醫(yī)療管理制度2014

淮南東方醫(yī)院集團總院醫(yī)療質(zhì)量考核管理規(guī)定為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評價，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）相關(guān)要求，結(jié)合我院醫(yī)療工作的實際情況，制定我院臨床科室醫(yī)療與安全考核方案。一、醫(yī)療質(zhì)量考核指標醫(yī)療質(zhì)量考核指標由《臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核指標》、《臨床科室院感質(zhì)量考核指標》和《臨床科室合理用藥考核指標》組成。二、考核方法臨床醫(yī)療質(zhì)量考核方案由三部分組成（臨床醫(yī)療考核、臨床院感考核、合理用藥考核），考核總分320分，月考核220分，季度考核60分，年度考核40分，考核后折算為百分率，另外加分項目為20分。月度項目取平均分納入季度考核，月度、季度考核取平均分納入年考核。根據(jù)手術(shù)科室與非手術(shù)科室工作內(nèi)容不同，為了更合理、公平考核手術(shù)科室與非手術(shù)科室，臨床醫(yī)療考核部分在新入院患者管理、一般患者管理、疑難、危重患者管理方面加重了非手術(shù)科室考核權(quán)重，手術(shù)科室增加了手術(shù)病人管理及非計劃再次手術(shù)的考核指標。醫(yī)療質(zhì)量考核方案由醫(yī)政部、院感科及藥材科負責組織擬訂，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核后統(tǒng)一發(fā)文。醫(yī)政部、防?？?、門診部、輸血科及病案室負責按月、季度及年度對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量進行考核；院感科負責按月、季度對醫(yī)院感染質(zhì)量進行考核；藥材科負責按月對臨床科室合理用藥進行考核。每月5日前將上月考核結(jié)果上報醫(yī)政部，由醫(yī)政部將三項考核統(tǒng)一匯總后，每月15日之前將考核結(jié)果掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上進行公示并形成醫(yī)療質(zhì)量簡報，每月、每季度及年終考核過程中發(fā)現(xiàn)科室存在嚴重問題的，醫(yī)政部將通過內(nèi)網(wǎng)向科室下發(fā)《醫(yī)政部督查通知書》，科室必須在一周內(nèi)將整改措施由科主任審核后反饋醫(yī)政部。每次督查后，各臨床科室對照檢查中存在的問題進行檢查，及時整改，以達到醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進及提高的目的?？己私Y(jié)果公示一周內(nèi)，各臨床科室對結(jié)果如無異議，醫(yī)政部將考核結(jié)果報送質(zhì)控辦，由質(zhì)控辦統(tǒng)一將考核結(jié)果納入績效考核中。三、獎懲辦法1、每月在內(nèi)網(wǎng)及醫(yī)療質(zhì)量簡報上公示考核評分排序；2、臨床路徑管理、醫(yī)院感染管理、合理用血、抗菌藥物合理應(yīng)用及住院病歷質(zhì)量獎懲按照相關(guān)文件執(zhí)行；3、對每月醫(yī)療質(zhì)量綜合評分得分率在85%以下的臨床科室，醫(yī)院將扣除科室當月一定數(shù)量的獎金，扣除獎金數(shù)為：當月獎金數(shù)×[(85-考核綜合評分得分率值)/4]%；4、每季度考核評分得分率前3名的臨床科室，醫(yī)院將在例會上給予全場表揚，并獎勵科室1000元。每季度醫(yī)療質(zhì)量考核評分得分率85%以下的臨床科室，醫(yī)院將在例會上給予通報；5、全年醫(yī)療質(zhì)量綜合考核得分率前3名的臨床科室，將給予科室2000元的獎勵，并作為科室當年評先評優(yōu)的重要指標。全年醫(yī)療質(zhì)量綜合考核評分后3名的臨床科室，醫(yī)院取消其當年評優(yōu)評先的資格。首診負責制度1、病人從掛號開始即與醫(yī)院建立了醫(yī)患關(guān)系，本院全體醫(yī)務(wù)人員都有為該病人服務(wù)的職責與義務(wù)；2、首先接診病人的醫(yī)師為首診醫(yī)師，必須按醫(yī)療常規(guī)完成對病人的病史詢問、體格檢查，并作出初步診斷和處理，同時書寫門診病歷、填寫門診日志；3、首診醫(yī)師要指導(dǎo)或協(xié)助病人完成必要的輔助檢查項目、聯(lián)系會診、介紹住院等事宜；4、對于危急重癥病人，首診醫(yī)師有責任和義務(wù)對病人進行就地掄救，同時報告上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)；聯(lián)系急診檢驗、取藥、留觀或住院，直到病人完成整個就診過程或移交給下一位接診醫(yī)師，首診醫(yī)師的職責才可解除；余下的事項由下一位接診醫(yī)師代替首診醫(yī)師完成；5、首次接診病人的護士為首診護士。首診護士必須按醫(yī)療常規(guī)完成對病人的治療與護理過程，并作必要的記錄；6、首診護士有責任和義務(wù)指導(dǎo)病人進行就診向?qū)?、輔助檢查、標本采集、聯(lián)系住院；7、首診護士有責任和義務(wù)對危重病人進行就地掄救，同時報告值班醫(yī)師，聯(lián)系急診用藥和治療，直到病人完成整個治療過程，或?qū)⒉∪艘平唤o下一位接診護士，首診責任才能解除，余下的事項由下一位接診護士代替首診護士完成。三級醫(yī)師負責制度在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負貴，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主冶醫(yī)師的診療工作負責。醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、艙救、解決疑難、醫(yī)療文書書寫、質(zhì)量管理等方面。3、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。4、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責：若下圾醫(yī)師不執(zhí)行上段醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。5、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。三級醫(yī)師負責制度1、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負貴，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主冶醫(yī)師的診療工作負責。2、醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、艙救、解決疑難、醫(yī)療文書書寫、質(zhì)量管理等方面。3、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。4、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責：若下圾醫(yī)師不執(zhí)行上段醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。5、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。會診制度一、會診要求1．入院三天未能確診的病例，或在診療過程中因病情變化，科內(nèi)診斷治療有困難，需要院內(nèi)外技術(shù)支持，協(xié)助診治的，均應(yīng)及時申請會診。會診應(yīng)按規(guī)定填寫會診申請單（緊急情況下可先會診，后填單）。2．除急會診可口頭要求并需明確記錄口頭通知時間外，其它會診需由護士將會診單送達會診科室和會診醫(yī)師，急會診也應(yīng)及時填寫會診單，以便會診醫(yī)師簽署會診意見和作為醫(yī)療責任的依據(jù)。對病情允許能自由活動、需要特殊器械和檢查場地的患者尤其是眼科、耳鼻喉科等科室，可由提出會診的科室事先與應(yīng)邀科室協(xié)商好，并指定專人攜帶病歷陪同患者到應(yīng)邀科室會診?？苾?nèi)、中心內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚學(xué)術(shù)民主作風，明確提出會診意見。主持人進行小結(jié)，并認真組織實施。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。會診記錄及時整理存入病歷。參加會診的醫(yī)師，應(yīng)具有主治以上?？漆t(yī)師資格（含主治醫(yī)師，下同。），一般由會診科室指定的醫(yī)師或各?？频亩€值班醫(yī)師負責，指定醫(yī)師或二線值班醫(yī)師因手術(shù)或科內(nèi)搶救等原因不能參加會診時，可報告科主任另行安排主治以上人員及時完成會診。急診會診可由專科總住院醫(yī)師負責。會診時，因病人情況特殊或診療技術(shù)等因素，會診醫(yī)師未能提出明確的診療意見時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師或科主任報告，上級醫(yī)師或科主任應(yīng)對會診醫(yī)師提出指導(dǎo)性意見，必要時請上級醫(yī)師或科主任直接參與會診。會診結(jié)束時，會診醫(yī)師應(yīng)同邀請科室的醫(yī)師一道，在遵守保護性醫(yī)療制度的原則下將患者的病情、醫(yī)療風險和診療意見告知患者，解答患方咨詢。會診后，會診醫(yī)師應(yīng)對患者病情進行跟蹤和隨診。提出院外會診的科室，要協(xié)助醫(yī)務(wù)科和院辦做好被邀請醫(yī)師的接待工作。會診形式科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師要在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如屬專科會診的輕病員，可到?？茩z查。急診會診：被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到，15分鐘內(nèi)必須到達，綠色通道急會診10分鐘內(nèi)到達。中心內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)中心主任同意，并確定會診時間，中心秘書具體組織有關(guān)人員參加。由申請科主任主持，必要時中心專家組成員參加。院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)中心主任同意（指已組建中心者，下同。）并報告醫(yī)務(wù)科，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。由申請科主任或中心主任主持，必要時醫(yī)務(wù)科派人參加。院外會診：本院一時診治有困難的疑難危重病例，或因開展新的技術(shù)項目，需要院外醫(yī)師來院指導(dǎo)診療技術(shù)操作的。由科主任提出，經(jīng)中心主任同意，主治或以上醫(yī)師按規(guī)定填寫會診單，報醫(yī)務(wù)科批準后，與被邀請單位聯(lián)系，經(jīng)雙方確定會診時間后，由醫(yī)務(wù)科通知有關(guān)科室。會診由科主任主持。本院醫(yī)師外出會診：（1）接到對方醫(yī)院會診單或電話邀請后，由醫(yī)務(wù)科征得會診科室或會診單位指定的會診者意見后，確定會診時間后通知對方，并征詢接送醫(yī)師辦法。（2）非辦公時間或?qū)Ψ街付ㄡt(yī)師急會診時，被邀請醫(yī)師必須先經(jīng)科室主任同意,報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值備案，交待安排好工作后才能外出會診。會診后必須到醫(yī)務(wù)科補辦會診手續(xù)。（3）所有院外會診，必須持邀請單位的會診邀請函到醫(yī)務(wù)科登記備案。否則，一切后果由當事人自負。（4）執(zhí)行國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局有關(guān)規(guī)定。疑難危重病例討論制度臨床病例討論：是解決臨床病人的診斷、治療難題和以臨床教學(xué)為主要目的一種方法，采取定期和臨時兩種形式。定期病例討論由科室主任或副主任主持，一般每周1次；臨時病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人情況，危重病人可隨時進行討論。各病區(qū)對確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項檢查，進行病例討論。病例選擇：入院7天以上診斷不明者、診斷明確但臨床少見或在診治過程中有較重要的教學(xué)意義者、危重病人緊急搶救后療效不佳者。有完整病理資料者可舉行病理討論會。討論方式和討論范圍：治療組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，包括治療組的其他實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采取臨時討論形式，著重解決診斷和治療中的問題。全科病例討論：由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。先由經(jīng)治醫(yī)師詳細介紹病史及各種檢查結(jié)果，主治醫(yī)師結(jié)合文獻，以病例診斷、治療為重點，進行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難，其他有關(guān)人員按年資由低到高順序可就病例的某些方面，結(jié)合文獻作較深入的分析討論，最后形成統(tǒng)一的診療方案。多學(xué)科討論或邀請外院專家參加的病例討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負責安排、組織，由經(jīng)治科室主任或醫(yī)務(wù)科科長主持，并報分管副院長。討論前應(yīng)作好較充分的資料準備，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，必要時可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。各科臨床病例討論資料應(yīng)全部或摘要記入《疑難、危重病例討論本》中。病程記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)意見等。節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。對危重患者各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。對危重患者在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報病情，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。危重病人搶救制度一、搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決。如需會診者，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時組織會診，院內(nèi)大會診應(yīng)報醫(yī)務(wù)科協(xié)助組織，各類醫(yī)務(wù)人員接到急會診后應(yīng)隨請隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執(zhí)行時間。三、醫(yī)護人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對。五、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。六、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。七、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科和科主任。危重患者協(xié)調(diào)管理制度一、認真執(zhí)行首診醫(yī)師負責制、三級醫(yī)師負責制、病例討論制度、會診制度等核心制度，建立完善各專業(yè)急危重癥患者的救治預(yù)案。二、危重患者的搶救，見《危重患者搶救制度》。三、危重患者收治原則上應(yīng)以主要病情責任科室為主，出現(xiàn)兩個及以上重要臟器衰竭或損傷，危及患者生命的，原則上轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進行進一步救治。四、患者入院后病情發(fā)生變化，出現(xiàn)危及生命的病情超出所在科室診治范圍的，應(yīng)及時聯(lián)系相關(guān)科室會診，參與會診醫(yī)師應(yīng)及時向科主任匯報會診意見，意見一致后盡快轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室。確因病情復(fù)雜，難以確定轉(zhuǎn)診科室時，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室討論確定。確定原則：（一）首先考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)；（二）內(nèi)科危重患者需要手術(shù)時，如病情允許則轉(zhuǎn)入相應(yīng)手術(shù)科室進行手術(shù)治療，如涉及多個手術(shù)科室，原則上應(yīng)首先考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)。如病情危重不允許轉(zhuǎn)科的，仍在內(nèi)科科室保守治療；（三）經(jīng)會診討論仍難以確定轉(zhuǎn)入科室的，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)專家會診意見決定收治科室，任何科室不得推諉、拒絕。五、轉(zhuǎn)診科室一經(jīng)確定，轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師應(yīng)立即向科主任匯報，協(xié)調(diào)確定床位，轉(zhuǎn)出科室迅速完善本科工作，保證患者及時、安全轉(zhuǎn)科。六、確定轉(zhuǎn)診科室后，如轉(zhuǎn)入科室以各種理由拒絕收治患者，延誤患者治療，對醫(yī)院造成不良影響的，將視情節(jié)嚴重，予以當事人及科主任通報批評或扣除科主任半年到一年津貼的處罰；如因此引發(fā)醫(yī)療糾紛，則拒絕轉(zhuǎn)入科室為糾紛責任科室，當事人為醫(yī)療糾紛責任人，根據(jù)《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》對科室進行加倍處罰。七、經(jīng)積極救治，轉(zhuǎn)入患者病情緩解，無危及生命征象者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)出，具體參照《轉(zhuǎn)科制度》。八、各有關(guān)科室遇有危重患者的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時處理，不得過分強調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染患者的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。九、凡遇重大搶救、群死群傷、集體中毒、涉外搶救、特殊人物的搶救及傳染病疫情暴發(fā)或省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的緊急呼叫時，醫(yī)院全體職工應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織安排，準備待命，隨叫隨到。院內(nèi)急診接收的突發(fā)群體損害危重患者，科室應(yīng)嚴格按照醫(yī)院臨時安排進行收治，不得以任何理由拒絕參與搶救和收治患者。危重病人報告訪視制度為加強危重病人的管理，及時對醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風險隱患進行有效干預(yù)，化解醫(yī)患矛盾、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，建立危重病人報告訪視制度。一、報告的范圍1、入院前一般情況良好，治療過程中突發(fā)意外危機生命安全的。2、嚴重心臟病、呼吸衰竭等難治性危重病，入院后家屬對治療過程或效果有意見，存在糾紛隱患的。3、產(chǎn)科病人分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)意外的。4、各種手術(shù)中發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的。5、醫(yī)師其他認為需要報告的病人。二、報告的程序1、一旦發(fā)生意外或其它需要報告的情況，主管醫(yī)師應(yīng)立即報告科室主任或本專業(yè)組上級醫(yī)師，組織有關(guān)學(xué)科人員盡快會診，積極搶救，并對病情統(tǒng)一認識，形成共識，達成一致意見，由主管醫(yī)師立即與病人及其家屬溝通，按照一致意見用群眾語言詳細解釋。2、在及時處理和搶救病人的同時，應(yīng)立即電話上報，白天正常班報醫(yī)務(wù)科，中午及夜間報告院總值班。三、報告的處理1、醫(yī)務(wù)科或院總值班人員在接到報告后，應(yīng)立即到達現(xiàn)場，與當班醫(yī)師一起協(xié)商處理方案，并請示醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)或分管院長，明示處理意見，做好危重患者搶救記錄。2、科室做好危重病人隨訪處理工作，并上交一份危重患者搶救工作記錄（事件經(jīng)過、搶救處理經(jīng)過及目前情況）。死亡病例討論制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內(nèi)進行討論；如為特殊病例，科室則應(yīng)及時組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。二、討論由科主任主持，醫(yī)、護及有關(guān)人員參加，如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。三、主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當；死亡原因或性質(zhì)；從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題。四、死亡討論應(yīng)記入病歷，留檔備案。手術(shù)分級管理制度一、手術(shù)分級及醫(yī)師資質(zhì)準入范圍和標準（一）手術(shù)分級1、一級手術(shù)：手術(shù)難度和風險較小，簡單、易操作的手術(shù)；2、二級手術(shù)：手術(shù)難度和風險一般，比較容易操作的手術(shù)；3、三級手術(shù)：手術(shù)難度和風險較大，較復(fù)雜的手術(shù)；4、四級手術(shù)：手術(shù)難度和風險極大，新開展手術(shù)，需要多科合作同時進行的手術(shù)。（二）各級醫(yī)師手術(shù)分級1、甲等資質(zhì)：主任醫(yī)師或晉升副主任醫(yī)師臨床工作年限≥6年，并有相應(yīng)的臨床工作能力。2、乙等資質(zhì)：副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限≥6年，并有相應(yīng)的臨床工作能力。3、丙等資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。4、丁等資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、甲等資質(zhì)：具有一、二、三、四級手術(shù)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)。2、乙等資質(zhì)：具有一、二、三級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)務(wù)處審核批準可開展新手術(shù)或引進的新手術(shù)。3、丙等資質(zhì)：具有一、二級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級手術(shù)。4、丁等資質(zhì)：具有一級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展二級手術(shù)。（四）特殊情況下的審批標準1、因各種原因被降級處理的醫(yī)師，可在降級半年后申請該類手術(shù)資質(zhì)；2、外院進修學(xué)習(xí)后擬開展的手術(shù)，建議邀請外院專家指導(dǎo)下進行；3、擬開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，由科室成立手術(shù)專家組方可實施。二、手術(shù)醫(yī)師資格準入審核程序（一）手術(shù)醫(yī)師提出申請醫(yī)師根據(jù)個人工作能力提出申請，填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入審批表》，資質(zhì)發(fā)生變動的醫(yī)師，填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)再授權(quán)審批表》。（二）手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)分級評定小組意見各專科結(jié)合申請者基本情況、實際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術(shù)級別，由科室主任簽字確認。（三）手術(shù)（麻醉）醫(yī)師資質(zhì)準入管理委員會審定結(jié)合科室意見，由手術(shù)（麻醉）醫(yī)師資質(zhì)準入管理委員會進行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級別和種類，對資格準入或再授權(quán)申請進行審批。（四）手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示（五）審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表或再授權(quán)表下發(fā)手術(shù)室及麻醉科，并報醫(yī)務(wù)處備案。三、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入管理（一）科主任安排手術(shù)時應(yīng)按手術(shù)準入制安排手術(shù)人員，由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準入資質(zhì)的醫(yī)師進行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當事醫(yī)師負責。違反規(guī)定的相關(guān)人員延遲半年審定其手術(shù)資質(zhì)。若發(fā)生同類手術(shù)技術(shù)事故，相應(yīng)責任人應(yīng)進行手術(shù)資質(zhì)降級處理。若麻醉科監(jiān)管不力，遣成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應(yīng)責任人負責。（二）醫(yī)院每兩年對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認定一次。醫(yī)務(wù)處定期對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進行調(diào)整，對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)變動情況進行再授權(quán)，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時送交麻醉科。（三）報告制度手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時，應(yīng)及時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負責。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室會診處理。（四）特殊情況的處理1、急診手術(shù)時值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術(shù)范圍，應(yīng)在準備手術(shù)的同時盡可能與上級醫(yī)師聯(lián)系，上級醫(yī)師應(yīng)在接到報告后盡快參加手術(shù)。2、由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的手術(shù)，若由較低資質(zhì)醫(yī)師承擔，必須在外院專家擔任術(shù)者，本院醫(yī)師擔任第一助手，并完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準入。3、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、介入科相關(guān)介入手術(shù)和內(nèi)腔鏡操作應(yīng)參照獲得資質(zhì)準入后方可施行，并按本審批程序進行審批。查對制度一、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室病人查對制度（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志、術(shù)前用藥等情況。（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。（3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。三、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。四、輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。五、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報告，查對科別、病房。六、放射（CT）科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對制度（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。八、供應(yīng)室查對制度（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。分級護理制度一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求)標記。二、特別護理(一)病情依據(jù)：1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：1.設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。2.制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。3.認真、細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。三、一級護理(一)病情依據(jù)：1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。3.嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄。4.加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。5.加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。四、二級護理(一)病情依據(jù)：1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時巡視一次。3.做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理(一)病情依據(jù)：1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：1.可以下床活動，生活可以自理。2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。4.對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。5.進行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。值班制度1．各科室在工作日及節(jié)假日，均須設(shè)值班醫(yī)師，根據(jù)科室的床位數(shù)及急危重癥患者的數(shù)量，合理安排值班人員，必要時應(yīng)設(shè)雙班。2．-線值班醫(yī)師應(yīng)由住院醫(yī)師及以上醫(yī)師擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師擔任。3．-線班醫(yī)師和一些科室的二線值班醫(yī)師值班期間必須在值班室留宿，所有臨床科室必須設(shè)二線班。4．獨立值班醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書并已在我院注冊，同時具有我院醫(yī)務(wù)處發(fā)放的處方章。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的進修醫(yī)師、研究生及輪轉(zhuǎn)醫(yī)師能夠參加醫(yī)療工作和一線值班工作，但必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進行臨床醫(yī)療工作，不能獨立開處方、開醫(yī)囑、進行手術(shù)及各種操作。5．值班醫(yī)師在值班期間負責科室（病區(qū)）的醫(yī)療工作，對急診（或慢診）人院病人應(yīng)及時詢問病史、體格檢查、撰寫入院病歷，給予必要的醫(yī)療處置。6．值班醫(yī)師在值班期間對需進行手術(shù)的病人，必須嚴格按照手術(shù)分類管理執(zhí)行，遇有疑難問題或經(jīng)初步處理后病情無改善者，應(yīng)及時請示二線班醫(yī)師或科主任；共同處理病人。7．值班醫(yī)師值班期間必須堅守崗位，不得擅自離開病房，在值班期間必須巡視病房，接到護理人員病情報告時應(yīng)立即前往診視，不得拖延。值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師如到他科會診，賂須向值班護士說明去向，不得擅自離開病區(qū)。8．臨床科室主治醫(yī)師在值班期間必須帶領(lǐng)科室住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師進行夜查房。交接班制度1．科室設(shè)有專用的醫(yī)師和護士的交接班本。2．科室各治療組醫(yī)師在下班前應(yīng)將本組危重病人的床號、姓名、診斷、病情、需要處理及觀察的內(nèi)容記入交班本，并與值班醫(yī)師進行口頭交班，必要時病床前交接班。3．接班的值班醫(yī)師與交班醫(yī)師口頭接班后，攜帶交接班本，帶領(lǐng)下級醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師巡視病房，觀察重危病人、做相應(yīng)的處理并記載病程記錄，同時在交接班本上做相應(yīng)的記錄。4．值班醫(yī)師必須嚴格按照醫(yī)師排班表的時問和班次進行醫(yī)療工作，不得擅自更換班次和私自換班、替班，接班醫(yī)師需按時接班，如遇特殊情況，不能按時接班必須提前或及時與當班醫(yī)師和上級醫(yī)師取得聯(lián)系，由上級醫(yī)師安排其他醫(yī)師替班。未經(jīng)許可私自換班、替班者按脫崗處理，所發(fā)生的一切醫(yī)療糾紛應(yīng)負全責。5．當班的值班醫(yī)師未與接班醫(yī)師交班不得擅自離開崗位。如接班醫(yī)師未按時接班，當班醫(yī)師應(yīng)向二線班醫(yī)師匯報，由上級醫(yī)師與接班醫(yī)師取得聯(lián)系，了解情況后向科主任匯報，并安排替班醫(yī)師，在與替班醫(yī)師交班后當班醫(yī)師才能下班。6．每日晨會，一線值班醫(yī)師需將前日科室（或病區(qū)）病人的情況，重點新入院病人、危重病人及值班期間病情發(fā)生變化的病人的情況向科室各級醫(yī)師進行交班，對危重病人必要時與治療組醫(yī)師進行床邊交接班。病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法疋代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近素屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、．必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者耐，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病吏陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2．主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4．發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5．發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1．個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2．婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。1．病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2．擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析：并對下一步診治措施進行分析。3．診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診對間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持．對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷質(zhì)量控制制度1.醫(yī)務(wù)處定期對運行病歷檢查，隨機抽查病歷，重點檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁填寫質(zhì)影病歷完成及時性，醫(yī)技檢查報質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。2.質(zhì)控科每月負責病歷的終末質(zhì)量檢查，重點在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監(jiān)控病歷。3.科室質(zhì)控員由主治醫(yī)師以上的人量擔任，定期接受培訓(xùn)，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標準，對本科室病歷進行全面的質(zhì)量控制。4.病案科收回出院歸檔病歷，負責病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責任人及時予以修正。5.明確各級醫(yī)師病案質(zhì)量負責制，對自己負責的病歷進行自查，加大對病案形成過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問題及時解決、糾正。6.對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷及問題，及時登記、反饋給有關(guān)科室和責任人，重大或多次出現(xiàn)的問題要填寫病歷質(zhì)量檢查反憒表送達該科室主任。7.對病歷質(zhì)量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷的科室和個人，除按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理外，并作為重點監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查。8.質(zhì)控科對病歷質(zhì)量存在缺陷較多的科室和個人，下達整改通知單，限時糾正，同時與科室質(zhì)控員共同檢查落實情況。9．病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上，對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正；修改時應(yīng)注明修改的原因、時間以及修改人的簽名。10.質(zhì)控科定期與醫(yī)務(wù)處和護理部等部門溝通，反饋病歷質(zhì)量問題、重大問題，由相關(guān)職能部門按醫(yī)院病歷管理有關(guān)制度處理。11.每月質(zhì)控科會對本月病歷質(zhì)量檢查中所存在的問題進行講評、分析，匯總后上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，通報醫(yī)務(wù)處、護理部。12.醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對各科室病歷進行抽查和評比，納入醫(yī)院對科室的績效考評中。患者十大安全目標“患者安全目標”是推動患者安全管理的基本任務(wù)，因此將實施“患者安全目標”管理的要求，全面納入日常運行的工作制度與程序之中?！盎颊甙踩繕恕卑ㄒ韵率梼?nèi)容：一、確立查對制度，識別患者身份；二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟；三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全；六、臨床“危急值”報告制度；七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；人防范與減少患者壓皰發(fā)生；九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件；十、患者參與醫(yī)療安全?；颊甙踩繕?一)“確立查對制度，識別患者身份”1、對就診患者施行唯一標識(醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等)管理。2、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對”制度，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3、實施有創(chuàng)(包括介入)診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。4、完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，雄全轉(zhuǎn)科交接登記制度。5、使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒室，手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志(腕帶與床頭卡）?；颊甙踩繕?二)“確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟”1、在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。2、在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核査，事后及時補記。3、接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢査(驗)結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用?；颊甙踩繕?三)“確立手術(shù)安全核査制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤”1、擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。2、有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。3、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程?；颊甙踩繕?四)“執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求”1、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。2、醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)。患者安全目標(五)“加強特殊藥物管理，提高用藥安全”1、對高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。2、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。患者安全目標(六)“臨床“危急值”報告制度”1、“危急值”是表示危及生命的檢查(驗)結(jié)果，根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。2、有臨床“危急值”報告制度與工作流程。患者安全目標(七)“防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生”1、評估有跌倒、墜床風險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。2、有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程?；颊甙踩繕?八)“防范與減少患者壓瘡發(fā)生”1、有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。2、實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施?；颊甙踩繕?九)“妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件”1、有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。2、有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3、將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析?；颊甙踩繕?十)“患者參與醫(yī)療安全”1、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。2、主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。關(guān)于復(fù)合傷病例的診治管理規(guī)定嚴重復(fù)合傷由于多部位、多臟器受損，患者病情多為重、復(fù)雜，入院后有關(guān)科室必須立即協(xié)同急救。門、急診各科值班醫(yī)師對嚴重復(fù)合傷病例的診治應(yīng)遵循“首診負責制”、“臨界病員處理有關(guān)規(guī)定”履行崗位職責。為了進一步加強對嚴重復(fù)合傷的診治管理，特作如下規(guī)定：一、門、急診部和住院部各首診科室值班醫(yī)生，在接待嚴重復(fù)合傷病員時，必須做到認真負責，做好詢問病史，詳細體檢，隨時注意生命體征變化，并認真做好記錄。凡處于休克、呼吸衰竭、嚴重心律失常、腦疝及大出血狀態(tài)、不易轉(zhuǎn)送，應(yīng)就地搶救，給與初期處理。應(yīng)邀會診應(yīng)立即前往協(xié)助。轉(zhuǎn)往住院部途中應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護送，并預(yù)先電話通知有關(guān)科室做好準備。二、嚴重復(fù)合傷病員由門、急診部接診直接送到住院部手術(shù)室時，如確需急診手術(shù)，有關(guān)科室在接到麻醉科、手術(shù)室通知后，應(yīng)立即指派醫(yī)生到位，不允許借故拖延。三、嚴重復(fù)合傷病員在住院時預(yù)交金不足時，住院總醫(yī)師(或值班醫(yī)師)可全權(quán)處理，簽署意見辦理。急救用血，住院總醫(yī)師簽署緊急意見，血庫應(yīng)先配、發(fā)血，然后由病區(qū)護理人員補辦記賬手續(xù)。四、屬于工傷、交通肇事的復(fù)合傷病員，有單位負責擔保者，門、急診部值班有關(guān)人員，可憑證件予以辦理掛欠記賬手續(xù)；被親屬或肇事責任者丟棄在醫(yī)院的復(fù)合傷病員，應(yīng)詢問病情后，酌情處理，急救必須的檢查用藥，可先予以記賬，同時立即報告保衛(wèi)科及出入院管理科等，并向有關(guān)部門反應(yīng)。五、各臨床科室必須經(jīng)常檢查急救藥品、器械及氧氣，保證備足、完好。各醫(yī)技科及后勤保障科室對臨床科室的急救工作給予大力支持，做到主動、積極，密切合作。六、門急診部辦公室、醫(yī)務(wù)科、總值班室、護理部對急救工作做好協(xié)調(diào)、督促、檢查，對違章違紀行為予以嚴肅查處。組織好業(yè)務(wù)協(xié)助，開展臨床病例討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平和應(yīng)急能力，增強質(zhì)量意識，使管理和醫(yī)療工作程序化、規(guī)范化、制度化。院長業(yè)務(wù)查房制度一、為了加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)護人員診療行為，提高醫(yī)護工作，作業(yè)務(wù)院長必須每周至少對醫(yī)院各臨床科室進行一次業(yè)務(wù)查房，業(yè)務(wù)院長不在時，由院長或醫(yī)務(wù)科長代替查房。二、業(yè)務(wù)院長查房時，醫(yī)務(wù)科、護理部、院感、藥師等有關(guān)醫(yī)技科室的相關(guān)人員和被查科室醫(yī)務(wù)人員共同參加。三、業(yè)務(wù)院長查房重點檢查科室診療護理質(zhì)量、診療規(guī)范落實、病房管理、醫(yī)療制度執(zhí)行、病房感染管理等項工作；解決疑難病例；審查本周內(nèi)新入院病例和重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查治療；抽查病歷、醫(yī)囑、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師護士對診療護理的意見；詳細了解病人對醫(yī)療質(zhì)量的信任度和滿意度。四、業(yè)務(wù)院長查房必須對科室工作進行點評，對存在問題提出改進意見。五、業(yè)務(wù)院長查房，醫(yī)務(wù)科和被查科室要分別做出記錄備查。總住院醫(yī)師管理辦法（暫行）

為了規(guī)范醫(yī)療工作的管理，提高臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的環(huán)節(jié)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療流程，特制定我院總住院醫(yī)師管理辦法。

一、崗位任職條件

1、嚴格按醫(yī)院要求完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并通過的住院醫(yī)師，即高年資住院醫(yī)師（擔任住院醫(yī)師工作3年以上），方有資格任總住院醫(yī)師。

2、各科室推薦思想素質(zhì)好，業(yè)務(wù)力強的住院醫(yī)師擔任總住院醫(yī)師。對有違紀行為或醫(yī)療差錯、爭議、事故者應(yīng)推遲1-2年擔任總住院醫(yī)師。

3、研究生、本科畢業(yè)生申請擔任總住院醫(yī)師，參照第一條執(zhí)行。外院調(diào)入的本科畢業(yè)生必須有4年以上的臨床實踐并在我院工作半年以上，通過住院醫(yī)師培訓(xùn)考核，成績合格。

4、經(jīng)醫(yī)院審批同意擬擔任總住院醫(yī)師者，經(jīng)參加由醫(yī)院組織的總住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)，考核合格者方能正式擔任總住院醫(yī)師；未經(jīng)崗前培訓(xùn)者或培訓(xùn)考核不合格者，不能擔任總住院醫(yī)師。

二、申請程序

先填寫總住院醫(yī)師資格申報（審批）表，經(jīng)所在科室或教研室簽署意見送醫(yī)院申批，經(jīng)醫(yī)院審批同意后參加由醫(yī)院組織的崗前培訓(xùn)。未經(jīng)批準或由科室臨時指定擔任總住院醫(yī)師，醫(yī)院不得承認其任職資格。

三、職責（參照衛(wèi)生部醫(yī)院工作條例總住院職責制定）

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和病室主任、主治醫(yī)師指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作。

2、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴防差錯事故發(fā)生。

3、負責組織和參加科內(nèi)疑難、重病人的會診、搶救和治療工作，帶領(lǐng)下級醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫(yī)師不在時代理主治醫(yī)師工作

4、協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強對住院醫(yī)師、進修、實習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)和日常管理工作。

5、組織病房出院病歷及死亡病例討論，做好大會診前的準備工作承擔科間普通會診，做好病死率、治愈率、院內(nèi)感染率、病床周轉(zhuǎn)率、病床利用率、平均住院日及醫(yī)療事故、差錯登記、統(tǒng)計、報告工作。

6、負責節(jié)假日排班及書寫各種手術(shù)通知單。

7、及時完成醫(yī)院委托的各項工作。

四、考核與管理規(guī)定

1、總住院醫(yī)師任期為1年，不得隨時縮短時間；未經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)的批準不得間斷。總住院醫(yī)師未做滿1年者不能參加住院醫(yī)師職稱晉升。

2、從外院調(diào)入的主治醫(yī)師必須在我院補做總住院醫(yī)師半年以上。

3、每1個病室原則上只能設(shè)1名總住院醫(yī)師，特殊情況需設(shè)2名總住院醫(yī)師者，必須報請主管院領(lǐng)導(dǎo)批準。

4、總住院醫(yī)師任職期間實行24小時負責制。如出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題、發(fā)生醫(yī)療差錯或因總住院醫(yī)師本身原因引起重大醫(yī)療事故爭議者，取消總住院醫(yī)師任職資格。總住院醫(yī)師任期滿后，填寫總住院醫(yī)師考核表，由所在科室進行考核，科主任簽署意見后上交醫(yī)院，由醫(yī)院審查合格者方能參加住院醫(yī)師職稱晉升和晉升聘用。患者病情評估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士。2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。9、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的病人進行風險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。11、手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估。12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。14、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度第一條為了規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診行為，建立分級管理的雙向轉(zhuǎn)診體系，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制定本辦法。第二條雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)當遵循下列原則：（一）知情選擇的原則。從維護患者利益出發(fā)，充分尊重患者的選擇權(quán)，真正使患者享受到“雙向轉(zhuǎn)診”的方便、快捷、經(jīng)濟、有效。（二）分級管理的原則。小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院：一般常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病、康復(fù)期患者在基層醫(yī)療機構(gòu)診治，疑難病、危急重癥在綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院確診治療。（三）綜合權(quán)衡的原則。為提高患者疾病診治的針對性和有效性，