保險行業(yè)深度研究報告

保險行業(yè)深度研究報告一、

從保險行業(yè)角度看打通健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈、以服務(wù)賦能產(chǎn)品的重要性（一）健康險近年來快速發(fā)展，市場競爭加劇健康險快速穩(wěn)健發(fā)展，整體增速遠高于壽險。2020

年行業(yè)人身險保費規(guī)模

3.3

萬億，同

比+7.5%，其中健康險

8173

億，同比+15.7%。雖然壽險體量在人身險中起絕對主導(dǎo)地

位，但健康險在過去

9

年間增速一直都遠高于壽險，復(fù)合增速為

32%（剔除

2013-2017

護理險），且增長穩(wěn)定性大于壽險。占比持續(xù)提升，過去

10

年間每

5

年提升

10

個百分

點左右：從

2010

年的

6%到

2015

年的

15%，再到

2020

年的

25%。近年來高增速放緩、競爭加劇，上市險企增速不及行業(yè)。健康險增速（剔除護理險）在

2016

年突破

40%以后逐漸放緩回落——從行業(yè)趨勢和平安長期健康險趨勢上均可看出

（平安發(fā)展高價值長期健康險較早且戰(zhàn)略穩(wěn)定）。2020

年由于疫情、行業(yè)政策變化、渠

道變化等一系列原因，行業(yè)健康險增速回落至

15.7%。并且從

2018

年開始，以平安為

代表的上市險企健康險增速已有不及行業(yè)增速的跡象，這與中小保險公司開始大舉進入

長期健康險賽道，市場競爭加劇有關(guān)。四家上市險企壽險公司健康險占行業(yè)健康險比重

從

2015

年的

48%下降到了

2020

年的

41.2%。健康險分類與內(nèi)涵。根據(jù)

2019

年

11

月發(fā)布的健康管理辦法定義，健康險是指由保

險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療醫(yī)護行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括疾

病保險、醫(yī)療保險、護理保險、失能收入保險以及醫(yī)療意外保險。各險種定義如下：1）疾病保險：發(fā)生保險合同約定的疾病時，為被保險人提供保障的保險；2）醫(yī)療保險：按照保險合同約定為被保險人的醫(yī)療、康復(fù)等提供保障的保險；3）失能收入損失保險：以保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付

保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險；4）護理保險：按照保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發(fā)護理需要提供保障

的保險；5）醫(yī)療意外保險：按照保險合同約定發(fā)生不能歸責于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員責任的醫(yī)療

損害，為被保險人提供保障的保險。重疾險占主導(dǎo)地位，醫(yī)療險逐漸崛起，其他險種尚處初階。國內(nèi)健康險市場中，疾病保

險由來已久，1994

年開始就有額外給付型的定期重疾險出現(xiàn)。到現(xiàn)在重疾險仍在健康險

中占據(jù)主導(dǎo)地位，8000

億左右的健康險保費中，有三分之二以上的保費為疾病保險，主

要為長期重疾險。作為具有時間價值的長期險，既能為保險公司貢獻較大規(guī)模的保費，

又有較高的價值率，足夠厚的利潤來滿足股東和渠道方利益，還能真實的滿足消費者對

于保障和儲蓄（特別是返還型重疾）的需求。在健康險中，排位第二的是醫(yī)療險。隨著

2015

年百萬醫(yī)療險的興起，醫(yī)療險在近年間

快速發(fā)展，占比在三分之一左右。百萬醫(yī)療憑借高保額、低費率、形態(tài)簡單易理解和有

效的渠道傳播（主要為互聯(lián)網(wǎng)），正中大眾消費者需求，從

2016

年

10

億左右的規(guī)模發(fā)

展到

2020

年

500

億以上的規(guī)模。艾瑞咨詢預(yù)計百萬醫(yī)療險市場將在未來幾年還將每年

保持

25%-40%的增速，到

2025

年全市場保費規(guī)模將達到

2010

億元。而健康險種中的其他險種如失能收入保險、護理險則發(fā)展相對較緩，在整體健康險保費

中占比不到

1%。壽險公司主導(dǎo)、財產(chǎn)險和專業(yè)健康險公司近年持續(xù)發(fā)力。中國保險公司不能兼業(yè)經(jīng)營人

身險業(yè)務(wù)和財產(chǎn)險業(yè)務(wù)，但獲批的財產(chǎn)險公司可以經(jīng)營屬于人身險范疇的短期健康險和

意外傷害險業(yè)務(wù)。所以在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)有三類主體：壽險公司、專業(yè)健康險公司

和財產(chǎn)險公司。2020

年行業(yè)短期健康險保費規(guī)模達

2800

億元，占整體健康險保費近

35%。壽險公司憑借其絕對的渠道優(yōu)勢和長期險經(jīng)營能力，主要經(jīng)營長期健康險業(yè)務(wù)。近年來

也積極參與短期健康險業(yè)務(wù)，一般是是團險渠道的主力產(chǎn)品，也是個險渠道的獲客產(chǎn)品。

人身險公司（包括壽險和健康險公司）占據(jù)健康險絕大部分份額，2019

為

88%，主要

是由于其發(fā)展健康險已久，擁有絕對的渠道優(yōu)勢以及其可以經(jīng)營規(guī)模貢獻大的長期險。財產(chǎn)險公司只能經(jīng)營短期健康險業(yè)務(wù)，在近年車險業(yè)務(wù)承壓背景下，積極參與健康險賽

道，擴寬業(yè)務(wù)線，加強多元化經(jīng)營是大勢所趨。財產(chǎn)險公司健康險增速迅猛，2020

年財

產(chǎn)險公司短期健康險業(yè)務(wù)收入

1114

億元，同比+32.6%，占財險公司收入比重和全部健

康險保費收入比重分別達到

8.2%和

13.9%，且份額還在快速上升中，已經(jīng)成為財險公司

第一個非車“千億險種”。專業(yè)健康險公司多為保險集團旗下子公司（主導(dǎo)，頭部兩家為人保健康和平安健康）或醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)相關(guān)股東設(shè)立，試圖在專業(yè)健康險領(lǐng)域垂直深耕。目前全市場共有專業(yè)健康險

公司

7

家，2020

年市場規(guī)模為

593.9

億元（不含和諧健康），在行業(yè)健康險中規(guī)模占比

較小，不到

10%。其中規(guī)模前

2

分別為人保健康和平安健康：2020

年人保健康保費收

入

322.6

億元（同比增速+43.9%），占據(jù)專業(yè)健康險公司半壁江山，達

54.3%；平安健

康保費收入

92.8

億元（同比+51.0%），市占率

15.6%。2020

年昆侖健康業(yè)務(wù)實現(xiàn)高速

增長，保費增長

149%達到

84.2

億元，市場份額提升至

14.2%，超越太保健康（前太保

安聯(lián)健康）。太保健康（前太保安聯(lián)健康）保費

67.5

億元（同比+44.4%），市占率

11.4%，下降到市場第四的位置。復(fù)星聯(lián)合健康（市占率

4.1%）和瑞華健康（市占率

0.4%），規(guī)模相對較小。（二）重疾、醫(yī)療之辯：醫(yī)療險地位逐漸上升，配套的健康服務(wù)重要性凸顯1、重疾險開發(fā)初心：確診重疾后的收入補償世界上第一個重疾險產(chǎn)品是

1983

年南非外科醫(yī)生

Dr.

MariusBarnar南非

Crusade人壽保

險公司合作開發(fā)。當時

Dr.

MariusBarnar有感于治愈的肺癌病人因治療費用花光積蓄，

陷入無法生活的窘境最后死亡。重疾險的開發(fā)初心是：改善罹患重疾病人的財務(wù)困境，

主要作用是收入補償。重疾險發(fā)展到今天，迭代出更多的形態(tài)和被賦予更多功能。目前國內(nèi)重疾的主要保障疾

病或死亡風險，形態(tài)一般為：發(fā)生約定的疾病時，賠償約定的保險金額；或者發(fā)生死亡

時，賠償約定的保險金額，二者共用保額，誰先發(fā)生合同終止，所以目前主流的重疾險

保障的對象是疾病或者死亡。近年來也有一些中小保險公司將重疾功能做的更加純粹和極致，只保障疾病風險，將死

亡風險剔除，這樣的形態(tài)對于消費者而言更加具有性價比，但對于保險公司而言風險加

劇，因為互斥的疾病保障和死亡保障對于保險公司而言是一種風險分散。另外還有將儲蓄功能嵌入重疾險，將重疾險和兩全險組合，這種稱為返還型重疾險。在

一定保障期內(nèi)發(fā)生了疾病或死亡風險則按約定賠償。沒有發(fā)生如上風險，到期則可領(lǐng)取

滿期金。這種形態(tài)的重疾險滿足了一些客戶的偏好，認為沒有發(fā)生疾病或死亡風險可以

退回保費，表面上看比其他類型重疾險“劃算”（實際上并不劃算）。重疾發(fā)展到今天，除了收入補償外，人們賦予了其更多的功能，比如很多時候人們購買

重疾險的目的是擔心發(fā)生重病之后沒有足夠的錢治療，需要用重疾賠償金支付醫(yī)療費用，

實際上治療費用一般也會由醫(yī)療險覆蓋。所以現(xiàn)在的重疾險很多時候被認為與醫(yī)療險功

能重合和互補，人們也往往對重疾和醫(yī)療險概念模糊。醫(yī)療險更加直面客戶問題和解決方案，與健康醫(yī)療服務(wù)更加貼近。隨著

2015

年百萬醫(yī)

療險的橫空出世，中端醫(yī)療險憑借高保額、低費率、形態(tài)簡單易理解和有效的渠道傳播

（主要為互聯(lián)網(wǎng)），正中大眾消費者需求，被人們熟知和歡迎。人們最開始常常會混淆

重疾險和醫(yī)療險，重疾險是發(fā)生風險事故后賠付固定金額，而醫(yī)療險則是發(fā)生風險事故

后在一定條件下報銷治療費用。重疾險本質(zhì)較為簡單，發(fā)生了風險事故后賠償固定金額，幾乎為一錘子買賣，無上下產(chǎn)

業(yè)鏈。醫(yī)療險更加直面客戶問題和解決方案，與重疾險定額賠付的方式不同，醫(yī)療險的

賠付方式為治療和醫(yī)藥費用實報實銷。這會與醫(yī)院方產(chǎn)生緊密對接，不同的治療方案、

治療藥物等都會對賠付產(chǎn)生較大影響，保險公司有機會整合產(chǎn)業(yè)鏈，在這些流程中參與

控費，提高盈利性。2、醫(yī)療險地位上升，未來空間和盈利潛力更大隨著百萬醫(yī)療將醫(yī)療險帶入大眾視線更為被熟知，重疾險賠付金用于疾病治療的功能將

一定程度被弱化，因為醫(yī)療險在治療費用賠付功能方面定位更加清晰強化，更加直面用

戶需求和解決方案。而重疾險作為治療費用賠付的功能有理賠金額與實際治療需求不匹

配、保額難以抵抗通脹等不確定性。重大疾病的治療費用相比收入補償對于人們來說更

為首要，醫(yī)療險的地位將高于重疾險。從國外成熟保險市場來看醫(yī)療險是健康險中的主

導(dǎo)險種，而重疾險較為小眾，這與國外醫(yī)療體制有關(guān)。但如上文所述，重疾險作為具有時間價值的長期險，既能為保險公司貢獻較大規(guī)模的保

費，又有較高的價值率，足夠厚的利潤來滿足股東和渠道方利益，還能真實的滿足消費

者對于保障和儲蓄（特別是返還型重疾）的需求。另外，目前醫(yī)療險多為一年期以下的

短期險，因為經(jīng)驗數(shù)據(jù)、醫(yī)療通脹等問題設(shè)計為長期險難度和經(jīng)營風險較大（雖然國內(nèi)

已有

20

年期醫(yī)療險），不能解決消費者長期和終身保障的問題（消費者隨著健康狀況

變化或年齡增長，面臨價格上漲和無法購買的問題），而重疾險可以設(shè)計為長期和終身。

所以這也意味著重疾險還將長期在國內(nèi)市場占據(jù)重要地位。隨著醫(yī)療險的普及，老齡化進程加快，經(jīng)濟水平提升催生居民更高質(zhì)量的健康醫(yī)療需求，

我們更看好醫(yī)療險的發(fā)展和盈利空間，其賠付特征更能與健醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈相結(jié)合，從而降

本增效，做出附加價值，提高盈利性。（三）競爭激烈、形態(tài)加速迭代，突破性的創(chuàng)新和服務(wù)將成為新的競爭點1、健康險同質(zhì)化嚴重，形態(tài)加速迭代處于殆盡邊緣當前無論是重疾險還是醫(yī)療險都面臨著同質(zhì)化問題，產(chǎn)品很容易被跟進和復(fù)制，每家各

公司產(chǎn)品形態(tài)并沒有本質(zhì)區(qū)別。近年來隨著市場競爭越發(fā)激烈，主要的競爭形式之一為

加速產(chǎn)品形態(tài)迭代。重疾險主要是在疾病種類、賠付次數(shù)以及賠付比例上做變形迭代設(shè)

計。醫(yī)療險升級迭代較為局限于免賠額和最高保障額度方面。隨著健康險形態(tài)不斷優(yōu)化迭代更新，增加功能點，產(chǎn)品形態(tài)會變得更加復(fù)雜，對于消費

者來說理解難度會加大，而且邊際體驗好感度將逐漸減弱。我們認為健康險產(chǎn)品形態(tài)的

迭代正在處于殆盡邊緣，但各公司依然保持著較大的同質(zhì)化。這時候需要更加創(chuàng)新和個

性化的方式來跨維度競爭，健康醫(yī)療管理服務(wù)就是可以發(fā)展和突破的一種。頭部險企擁

的資源、產(chǎn)業(yè)鏈整合能力等方面的優(yōu)勢將使其在未來競爭中更可能獲勝。2、保險產(chǎn)品高度依賴渠道且觸點低頻，健康醫(yī)療服務(wù)提供解決方案保險產(chǎn)品相對一般商品較為特殊，產(chǎn)品是無形的，感知度較差?？蛻糍徺I產(chǎn)品后再接觸

一般發(fā)生在理賠時，保險公司篩選的客戶一般為健康群體，且大多數(shù)客戶在保險期間內(nèi)

都處于健康狀態(tài)，這就決定了保險公司與客戶的互動很低頻，有的消費型產(chǎn)品銷售后甚

至不再與客戶互動。從而導(dǎo)致客戶對保險服務(wù)的認可度一般，客戶品牌忠誠度和粘性不

足。保險產(chǎn)品是典型的非剛需產(chǎn)品，需求需要被挖掘和被激發(fā)，所以銷售高度依賴于代理人

渠道，上市險企近

90%的業(yè)務(wù)都來源于代理人渠道。一般保險公司面臨渠道建設(shè)成本和

管理成本較高的問題。上文所述，在居民收入提升，人口加速老齡化，慢病管理被重視

的背景下，健康醫(yī)療管理服務(wù)對于國民的需求相對于保險產(chǎn)品更加顯性，而且可以更加

高頻的接觸和服務(wù)客戶，如果這方面體系建立成熟和具備優(yōu)勢后，反過來還可以為保險

產(chǎn)品引流。重疾和醫(yī)療均可作為健康醫(yī)療服務(wù)的載體，醫(yī)療險更加有利于打通醫(yī)院、醫(yī)藥等產(chǎn)業(yè)鏈。3、健康險盈利空間縮減，降本控費和增加盈利點是關(guān)鍵短期來看，隨著競爭加劇，健康險形態(tài)迭代加快——保障范圍和功能點增加、價格下降，

健康險的盈利性已經(jīng)在收窄。中小保險公司經(jīng)營健康險定價較為激進，相同形態(tài)長期重

疾險產(chǎn)品價格與上市公司一般相差在

20%以上，相應(yīng)地，其新業(yè)務(wù)價值率也與頭部公司

相差較大，盈利性較差。而大型公司面臨中小保險高性價比產(chǎn)品（保障更加全面，價格

更低）的競爭，也開始在形態(tài)和價格上讓利于消費者，這勢必會造成價值率下降，盈利

空間縮減。以平安人壽主力產(chǎn)品“平安福”系列舉例：平安福這兩年呈下降趨勢，平安福

20

較平安福

19II降價

2%左右，平安福

21

較平安福

20

降價

5%左右，而保障功能卻在

升級，包括增加疾病種類、賠付次數(shù)、提高輕癥保額等。另外從長期來看，長期健康險面臨著疾病發(fā)生率提升、醫(yī)療通脹、利率下行等潛在影響

盈利性的因素。對于短期健康險，盈利性比長期健康險差，2019

年財產(chǎn)險行業(yè)經(jīng)營健康

險的綜合成本率超過

100%，行業(yè)整體承保出現(xiàn)虧損。2020

年健康險原保險賠付支出為

2921

億元，同比增長

24.2%，高于其他保費收入同比

增長率。而除了

2016

年外，健康險賠付率始終高于整體人身險賠付率，且兩者缺口有

擴大趨勢。截至

2020

年末，健康險賠付率

35.7%，比整體人身險賠付率高

14.8

個百分

點。保險前端風控調(diào)整，后期賠付壓力凸顯。健康險市場競爭程度加強，各險企在實際競爭

操作中不斷放寬投保條件，導(dǎo)致承保期間賠付上升，險企面臨較大的賠付壓力。中信保

誠在

2018

年對行業(yè)中小保險公司的健康險賠付情況進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)整體的拒賠率和

經(jīng)過融通協(xié)商的賠付率均在大幅上升，賠付壓力擠壓中小健康險公司的生存空間。加之

市場價格競爭激烈，保險企業(yè)為穩(wěn)定健康險銷售隊伍而一定程度調(diào)高傭金率，費用不斷

攀升也導(dǎo)致健康險行業(yè)整體利潤水平被壓縮。醫(yī)療險賠付方面，醫(yī)藥、醫(yī)療器械、診療等費用上漲是保險公司亟需應(yīng)對的難題。根據(jù)國內(nèi)

CPI統(tǒng)計口徑計算，醫(yī)療保健

CPI維持在較高的水平，剔除

2019

年末

豬肉蔬果價格影響，預(yù)計醫(yī)療保健

CPI增幅領(lǐng)先于整體經(jīng)濟

CPI。醫(yī)療費用的大幅提升，

保險免賠額作用削弱，賠付壓力進一步加深。在健康險盈利空間被擠壓縮減的情況下，降本控費和增加贏利點是保險公司發(fā)展和經(jīng)營

健康險的關(guān)鍵，而將保險產(chǎn)品與健康醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，既可以降本控費又可以增加贏利

點。二、

從健康醫(yī)療行業(yè)角度看其如何與保險行業(yè)相契合（一）經(jīng)濟、社會發(fā)展推動醫(yī)療健康相關(guān)行業(yè)發(fā)展至新的階段老齡化加速帶來健康風險遞增，醫(yī)療需求向腫瘤治療、慢病管理傾斜。自

20

世紀

90

年

代以來，中國老齡化趨勢明顯加快，65

歲及以上人口從

1990

年的

6299

萬增加到

2019

年的的

17603

萬，占比從

5.57%快速上升到

12.6%。根據(jù)國際老齡化的定義：65

歲以上

人口占比達到

7%為人口老齡化，占比達到

14%即為深度老齡化，中國老齡化程度已經(jīng)

向深度老齡化階段逼近。2050

年，中國老齡化將達到峰值，65

歲以上人口將接近

3.8

億，

如果以

60

歲及以上作為劃定老年人口的標準，中國的老年人口數(shù)量將會更多，到

2050

年時將有接近

5

億老年人。隨著中國經(jīng)濟社會發(fā)展和衛(wèi)生健康服務(wù)水平的不斷提高，居民人均預(yù)期壽命不斷增長，

慢性病患者生存期的不斷延長，加之人口老齡化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進程加快和行為危險

因素流行對慢性病發(fā)病的影響，中國慢性病患者基數(shù)在不斷擴大。2019

年中國因慢性病

導(dǎo)致的死亡占總死亡

88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為

80.7%。2019

年醫(yī)療健康支出總額的

69.6%用于治療和管理慢性病，且該比例預(yù)計到

2030

年將進一步增至

84.4%。另外，中國惡性腫瘤發(fā)病率也隨著生存環(huán)境改變、年齡增

長而上升。人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變、惡性腫瘤、慢病發(fā)生率提高以及居民健康管理意識提高將對創(chuàng)新藥、醫(yī)

療健康管理服務(wù)產(chǎn)生旺盛需求。人均可支配收入提高，可選醫(yī)療服務(wù)消費需求增長強勁。隨著人均可支配收入的穩(wěn)定增

長，中國居民對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的需求逐步提升，其中醫(yī)療服務(wù)需求增長明顯。過去傳統(tǒng)

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)為單一的救治模式，局限于有病治病。在醫(yī)療科技手段越來越發(fā)達，疾病越來

越早的被發(fā)現(xiàn)，以及人均可支配收入提升消費升級下，人們追求更高質(zhì)量的治療和保健

效果，不僅要治病，還要“治未病、防未然”?？蛇x醫(yī)療消費如體檢、口腔、眼科、醫(yī)美

等賽道興起，高速增長。另外傳統(tǒng)治療領(lǐng)域也向藥效更好，傷害性更小的創(chuàng)新藥領(lǐng)域傾

斜。（二）中國呈明顯的“未富先老”特征，商業(yè)保險既發(fā)揮儲蓄功能又發(fā)揮風險分散功能中國正處于人口加速老齡化階段，預(yù)計未來二十年中國老齡人口平均增速都將快于世界

平均增速，2000-2019

年中國

65

歲以上老年人口占比從

7％上升至

12.6％，預(yù)計

2022

年

超過

14％，由老齡化社會進入深度老齡化社會。這一過程僅用

22

年，遠快于最早進入

老齡社會的法國（140

年）和瑞典（85

年），也快于美國（72

年）。發(fā)達國家老齡化通

常發(fā)生在高收入階段，進入深度老齡化社會時人均

GDP多在

3

萬美元以上，而中國進

入時人均

GDP只能達到

1

萬元美元左右。中國社會呈明顯的“未富先老”特征。應(yīng)對老齡化，需要完善養(yǎng)老體系，增強對財富的儲蓄。中國公共養(yǎng)老體系未來不足以應(yīng)

對加速嚴重老齡化帶來的養(yǎng)老負擔，商業(yè)保險既能發(fā)揮儲蓄功能又能發(fā)揮風險分散的功

能，提高商業(yè)保險地位是應(yīng)對老齡化非常重要的舉措。（三）人口紅利減退，經(jīng)濟降速利率下行，保險資金與醫(yī)療健康投資高度匹配經(jīng)濟降速，利率下行，保險投資端面臨壓力。改革開放來，中國經(jīng)濟高速增長。隨著老

齡化加速、人口紅利減退，中國經(jīng)濟進入新常態(tài)，GDP從高速增長放緩至中高速增長，

長期來看利率呈下行趨勢。這將對保險行業(yè)經(jīng)營邏輯造成較大挑戰(zhàn)，利差收益縮減，行

業(yè)盈利性減弱。行業(yè)需要對投資端資產(chǎn)配置做出改變來應(yīng)對收益率下行趨勢，海外國家

壽險行業(yè)在應(yīng)對利率下行是經(jīng)驗有提高權(quán)益資產(chǎn)和海外資產(chǎn)配置等策略。中國目前也在

推動促進保險行業(yè)擴大股權(quán)投資領(lǐng)域及提高權(quán)益投資比例。近來，保險資金開展財務(wù)性

股權(quán)投資行業(yè)的限制被放開，權(quán)益資產(chǎn)投資比例上限提升至

45%。醫(yī)療行業(yè)盈利性提升，投資資金與險資高度匹配。保險資金過去投資重倉的行業(yè)主要為

低估值、高分紅的銀行和地產(chǎn)等行業(yè)。隨著人口老齡化，未來是醫(yī)療健康行業(yè)的黃金十

年，蘊含巨大商機。近年來，醫(yī)療保健行業(yè)

ROE水平與銀行、地產(chǎn)的距離在縮減，醫(yī)

藥行業(yè)龍頭

ROE更是遠高于銀行龍頭。醫(yī)療健康等行業(yè)投資資金規(guī)模大、期限長，是

典型的重資產(chǎn)行業(yè)。保險與醫(yī)療健康行業(yè)具有先天的合作優(yōu)勢，保險資金作為長期資金，

在利率下行環(huán)境中面臨很大的資產(chǎn)配置壓力，正好與醫(yī)療健康行業(yè)相匹配，兩者具有深

度融合的基礎(chǔ)。從國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐看，很多保險公司均多方位且深入?yún)⑴c到醫(yī)療健

康產(chǎn)業(yè)鏈中。中國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)面臨著以公立醫(yī)院為主、醫(yī)療信息化程度較低、健康產(chǎn)業(yè)小而分散等

問題，現(xiàn)在也到了產(chǎn)業(yè)升級階段，向分級診療、醫(yī)療數(shù)據(jù)共享等方向發(fā)展。保險資金等

長期優(yōu)質(zhì)資金進入將為行業(yè)帶來新的血液，一同融合升級。政策方面，近年來也鼓勵社

會資本參與養(yǎng)老、醫(yī)療領(lǐng)域，2017

年中央經(jīng)濟會議提出鼓勵社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域。隨

后一系列相關(guān)政策出臺，激活了醫(yī)療健康領(lǐng)域投資活力。三、

資源整合、業(yè)務(wù)協(xié)同是保險+健康管理實現(xiàn)價值閉環(huán)的關(guān)鍵在健康險盈利空間被擠壓縮減的情況下，降本控費、增加贏利點和擴展獲客通道是保險

公司發(fā)展和經(jīng)營健康險的關(guān)鍵，而將保險產(chǎn)品與健康醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，既可以降本控費

又可以增加贏利點。中國醫(yī)療保障服務(wù)支付方主要為社會保險，而隨著人口結(jié)構(gòu)變化和

老齡化程度加深，商業(yè)保險支付地位的提升是必然。商業(yè)保險參與和融合醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)

既是支付地位提升的條件又是結(jié)果。海外健康險模式在布局醫(yī)療健康業(yè)務(wù)方面已經(jīng)有較為完善的模式和深厚的經(jīng)驗，。美國

健康險行業(yè)由團體醫(yī)療險主導(dǎo)，以聯(lián)合健康為代表的健康險公司在管理式醫(yī)療+保險方

面的發(fā)展和商業(yè)模式值得我們借鑒。但也要認識到中國與美國健康險公司發(fā)展條件和背

景不盡相同：1）美國巨頭健康險保險公司的壁壘在于在其擁有的醫(yī)療健康資源，而保險和健康計劃

只是作為連接客戶的媒介和支付工具。如聯(lián)合健康在發(fā)展初期的賽道就是醫(yī)療健康領(lǐng)域，

致力于通過建立聯(lián)合健康的醫(yī)療保健系統(tǒng)，有效整合最佳醫(yī)療照護實踐規(guī)范與提高患者

健康。四十多年來深耕醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈，并購整合多方醫(yī)療資源。2）美國的醫(yī)療保障體制奉行自由化、市場化，商業(yè)保險公司能深度參與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)

鏈，主導(dǎo)美國醫(yī)療體系，是美國醫(yī)療費用支出的主要支付方，占比達

35%以上。與海外健康險公司發(fā)展歷程和背景不同，中國最初是以保險的儲蓄和賠付功能發(fā)展為核

心，在醫(yī)療健康資源和數(shù)據(jù)等基礎(chǔ)設(shè)施方面專業(yè)能力欠缺。美國健康險公司模式的本質(zhì)

是“服務(wù)+保險”，而中國的發(fā)展則是“保險+服務(wù)”；與美國市場化、自由化的醫(yī)療制度不

同，中國醫(yī)療保障體系主要由公共部門掌握和主導(dǎo)，商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保障體系和

產(chǎn)業(yè)鏈程度較淺，在市場、制度和監(jiān)管制約下，難以復(fù)制和看齊。但海外的管理式醫(yī)療

思路值得中國醫(yī)療健康服務(wù)發(fā)展借鑒：整合打通上下資源、打破數(shù)據(jù)信息孤島、前置健

康管理變被動為主動以控本降費、增加盈利點，從而實現(xiàn)價值閉環(huán)。目前中國保險+健

康管理發(fā)展還是初級階段，產(chǎn)品服務(wù)設(shè)計模式還在探索，融合程度不高，產(chǎn)品服務(wù)相對隔離，這與資源整合、業(yè)務(wù)協(xié)同能力尚未成熟有關(guān)，這些能力都需要重資產(chǎn)和長時間的

投入。（一）保險+PBM模式，整合上下游資源控費降本獲得價差藥品福利管理

PBM（PharmacyBenefitManagement）誕生于

20

世紀

60

年代的美國，是

醫(yī)療服務(wù)市場中的一種專業(yè)化第三方服務(wù)（athird-partyadministrator,TPA），最初被應(yīng)

用于控制醫(yī)療費用支出。PBM企業(yè)是介于患者、醫(yī)院、藥房、制藥商和保險公司之間

的管理協(xié)調(diào)組織，其成立的目的在于對醫(yī)療費用進行有效管理、節(jié)省支出，增加藥品效

益。中國保險機構(gòu)與

PBM合作模式初起。美國的醫(yī)療保障制度以商業(yè)保險為主，保險公司

深度參與醫(yī)療體系和醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈，以聯(lián)合健康為代表的保險+PBM商業(yè)模式已經(jīng)較

為成熟，控費成效顯著。對于中國來說，商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈程度不深，醫(yī)療

體系被公共醫(yī)療制度主導(dǎo)，但對于醫(yī)保外的藥品、醫(yī)療器械商業(yè)保險公司還有較大參與

空間。近年來，以鎂信健康為代表的

PBM公司興起，與保險機構(gòu)探索國內(nèi)可行的商業(yè)

模式。1、聯(lián)合健康

OptumRX公司：美國

PBM業(yè)務(wù)份額排名第三，發(fā)揮業(yè)務(wù)協(xié)同和控費降本作用聯(lián)合健康以建立更好的醫(yī)療健康系統(tǒng)為使命，發(fā)展成為多元化健康管理公司。聯(lián)合健康

前身（CharterMedIncorporated）由一群醫(yī)生和醫(yī)療保健專業(yè)人士創(chuàng)立于

1974

年。成立

之初，將自身使命定義和商業(yè)模式定義為：通過建立聯(lián)合健康的醫(yī)療保健系統(tǒng)，有效整

合最佳醫(yī)療照護實踐規(guī)范與提高患者健康的最佳管理規(guī)范。聯(lián)合健康（UnitedHealth）

四十多年來深耕醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈，沖破行業(yè)界限探索創(chuàng)新模式，發(fā)展成為現(xiàn)今美國最大

的健康保險公司，并建立起“保險+健康管理+PBM”獨樹一幟的商業(yè)模式。保險+健康服務(wù)是聯(lián)合健康核心業(yè)務(wù)，協(xié)同效應(yīng)明顯。目前聯(lián)合健康的主要業(yè)務(wù)分為健

康保險業(yè)務(wù)（UnitedHealthcare）和健康管理產(chǎn)業(yè)鏈（Optum）兩個板塊。作為保險的延

伸，后者主要由健康管理公司（OptumHealth）、健康信息技術(shù)服務(wù)公司（OptumInsight）

及藥品福利管理公司（OptumRX）三家子公司組成。聯(lián)合健康

PBM業(yè)務(wù)份額排名美國第三，聯(lián)結(jié)保險機構(gòu)、藥品供應(yīng)商、醫(yī)院、藥房的任

務(wù)，為保險用戶提供低成本高便利的藥品供應(yīng)服務(wù)。OptumRX是聯(lián)合健康專門設(shè)置的

管理協(xié)調(diào)部門，目前覆蓋

67000

所藥店、2

個郵局系統(tǒng)的藥品配送體系及

70

個特藥及輸

注藥房，為超過

5600

萬患者提供便攜藥物和個性化藥物治療管理服務(wù)，同時利用規(guī)模

效益降低藥物支付成本。PBM公司主要服務(wù)長期慢病用藥患者，由于美國“醫(yī)藥分家”，

慢病患者會依據(jù)處方定期到線下藥店“購藥”（藥店只是

PBM幫助患者定期繳費取藥的

場所）。零售藥店會把預(yù)先電子處方提交

PBM公司審核，PBM公司會根據(jù)

Formulary

（處方集）審核該藥品是否價格與藥效最優(yōu)。PBM審核通過后會根據(jù)患者過往用藥和醫(yī)保情況，提前給患

者準備好放在藥店自取，患者向藥店支付自付部分費用（Co-pay），剩余部分由商保或

社保（Medicare與

Medicaid）報銷。在此流程中，OptumRX不僅為客戶提供了便捷、

實惠的藥品購買渠道，更將自己打造成藥品生產(chǎn)商、醫(yī)院和患者之間的中介服務(wù)機構(gòu)，

進而分享整個醫(yī)藥行業(yè)的利潤。健康服務(wù)（Optum）板塊中，藥品福利管理（OptumRX）貢獻最大。2020

年聯(lián)合健康

健康險主業(yè)營業(yè)收入為

2009

億美元（同比+3.6%），Optum的合并營業(yè)收入為

1365

億

元（同比+20.7%）。2010

到

2020

年間，健康險業(yè)務(wù)年復(fù)合增長率為

8.5%，而健康管理

Optum年復(fù)合收入增速

19.2%，增速明顯超過健康險業(yè)務(wù)。兩者收入差距逐漸收窄，

2010

年

Optum收入僅為

UnitdHealthcare的

27%，而

2020

年

Optum收入已經(jīng)接近

UnitdHealthcare的

70%，健康管理版塊為集團業(yè)績提供堅實的推動力。Optum版塊中，

OptumRX貢獻主要收入。OptumRX的

PBM業(yè)務(wù)收入貢獻占比最高，2019

年收入

875

億元，同比增長

17.8%，占

Optum業(yè)務(wù)收入的

63.4%，OptumHealth和

OptumInsight分

占

28.8%和

7.8%。OptumRX依托聯(lián)合健康保險主業(yè)的品牌聲譽，發(fā)揮

PBM公司的獨特

優(yōu)勢，參與“醫(yī)-藥-險”閉環(huán)運營過程，實現(xiàn)了整個醫(yī)藥行業(yè)的利潤分成，為聯(lián)合健康貢

獻穩(wěn)定可觀的營收。聯(lián)合健康的賠付率保持穩(wěn)定，控費能力有所提升。自

2010

年以來，聯(lián)合健康集團健康

險業(yè)務(wù)賠付率和醫(yī)療費用支出穩(wěn)定在

81%水平左右，成本控制能力持續(xù)穩(wěn)定。而隨著Optum健康管理產(chǎn)業(yè)和

UnitedHealthcare健康險主業(yè)協(xié)同效應(yīng)增強，全健康周期閉環(huán)的

各個環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)性、便捷性有所提升，從而實現(xiàn)費用支出的優(yōu)化。從

2014

年以來，集團

運營費用率保持下降趨勢，2019

年降到歷史最低的

14.5%水平，集團控費能力增強。2、鎂信健康等

PBM公司聯(lián)合保險公司打造“醫(yī)+藥+險”閉環(huán)特藥險是目前國內(nèi)

PBM公司和保險公司主要的合作模式。特藥險是醫(yī)療險的一種，主

要特點是賠付責任為提供特藥的服務(wù)，有別于其他醫(yī)療險的報銷治療費用。特藥險一般

報銷醫(yī)保目錄外藥物和院外購藥，由于涉及到藥物提供環(huán)節(jié)，專業(yè)的藥品福利管理機構(gòu)

PBM至關(guān)重要。在社保之外的特藥（如大多數(shù)癌癥靶向藥、免疫藥物）在醫(yī)院無法銷

售，藥企往往會指定

DTP（DirecttoPatient）藥房銷售。DTP藥房與一般銷售非處方藥

的藥房不同，主要銷售特藥和醫(yī)保之外的自費藥，需要執(zhí)業(yè)醫(yī)生提供的用藥指導(dǎo)。PBM機構(gòu)具備與

DTP藥房廣泛對接以及審核處方控費的能力，所以特藥險的開發(fā)會涉及保

險公司、PBM機構(gòu)和再保公司等。保險現(xiàn)金流入前置與藥企現(xiàn)金支出前置的特點相結(jié)

合，提前鎖定部分藥企和器械廠家的銷量，通過帶量采購形成議價杠桿實現(xiàn)盈利。與中國再保險戰(zhàn)略合作的鎂信健康是國內(nèi)特藥險領(lǐng)域表現(xiàn)比較突出的

PBM機構(gòu)。鎂信

健康在個人自費、商業(yè)健康險以及補充醫(yī)療保險層面進行探索，創(chuàng)新推出了“中國

版”PBM平臺—藥康付，藥康付在慢病和特藥之間深入打通一條價值鏈，把藥企、藥房、

商保公司各方都引入其中，在解決患者買藥難、買藥貴以及缺乏療效保障這些老大難問

題的同時，實現(xiàn)了藥企銷售精準觸達和高效轉(zhuǎn)換。目前，藥康付與

50+家藥企達成合作，

推出了藥品覆蓋最全的高價癌癥藥物和慢性病特藥保障，藥康付業(yè)務(wù)覆蓋了全國最多的DTP藥房網(wǎng)絡(luò)，遍布

400

多個城市，惠及上百萬患者，每年為患者節(jié)省超過

10

億元醫(yī)

療費用。作為特藥理賠中最關(guān)鍵一環(huán)的資源整合方，鎂信健康依托重要股東上海醫(yī)藥和中再壽險

提供的持續(xù)供藥能力和穩(wěn)定風險管控能力，針對國內(nèi)腫瘤特藥保障的市場缺口，提供創(chuàng)

新特藥業(yè)務(wù)，為保險公司提供

PBM綜合解決方案，包括用藥合理性審核、最優(yōu)藥房購

藥規(guī)劃、理賠金額核實等流程管理，以及一對一的個案管理。同時，鎂信積極致力于系

統(tǒng)端的建設(shè)，鎂信健康已建立了網(wǎng)絡(luò)內(nèi)

DTP藥店的結(jié)算系統(tǒng)對接，包括在大病醫(yī)保藥

房對社保內(nèi)藥品進行報銷，從源頭上助力保險公司的合理控費，為患者提供最便捷的商

保直付服務(wù)?；凇耙曰颊邽橹行摹钡脑瓌t，在延長患者

DOT（治療期限）的同時，鎂信

通過用藥合理性審核和

PAP申請（援助用藥申請指導(dǎo)）協(xié)助等服務(wù)為保司合理控費。（二）保險+HMO健康管理模式，變被動賠付為主動預(yù)防，降低成本增加贏利點健康維護組織

HMO（HealthMaintenaceOrganization）是國外管理式醫(yī)療（ManagedCare）的一種形式。通過采取預(yù)付制和守門人制度有效激勵醫(yī)院與醫(yī)生節(jié)約和管控醫(yī)療

服務(wù)費用，同時通過健康管理手段促使參保人自我健康管理，實現(xiàn)多方利益整合，一定

程度上解決了醫(yī)療產(chǎn)業(yè)各方利益背離的管理難題，產(chǎn)生了較好的經(jīng)營和社會效果。醫(yī)生

和醫(yī)療機構(gòu)通過對用戶進行健康管理，對疾病從治療為主變?yōu)轭A(yù)防為主，引導(dǎo)會員進行

健康生活，減少非必要的住院和醫(yī)療費用支出，可以節(jié)約大量醫(yī)療費用，提高醫(yī)療機構(gòu)

的控費動力，也提高了用戶的健康水平，從而降低醫(yī)患矛盾，提升醫(yī)療保障質(zhì)量。HMO思想之一是前置健康管理，變被動治療為主動預(yù)防。保險業(yè)務(wù)經(jīng)營是一項貫穿全

流程的持續(xù)活動，而傳統(tǒng)保險產(chǎn)品局限于理賠保障功能，投保人與保險公司較為割裂，

保險公司僅僅扮演“支付者”的角色，與用戶的聯(lián)動局限于低頻的理賠接觸，導(dǎo)致客戶對

保險服務(wù)的認可度一般，客戶品牌忠誠度、低粘性不足。傳統(tǒng)保險企業(yè)提供的醫(yī)療健康服務(wù)主要集中于核保理賠、醫(yī)療特權(quán)等領(lǐng)域，該類服務(wù)發(fā)

生頻率較低，導(dǎo)致實際上客戶對于健康服務(wù)價值感知欠缺，并沒有突破原有保險機構(gòu)與

客戶的關(guān)系層次。而通過客戶需求較為旺盛的前端干預(yù)式健康服務(wù)，如健康咨詢、激勵

式預(yù)防等活動，保險公式可以實現(xiàn)：1）與客戶高頻次接觸，提升客戶的價值感知；2）實時跟蹤用戶的健康情況，為用戶提供健康指引和日常預(yù)防措施，提升用戶健康水平從

而減少理賠次數(shù)和降低成本；3）高頻率接觸獲取用戶健康數(shù)據(jù)，為開展數(shù)字化保險業(yè)務(wù)提供最核心的數(shù)據(jù)支撐。1、聯(lián)合健康

OptumHealth：提供健康管理服務(wù)方案，增加贏利點、降低賠付OptumHealth是聯(lián)合健康旗下的健康管理服務(wù)公司，通過提供個性化服務(wù)介入客戶的健

康周期，提供健康管理方案，并收取相應(yīng)的服務(wù)費，對保險客戶進行事前高頻預(yù)防和事

后綜合醫(yī)療方案提供實現(xiàn)醫(yī)療保險賠付率的降低。目前

OptumHealth的服務(wù)涵蓋日常醫(yī)

療體檢、慢性病管理、門診和康復(fù)護理等諸多領(lǐng)域，擁有近

5

萬名簽約醫(yī)生為超過

9800

萬的用戶提供健康服務(wù)。OptumHealth客戶主要為團體客戶，通過直銷隊伍、戰(zhàn)略合作方和外部供應(yīng)商在三個關(guān)

鍵領(lǐng)域銷售其服務(wù)：雇主、付款人（包括健康計劃、TPA、承銷商或個人產(chǎn)品中介機構(gòu)

等）、政府機構(gòu)（包括美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（HHS）、退伍軍人事務(wù)部、國防部和其

他聯(lián)邦、州和地方醫(yī)療保健機構(gòu)）。2、Discovery：推出基于可穿戴設(shè)備的交互式健康管理

Vitality活力計劃Discovery是南非保險行業(yè)巨頭，以健康險為核心業(yè)務(wù)，是南非最大的健康險提供商。

同時，Discovery是全球保險行業(yè)革新的領(lǐng)先者，成立以來始終致力于將保險業(yè)務(wù)與健

康管理業(yè)務(wù)進行有效結(jié)合，尤其是旗下

VitalityGroup推出的

Vitality活力健康計劃改變

了傳統(tǒng)健康險經(jīng)營的模式。Viatlity活力健康計劃是基于保險公司與客戶價值共享的理

念，打造閉環(huán)式事前健康管理，通過健康管理改善人們的行為和生活方式，降低個人健

康方面的長期風險和成本，從而賦能保險主業(yè)。閉環(huán)式健康管理由健康信息收集、數(shù)據(jù)分析評估、健康干預(yù)和評估反饋四部分內(nèi)容組成。

在

Vitality活力健康計劃中，所有購買該產(chǎn)品的健康保險及人壽保險客戶，都會獲得

Vitality給予的

AppleWatch穿戴式設(shè)備，公司通過對

AppleWatch信息追蹤實現(xiàn)對客戶

健康情況信息的實時收集和分析評估。然后根據(jù)個體定制個性化的健康計劃，介入客戶

的生活方式。同時為了鼓勵被保險人參與健康促進和預(yù)防活動當中，Vitality構(gòu)建了積

分系統(tǒng)，客戶在未來的

24

個月里進行相關(guān)的健康生活活動賺取積分，最終根據(jù)積分等

級超低價或免費獲得

AppleWatch設(shè)備。Vitality在后期也會通過

AppleWatch和自身的

APP軟件保持追蹤被保險人的健康狀態(tài)，根據(jù)健康等級給予日常消費折扣券、精美禮品

等獎勵，鼓勵客戶保持健康生活，并且進行對應(yīng)的健康評估和方案提供數(shù)字化指引健康

生活。3、Humana：通過細分客群優(yōu)化資源配置，提供高質(zhì)量健康服務(wù)Humana是美國五大健康險公司之一，在

2020

年世界

500

強排名

166

位，2020

年營收771.5

億美元，實現(xiàn)凈利潤

33.7

億美元，實力雄厚。1980

年代，Humana進入管理式醫(yī)

療市場，但受到

DRGs支付改革等多方面因素沖擊，最終剝離醫(yī)院經(jīng)營業(yè)務(wù)，僅保留健

康險業(yè)務(wù)。2000

年后，Humana快速擴張成為健康險巨頭，在奧巴馬醫(yī)改中個人醫(yī)保市

場損失慘重后，專心經(jīng)營老人醫(yī)保業(yè)務(wù)，并積極布局健康護理和藥品管理業(yè)務(wù)。政府支持的

MedicareAdvantage計劃是

Humana發(fā)展健康險業(yè)務(wù)戰(zhàn)略重點。MedicareAdvantage醫(yī)保優(yōu)勢計劃是政府主導(dǎo)的，私營醫(yī)療保險公司和美國聯(lián)邦政府的醫(yī)療保險

Medicare簽合同，為

65

歲以上老年群體和

65

歲以下有某些身體殘疾，或終末期腎病患

者提供補充保障的醫(yī)療健康項目，Humana為該項目最大的供應(yīng)商之一。通過該項目，

Humana開拓高齡人群的長尾市場。截至

2020

年末，有近

460

萬人參與到

Humana提供

的

MedicareAdvantage計劃當中，貢獻保費收入

595

億美元，占整體保費收入的

88%。

且自

2016

年以來

MedicareAdvantage保費收入呈高速增長，實現(xiàn)年復(fù)合增長率

11%。MedicareAdvantage產(chǎn)品優(yōu)勢在于通過精確的人群細分和個性化服務(wù)方案為被保險會

員提供高質(zhì)量的健康服務(wù)和保障。客群細分是保險公司開展健康管理服務(wù)的核心能力，

根據(jù)被保險人的健康水平將其細分為健康人群、慢病人群、重疾人群等不同等級，根據(jù)

客戶所處等級及日常健康行為制定個性化的健康醫(yī)療保障方案，既能直擊客戶痛點，以

恰當?shù)膬?nèi)容、方式和頻率提供差異化服務(wù)滿足客戶需求，提升客群健康水平，又能合理

分配資源，減少不必要的投入，實現(xiàn)有效控費，提高健康管理的整體效果。Humana把握住了客群細分的核心能力，按照

MedicareAdvantag計劃會員患有的疾病數(shù)