第一節(jié)急性中毒搶救程序

第一節(jié)急性中毒搶救程序【病史采集】1詳細(xì)詢向中毒的毒物種類、進(jìn)人途徑、中毒時間、毒物劑量、中毒后的癥狀、治療經(jīng)過及既往健康狀況。2.疑食物中毒者，應(yīng)詢問進(jìn)食種類、來源及同餐人發(fā)病情況，疑服毒者，應(yīng)詢問發(fā)病前的精神狀況及現(xiàn)場遺留物品。3.對原因不明的發(fā)紺、嘔吐、驚厥、昏迷、休克、呼吸困難等，要考慮急性中毒的可能.。4.職業(yè)史?！倔w格檢查】1.神志狀態(tài)(清醒、朦朧、諳妄、昏迷)。2.瞳孔大小及對光反射，結(jié)膜有無充血。3.體溫、血壓、脈搏、呼吸。4.衣服、口周有無藥演或腐蝕痕跡，嘔吐物、排泄物及呼氣時的特殊氣味，唾液分泌情況·5.皮膚、口唇的頗色、皮膚的溫度、濕度和彈性。6.肺部啰音、心率、心律、心音。7.腹部體征。8.肌肉顫動或痙攣、肌張力、腱反射、病理反射?！据o助檢查】1.留取嘔吐物、胃抽取物、排泄物、血、尿及遺留的毒物做毒物鑒定。2.根據(jù)需要查血、尿、糞常規(guī)；肝腎功能、CO2結(jié)合力。3.特殊檢查，懷疑有機(jī)磷中毒時查膽堿醋酶活力，懷疑C0中毒時查碳氧血紅蛋白等?！局委熢瓌t】1.清除毒物，脫離中毒環(huán)境。2.清除消化道尚未被吸收的毒物。(1)強(qiáng)酸強(qiáng)堿類毒物不宜催吐、洗胃，強(qiáng)酸中毒可用弱堿，如鎂乳、肥皂水、氫氧化鋁凝膠等中和，強(qiáng)堿中毒可用弱酸，如1%醋酸、稀食醋、果汁等中和，強(qiáng)酸強(qiáng)堿均可服稀牛奶、雞蛋清。(2)非腐蝕性毒物:①催吐用于神志清醒合作者，禁用于昏迷、驚厥、休克、心臟病、妊娠門脈高壓及嗎啡等麻醉劑、汽油、煤油等中毒，②洗胃盡早進(jìn)行。.可選用溫開水、生理鹽水1：5:000高錳酸鉀溶液，2%碳酸氫鈉溶液等。禁用于抽搐、驚厥、有食管胃底靜脈曲張和潰瘍病近期出血、穿孔者;③導(dǎo)瀉，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物中毒時，不宜用硫酸鎂。(3)促進(jìn)已吸收毒物的排出:①輸液、利尿，②血液凈化治療。(4)特別解毒劑的使用:①有機(jī)磷中毒用抗膽堿能藥物、膽堿脂酶復(fù)能劑;②砷、汞、銻、鉍、鉛、鎘等中毒，結(jié)合解毒劑;③高鐵血紅蛋白血癥可用亞甲藍(lán)、甲苯胺藍(lán)，④氰化物中毒用亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉或亞甲藍(lán);⑤急性嗎啡中毒用納洛酮;⑥苯二氮革類中毒用氛馬西尼.(5)對癥支持治療:①對重癥患者嚴(yán)密觀察，治療并發(fā)癥;②糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡;③吸氧，必要時使用呼吸興奮劑、氣管插管或切開、人工呼吸;④預(yù)防感染、防治褥瘡.一、安眠藥中毒【病史采集】1.有過量服用安眠藥史。2.藥物種類、服藥劑量、中毒時間、中毒后癥狀?！倔w格檢查】1.神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡、愈識模糊、煩蹂、共濟(jì)失調(diào)、昏迷，早期晚孔縮小、晚期脆孔散大.早期肌張力高、晚期肌張力低、腱反射消失。2.循環(huán)系統(tǒng)脈搏細(xì)速，血壓下降、休克。3.呼吸系統(tǒng)呼吸淺、慢或不規(guī)則，甚至呼吸衰竭。4.消化系統(tǒng)肝大、黃疽。【輔助檢查】1.血、尿常規(guī)、肝腎功能。2.必要時可做尿液、胃抽取物的藥物定性試驗(yàn)或血藥濃度的側(cè)定?！局委熢瓌t】1.洗胃1：5000高錳酸鉀或溫水洗胃。2.導(dǎo)瀉選用硫酸鈉或液體石蠟，不宜用硫酸鎂.3.保持氣道通楊，吸氧必要時行人工呼吸，氣管插管或氣管切開.4.靜脈輸液利尿、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。5.深度香迷、呼吸明顯受抑制時適當(dāng)選用貝美格、尼可利米等中樞興奮劑。6.其他糾正低血壓、保暖、護(hù)肝藥、防治感染.7.重癥者可考慮血液(或腹膜)透析或血液灌流療法。二、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒【病史采集】1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，包括接觸時間、侵人人體途徑。2.出現(xiàn)臨床癥狀，頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉，胸部壓迫感、緊束感。3.有無采取治療措施?！倔w格檢查】1.生命體征檢查包括意識狀態(tài)、大動脈搏動、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等.2.特異性體格檢查患者煩躁不安、共濟(jì)失調(diào)、多汗流涎、瞳孔縮小、心率減慢、肌顫、痙孿甚至抽摘、昏迷。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、心電圖。2.特異性檢查(1)全血膽堿命醉活力測定。(2)嘔吐物或胃內(nèi)容物中有機(jī)磷濃度測定.；(3)尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物測定。【診斷】1.出現(xiàn)下述3種癥狀(1)毒蕈堿樣癥狀：惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、.瞳孔縮小、心率減慢、呼吸道分泌物增多等，重者出現(xiàn)肺水腫。(2)煙堿樣癥狀：胸部壓迫感、緊束感、肌顫甚至痙孿，重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭；(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈頭痛、煩躁不安、共濟(jì)火調(diào)共至抽搐、昏迷。2.急性中毒可分為三度(1)輕度：有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，呼出氣有特殊蒜味，臨床表現(xiàn)以毒蕈喊樣癥狀為主，膽堿脂酶活力50%~70%。(2)中度：除上述癥狀外，還出現(xiàn)胸部壓迫感、肌顫、膽堿脂酶活力30%~50%;(3)重度：出現(xiàn)以上癥狀并有極度呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、血膽堿脂酶活力<30%?！局委熢瓌t】1.迅速清除毒物(1)經(jīng)呼吸道及皮膚吸收者，立即脫離污染現(xiàn)場，換去污染衣物，清洗皮膚、毛發(fā)、指甲、眼睛等。(2)以口服吸收者，立即予催吐、洗胃。2.及早應(yīng)用有效解毒劑(1)抗膽堿藥：阿托品首選，應(yīng)用至阿托品化為止;(2)膽堿脂酶復(fù)能劑：首選氯解磷定，次選碘解磷定。3.在上述治療同時應(yīng)暢通呼吸道，防治肺水腫，并預(yù)防感染。4對癥支持治療。5患者病情穏定后應(yīng)轉(zhuǎn)入病房觀察治療，防止遲發(fā)性神經(jīng)損害的發(fā)生。三、急性酒精中毒【病史采集】1.一次飲人大盤酒或酒類飲料。2.呼出氣有酒味。3.出現(xiàn)頭暈、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀。【體格檢查】1.生命體征檢查包括意識狀態(tài)、大動脈搏動、幢孔、血壓、呼吸、脈搏等。2.酒精中毒的臨床表現(xiàn)患者而色蒼白或潮紅、欣快多語:步履蹣跚、語無倫次、動作不協(xié)調(diào)，皮膚蒼白、濕冷、呼吸淺表，嚴(yán)重者可致昏迷?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1，血、尿常規(guī)、心電圖、血搪。2.血、尿中乙醉含量測定?！驹\斷】1．一次大量飲酒史.2.呼出氣或嘔吐物中有酒味。3.出現(xiàn)酒精中毒的臨床表現(xiàn)。(1)興奮期：患者面色蒼白或潮紅、煩躁、欣快多語;(2)共濟(jì)失調(diào)期：患者步履蹣姍、語無倫次、動作不協(xié)調(diào);(3)昏睡期：患者昏睡或昏迷、皮膚蒼白、濕冷、呼吸淺表，重者可因呼吸衰竭死亡.【治療原則】1.輕癥者可臥床休息、保溫后患者可自行康復(fù)。中毒癥狀較重者予催吐、洗胃，昏迷者應(yīng)暢通呼吸道，并予納洛酮催醒，重者予10%葡萄精注射液加胰島素靜脈滴注。2.補(bǔ)液、利尿等對癥支持治療。3..防治呼吸衰竭、腦水腫。4.危重患者可進(jìn)行透析治療。四、急性動物性中毒{一}急性魚膽中毒【病史采集】1.有食用魚膽史。2.惡心、嘔吐、腹痛、少尿等中毒癥狀.【體格檢查】1.患者有神志模糊、嗜睡、譫語，甚至昏迷。2.腎區(qū)叩擊痛、肝大、黃痕?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血、尿常規(guī)、肝腎功能等?！驹\斷】I.有食用魚膽史.2.惡心、嘔吐、腹痛、嗜睡、神志模糊、昏迷等中毒表現(xiàn)。3.少尿、黃疽、肝腎功能損害表現(xiàn)?！局委熢瓌t】1.補(bǔ)液10%葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液，以促進(jìn)解毒和增加機(jī)體營養(yǎng)。2.利尿可用吠塞米40~120mg靜脈注射，或100-200mg加人葡萄糖注射液中靜脈滴注。3.透析宜盡早做血液透析或腹膜透析。《二)河豚魚中毒【病史采集】1.有食用河豚魚史。2.訴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，口舌、肢端及全身麻木等不適。【休格檢在】1.四肢無力、語言困難、肌肉軟癱、眼瞼下垂等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。2.脈搏緩慢、傳導(dǎo)阻滯、呼吸困難、血壓下降、昏迷等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.血尿常規(guī)、肝、腎功能檢查。.2.心電圖檢查。【診斷】1.有食用河豚魚史。2.有口舌、全身麻木、眼瞼下垂等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。3.心電圖表現(xiàn)心率緩慢或傳導(dǎo)阻滯。【治療原則】1.5%碳酸氫鈉洗胃。2.肌肉麻痹者給予1%鹽酸士的寧2ml,肌內(nèi)注射，3/d。3.嚴(yán)重病例給予腎上腺皮質(zhì)激素。4.心率緩慢或傳導(dǎo)阻滯者給予阿托品。(三)蟾蜍中毒【病史采集】1.有誤食或接蟾蜍(癩蛤蟆)毒素史。3.注意有無惡心、嘔吐、胸悶、心悸癥狀?！倔w格檢查】1.注意有無發(fā)紺、脈緩、肢冷、血壓下降情況。2.心電圖檢查有無心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯及ST-T改變?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】將蟾蜍或患者嘔吐物涂以唾液，出現(xiàn)白色泡沫反應(yīng)，說明有毒。【治療原則】1.早期可采取排毒措施，如催吐、洗胃及導(dǎo)瀉.2.嚴(yán)重心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯者，予阿托品1~2mg肌內(nèi)注射或靜脈注射.3.心源性腦缺血綜合征者，可予以異丙基腎上腺素0.5~1mg加人等滲葡萄塘注射液250m1中緩慢靜脈滴注。4.靜脈補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)失衡。五、急性植物性中毒(一)急性毒.中毒【病史采集】1.有食用野生有毒的毒菇史。2.有流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗等表現(xiàn)?！倔w格檢查】1.有煩躁不安、呼吸急促、心率慢及瞳孔縮小等毒蕈堿樣表現(xiàn)。2.注意患者有無黃疽、肝大、皮下出血、血紅蛋白尿。3.重癥者可有肝壞死、腎功能衰竭、腦水腫等.【實(shí)驗(yàn)室檢查】血尿常規(guī)、肝腎功能檢查?！驹\斷】1.具有明確食用有毒的毒菇史。2.有流涎、腹瀉、譫妄、瞳孔縮小表現(xiàn)。3.有黃疽、血紅蛋白尿?！局委熢瓌t】1.用1：5000高錳酸鉀溶液，或3%~5%鞣酸溶液，或0.5%活性炭混懸液，或濃茶等反復(fù)洗胃。2.毒蕈堿樣癥狀可用阿托品0.5~1.0mg肌內(nèi)注射；或二琉丙磺酸鈉注射液5m1肌內(nèi)注射，或加人葡萄糖注射液20m1稀釋后靜脈注射，2/d.3.重癥或有溶血者可用腎上腺皮質(zhì)激素治療。4.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。(二)烏頭堿中毒【病史采集】1.有服用川烏、草烏、附子等中藥史。2.有惡心、嘔吐、流涎表現(xiàn)，口唇、咽喉部有燒灼感。3.指尖、口唇及全身有蟻?zhàn)吒校曃锬：?。【休格檢查】1.面色蒼白、出冷汗、血壓下降。2.注意有無呼吸困難、呼吸肌痙攣、窒息等。3.注意有無心動過緩、傳導(dǎo)阻滯及心功能不全。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.烏頭堿定性分析.。2.肝腎功能檢查。3.心電圖檢查?！驹\斷】1.有服用附子等中藥史。2.有流涎、蟻?zhàn)吒?、視物模糊、心動過緩等心律失常。3.烏頭堿定性分析陽性。【治療原則】1.早期應(yīng)催吐，1：5000高錳酸鉀及鞣酸溶液洗胃，或從胃管中注人硫酸鈉或硫酸鎂導(dǎo)瀉。2.大量補(bǔ)液，以促進(jìn)毒物的排泄。3.緩慢性心律失常者可肌內(nèi)注射阿托品1~2mg，或加入液體中靜脈滴注。4.其他對癥治療。（三)急性木薯.中毒【病史采集】1.有食用去毒不徹底的熟木薯史。2.有腹痛、惡心、嘔吐，嘔吐物為自色粘液?！倔w格檢查】1.輕者有乏力、精神不振、嗜睡表現(xiàn)。2.重者出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)組、四肢厥冷、血壓下降、昏迷等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血尿常規(guī)及肝腎功能檢查。【診斷】1.有明確食用木薯史。2.嘔吐物為白色粘液。3.具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。【治療原則】1.洗胃立即用1%過氧化氫，或1：5000高錳酸鉀，或5%硫代硫酸鈉溶液洗胃。2.解毒處理(1)亞硝酸異戊酸1支，折斷后吸人。(2)繼用2%--3%亞硝酸鈉注射液10~15m1+葡萄糖注射液40rn1中緩慢靜脈滴注?；蛴?%亞甲藍(lán)溶液25~50m1加人葡萄糖注射液中靜脈滴注。(3)25%~50%硫代硫酸鈉溶液20~50m1,10min內(nèi)靜脈注射完。3.細(xì)胞活性藥物重癥者可用細(xì)胞色素C。三磷腺昔，輔酶A.。4.視病情使用抗生素預(yù)防感染.六、化學(xué)性中毒(一)一級化碳中毒【病史采染】1.注意了解中毒時環(huán)境及其停留時間。2.患者有頭昏、惡心、嗜睡癥狀?！拘莞駲z查】注意兩頰、前胸皮膚及口唇是否呈櫻桃紅色?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】碳氧血紅蛋白呈陽性反應(yīng)?！局委熢瓌t】1.開窗通風(fēng)，將患者移至空氣新鮮地方。2.呼吸停止者，應(yīng)立即行口對口人工呼吸。3.予以吸氧或高壓氧艙治療。4.促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)，可用維生素C、輔醉A。5.有腦水腫者應(yīng)予以皮質(zhì)激素及其他脫水藥物。（二)急性亞硝酸鹽中毒【病史采集】1.有進(jìn)食不新鮮的疏菜或含亞硝酸鹽類食物史。2.有頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、心悸、呼吸急促及發(fā)紺表現(xiàn)。【休格檢查】1.心動過速、煩躁不安、嗜睡、口唇、甲床發(fā)紺體征.。2.嚴(yán)重者有驚厥、昏迷?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】高鐵血紅蛋白還原反應(yīng)陽性?！驹\斷】1.有明確的食用不新鮮蔬菜或含亞硝酸鹽類食物史。2.有末梢發(fā)紺體征。3.高鐵血紅蛋白反應(yīng)陽性?！局委熢瓌t】1.中毒在2-4h.內(nèi)者，應(yīng)立即洗胃及導(dǎo)瀉。2.還原高鐵血紅蛋白:1%亞甲藍(lán)溶液，按1~2mg/kg十25%-~50%20~40m1緩慢靜脈滴注;維生素C0.5~1.0g稀釋于25%葡萄糖注射液20~40m1中靜脈滴注。3.呼吸困難者須吸氧，呼吸淺表或不規(guī)則者可用呼吸中樞興奮劑.(三}強(qiáng)堿中毒【病史采集】有誤服強(qiáng)堿(氫氧化鈉及鉀、氧化鈉及鉀、碳酸鈉及鉀、氫氧化鈣及堿水)或灼傷史?！倔w格檢查】1.應(yīng)注意消化道、咽喉鉆膜，皮膚損傷情況。.，2.注意呼吸及心血管情況?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血尿常規(guī)、毒物化學(xué)分析?！局委熢瓌t】1.禁止洗胃或催吐.2.稀醋或檸檬汁500m1或0.5%鹽酸100~500m1口服.。3.牛奶或蛋清水200m1口服。4.注意糾正水、電解質(zhì)紊亂。5.休表燒傷者用清水沖洗.。（四)強(qiáng)酸中毒【病史采集】有誤服誤傷或吸人強(qiáng)酸(硫酸、硝酸、鹽酸)史?！倔w格檢查】1.注意皮膚、粘膜腐蝕情況。2.有無發(fā)音、呼吸、吞咽困難。3.有無肺炎、肺水腫、消化道穿孔及尿量情況。4.注意肝腎和心血管功能情況?！拘莞駲z查】血尿常規(guī)檢查，嘔吐物化學(xué)分析?！局委熢瓌t】1.禁用洗胃或催吐劑。2.對口服中毒者，速口服7.5%氫氧化鎂懸劑60m1或氫氧化鋁凝膠60m1。3.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣注射液10ml,靜脈滴注,11.2%乳酸鈉注射液80m1,4.劇痛者可皮下注射嗎啡或派替啶。5.呼吸困難、喉頭水腫者應(yīng)做氣管切開.6.選用坑生素防治感染。第二節(jié)中暑【病史采集】1.高溫季節(jié)、高溫環(huán)境、烈日下曝曬或高溫下劇烈活動。2.誘發(fā)因素，包括出汗機(jī)制障礙、過敏性疾病、使用阿托品類藥物、循環(huán)功能不全、熱適應(yīng)障礙、肥胖、營養(yǎng)不良、年老體弱、孕產(chǎn)婦、飲酒等。3.癥狀可見頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶、心悸、口渴大汗，嚴(yán)重者暈厥、昏迷、痙孿、體溫高熱等?！倔w格檢查】1.體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、面容、皮膚、出汗等。2.心肺體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。【實(shí)驗(yàn)室檢查】血尿常規(guī)、肝腎功能、尿肌酸、血電解質(zhì)、心電圖?！驹\斷】1.先兆中暑頭暈、頭痛、耳鳴、胸悶、心悸、口渴大汗、動作不協(xié)調(diào)、體溫稍高。2.中暑高熱嗜睡、昏迷、面色潮紅、皮膚干熱、無汗、血壓下降、呼吸急促、高熱達(dá)40℃以上，嚴(yán)重者休克、多器官功能衰竭。3.中暑衰竭面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱、血壓降低、呼吸快而淺、肛溫在38.5℃左右。4，中署痙攣劇烈勞動后出現(xiàn)陣發(fā)性肌肉痛性痙攣、口揭、尿少、體溫正常。5.日射病劇烈頭痛、頭暈、惡心、煩躁、意識障礙、體溫輕度升高?！捐b別診斷】與腦型瘧疾、乙型腦炎、腦膜炎、腦干出血、中毒性痢疾、產(chǎn)褥熱及其他急性感染等鑒別?！局委熢瓌t】1.中暑先兆將患者移至陰涼通風(fēng)處，口服含鹽冷飲。2.中暑高熱(1)降溫，冷水浴、冷敷加電風(fēng)扇吹、酒精浴、冷液靜脈滴輸人、藥物降溫均可選擇。(2)保持呼吸道通暢，供氧，危重者高壓氧治療。(3)維持循環(huán)功能，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。(4)防治急性腎功能衰竭。(5)對癥治療，處理腦水腫、DIC，防治感染。3.中署衰竭(1)擴(kuò)充血容量，給予5%葡萄糖氯化鈉注射液或血漿。(2)必要時使用升壓藥。(3)重度低鈉者可鎮(zhèn)用3%氯化鈉溶液100~200m1。必要時2h可重復(fù)1次.。4.中署痙攣重點(diǎn)補(bǔ)鉀，輕者口服含鹽飲料，重者給予5%葡萄糖氯化鈉注射液靜脈滴注;肌內(nèi)注射地西伴10mg,靜脈注射10%葡萄糖酸鈣注射液10~20m1。5.日射病將患者移至陰涼處，冰敷頭部，有腦水腫癥狀者用脫水劑。第三節(jié)電擊傷【病史采集】1.雷擊或觸電史。2.皮膚電灼傷或觸電后跌傷。3.意識喪失、抽搐。4.呼吸極徽弱呈“假死狀態(tài)”、呼吸停止。5.心律失常、心臟驟停。電擊傷2周后大血管繼發(fā)性大出血?！倔w格檢查】1.神志、呼吸、大血管搏動、心率、心律、血壓。2.局部皮膚燒灼傷及深部組織損傷。3.胸腹有無內(nèi)臟損傷..4.頭顱、肢體骨折及神經(jīng)系損傷?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.血尿常規(guī)、尿血紅蛋白、血清電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥?.心電圖，異常者應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。4.頭顱、肢體骨折及神經(jīng)系統(tǒng)損傷?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.血尿常規(guī)、尿血紅蛋白、血清電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥?.心電圖，異常者應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。3.必要時行骨骼及腳部X線檢查?！局委熢瓌t】1.立即使患者脫離電源。2.對呼吸徽弱、不規(guī)整或停止者，立即進(jìn)行人工呼吸，現(xiàn)場搶救最好用口對口方法，急診室應(yīng)立即氣管插管。3.心跳停止者按心臟驟停處理。4.心臟搏動徽弱而非室顫者忌用腎上腺素。5.心搏停止可靜脈注射腎上腺素，同時胸外心臟按壓。6.心電圖證實(shí)心室纖顫可用腎上腺素后行非同步直流電除顫。7.預(yù)防并處理休克、腦水腫、腎功能不全及水、電解質(zhì)失衡。8.預(yù)防感染。9.處理電擊燒灼創(chuàng)面或骨折。、第四節(jié)溺水【病史采集】1.明確的溺水史。2.溺水持續(xù)的時間、淡水抑或海水。3.溺水前有無中毒、損傷及其他疾病。4.溺水后有無外傷?！倔w格檢查】神志、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔、皮膚、粘膜。2.呼吸道有大量水和異物、肺部羅音及其范圍。、3.心跳微弱或停止，心律失常、心力衰蝎等體征。4.腹部飽脹。5.頭顱、脊柱、四肢情況。[實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、動脈血?dú)夥治觥?.胸部X線檢查、心電圖?！驹\斷】1.輕度神志清楚、血壓增高、心率增快。2.中度呼吸道有大量水和嘔吐物而窒息、反射性喉痙攣、神志模糊、呼吸不整或表淺、血壓下降、心率減慢、反射減弱。3.重度昏迷、發(fā)紺、呼吸道充滿血性泡沫、淤泥或嘔吐物、四肢冷、血壓低、心律失常、心室纖顫、呼吸不整。【治療原則】1.清理呼吸道。心跳未停止者迅速給予倒水，采取伏膝倒水、抱腹倒水;呼吸停止者取俯臥壓背法，墊高腹部，急救者間歇擠壓患者背部。2.清理呼吸道后進(jìn)行人工呼吸，現(xiàn)場搶救應(yīng)采取口對口呼吸，吹氣量要大，吹氣后雙手壓迫胸部加大呼出量;醫(yī)院內(nèi)搶救應(yīng)盡快氣管插管，人工呼吸機(jī)間歇正壓給氧或呼氣末正壓給氧。3.心跳停止者立即按心臟驟停處理。4.淡水溺水者給予2%~3%鹽水，血壓穩(wěn)定者及早脫水，血壓不能維持而又須脫水者給予輸全血、紅細(xì)胞懸液，海水淹溺者給予5%葡萄糖注射液，糾正血液濃縮及血容量不足.5.維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。6.防治肺水腫、腦水腫、腎功能衰竭及繼發(fā)感染。第一節(jié)創(chuàng)傷急救基本技術(shù)一、止血(一)常用的止血方法1.加壓包扎法用敷料蓋住傷口，再用繃帶加壓包扎。這種方法急救中最常用。2.填塞止血法用消毒的紗布，棉墊等敷料填塞在傷口內(nèi)，再用繃帶，三角巾成四頭帶加壓包扎，松緊度以達(dá)到止血為宜，常用于頸部、臂部等較深傷口。3.指壓止血法用手指壓迫出血的血管上端，即近心端，使血管閉合阻斷血流達(dá)到止血目的。適用于頭面頸部及四肢的動脈出血急救.4.屈曲加墊止血法當(dāng)前臂或小腿出血時，可在肘窩、胭窩內(nèi)放置棉紗墊、毛巾或衣服等物品，屈曲關(guān)節(jié)，用三角巾或布帶做“8”字固定。注意有骨折或關(guān)節(jié)脫位時不能使用，因此法傷員痛苦較大，不宜首選。(二)止血帶止血適用于四肢大血管破裂出血多或經(jīng)其他急救止血無效者，常用氣囊止血帶或1m左右長的橡皮管;急救時可用布帶、繩索、三角巾或毛巾替代，稱紋緊止血法。使用時應(yīng)注息以下幾點(diǎn)：1.止血帶必須上在傷口的近心端，肘關(guān)節(jié)以下的傷口，應(yīng)將止血帶扎在上臂。膝關(guān)節(jié)以下傷口應(yīng)將止血帶扎在大腿。2.在上止血帶前先包一層布或單衣。3.上止血帶之前應(yīng)抬高患肢2~3min，以增加靜脈回心血流量。4.應(yīng)標(biāo)記、注明上止血帶的時間，并每隔45~60min放松止血帶1次，每次放松時間為3-5min;松開止血帶之前用手壓迫動脈于近端。5.扎止血帶松緊要適宜，以出血停止、遠(yuǎn)端摸不到動脈搏動為好。6.不可用電線、鐵絲等作止血帶用。具體操作方法:橡皮帶止血法先在止血帶部位墊一層布或單衣，再左手拇、,示、中指止血帶頭端，另一手拉緊止血帶繞肢體纏2~3圈，并將橡皮帶末端壓在緊纏的橡皮管下固定。(三)絞緊止血法先墊襯墊，再將帶系在墊上繞肢體一圈打結(jié)，在結(jié)下穿一棒，旋轉(zhuǎn)此棒使帶紋緊，至不流血為止，最后將棒固定在肢體上。二、包扎包扎在急救中應(yīng)用廣泛，其主要目的是壓迫止血，保護(hù)傷口，固定敷料減少污染，固定骨折與關(guān)節(jié)，減少疼痛。常用的材料有三角巾、多頭帶、繃帶，亦可用毛巾、手絹、布單、衣物等替代。1.一般傷口包扎要注意以下幾點(diǎn)：(1)迅速暴露傷口并檢查，采用急救措施。(2)有條件者應(yīng)對傷口妥善處理，如清除傷口周圍油污，碘酒、乙醉消毒皮膚等。(3)包扎材料，尤其是直接覆蓋傷口的紗布應(yīng)嚴(yán)格無菌，沒有時亦應(yīng)盡量用相對干凈的材料覆蓋，如清潔毛巾、衣服、布類等。(4)包扎不能過緊過松。(5)包扎打結(jié)或用別針固定的位置，應(yīng)在肢體外側(cè)面或前面.2.特珠報傷的包扎(1)開放性顱腦損傷的包扎：用干凈的碗扣在傷口上，或者有敷料或其他布類做成大于傷口的圓環(huán)，放在傷口周圍，然后包扎，以免包扎時骨折片陷人顱內(nèi)；同時保護(hù)膨出的腦組織。(2)開放性氣胸的包扎：如果胸部外傷且伴有氣胸(傷口有氣體進(jìn)出)，要緊密包扎，阻斷氣體從傷口進(jìn)出，傷口先用厚徽料或塑料布覆蓋，再用紗布墊或毛巾墊加壓包扎。(3)多根肋骨骨折:胸部外傷伴有多根肋骨骨折，則胸壁失去支持而出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動?？捎靡挛铩⒄眍^等加壓包扎傷側(cè)以遏制胸壁浮動；必要時(無適當(dāng)物品可用)將傷員側(cè)臥在傷側(cè)。(4)開放性骨折并骨端外露：包扎時外露的肯折端不要還納，若自行還納者應(yīng)該注明。(5)腹部外傷并內(nèi)臟脫出：脫出的內(nèi)臟不要還納，包扎時屈曲雙腿，放松腹肌，將脫出的內(nèi)臟用大塊無菌紗布蓋好，再用干凈飯碗、木勺、鋼盔等凹形物扣上，或用紗布、布卷、毛巾等做成圓狀，以保護(hù)內(nèi)臟，再包扎固定。(6)有異物插人身體內(nèi)和傷口包扎：不要移動異物，周圍用物體如保護(hù)環(huán)等支持，再包扎固定。三、骨折的固定【診斷】骨折后常有下列?？企w征：1.畸形由于骨折移位，使得受傷肢體的形狀發(fā)生改變。2.反常活動在肢體沒有關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)不正常的活動。3.骨擦音或骨擦感由骨折兩斷端的相互摩擦引起。只要傷員有上述三體征之一，即可診斷骨折，除此以外，骨折還有一般表現(xiàn)。即骨折部位出現(xiàn)疼痛和壓痛，局部有腫脹、淤斑，骨折部位出現(xiàn)功能障礙。故有上述表現(xiàn)者，應(yīng)診斷骨折或懷疑有骨折存在，均應(yīng)固定?！竟钦酃潭ǖ哪康摹考本葧r的固定主要是對骨折的臨時固定，其主要目的不是整復(fù)，而是為了防止骨折端活動刺傷血管、神經(jīng)等周圍組織造成繼發(fā)性損傷，減少疼痛，便于搬動?！竟潭ú牧霞白⒁馐马?xiàng)】1.固定的材料常用的有木質(zhì)、鐵質(zhì)塑料制作的夾板或固定架。急救時常就地取材，選用長短寬窄合適木板、竹竿、樹枝、紙板等簡便材料，有時亦可利用傷員的身體，健肢將傷肢固定，如將受傷的上肢固定于胸前，用健肢來固定受傷下肢等。2.注意事項(xiàng)(1)有創(chuàng)口者應(yīng)先止血、消毒、包扎，再固定，傷員出現(xiàn)休克時應(yīng)同時搶救。.(2)對大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜隨意搬動，應(yīng)就地臨時固定。(3)固定前應(yīng)先用布料、棉花、毛巾等鋪墊在夾板上，以免損傷皮膚。(4)夾板應(yīng)放在骨折部位的下方或兩側(cè)，最好固定上下各一個關(guān)節(jié)。(5)用繃帶固定夾板時，應(yīng)先從骨折下部纏起，以減少傷肢充血水腫。(6)固定松緊應(yīng)適宜?！境Ｒ姽钦鄣呐R時固定方法】1.頸椎骨折(1)頸托固：:在頸部前、后方分別放一塊固定材料或頸托半托圍繞頸部。(2)頭頸臨時固定：急救時可在頸部兩側(cè)用枕頭或沙袋暫時固定，頸后墊軟枕，將頭部用繃帶固定。(3)上臂骨折固定:將夾板放在骨折上臂的外側(cè)，用繃帶固定;再固定肩肘關(guān)節(jié)，用一條三角巾折盛成燕尾式懸吊前臂于胸前，另一條三角巾圍繞患肢于健側(cè)腋下打結(jié)。（4）前臂骨折固定:將夾板置于前臂外側(cè)，然后固定腕、肘關(guān)節(jié)，用三角巾將前臂屈曲懸吊胸前，用另一三角巾將傷肢固定于胸廓。2.股骨骨折(1)健肢固定法：用繃帶或三角巾將雙下肢(患肢和健肢)綁在一起，在膝、踝關(guān)節(jié)及兩腿內(nèi)的空隙處加棉墊。(2)股骨骨折軀干固定法：用長夾板從足跟至腋下，短夾板從足跟至大腿根部，分別置于患腿的外、內(nèi)側(cè)，用繃帶或三角巾捆綁固定。3.小腿骨折用長度由足跟至大腿中部的兩塊夾板，分別置于小腿內(nèi)、外側(cè)，再用三角巾或繃帶固定，亦可采用健肢固定法。4.脊椎骨折固定法將傷員仰臥于木板床上，用繃帶將胸、腹、髂、膝、踝等固定于木板上。四、傷員的搬運(yùn)危重傷員經(jīng)過初步處理后，要根據(jù)傷情選擇適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法和工具。其主要目的為：及時、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)傷員、防止再次受傷、有利于安全運(yùn)送?！境Ｓ玫陌徇\(yùn)法】1.單人搬運(yùn)法(1)抱持法：傷者一手搭在急救者肩上，急救者一手抱住傷員腰背部腿。另一手肘部托住大腿。(2)背法：將傷者雙上肢拉向急救者胸部，前胸緊貼后背，傷者屈髖屈膝.急救者雙手和前臂托住傷者大腿中部。(3)馱法：將傷員拍在肩上，其軀干繞頸部，同時牽住其下垂之上肢。2.雙人搬運(yùn)法。(1)椅托式：急救者兩人手臂交又，呈坐椅狀.(2)轎杠式：急救者兩人四手臂交叉。(3)拉車式：一急救者抱住傷員雙膝，另一則位雙手從腋下抱住傷員。(4)椅式搬運(yùn)：:將傷員放在坐椅上搬運(yùn)。(5)平抬法：兩位急救者雙手平抱傷員胸背部及下肢?！緭?dān)架搬運(yùn)法】將傷員足前頭后放在擔(dān)架上?！咎厥鈸p傷的搬運(yùn)】1.顱腦損傷患者應(yīng)取側(cè)臥或半俯臥位，以保持呼吸道通暢，固定頭部以防震動。2.脊柱扭傷的搬運(yùn).(1)頸椎骨折：應(yīng)先行頸椎固定后再搬運(yùn)。(2)胸腰椎搬運(yùn)：應(yīng)有3~4人在場時同時搬運(yùn)，搬運(yùn)時動作要一致，傷員的胸腰部要墊一薄枕，以保持胸腰椎部過伸位，搬運(yùn)時整個身體要維持在一條線上。常用的搬運(yùn)法有滾動和平托法兩種第二節(jié)腦損傷一、腦震蕩【病史采集】1.受傷時間、原因、外力的大小、著力部位、傷后表現(xiàn)及其變化(負(fù)傷當(dāng)時能否講話?能否坐起或行走?傷后有無昏迷，時間有多久?有無“中間清醒期”等?2.傷后曾做過何種處理，如脫水藥物、鎮(zhèn)靜劑等，應(yīng)問明藥名、劑量和給予時間，借以幫助判斷意識的變化或體征變化與藥物作用的關(guān)系。3.傷前健康情況，有無高血壓病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、排尿性暈厥、心臟病、精神病、顛癇等病史?！緳z查】1二呼吸、血壓、脈搏。2.頭皮傷部位，有無眼、耳、口、鼻出血，有無胸腹腔臟器權(quán)傷以及肢體、骨盆和脊桂骨折。3.意識障礙程度，瞳孔大小和對光反應(yīng)，有無面癱及肢體癱，有無病理反射。4.腰椎穿刺可除外腦挫裂傷，但非十分必要，對有腦疝或疑有顱內(nèi)血腫時均禁忌。5.頭顱X線攝片以了解有無顱骨骨折。6.頭顱CT掃描以除外顱內(nèi)有無出血?！驹\斷】1.頭部外傷后立即發(fā)生愈識障礙，一般不超過30min。2.清醒后常有逆行性健忘(近事遺忘)。3.可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、耳鳴、失眠等癥狀。4.神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。5.腰椎穿刺顯示顱內(nèi)壓力及腦脊液常規(guī)正常。6.頭顱X線攝片及頭顱CT掃描顱骨及顱內(nèi)無外傷性病理改變。【治療原則】1.院前急救措施(1)讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸通暢;(2)觀察患者意識、瞳孔及生命體征;(3)有頭部傷口者給予包扎。2.院內(nèi)治療原則(1)可留觀，觀察意識及生命體征，直至病情穩(wěn)定;(2)對癥治療，如止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、理療、中藥等，(3)臥床休息1周，加強(qiáng)心理治療，使傷員建立康復(fù)信心，注意體育鍛煉及生活規(guī)律化。(4)如病情變化及時復(fù)診。二、腦挫裂傷【病史采集】同腦震蕩病史采集部分。【檢查】同腦震蕩檢查部分?！驹\斷】1.有頭部外傷史，多發(fā)生在直接打擊及對沖部位。2.意識障礙多在30min以上，其程度及時間與傷情有關(guān)。3.可有嘔吐、顛癇癥狀，清醒者可出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心等癥狀.。4.可有血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化。5.可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如瞳孔改變、失語、癱瘓、一側(cè)或兩側(cè)錐體束征、腦膜刺激征等。6.腰椎穿刺顱內(nèi)壓多增高，腦脊液常呈血性.。疑有顱內(nèi)血腫時禁做此檢查.7.頭顱x線片有或無顱骨骨折，CT掃描顯示腦挫裂傷的范圍及程度，表現(xiàn)為不規(guī)則低密區(qū)，混有點(diǎn)片狀高密度區(qū)，周圍有水腫，腦室多變小或有移位，腦池可變窄或有蛛網(wǎng)膜下腔出血征象。必要時可重復(fù)檢查，以排除繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生。【治療原則】1.院前急救措施(1)簡明扼要詢問病史，觀察意識、瞳孔及生命體征變化。(2)保持呼吸道通暢，吸氧?；杳曰颊?，先托起下領(lǐng)，吸出口、鼻、氣管內(nèi)的分泌物及嘔吐物，使頭側(cè)位;呼吸功能障礙者，可行氣管插管。(3)如有失血性休克，應(yīng)先抗休克，不可將頭位過低，可將雙下肢抬高。(4)有頭部傷口者給予包扎;有胸、腹、脊柱，骨盆和肢休復(fù)合傷者，按有關(guān)部位傷處理。(5)原發(fā)性腦損傷伴有顱內(nèi)高壓者或有腦疝征者，立即給甘露醉脫水及激素治療，并盡快轉(zhuǎn)送至有神經(jīng)外科醫(yī)院處理。2.院內(nèi)急診治療原則(1)繼續(xù)保持呼吸道通暢，給予氧氣吸人，有呼吸功能障礙者可行氣管插管，人工或呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)了解外傷原因，受傷時間，傷后昏迷時間及變化。(3)檢查神志、瞳孔;測量血壓、脈搏、呼吸;有胸、腹、骨盆、脊柱以及肢體合并傷者或休克者;按有關(guān)章節(jié)處理。(4)躁動不安者應(yīng)查明原因，必要時給予鎮(zhèn)靜劑，有癲癇發(fā)作者，抗癲癇治療。(5)有顱內(nèi)壓增高者或腦廟形成者，應(yīng)給予脫水、激素治療。(6)病情許可，盡快頭顱CT掃描，明確診斷后收人院。三、原發(fā)腦干損傷?！静∈凡杉客X挫裂傷部分?！緳z查】同腦挫裂傷部分?！驹\斷】1.頭部外傷后立即出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙，且持續(xù)時間長。2.常有去大腦強(qiáng)直，陣發(fā)性或持續(xù)性四肢過度伸直，頭部后仰，甚至呈角弓反張狀.。3.瞳孔不等大，多變，雙側(cè)瞳孔可極度縮小或擴(kuò)大，并可出現(xiàn)兩眼球位置不一。4.可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，抽泣樣呼吸，心率加快，心律不齊，脈搏細(xì)弱，甚至呼吸停止.。5一側(cè)或兩側(cè)錐體束征陽性，可出現(xiàn)腦神經(jīng)損害表現(xiàn)，典型者出現(xiàn)交叉性麻痹。6.CT,MRI顯示腦干水腫或可有小出血灶征象。繼發(fā)性腦干傷多發(fā)生于腦疝后，除有上述臨床體征外，而且有顱內(nèi)壓顯著增高,CT,MRI顯示腦干水腫，顱內(nèi)有出血或血腫或腦水腫征象?！局委熢瓌t】1.院前急救措施(1)同腦挫裂傷;(2)特別注意患者呼吸，保持呼吸通暢，吸氧;必要時應(yīng)行氣管插管，人工輔助呼吸.2.院內(nèi)急診治療原則(1)同腦挫裂傷;(2)原發(fā)性腦干傷采用非手術(shù)治療，繼發(fā)性腦干傷，著重于及時解除顱內(nèi)血腫、腦水腫等引起的急性腦干受壓的因素，包括手術(shù)與脫水降壓綜合治療;(3)盡早行氣管切開，保持呼吸道通暢;(4)重癥者早期進(jìn)行人工冬眠療法，(5)短期大劑量使用激素和脫水藥物;(6)昏迷時間久者要鼻飼，(7)積極防治各種并發(fā)癥，如肺炎，消化道出血，泌尿系感受染等。四、外傷性顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫按血腫出現(xiàn)時間分為:特急性(傷后3h內(nèi))、急性(3d內(nèi))、亞急性((3周內(nèi))、慢性(超過3周)。按解剖層次分：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)、腦室內(nèi)和多發(fā)性血腫。顱腔容積與內(nèi)容物體積有一定比例關(guān)系，以保持正常顱內(nèi)壓，如顱內(nèi)容物體積急性增加超過顱腔容積的3.5%，如幕上血腫量超過30m1,幕下血腫最超過10ml，即出現(xiàn)腦受壓表現(xiàn)?！静∈凡杉?.同腦挫裂傷部分。2.特別注意傷后意識改變，如意識障礙加深或有“中間清醒期”等。【檢查】同腦挫裂傷部分?！驹\斷】1.頭部有外傷史，多有頭皮損傷或伴有不同類型顱骨骨折。2.傷后可有原發(fā)昏迷，然后意識逐漸好轉(zhuǎn)(即“中間消醒期)，繼則再昏迷，也可能無原發(fā)昏迷而表現(xiàn)為傷后意識障礙進(jìn)行性加重;也可為持續(xù)昏迷。3.出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦受壓癥狀，早期有劇烈頭痛、嘔吐、煩燥不安、昏迷加深，呼吸、脈搏減慢、血壓升高。幕上血腫可出現(xiàn)顳葉鉤回疝綜合征;幕下血腫可突然昏迷，呼吸停止。4.顱骨X線片常有骨折線跨過腦膜血管溝，特別是硬腦膜中動脈或靜脈竇溝，正位片有時可見到松果體鈣化向血腫對側(cè)移位。5.CT或MRI可顯示血腫部位、血腫的類型及大小。6.必要時顱骨鉆孔探查可直接發(fā)現(xiàn)血腫?！局委熢瓌t】1.院前息救措施(1)按腦挫裂傷部分處理。(2)如有腦疝出現(xiàn)，應(yīng)給予脫水治療，并盡快送至有手術(shù)條件醫(yī)院。2.院內(nèi)急救原則(1)按腦挫裂傷部分處理。(2)明確診斷后，應(yīng)急診開顱清除血腫。自應(yīng)用CT掃描后，常發(fā)現(xiàn)小的硬膜外血腫。如患者神志清楚，無顱內(nèi)壓增高癥狀，無定位體征，或有輕微體征但無惡化，CT掃描中線輕度移位，且無腦室受壓者，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療。如病情惡化，應(yīng)盡快復(fù)查CT掃描，確定下一步治療。3.如血腫較大，或有腦病征象，應(yīng)盡快手術(shù)急診科可根據(jù)情況配血400ml或更多備術(shù)中應(yīng)用.五、開放性顱腦損傷【病史采集】同腦挫裂傷，但頭局部損傷嚴(yán)重。【檢查】1.同腦挫裂傷。2.頭顱X線正、側(cè)位片，必要時攝切線位片，了解顱骨骨折及傷道內(nèi)異物情況。3.頭顱CT掃描，必要時腦血管造影?！驹\斷】1.頭皮、顱骨和腦膜均破損，腦組織與外界相通。2.常有昏迷，少數(shù)可無昏迷。3.有相應(yīng)腦挫裂傷征象，如偏癱、偏側(cè)感覺障礙、失語等癥狀。部分患者可出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高。4.傷口可有血性腦脊液或破碎的腦組織溢出，或有活動性出血?！局委熢瓌t】1.院前急救措施(1)創(chuàng)口止血、用無菌敷料包扎，保護(hù)腦組織不再受污染，(2)對于插人顱內(nèi)的致傷物，不可拔除或撼動，以免引起突然顱內(nèi)出血;(3)腦膨出時，應(yīng)用消毒棉圈或碗狀物保護(hù);(4)有癲癇發(fā)作者，抗癇治療;(5)按腦挫裂傷部分處理。2.院內(nèi)急診治療原則(1)按腦損傷部分處理;(2)明確診斷后，盡快早期清創(chuàng)術(shù)。六、火器顱腦損傷【病史采集】1.頭顱有火器傷史，注意詢問火器性質(zhì)及威力。2.同腦挫裂傷部分【檢查】1.同開放性顱腦傷部分。2.注意有無全身合并傷，并做相應(yīng)檢查?！驹\斷】1.頭顱有火器外傷史，可為非穿透和穿透性腦損傷。2.頭皮、顱骨、腦組織有不同程度的損傷。3.穿透性腦損傷常會并有顱內(nèi)血腫，尤其是傷道內(nèi)血腫機(jī)會較多。4.有相應(yīng)的腦挫裂傷征象，早期可出現(xiàn)顱內(nèi)感染。5.人口和出口內(nèi)常有碎骨片或破碎腦組織及活動性出血。如有全身合并傷，并判斷其嚴(yán)重程度，是否需緊急處理。【治療原則】1.院前急救措施(1)同開放性顱腦損傷，(2)有合并傷，或伴有休克者，應(yīng)給予相應(yīng)處理。2.院內(nèi)急診治療原則(1)同開放性顱腦損傷;(2)根據(jù)傷情的輕、重、緩、急，分別處理全身的合并傷。第三節(jié)胸部損傷一、胸壁挫傷【病史采集】胸壁挫傷為外力直接撞擊胸部所致.重點(diǎn)了解受傷時的情況，包括何物所傷及撞擊力度等.【檢查】胸片或胸透未見異常?！驹\斷】1.胸部受傷處疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或活動時加重.。2.傷處軟組織腫脹，可有皮下淤血或血腫。3.傷處軟組織明顯壓痛，但無胸廓擠壓痛。4.胸透未見異常.【治療原則】1.給予止痛，止咳對癥治療。2.外敷，可用傷濕止痛膏、活絡(luò)油等。3.局部理療、熱敷?！局斡鷺?biāo)準(zhǔn)】1.胸痛明顯減輕或消失，皮下淤血吸收。3.局部無壓痛。二、肋骨骨折【病史采集】詢問受傷部位，撞擊力量，了解有無呼吸困難及咯血等?！緳z查】正、斜位胸片，可了解肋骨骨折數(shù)量及部位?！局委熢瓌t】1.胸廓固定，可用膠布或胸帶外固定，嚴(yán)重者用牽引固定法或肋骨內(nèi)固定。2.止痛治療，包括口服或注射止痛藥，外用止痛膏、活絡(luò)油等，也可做肋間神經(jīng)封閉.。3.防治肺部感染、吸氧、使用抗生素、霧化吸人、鼓勵排痰等。4.開放性肋骨骨折應(yīng)盡早行清創(chuàng)術(shù)，取出碎骨片，縫合傷口。5.后期可做理療。【院前急救】對于多發(fā)肋骨骨折有反常呼吸者，應(yīng)做胸部加壓包扎，危重者做氣管插管輔助呼吸?！驹\斷】1.有胸部創(chuàng)傷史.。2.骨折處肋骨明顯壓痛，有時可觸及骨擦感或聽到骨擦音.3.骨折部位明顯疼痛，在深呼吸、咳嗽或翻身時加劇。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等.。4.胸廓擠壓試臉陽性。5.有反常呼吸時表明有多根多處肋骨骨折。6.胸部正、斜位X線片可確定肋骨骨折數(shù)量及部位.?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈；傷后2個月，骨折處骨痂生長愈合，包括輕度的畸形愈合.。三、外傷性氣胸【病史采集】詢問受傷時情況，了解呼吸困難的發(fā)生、發(fā)展過程?！緳z查】1.查體。2.胸透或胸片.3.試驗(yàn)性胸穿。【診斷】1.輕者可無癥狀或僅有胸悶氣促。2.查體傷側(cè)胸廓飽滿，叩診鼓音，呼吸音消失。3.呼吸時傷口處有氣泡排出或有氣體進(jìn)出的響聲，應(yīng)考慮有開放性氣胸存在。4.如有進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺，脈細(xì)弱甚至休克應(yīng)考慮張力性氣胸的可能，此時可并有廣泛皮下氣腫及頸靜脈怒張，氣管偏向健側(cè)等。5.拍胸片可確診氣胸，及了解氣胸的嚴(yán)重程度。6.胸穿時胸膜腔內(nèi)抽出氣體.?！局委熢瓌t】1.院前急救對于開放性氣胸立即用多層無菌紗布覆蓋傷口，并用膠布或繃帶扎緊。有張力性氣胸者，應(yīng)立即于第2肋間刺人粗針頭排出氣體。2.院內(nèi)治療(1)肺壓縮30%以下，癥狀輕者可臥床休息，1~2周后氣體可自行吸收.。(2)有呼吸困難者應(yīng)做胸穿抽氣，如胸穿后氣胸仍存在應(yīng)放胸腔閉式引流.。(3)開放性氣胸應(yīng)及早行清創(chuàng)術(shù)，縫合傷口，同時做胸腔閉式引流.。(4)診斷張力性氣胸者應(yīng)立即做胸腔閉式引流。(5)吸氧，使用抗生素，止咳、止痛等治療。【療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：氣胸吸收，拔管后復(fù)查胸片未見復(fù)發(fā)。四、外傷性血胸【病史采集】詢問受傷時情況?！緳z查】胸片、B超。【診斷】1.少最出血(<500ml).可無明顯癥狀。2.中量(500~1000m1)或大量出血((1000m!以上)，可出現(xiàn)面色蒼白，脈快而弱，血壓下降，氣急等休克征。癥狀的輕重還與出血速度有關(guān)。3.氣管偏向健側(cè)，患側(cè)肋間隙飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。如果合并氣胸時，上胸部叩診鼓音，下胸部叩診濁音。4.胸片見傷側(cè)積液陰影，縱隔移向健側(cè)。5.胸穿可抽出不凝血。【治療原則】1.較少量的出血可自行吸收。2.有休克者應(yīng)積極抗休克，主要是快速輸液，估計出血量并輸血。3.估計出血量少，并已停止出血者可做胸穿，每次抽吸不宜超過l00m1。4.出血量多或合并氣胸者多選擇胸腔閉式引流術(shù)。如果每小時出血量>150m1，連續(xù)2~3h引流液Hgb>7g%時，以抗休克、輸血同時行剖胸探查。【療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：經(jīng)引流或手術(shù)后1周，拔除胸腔引管，傷口拆線復(fù)查胸內(nèi)無積血。五、創(chuàng)傷性窒息【病史采集】了解擠壓悄況，有無昏迷，合并傷?！緳z查】胸片.【診斷】1.有胸部擠壓傷病史。2.上胸部，頸面部皮膚青紫，皮下出血點(diǎn)。3.眼結(jié)膜明顯充血及出血。4.嚴(yán)重者可因腦缺氧而發(fā)生昏迷?！局委熢瓌t】1.半臥位休息，吸氧，呼吸困難者可用機(jī)械輔助呼吸。2.昏迷者應(yīng)給予脫水劑，可用20%甘露醇或人血白蛋白，以防止缺氧引起的腦水腫，要控制輸液量及輸液速度，以防止急性肺水腫及左心衰;液體內(nèi)可加人維生索C及地塞米松，以改變血管通透性，減輕組織間隙水腫。3.同時處理合并傷?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：清醒，呼吸正常，皮下出血吸收，眼結(jié)膜出血吸收。六、肺爆震傷【診斷】1.有被氣浪波或水浪沖擊病史。2.有胸痛、咳嗽、咳血性泡沫痰及呼吸困難。3.有煩燥不安、發(fā)紺及休克征象，肺部聽診遍布濕啰音。4.胸片見肺內(nèi)斑片狀陰影?！局委熢瓌t】1.輸液、輸血速度宜慢，避免輸人晶體溶液，首日總抽液且避免超過1000m1，以防加重肺水腫。2安靜休息、吸痰，使用杭生素。.鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時應(yīng)吸氧、吸痰及氣管切開。3.如合并傷需手術(shù)時，應(yīng)避免吸人性麻醉，以保護(hù)肺功能。七、氣管支氣管破裂【病史采集】胸部創(chuàng)傷情況，了解呼吸困難及咯血情況?！緳z查】胸片及纖維支氣管鏡。【診斷】1.有嚴(yán)重的頸胸部創(chuàng)傷史，多合并第一、二肋骨骨折。2.有呼吸困難、發(fā)紺、胸痛、咯血等。3.有氣胸體征及皮下氣腫。4.胸腔閉式引流持續(xù)有大量氣體排出。5.胸片示肺萎陷，縱隔及皮下氣腫，血?dú)庑?，特別是心膈角處陰影有診斷意義。6.纖維支氣管鏡檢查若發(fā)現(xiàn)氣管軟骨環(huán)中斷式間隙明顯增大可確診?！局委熢瓌t】確診者均應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后注意排除呼吸道分泌物及抗感染。【療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：術(shù)后傷口拆線，胸片無肺不張。八、食管破裂【病史采集】了解受傷時情況，傷后有否進(jìn)食。【檢查】胸片或食管碘油造影?！驹\斷】1.頸部有唾液及食物從傷口流出。2.食管破裂口與縱隔相通，可繼發(fā)急性縱隔炎，縱隔氣腫或膿腫，出現(xiàn)高熱，肩背或胸骨后劇烈疼痛，易發(fā)生中毒性休克。3.食管裂口與胸腔相通，可引起液氣胸、膿胸。口服亞甲藍(lán)溶液可從引流管中引出藍(lán)色液休。4.腳片可見縱隔增寬，有氣帶影或液平面，口服碘油可看到食管破裂部位.【治療原則】1.經(jīng)確診者應(yīng)立即禁食，爭取早期(24-48h內(nèi))手術(shù)修補(bǔ)食·管裂口。2.如食管破裂發(fā)現(xiàn)較晚，已有感染者，則不能做修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)積極做引流，同時給予胃腸減壓，胃或空腸造瘺，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，使用大劑童抗生素。待病情好轉(zhuǎn)再考慮行食管裂口根治手術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈:術(shù)后傷口拆線，患者能正常進(jìn)食。九、心臟損傷【檢查】胸片及B超?！驹\斷】1.任何胸壁“心臟危險區(qū)，’(上界為鎖骨，下界至肋緣，兩側(cè)外界為乳頭線)的損傷均可傷及心臟。2.心臟損傷后，出血易積聚在心包腔內(nèi)，產(chǎn)生急性心包填塞，而出現(xiàn)周身出冷汗，面唇發(fā)紺，呼吸困難。3.檢查可見頸靜脈怒張，脈搏細(xì)弱，血壓下降，脈壓差縮小，中心靜脈壓升高大于1.47kPa(15cmH2O)，心臟濁音界擴(kuò)大，心音減弱及出現(xiàn)奇脈。典型者出現(xiàn)Beck三聯(lián)征，即心音遙遠(yuǎn)，動脈壓降低和靜脈壓升高。4.胸片顯示心影擴(kuò)大或心包內(nèi)有液平，有助于診斷。.同時可了解有無血?dú)庑兀?但不能過分依賴X線檢查。5.B超檢查有助于診斷.6.心包穿刺對診斷和治療有意義，但要注意誤穿其他部位?！局委熢瓌t】1.靜脈快速輸血、愉、輸液、補(bǔ)充血容量。2.昏迷或呼吸道不通者，應(yīng)迅速氣管插管行人工呼吸。3.合并血?dú)庑貢r宜放胸腔閉式引流。4.心包穿刺術(shù)可解除急性心包填塞，也可心包內(nèi)置管引流。5.經(jīng)處理后病情逐漸穩(wěn)定(收縮壓上升，中心靜脈壓下降)者，可進(jìn)一步嚴(yán)重觀察。6.心包填塞癥狀體征明顯者或合并有明顯內(nèi)出血癥狀者，應(yīng)立即手術(shù)進(jìn)行心包減壓及出血口修補(bǔ)。即使瀕死狀態(tài)也應(yīng)手術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：術(shù)后心律正常，對活動及生活無影響。第四節(jié)腹腔內(nèi)臟器損傷一、腹部創(chuàng)傷的診斷和治療原則【病史采集】1.詢問受傷原因及傷時姿勢。2.腹痛受傷部位和疼痛最重部位，往往是內(nèi)臟受傷的相應(yīng)器官。但昏迷、截癱、并全身多發(fā)傷時，傷員不能主訴腹痛，易漏診?！倔w格檢查】1.腹膜刺激征腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內(nèi)臟器損傷的重要體征，壓痛最明顯的部位常是受傷所在的部位。2.腸鳴音減弱或消失3.叩診空腔臟器破裂，叩診呈鼓音。實(shí)質(zhì)性臟器破裂，可有移動性濁音。4.直腸指檢腹膜外直腸傷，可觸及直腸破孔或指套上有血液。【輔助檢查】1.腹部平片可觀察腹內(nèi)有無游離氣體，有無脊柱、骨盆骨折。2.胸片可觀察有無血、氣胸。3.動脈造影少數(shù)患者肝、脾、胰腺損傷不能確診，而患者全身情況較好，條件允許時可做選擇性腹腔動脈造影，以協(xié)助診斷。4.診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)是一種比較簡便、可靠、安全，能迅速確定有無內(nèi)臟傷的方法.但陰性結(jié)果不能除外內(nèi)臟傷，如果像損傷，多次穿刺均為陰性，可行腹腔灌洗術(shù)。5.超聲檢查可明確肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，脾包膜下破裂；內(nèi)臟穿孔腹膜炎；腹內(nèi)膿腫等.6.CT掃描可確診有無實(shí)質(zhì)性臟器損傷和出血。【治療原則】1.迅速全身檢查，判斷有無腹部內(nèi)臟傷和全身其他部位多發(fā)傷，并緊急處理呼吸循環(huán)紊亂，給氧或氣管內(nèi)插管。2.補(bǔ)充血容量，如疑有內(nèi)臟傷者，應(yīng)迅速抽血做血型交叉試驗(yàn)配血，并用粗針頭維持2條靜脈通道輸人平衡溶液。3.休克患者應(yīng)迅速輸人全血，收縮壓到12kPa以上并可移動者收人普外科。如血壓不升或升而復(fù)降，傷情危重不能移動者，應(yīng)邊抗休克，邊行剖腹探查手術(shù)，病情穩(wěn)定后收人病室住院治療。4.放置導(dǎo)尿管，記錄尿量。5.放置胃管，持續(xù)胃腸減壓。6.開放性創(chuàng)傷或大腸傷，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。二、腹內(nèi)各種內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理原則(一)肝臟損傷【病史采集】1.詢問受傷的時間，受傷時的情況。2.腹痛右上腹持續(xù)性劇痛，向右肩部放射，后全腹痛.?！緳z查】1.腹膜刺激征膽汁刺激腹膜，有明顯的腹部壓痛、肌緊張和反跳痛。2.腹腔穿利或灌洗可抽出不凝血液。【治療原則】1.止血。.大出血可先用指壓法或橡皮管止血帶做肝門阻斷，以間歇阻斷人肝血液，每次不超過15min。迅速結(jié)扎肝臟創(chuàng)傷處肝動脈、門靜脈分支和膽管。2.對無生機(jī)的肝組織應(yīng)先清創(chuàng)，不留壞死組織與死腔，以免術(shù)后感染，發(fā)生膽道出血或肝膿腫，然后縫合。3.用圓針穿腸線或7號絲線做創(chuàng)面間斷縫合，縫合完畢后分別打結(jié)，不宜結(jié)扎過緊。4.廣泛的肝實(shí)質(zhì)損傷，可做肝葉切除性清創(chuàng)或不規(guī)則肝葉切除術(shù).。5.肝靜脈或肝后下腔靜脈傷，肝門阻斷不能止住出血者，可做下腔切除粉碎部分肝裂傷，縫合肝樸脈和下腔樸脈。《二)脾臟損傷【病史采集】腹痛:傷后開始左上腹疼痛逐漸延及下腹，痛.包膜下破裂可發(fā)生于傷后數(shù)天到數(shù)十日?！緳z查】可做下腔靜脈內(nèi)異管法止血并以至全腹部鈍痛。有左肩部疼I.左上腹、下腹甚至全腹均有壓痛，輕度肌緊張和反跳痛.常伴有左側(cè)低位肋骨骨折.2.腹穿可抽出不凝血.對難以肯定的少數(shù)病例，全身情況好者，可做B超XT槍杳幫助診斷?！局委熢瓌t】L脾切除術(shù)適川于脾臟粉碎性破裂、脾破裂合并全身多發(fā)傷等客觀條件和技術(shù)不允許做細(xì)致的脾臟修補(bǔ)術(shù)時。2.脾勝修補(bǔ)術(shù)適用于脾破裂傷，創(chuàng)而較枯齊者.手術(shù)要求細(xì)致，止血徹底，術(shù)后嚴(yán)密觀察，防止內(nèi)出血.3.部分脾切除術(shù)適用于脾的一端破裂者.4.脾臟移植術(shù)脾臟粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾臟切成薄片，移植于大網(wǎng)膜內(nèi)或腹膜后肌肉內(nèi)?！?胰腺損傷【病史采集】腹痛:傷后開始臍部疼痛或上雙痛，并向腰背部放射.后為全腹疼痛.【檢查】1.上腹部或全腹均有壓痛，并有全腹部肌緊張和反跳痛.2.血請淀粉酶和尿淀粉酶升高，有助于診斷。3.B超和CT有助于診斷.【治療原則】】.玻睞街裂傷可做胰腺裂傷處縫合及引流術(shù)。2.胰旅體尾部斷裂者可采用下列治療措施.(1)遠(yuǎn)斷端胰腺切除加脾切除術(shù)。(2)近斷端胰腺一空腸Y型吻合術(shù)加胰尾、脾切除術(shù)。(3)遠(yuǎn)斷端胰腺一空腸Y型吻合術(shù)及近端吻合術(shù).(4)肝胰壺腹括約肌切開、胰管引流及胰管一期修復(fù)術(shù)。3.胰十二指腸報傷嚴(yán)重者，可做胰頭十二指腸切除術(shù);損傷較輕者做胰十二指腸縫合及造疾術(shù)，胃部分切除、胃空腸吻合術(shù)。并置T管做膽道減壓和胰頭部雙套管引流。(四)胃攝傷【病史采集】有外傷史和腹痛，不能彎腰?！緳z查】1.具有腹內(nèi)臟器損傷的內(nèi)出血及腹膜炎的臨床表現(xiàn)。2.可有嘔血.3.休克發(fā)生率較高·，‘睡盛.【治療原則】1.胃破裂行修補(bǔ)術(shù)，除幽門環(huán)部外，不做胃切除.修補(bǔ)時應(yīng)注念保持術(shù)后管腔的楊通，因幽門部縱形裂傷，應(yīng)做橫向縫合，可防止幽門管的狹窄.在處理前壁創(chuàng)傷時，心須探查胃后壁有無破裂。2.胃幽門部橫斷傷，行胃部分切除術(shù).(五，十二指腸損傷【病史采集】下胸部、上腹部或腰背受傷史;駕駛員急剎車方向盤挫傷易于發(fā)生?！緳z查】1.腹痛或腰背部劇痛，伴有嘔吐，嘔出物內(nèi)有血液、胃液和膽汁。2.檢查時，上腹部有壓痛，但反跳痛或肌緊張?jiān)诟鼓ず笫改c損傷時不明顯，有合并傷時明顯。3.腹膜后十二指腸損傷時腹腔穿刺或灌洗為陰性.4.手術(shù)中探查后腹膜，如見:(1)十二指腸周圍腹膜隆起并有水腫、血腫，(2)腹膜后蜂窩織炎;(3)腹膜后脂肪壞死;(4)腹膜后組織變黃綠色;(5)腹膜后組織間氣腫，有時右腎周圍有空氣、腫脹等，均提示有十二指腸損傷，應(yīng)把后旗膜切開探查?！局委熢瓌t】1.第一類單純十二指腸漿膜裂傷和腸壁血腫.絲線縫合漿膜，防止全層破裂，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓.腸壁較大血腫，壓迫腸腔，發(fā)生十二指腸梗阻時，可先保守治療.若病情發(fā)展為完全梗阻時，可行剖腹探查。2.第二類十二指腸穿孔和腸壁斷裂.大多數(shù)位于第二、三段.用絲線雙層縫合，防止狹窄.如腸壁水腫嚴(yán)重或狹窄，縫合修補(bǔ)后可能發(fā)生腸內(nèi)容物通過困難，易并發(fā)十二指腸痰，可做十二指腸空腸Y型吻合術(shù)。3.第三類十二指腸破裂合并胰腺損傷。此類損傷最為嚴(yán)重，既要處理十二指腸，又要按不同傷情處理胰腺損傷。(1)合并胰腺挫裂傷和包膜下血腫:對挫裂傷應(yīng)放置橡皮管或軟膠管引流，防止胰液滋出引起腹膜炎.在處理胰腺十二指腸傷后，為防止胰液外滋，可采用雙套管引流，即便形成胰痰，也易治愈。對包膜下血腫，應(yīng)切開包膜引流，以防胰腺假性腫。(2)合并胰頭部斷裂傷者:可做胰頭十二指腸一期切除或改道手術(shù)。一期切除手術(shù)較大，如傷員情況差，以做改道手術(shù)為宜，手術(shù)本身形成了有利于十二指腸引流的Y型胃腸結(jié)構(gòu)，即便術(shù)后十二指腸外傷縫合失敗，形成腸痰也易治療。十二指腸如合并胃或肝等內(nèi)臟傷，應(yīng)按胃及肝臟損傷進(jìn)行處理?！读?小腸扭傷【病史采集】腹痛:根據(jù)穿孔大小、多少、腸內(nèi)容物流人腹腔多少，先于受傷部位疼痛，后為全腹痛?！緳z查】1.腹膜利激征腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內(nèi)臟器傷的重要體征.壓痛最明顯的部位常是受傷所在部位。2.腸鳴音減弱或消失3.腹穿可抽出血性渾濁腹內(nèi)滲液。【治療原則】1.小腸穿孔或斷裂，需清創(chuàng)后縫合。2.如短距離多個穿孔或腸壁廣泛挫傷，腸系膜血腫致小腸血運(yùn)障礙者，可做該小腸切除吻合術(shù)。(七)大腸(結(jié)、直腸)損傷【病史采集】外傷史和腹痛:大腸損傷后，腸內(nèi)容物流人腹腔，引起腹膜炎.出現(xiàn)腹痛及腹脾刺激征，嚴(yán)重者發(fā)生中毒性休克.【體格檢查】1.便血或肛門指檢有血跡.2.腹膜外結(jié)腸損傷，如腸內(nèi)容物流人后腹膜，可發(fā)生嚴(yán)重的腹腆后蜂窩織炎，而腹膜炎并不嚴(yán)重;腹膜反折以下直腸損傷，則坐骨直腸窩或骨盆直腸窩嚴(yán)重感染。3.腹穿有糞臭味渾濁滲液.【輔助檢查】X線檢查:a下有游離氣體，而腹膜外結(jié)腸損傷或直腸中下段損傷則腸下無游離氣體，腹膜后有氣腫?！局委熢瓌t】平時結(jié)腸損傷，如傷員全身情況尚好，多主張一期縫合;戰(zhàn)傷可分二期處理.1.一期縫合穿孔縫合術(shù)或離斷腸管清創(chuàng)后吻合術(shù).2.二期處理傷后早期作損傷腸拌外置或暫時造口術(shù)，待一定時間后再二期手術(shù)，把外置、造口結(jié)腸放回腹腔。其術(shù)式有:(1)損傷腸拌外置術(shù):適合橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸損傷。(2)結(jié)腸或直腸傷口縫合修補(bǔ)加近端造口術(shù):適用于結(jié)腸固定部段(升、降結(jié)腸)傷或直腸第五節(jié)泌尿系損傷一、腎臟損傷【病史采集】1.有上腹部或腰部火器傷、戳刺傷、直接暴力或由高處跌落間接暴力外傷史。2.傷側(cè)腰部或上腹部疼痛.3.有肉眼或鏡下血尿，重者可伴有出血性休克.4.復(fù)合傷癥狀.【體格檢查】I.傷側(cè)腎區(qū)腫脹，皮下出血，有壓痛和叩擊痛，腹部壓痛，那可觸腫塊，應(yīng)注愈此腫塊有否繼續(xù)增大。2.嚴(yán)重腎權(quán)傷或合并其他臟器損傷，可有休克發(fā)生.3.檢查時注意有無合并腹腔內(nèi)臟損傷，必要時行腹腔穿刺反跳痛及腹肌緊張.上腹部深【輔助檢查】1.血、尿常規(guī)血紅蛋白與紅細(xì)胞下降，尿中有數(shù)量不等的紅細(xì)胞.2.B超檢查腎破裂的超聲圖因傷情不同而有變化，如表現(xiàn)包膜下低回聲區(qū)，腎包膜斷裂，腎實(shí)質(zhì)有裂口，血腫、形態(tài)模糊或失常等。腎周血腫表現(xiàn)為腎旁有低回聲區(qū)或無回聲區(qū).腎盂積血時呈腎孟分離，出現(xiàn)低回聲區(qū)。除有腎臟的超聲圖改變外，同時有合并傷器官的異常圖像。3.腹部平片、靜脈尿路造影平片上見脆肌抬高，腎輪廓增大或腎區(qū)出現(xiàn)腫塊影.采用大劑量，造影片上見有造影劑向腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或腎周滲出，或患腎不顯影.4.CT檢查對估計腎損傷的程度、范圍、尿外滲情況很有幫助?！驹\斷】1.根據(jù)受傷病史，全身及局部檢查，血、尿檢查，大部分都可確定有無腎臟損傷，但肯定診斷或進(jìn)一步確定損傷程度，決定處理方案，需進(jìn)行X線，I:超或CT檢查.放射性核家主要提供功能情況，參考意義有限。2.腹腔臟器損傷，可與腎損傷并發(fā)，表現(xiàn)出血、休克等危急癥狀，且有明顯的腹膜刺激癥狀，腹腔穿刺抽出血性液體，而尿液中無紅細(xì)胞，腎臟影像學(xué)檢查正常，可與腎臟損傷鑒別.【治療原則】I.非手術(shù)治療大多數(shù)腎臟損傷的患者可用非手術(shù)治療治愈，非手術(shù)治療過程中，要嚴(yán)密觀察病情變化。(1)臥床休息2周，肉眼血尿消失后，亦要限制活動;(2)鎮(zhèn)靜、止痛及對癥處理;(3)輸液、愉血、抗休克治療;(4)應(yīng)用止血藥物如氨甲苯酸、酚磺乙胺等;氣界玄(5)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染;(6)密切注意病情變化，監(jiān)測血壓、脈搏、體溫、呼吸，注意腰部腫塊范圍、硬度，隨時復(fù)查血常規(guī)，記錄尿量、顏色。2.手術(shù)治療手術(shù)指征:腎碎裂傷、腎蒂傷、靜脈尿路造影傷腎不顯影、腎孟破裂大It尿外滲、開放性腎損傷、合并腹腔臟器損傷.中度腎損傷保守治療過程中出現(xiàn)下列情況者:休克糾正后再度出現(xiàn)、肉眼血尿持續(xù)存在、血紅蛋白及紅細(xì)胞進(jìn)行性下降、腎區(qū)腫塊不斷擴(kuò)大;腰痛加重、體溫升高、疑有感染者。手術(shù)方法:多采用經(jīng)腹切口，可同時探查腹腔臟器，先控制腎蒂后再打開后腹膜，清除血腫，根據(jù)腎損傷的程度采取腎部分切除術(shù)、腎修補(bǔ)術(shù)、腎切除術(shù)、腎血管修復(fù)術(shù)等.【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對穩(wěn)定者可出院.1.治愈標(biāo)準(zhǔn)(1)疼痛消失，尿液正常;(2)傷口愈合良好，無尿痰形成，無反復(fù)出現(xiàn)尿路感染。2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)(1)持續(xù)或間歇性鏡下血尿;(2)傷口未愈合或有尿痰形成，或反復(fù)尿路感染。二、膀朧損傷【病史采集】1.下腹部、臀部或會陰部有創(chuàng)傷史、手術(shù)史、器械檢查史。2.下腹部或恥骨后疼痛。3.排尿困難伴有血尿。4.休克。5.發(fā)熱在尿液外滲合并感染時發(fā)生?！倔w格檢查】L恥骨上壓痛，膀膚濁音界不清。肛門指檢直腸前壁飽滿、有觸痛，考慮為腹膜外膀膚破裂，常伴有骨盆骨折體征。2.有全腹壓痛及肌緊張，移動性濁音考慮為腹膜內(nèi)膀朧破裂.3.開放性損傷有尿液自傷口流出。4.休克由創(chuàng)傷和出血引起，尤其是合并其他臟器的損傷時可導(dǎo)致休克.【輔助檢查】1.導(dǎo)尿及注水試臉凡疑為膀朧損傷者，可經(jīng)尿道插人導(dǎo)尿管，如導(dǎo)出少量血性尿液，可能膀脫有損傷，向膀朧內(nèi)注人無菌生理鹽水200m1，隨即抽出，如抽出量少于注人最時，可能有尿外滲.2.膀脫造影作為診斷膀膚破裂的首選方法，可見到造影劑外滲.【診斷】首先要根據(jù)病史，體征以及其他檢查結(jié)果判定，但在早期如果伴有嚴(yán)重骨盆骨折或多處損傷者，因休克、出血等，膀膚損傷的癥狀和體征往往被掩蓋.凡下腹部會陰部損傷，特別是火器傷患者，傷后感下腹部疼痛、有尿意而卻不能排尿或僅排出少量血尿者，應(yīng)懷疑有膀脫損傷，需做進(jìn)一步檢查確診。自發(fā)性膀朧破裂具有發(fā)病急，病情復(fù)雜多變的特點(diǎn)，因而易誤診為其他急腹癥，腹腔穿刺抽液化驗(yàn)，注水試驗(yàn)及X線檢查有助于診斷.經(jīng)檢查證實(shí)或高度懷疑有膀朧破裂時應(yīng)盡早施行手術(shù)探查?！捐b別診斷】1.尿道損傷常發(fā)生在骨盆骨折或騎跨傷，患者有排尿困難，尿道口流血，導(dǎo)尿管插人多有困難。2.急性腹膜炎兩者均有腹痛、腹肌緊張、壓痛、觸痛，但無外傷史，多由胃、十二指腸穿孔、急性闌尾炎、急性膽囊炎穿孔所引起，一般先有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)以后再發(fā)展成歡膜炎，無排尿困難和尿外滲臨床表現(xiàn)，導(dǎo)尿、膀朧造影可以鑒別.【治療原則】1.膀朧損傷需休息，多飲水，較重者可留置導(dǎo)尿管，予抗感染藥物。2.膀脫裂口小受傷時間短，患者癥狀輕可采用大口徑尿管持續(xù)引流，使用坑生索并嚴(yán)密觀察。3.嚴(yán)重的膀膚破裂首先要防治休克，積極準(zhǔn)備手術(shù)探查，根據(jù)損傷的部位程度，修補(bǔ)裂口，充分引流尿外液，恥骨上膀朧造口或留皿導(dǎo)尿，積極防治感染.【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情穩(wěn)定者可出院.1.治愈標(biāo)準(zhǔn)癥狀消失，傷口愈合，排尿通暢，尿液正常.2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)傷口未完全愈合，有尿頻及尿痛等膀朧刺激癥狀，尿液檢查仍不正常.三、尿道損傷【病史采集】1有騎跨傷，骨盆骨折或尿道器械檢查致閉合傷或有尿道外暴力銳器致開放性損傷史.2.尿道疼痛，排尿時加劇。3.尿道出血，尿道口滴血多見于前尿道損傷，后尿道損傷可于排尿后或排尿時有鮮血滴血。4.血腫與瘀斑，騎跨傷局部可見到癖斑及血腫，并可延至?xí)?、陰囊，皮膚腫脹，色呈青紫。5.排尿障礙甚至尿潴留。6.骨盆骨折者常伴有出血性休克?！倔w格檢查】1.會陰部恥骨上區(qū)腫脹、壓痛、有尿外滲時，局部體征加重。2.膜部尿道破裂在肛門指檢時，直腸前壁飽滿，有觸痛，前列腺上移，動度加大。3.尿外滲是否發(fā)生及尿外滲部位取決于尿道損傷的程度與部位.前尿道破裂，陰莖深筋膜完整時尿外滲限于陰莖本身，如陰莖深筋膜破損尿外滲在陰莖、會陰、陰囊及下腹壁。后尿道破裂常在尿生殖膈以上，膀胱后腹膜外間隙出現(xiàn)尿外滲?！据o助檢查】1.試插人導(dǎo)尿管，多不能進(jìn)人膀胱，即可明確診斷，若能插人導(dǎo)出清亮尿液.說明膀胱未受損傷。骨盆X線平片可了解骨盆骨折情況。3.必要時可做尿道造影明確尿道損傷的部位。【診斷】依據(jù)外傷史，癥狀和體征，不難診斷，上述輔助檢查有助于明確診斷，尿道損的診斷應(yīng)注意以下問題:1.確定尿道損傷部位。2.估計尿道損傷的程度。3.有無其他臟器合并傷，特別是有休克者，以免漏診威脅生命的重要組織器官損傷?！捐b別診斷】腹膜外膀胱破裂，可合并于骨盆骨折，或與后尿道斷裂同時發(fā)生，有尿外滲、排尿障礙，無尿等癥狀，但往往無膀胱充盈，導(dǎo)尿管插人順利，而無尿液或僅少許血尿引出，肛門指檢前列腺無移位，膀胱尿道造影顯示膀胱破口造影劑外溢?！局委熢瓌t】1尿道損傷的處理原則：(1)防治休克及感染;(2)引流尿液及尿外滲，(3)恢復(fù)尿道的連續(xù)性;(4)預(yù)防尿道狹窄的發(fā)生.2.首先防止休克輸液輸血及對癥處理，骨盆骨折合并尿道斷裂的患者多伴休克。3.應(yīng)用杭生素防治感染。4.有尿外滲應(yīng)在外滲處做多個切口引流。5.尿道挫傷或不完全斷裂若能插人導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管2-3周.6.前尿道斷裂常為騎跨傷所致，應(yīng)急診手術(shù)，清除血腫，尿道修補(bǔ)端端吻合術(shù)，并做恥骨上膀胱造口使尿流改道，保留導(dǎo)尿管2~4周。但對伴有復(fù)合性損傷的危重患者，以及合并廣泛尿外滲及感染者，則應(yīng)先做膀胱造口術(shù)，暫不修補(bǔ)尿道。7.后尿道斷裂應(yīng)根據(jù)患者全身情況選擇手術(shù)方式。尿道會師牽引者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管4周，后期需行尿道擴(kuò)張，擴(kuò)張不成功則做第二期尿道吻合術(shù)或尿道內(nèi)切術(shù)等，.膀胱造口者待術(shù)后3~6個月行尿道端端吻合術(shù)。受傷在72h內(nèi)，傷情比較穩(wěn)定，無法插人導(dǎo)尿管者也可行后尿道吻合術(shù)。【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情穩(wěn)定者可出院?！?，1.治愈標(biāo)準(zhǔn)傷口愈合，排尿通暢，尿常規(guī)正常.。2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)排尿不暢或有尿瘺形成，或尚需定期作尿道擴(kuò)張。第六節(jié)燒(燙)傷【病史采集】有熱力、化學(xué)物質(zhì)及放射線接觸損傷病史?！緳z查】皮膚及深部組織存在創(chuàng)面，面積估計及深度判斷如下：1.面積估計常用手掌法和九分法.手掌法。適用小面積計算，以傷員本人單側(cè)手掌五指并攏面積為1%.九分法.將人體各部分成11個九((9%)，會陰部1%，即發(fā)面頸1X9%，雙上肢2X9%,軀干3X9%，雙下肢5X9%，不足12歲，頭頸為【9+(12一年齡)】%，雙下肢【5X9-(12一年齡)】%.2.深度判斷沿用三度四分法。I度(紅斑型)—燒傷表皮層，創(chuàng)面紅色斑塊狀。面積不作病情分類統(tǒng)計。II度淺(水泡型)—水泡皮薄，基底紅潤，痛覺敏銳。II度深(水泡型)—水泡皮厚，基底白或紅白相間，痛覺不敏感。m度(焦痂型)—創(chuàng)面厚如皮革.毛發(fā)脫落，無感覺。3.病情分類參考面積、深度、并發(fā)癥。(1)輕度燒傷—II度面積<9%.(2)中度燒傷—II度面積10%~29%，其中Ⅲ度<9%.(3)重度燒傷—II度面積30%~49%,Ⅲ度10%~19%,或中度有休克等并發(fā)癥。(4)特重?zé)齻狪I度面積>50%，或Ⅲ度>20%，或有吸人性損傷?！驹\斷】完整的診斷要包括致傷原因、部位、面積、深度?！局委熢瓌t】1.院外急救(1)保護(hù)創(chuàng)面，避免污染，以干凈毛巾或床單包裹，盡最避免移去表皮.化學(xué)燒傷需及時大量清水沖洗或浸泡15~30min。(2)穩(wěn)定情緒，肌內(nèi)注射曲馬朵或哌替地啶。.(3)處理復(fù)合傷，對昏迷及有吸人性損傷注意保持呼吸道通暢。2.院內(nèi)治療(1)中面積以上早期抗休克補(bǔ)液、輸血或血漿，首選糖鹽水，收住院。(2)復(fù)合小面積燒傷，盡快在嚴(yán)密消毒下清創(chuàng)，可選包扎或暴露療法，化學(xué)燒傷創(chuàng)面清洗后暴露。(3)伴有吸人性損傷處理，重視呼吸道通暢，必要時氣管切開。(4)早期預(yù)防感染，肌內(nèi)注射TAT1500U，并視情況使用抗生素。(5)有深度創(chuàng)面收人院盡早分期、分批、有計劃手術(shù)去痂植皮?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈所有燒傷創(chuàng)而都有新生皮膚或瘢痕。2.好轉(zhuǎn)大部分創(chuàng)面成癡能癡下愈合或植皮墓本愈合。3.未愈沒達(dá)到上述水準(zhǔn)。凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)表7-1內(nèi)外科系統(tǒng)安全質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一質(zhì)量管理（12）31.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)盆管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)l0.50.5132.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及奮辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11123.科室落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次①缺培訓(xùn)記錄②抽查考核不合格。每人次扣0.5分1l44.制定全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程①缺全員培訓(xùn)計劃②科室人員對質(zhì)量管理要求不熟悉③無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓(xùn)內(nèi)容④無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑥缺乏代表科室持色及水平的技術(shù)項(xiàng)目l10.50.50.50.5項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分二醫(yī)療規(guī)范（8）51.有常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作?；颊呤杖俗≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范①缺“臨床診療指南”②未落實(shí)“臨床診療指南”③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”④未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南.和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄⑥缺門診患者收人住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范11