duì)于有多次盆腔手術(shù)史或術(shù)前查體及影像學(xué)檢查提示粘連較重，或特殊部位腫瘤（宮頸或闊韌帶腫瘤）與輸尿管關(guān)系緊密，應(yīng)行開(kāi)腹手術(shù)。

鏡下或經(jīng)陰道縫合陰道斷端應(yīng)充分下推膀胱，避免縫合時(shí)誤傷膀胱。

對(duì)于子宮及膀胱間的致密粘連，應(yīng)銳性分離。避免鈍性剝離，造成膀胱破裂；避免反復(fù)電凝止血，造成膀胱局部缺血壞死。123損傷的預(yù)防12341腸管損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第二個(gè)容易損傷的臟器主要是直腸損傷最嚴(yán)重的損傷是醫(yī)生誤操作及忽視了電容量耦合作用致腸管電擊傷，延誤診斷的患者預(yù)后差。3.消化道損傷腸管損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第二個(gè)容易損傷的臟器3.消化道損傷42損傷原因切開(kāi)腹壁腹膜時(shí)，術(shù)野受限；鉗提腹膜時(shí)連同腹膜下腸管一并提起切開(kāi)；腸管粘連，解剖層次不清，損傷腸管；手術(shù)治療如陰道成形術(shù)、陰道后穹窿穿刺或切開(kāi)術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等。損傷原因切開(kāi)腹壁腹膜時(shí)，術(shù)野受限；43損傷后處理1手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)現(xiàn)(除十二指腸外)，均可采用修補(bǔ)、切除吻合的方法進(jìn)行處理，一般采用縫合法，不需要吻合器2結(jié)腸損傷若創(chuàng)面過(guò)大、腹腔污染重、患者一般情況差，可在修補(bǔ)縫合或吻合后，加做橫結(jié)腸造口術(shù)，二期回納結(jié)腸。3直腸陰道瘺的處理：早期發(fā)現(xiàn)且位置較高、全身情況良好者，可以行瘺口切除修補(bǔ)術(shù)。損傷位置較低、病人情況差者，應(yīng)該采用橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸單腔造口引流，3-6個(gè)月后二期瘺口修補(bǔ)并將結(jié)腸造口還納腹腔。

損傷后處理1手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)現(xiàn)(除十二指腸外)，均可采用修補(bǔ)44損傷的預(yù)防

警惕熱損傷，拔出Trocar前必須將腹腔內(nèi)氣體排空。

原發(fā)性卵巢癌患者，術(shù)前應(yīng)行影像學(xué)檢查，直腸內(nèi)診或內(nèi)窺鏡檢查，明確是否有腸道浸潤(rùn)；

術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備123損傷的預(yù)防12345常見(jiàn)的電外科器械傳統(tǒng)的電外科器械為單極或雙極電刀；近年來(lái),在雙極電刀基礎(chǔ)上增加智能熱控制系統(tǒng),研發(fā)出等離子電切刀(PK刀)、結(jié)扎速血管閉合鉗(LigaSure)等新型止血器械。相對(duì)傳統(tǒng)的單雙極電刀,智能雙極系統(tǒng)的凝血效果確切,且熱損傷范圍更小。常見(jiàn)的電外科器械傳統(tǒng)的電外科器械為單極或雙極電刀；46不同管徑血管的切斷應(yīng)選用不同的電器械。單極電凝作用于內(nèi)徑1mm小動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)選用鼓點(diǎn)式電凝；雙極電凝則能有效凝固直徑2-3mm小動(dòng)脈；超聲刀可有效凝固直徑4mm的小動(dòng)脈。

器械選擇器械選擇47卵巢的處理卵巢包塊剝離后的卵巢皮質(zhì)區(qū)易出血，常用的止血方法為電凝止血。熱損傷研究發(fā)現(xiàn)：在各種電外科器械所致的熱損傷范圍內(nèi),卵巢組織均發(fā)生了不可逆的結(jié)構(gòu)破壞。腹腔鏡下卵巢組織的止血可選用創(chuàng)傷小的激光或超聲刀。卵巢的處理卵巢包塊剝離后的卵巢皮質(zhì)區(qū)易出血，常用的止血方法為48粘連分離盆腹腔粘連，可為大網(wǎng)膜、腸道、內(nèi)生殖器或相互間炎性纖維。故對(duì)已有明顯血管的粘連帶，可用超聲刀，以準(zhǔn)確止血、

分離粘連。粘連分離49總結(jié)婦產(chǎn)科醫(yī)師必須熟悉局部解剖尤其是輸尿管、膀胱與子宮、卵巢的關(guān)系；術(shù)中辨清解剖關(guān)系，合理選擇手術(shù)器械；術(shù)者應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；重視術(shù)后護(hù)理工作；隨著技術(shù)的進(jìn)步,新型的電外科器械將更好的減少術(shù)中副損傷,使手術(shù)更加精確,更為微創(chuàng)?？偨Y(jié)婦產(chǎn)科醫(yī)師必須熟悉局部解剖尤其是輸尿管、膀胱與子宮、卵巢50謝謝！謝謝！51婦科內(nèi)鏡手術(shù)損傷婦科內(nèi)鏡手術(shù)損傷52雖然內(nèi)鏡手術(shù)的整體并發(fā)癥率已明顯下降，但就其絕對(duì)數(shù)值而言，特別是嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率仍是有增無(wú)減。相對(duì)來(lái)講，官腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥率高于腹腔鏡手術(shù)。雖然內(nèi)鏡手術(shù)的整體并發(fā)癥率已明顯下降，但就其絕對(duì)數(shù)值而言，特53各類(lèi)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率0．8％～6．7％[1，2]；嚴(yán)重并發(fā)癥包括大血管損傷、臟器損傷、死亡。官腔鏡手術(shù)并發(fā)癥率2．7％～13．6％[3，4]；

嚴(yán)重并發(fā)癥包括大出血、子宮穿孔、體液超負(fù)荷與低鈉血癥及空氣栓塞等，大出血與子宮穿孔在官腔鏡手術(shù)中屬常見(jiàn)的并發(fā)癥。[1]WangPH，LeewL，YuanCC，etaLMajorcomplications

of

operativediagnosticlaparoscopyforgynecologicdisease．J

AmhssoenecolLaparosc。2001，8：68—73．[2]GhezziF，CromiA，UceellaS，eta1．Laparoscopyversuslaparotomyforthesurgicalmanagementofapparentearly

stageovariancancer．GynecolOncol，2007，105：409—413．[3]PropstAM，LibermanRF。HarlowBL，etaLComplicationsofhysteroscopicsurgery：predictingpatientsatrisk．ObstetGynecol，2000，96：517—520．[4]PasiniA，BelloniCIntraoperativecomplicationsOf697con—secutiveoperativehysteroscopies．MinervaGinec01．2001，53：13—20．各類(lèi)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率0．8％～6．7％[1，2]；嚴(yán)重54婦科手術(shù)，特別惡性腫瘤的手術(shù)治療，由于手術(shù)范圍大，操作難度大，內(nèi)鏡下操作不熟練易損傷周?chē)窠?jīng)、血管及鄰近器官。婦科手術(shù)，特別惡性腫瘤的手術(shù)治療，由于手術(shù)范圍大，操作難度大55

盆腔自主神經(jīng)

神經(jīng)損傷

周?chē)窠?jīng)閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、腓總神經(jīng)、臂叢神經(jīng)

腹主動(dòng)脈、腔靜脈、髂總動(dòng)靜

血管損傷

子宮動(dòng)靜脈、卵巢動(dòng)靜脈、骶前動(dòng)靜脈子宮靜脈叢、膀胱靜脈叢

臟器損傷子宮損傷宮頸裂傷、子宮穿孔

泌尿系損傷膀胱、輸尿管消化道損傷

胃、小腸、結(jié)腸、直腸內(nèi)鏡手術(shù)損傷內(nèi)鏡手術(shù)損傷56一、神經(jīng)損傷一、神經(jīng)損傷571.盆腔自主神經(jīng)損傷主要包含：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、一些運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)纖維。導(dǎo)致：壓力性尿失禁、排便失禁、排尿困難或泌尿生殖器官脫垂等一系列盆底功能障礙性疾病。1.盆腔自主神經(jīng)損傷主要包含：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、一些運(yùn)58盆腔自主神經(jīng)分布與手術(shù)損傷交感神經(jīng)尿失禁尿失禁尿潴留排便困難感覺(jué)障礙交感副交感盆腔自主神經(jīng)分布與手術(shù)損傷交感神經(jīng)尿失禁尿失禁交感59

損傷原因：

根治性子宮切除術(shù)中骶韌帶、主韌帶及膀胱宮頸韌帶的切斷均易造成自主神經(jīng)的損傷。損傷表現(xiàn)：

下尿道和(或)膀胱功能障礙、

肛門(mén)和(或)直腸功能障礙

外陰、陰道功能障礙。

損傷原因：60根治性子宮切除范圍示意圖根治性子宮切除范圍示意圖61腹腔鏡下分離神經(jīng)組織盆腔自主神經(jīng)解剖分離左側(cè)盆腔自主神經(jīng)腹腔鏡下分離神經(jīng)組織盆腔自主神經(jīng)解剖分離左側(cè)盆腔自主神經(jīng)622.周?chē)窠?jīng)損傷婦科手術(shù)常引起閉合性周?chē)窠?jīng)損傷，可逆性。閉孔神經(jīng)損傷較常見(jiàn)。臂叢神經(jīng)損傷最嚴(yán)重，易造成上肢功能的部分或者完全喪失，導(dǎo)致終生殘疾。2.周?chē)窠?jīng)損傷婦科手術(shù)常引起閉合性周?chē)窠?jīng)損傷，可逆性。63閉孔神經(jīng)損傷損傷原因：清掃閉孔窩淋巴結(jié)時(shí)閉孔窩淋巴脂肪組織暴露不清，鉗夾或切斷閉孔神經(jīng)。臨床表現(xiàn)：

術(shù)中同側(cè)下肢抽動(dòng)，術(shù)后該側(cè)下肢內(nèi)收障礙。處理：

立即行神經(jīng)吻合，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥及加強(qiáng)功能鍛煉。閉孔神經(jīng)損傷損傷原因：64臂叢神經(jīng)損傷損傷原因：

體位不當(dāng)，術(shù)中使患者上肢過(guò)度外展超過(guò)90o；

下垂時(shí)間長(zhǎng)；

患者頭部過(guò)度垂仰。處理：

應(yīng)立即停止所有可能加重?fù)p傷的操作，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，物理治療等。臂叢神經(jīng)損傷損傷原因：65股神經(jīng)損傷在經(jīng)腹子宮切除術(shù)中發(fā)生率最高，約11.6%。損傷原因：

術(shù)中自動(dòng)拉鉤位置不當(dāng)或過(guò)度撐開(kāi)，壓迫腰叢神經(jīng)分支。股神經(jīng)損傷在經(jīng)腹子宮切除術(shù)中發(fā)生率最高，約11.6%。66腓總神經(jīng)損傷

婦科手術(shù)多采用膀胱截石位下肢支架托板壓迫腓骨小頭致腓總神經(jīng)麻痹助手伏在病人膝關(guān)節(jié)處，腘窩長(zhǎng)時(shí)間受壓，出現(xiàn)脛神經(jīng)麻痹術(shù)后小腿麻木無(wú)力和疼痛，遠(yuǎn)期出現(xiàn)肌肉萎縮。

腓總神經(jīng)損傷67神經(jīng)損傷的預(yù)防加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理。術(shù)中操作輕柔術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、對(duì)解剖層次的熟練掌握123神經(jīng)損傷的預(yù)防加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理。術(shù)者68二、血管損傷

二、血管損傷

69

血管損傷原因盲穿進(jìn)氣腹針或套管針時(shí)方向或用力不當(dāng)結(jié)扎線、鈦夾松脫過(guò)分用力撕脫血管損傷粘連、解剖不清、血管變異電凝不當(dāng)、創(chuàng)面大、切割過(guò)深血管損傷原因盲穿進(jìn)氣結(jié)扎線、過(guò)分用血管損傷粘連、解電凝不當(dāng)70血管損傷預(yù)防和處理1仔細(xì)操作，沖洗干凈術(shù)野，看清解剖2電凝止血、切除組織表面有粗大的血管時(shí)，先電凝血管再切割組織3若出血迅速，可小紗布快壓迫后再處理子宮肌肉收縮力差，可適當(dāng)應(yīng)用縮宮劑4急診動(dòng)脈栓塞或切除子宮止血，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹血管損傷預(yù)防和處理1仔細(xì)操作，沖洗干凈術(shù)野，看清解剖2電凝止71三、臟器損傷

三、臟器損傷

72特點(diǎn)：損傷性并發(fā)癥隨腹腔鏡手術(shù)難度和范圍增加而增多包括：電損傷和機(jī)械損傷。電損傷明顯多于經(jīng)腹手術(shù)。主要損傷：子宮損傷、泌尿道損傷、消化道損傷。特點(diǎn)：731.子宮損傷包括：宮頸裂傷、子宮穿孔子宮穿孔發(fā)生率1%-5%，宮腔鏡手術(shù)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥1.子宮損傷包括：宮頸裂傷、子宮穿孔74

宮頸裂傷癌瘤結(jié)核哺乳期絕經(jīng)后宮頸裂傷見(jiàn)于宮腔鏡手術(shù)擴(kuò)宮和插入鏡體時(shí)操作錯(cuò)誤宮頸裂傷癌瘤結(jié)核哺乳期絕經(jīng)后宮頸裂傷見(jiàn)于宮腔鏡手術(shù)擴(kuò)宮和75宮頸裂傷的預(yù)防檢查前4小時(shí)放置米索前列醇200ug檢查前4小時(shí)插宮頸擴(kuò)張棒

B超介入下置鏡123宮頸裂傷的預(yù)防檢查前4小時(shí)放置12376

子宮穿孔切割過(guò)深宮頸管狹窄或瘢痕子宮穿孔見(jiàn)于宮腔鏡手術(shù)術(shù)前未確認(rèn)前驅(qū)或后傾的子宮熱損傷：電極功率過(guò)大、局部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)手術(shù)困難、缺乏B超和腹腔鏡監(jiān)護(hù)子宮穿孔切割宮頸管子宮穿孔見(jiàn)于宮腔鏡手術(shù)術(shù)前未確認(rèn)熱損傷：77子宮穿孔后早期診斷1膨?qū)m效果不滿(mǎn)意，視野不清2宮腔鏡下觀察到腹腔內(nèi)臟器，如腸管、大網(wǎng)膜等3超聲監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)子宮周?chē)幸盒园祬^(qū)，并見(jiàn)液體通過(guò)穿孔處進(jìn)入腹腔；腹腔鏡監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)子宮漿膜透亮、起水皰、出血、穿孔子宮穿孔后早期診斷12宮腔鏡下觀察到腹腔內(nèi)臟器，如腸管、大網(wǎng)78子宮穿孔后處理1立即停止操作。2子宮底部小穿孔如出血少，又無(wú)臟器損傷，可抗感染、縮宮密切觀察；3穿孔直徑大、出血量較大或合并臨近器官損傷，立即剖腹探查或腹腔鏡檢查，酌情處理子宮穿孔后處理12子宮底部小穿孔如出血少，又無(wú)臟器損傷，可抗79輸尿管損傷發(fā)生率1.6%為最嚴(yán)重的并發(fā)癥泌尿道損傷發(fā)生率膀胱損傷發(fā)生率2.6%.2.泌尿系損傷輸尿管損傷泌尿道損傷發(fā)生率膀胱損傷2.泌尿系損傷80

膀胱損傷老年婦女宮頸萎縮有手術(shù)史放化療史闊韌帶內(nèi)腫瘤宮頸肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥致盆腔粘連婦科惡性腫瘤侵犯膀胱膀胱損傷最常見(jiàn)膀胱損傷老年婦女有手術(shù)史闊韌帶內(nèi)腫瘤子宮內(nèi)膜異位癥婦科惡性81膀胱損傷膀胱陰道瘺縫合陰道斷端或止血時(shí)穿透膀胱壁子宮切除術(shù)推開(kāi)膀胱不夠；與陰道壁分界不清膀胱與宮頸間正常間隙消失盆腔解剖改變膀胱損傷膀胱陰道瘺縫合陰道斷端或子宮切除術(shù)膀胱與宮頸間正常間82輸尿管損傷高位處理骨盆漏斗韌帶輸尿管損傷低位輸尿管損傷，常發(fā)生于輸尿管子宮動(dòng)脈交叉處、骶韌帶旁、輸尿管入膀胱處切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，輸尿管未充分游離電凝引起輸尿管表面電熱損傷宮頸癌手術(shù)輸尿管游離過(guò)長(zhǎng)，影響血供子宮內(nèi)膜異位癥病灶成粘連病變組織與周?chē)尺B嚴(yán)重，血供豐富輸尿管損傷高位處理輸尿管損傷低位輸尿管損傷，常發(fā)生于輸切除腹83手術(shù)野內(nèi)較多的來(lái)源不明的液體，尿量明顯減少。腹腔鏡手術(shù)中尿袋出現(xiàn)較多氣體。盆腔粘連較重，縫扎止血后出現(xiàn)患側(cè)上段輸尿管擴(kuò)張，蠕動(dòng)增強(qiáng)局部組織斷面有較粗的管狀物，觀察后有尿液流出，亞甲藍(lán)檢查膀胱藍(lán)染泌尿系損傷術(shù)中表現(xiàn)手術(shù)野內(nèi)腹腔鏡手盆腔粘連較重，縫扎止血后出現(xiàn)患側(cè)上段輸尿局部84泌尿系損傷術(shù)后表現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)期不明原因的盆腹腔積液腎區(qū)、輸尿管區(qū)叩痛腹脹、無(wú)法緩解的腰痛排氣困難、發(fā)熱陰道排液，活動(dòng)后增加腹腔鏡手術(shù)后腹腔引流量增多術(shù)后表現(xiàn)泌尿系損傷術(shù)后表現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)期不明原因腎區(qū)、輸尿管區(qū)叩痛腹脹、無(wú)85泌尿系損傷后早期診斷1導(dǎo)尿檢查2影像學(xué)檢查：超聲檢查、立位腹平片、輸尿管逆行插管造影3實(shí)驗(yàn)室檢查：陰道分泌物或腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而與尿肌酐水平相近。泌尿系損傷后早期診斷12影像學(xué)檢查：3實(shí)驗(yàn)室檢查：86導(dǎo)尿檢查：

經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，如能引流300ml以上清亮尿液，可排除膀胱破裂；若無(wú)尿或少尿，經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入消毒生理鹽水300ml，保留5min后回抽，根據(jù)回抽的液體量判斷有無(wú)膀胱破裂。膀胱內(nèi)注入美藍(lán)后陰道內(nèi)無(wú)美藍(lán)流出表明無(wú)膀胱損傷若已證實(shí)膀胱無(wú)損傷，靜脈內(nèi)注射靛胭脂于10~20分鐘后陰道內(nèi)可見(jiàn)藍(lán)色液體提示輸尿管陰道瘺。導(dǎo)尿檢查：87影像學(xué)檢查超聲檢查：一側(cè)輸尿管擴(kuò)張及腎盂積水立位腹平片：靜脈腎盂造影可見(jiàn)輸尿管迂曲、狹窄或擴(kuò)張，輸尿管連續(xù)性破壞，造影劑外溢輸尿管逆行插管造影：輸尿管插管受阻或穿入腹腔，逆行造影可見(jiàn)插管上端梗阻或造影劑外溢腎功能檢測(cè)：了解腎功能損害程度影像學(xué)檢查88實(shí)驗(yàn)室檢查

陰道分泌物或腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而與尿肌酐水平相近。實(shí)驗(yàn)室檢查89損傷后處理1術(shù)中及術(shù)后7天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膀胱及輸尿管損傷可立即進(jìn)行修補(bǔ)，預(yù)后較好；22周以上發(fā)現(xiàn)尿瘺，應(yīng)先局部引流及腎穿刺造瘺術(shù)，待3個(gè)月后再行手術(shù)修補(bǔ)為好。損傷后處理1術(shù)中及術(shù)后7天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膀胱及輸尿管損傷可立即進(jìn)行90損傷后手術(shù)修補(bǔ)對(duì)于較小的瘺口（膀胱及輸尿管），可通過(guò)膀胱插入尿管或膀胱鏡逆行插入輸尿管支架引流尿液。2周后拔除尿管，2~3月后拔除支架。如置管失敗，應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹手術(shù)，避免重復(fù)置管，加重輸尿管損傷。對(duì)于膀胱瘺口位置較高及輸尿管損傷，可經(jīng)膀胱修補(bǔ)。輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱輸尿管吻合術(shù)膀胱瘺口位置低，可經(jīng)陰道修補(bǔ)損傷后手術(shù)修補(bǔ)對(duì)于較小的瘺口（膀胱及輸尿管），可通過(guò)膀胱插入91損傷的預(yù)防

對(duì)于有多次盆腔手術(shù)史或術(shù)前查體及影像學(xué)檢查提示粘連較重，或特殊部位腫瘤（宮頸或闊韌帶腫瘤）與輸尿管關(guān)系緊密，應(yīng)行開(kāi)腹手術(shù)。

鏡下或經(jīng)陰道縫合陰道斷端應(yīng)充分下推膀胱，避免縫合時(shí)誤傷膀胱。

對(duì)于子宮及膀胱間的致密粘連，應(yīng)銳性分離。避免鈍性剝