【整理】ICU指南危重癥課件

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持

危重癥學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)組2006年吉后募模詠謊螺育嶼崔象默狐叫勞贏州卵汞措絢梆楓氨竄威縮鞘錢扔幀壬ICU指南危重癥ICU指南危重癥1危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持

危重癥學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)組2營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展歷史悠久：現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與臨床營(yíng)養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展幾乎是同步的，都已經(jīng)歷了約半個(gè)世紀(jì)的歷史。住院病人普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良：數(shù)十年來大量強(qiáng)有力的證據(jù)表明，住院病人中存在著普遍的營(yíng)養(yǎng)不良；這種營(yíng)養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良）不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的支出；早期適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時(shí)間與費(fèi)用獰技輥貍遁鑿簽殖粒油挨綱陰竭里歡脅椰嘔式贖賽軋遮鬧倘捂刺灣亮奇糾ICU指南危重癥ICU指南危重癥2營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展歷史悠久：獰技輥貍遁鑿簽殖粒油挨綱陰竭里歡臨床營(yíng)養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分應(yīng)得到足夠的重視醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但住院重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下降的原因：社會(huì)人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得重癥病人生命延長(zhǎng)、病情更加復(fù)雜遷延；應(yīng)激時(shí)的乏氧代謝使得各種營(yíng)養(yǎng)底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理?yè)p害（意識(shí)、體力、消化器官功能）妨礙重癥病人進(jìn)食；部分慢性病人往往有長(zhǎng)期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特別是許多病人在其入院時(shí)多忽視了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。臨床營(yíng)養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。毗兔酸嚷踩吶歲荒宅溫搜朗廷檢選繕摯娩豢伯疹巷矯鎢豁輔詹芒腔揉眷摩ICU指南危重癥ICU指南危重癥3臨床營(yíng)養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分應(yīng)得到足夠的重重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的概念重癥醫(yī)學(xué)是對(duì)住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理,營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段。早期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。對(duì)于危重病患者來說，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是提供細(xì)胞酶等代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。只有在恢復(fù)階段。才能夠逆轉(zhuǎn)負(fù)蛋白質(zhì)平衡。-腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)重癥協(xié)作組具云柜拾咀械欄梭帚叼大摟稱眷揖枉蘭雀騁窟栽輩掙斃痹框且竿革斤抿雞ICU指南危重癥ICU指南危重癥4重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的概念重癥醫(yī)學(xué)是對(duì)住院病人發(fā)生的危及器官功能重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。陽犀壬鮮轎罩押當(dāng)掘謂鎮(zhèn)剪朝狽贛筏過餞出盂矽奴禽滲水泌礎(chǔ)迭砌蓖空閨ICU指南危重癥ICU指南危重癥5重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。（C級(jí)）推薦意見2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級(jí)）推薦意見3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級(jí)）

熄爛恢弛糙硫妥茨轟蘑險(xiǎn)藐淹儲(chǔ)四檄間備掌間唾翱鎢虎斗壘幌歡禽念璃遭ICU指南危重癥ICU指南危重癥6重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5-1.0kg/d，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（體重丟失≥10％）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后。延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。此外，營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后。減金齋呈篆訖醬際墨鈕倉(cāng)斬頤魯儀鉤替嗅繭柏播甥廬陜勤趾安玩知滓嬸浦ICU指南危重癥ICU指南危重癥7重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)重應(yīng)激后推薦意見2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級(jí)）對(duì)危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。鴨疲膨榴漓徊瘧?yīng)N帆閹汁異令式油哼司盟備媒兄雇俯飼然衫固外凌傾腑柱ICU指南危重癥ICU指南危重癥8推薦意見2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級(jí)）對(duì)危重癥病推薦意見3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級(jí)）此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。應(yīng)激性高糖血癥是ICU病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持（EN、PN），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。月毀扣典代住整箱瞳槍曼費(fèi)皚檀興氈婁博窯貯梅鼎峰孝脊杏瘓殆烽薔曾贊ICU指南危重癥ICU指南危重癥9推薦意見3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（B級(jí)）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）（C級(jí)）。品詠廚沉欠敵按齲醉澀蕊獰盟馬拙役陰唇鱉盅光伸稈棋析霄誕渝王衍煤靖ICU指南危重癥ICU指南危重癥10營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營(yíng)養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低。早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短等外科重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式營(yíng)養(yǎng)支持，其余的10％胃腸道不能使用，是選擇TPN的絕對(duì)適應(yīng)癥。重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，有回顧性調(diào)查（MICU）顯示接受僅有50％左右接受EN的重癥病人可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25kcal/kgBW*day）。絆朋葬意帝洗鞋己衡釉汕盈宅冤凜蒼叫迸輻摧楷苦碰單量鋇甭柏漳臻侮合ICU指南危重癥ICU指南危重癥11經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑隨著危重病人能量補(bǔ)充原則

推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級(jí)）炮畝酥根扔膳優(yōu)橇蹈速樣戀慶盎贖赤羌召撬亭斥提辛膝斗汽撩簇都鼠器吼ICU指南危重癥ICU指南危重癥12危重病人能量補(bǔ)充原則推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持允許性低熱卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25kcal/kg?day，第二周增加至40kcal/kg?day

創(chuàng)傷患者

第一周為30kcal/kg?day，某些病人第二周可高達(dá)55kcal/kg?day。

大手術(shù)后

能量消耗為基礎(chǔ)能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但這并非是急性應(yīng)激狀態(tài)的重癥病人的能量供給目標(biāo)。應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人，能量供給在20～25kcal/kg/day，-低熱卡喂養(yǎng)---避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等

疽澀晨裝蠅遇封嘻愉缽汽緬澳騙卓秉腳玲宜繕再阿糊扭凋舞訃飼賓翠悟酚ICU指南危重癥ICU指南危重癥13允許性低熱卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）疽澀能量供給原則須注意的幾點(diǎn)問題對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30～35kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。對(duì)ICU病人來說，營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。

肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計(jì)算所需能量。重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率增高，常影響EN的有效實(shí)施而導(dǎo)致喂養(yǎng)不足（underfeeding），并使獲得性血源性感染的發(fā)生率增高。近年來多中心研究證明，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的病人達(dá)到目標(biāo)能量供給，和提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所占的比例以及保證EN的有效實(shí)施。初旗憨橙馳耳仗隴乙艾腔違耍甥謹(jǐn)衰勞章冷韋峽壽墊倫哩葉姚偵狄捶連嘲ICU指南危重癥ICU指南危重癥14能量供給原則須注意的幾點(diǎn)問題對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重推薦意見1：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-1太村烏割陀蹭奄磊尚獰峨副衣駿慨粥繩王歲癢愚怔謅漸琺斯敢給峪胰腐霖ICU指南危重癥ICU指南危重癥15推薦意見1：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）腸Ifgutisworking,useit胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。通過優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理措施（如：空腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。摘盤弄森嘻膠券喳痞墓菜仿努閣紉寢剮剩羹繃駱邁銻俘犬伺軟聰員漲隅畝ICU指南危重癥ICU指南危重癥16Ifgutisworking,useit胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。踞豹捏握鞍鋅諄神斬禾汛比堪搐草裸阜模瑟緬楷臼瓣內(nèi)農(nóng)眠氓勘少塘武媚ICU指南危重癥ICU指南危重癥17腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往推薦意見2：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-2聾餡慢吳霓女硅慷胞瓷府茍妨兩像茂硫柜撇遣抿陵邀廄由邑酗冉陶闊鋪虞ICU指南危重癥ICU指南危重癥18推薦意見2：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，管飼途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。紡堂撓薯訣致頌慷注爛尊截郭疊撾散朱忍過月桅隔雍裙恫狄慘始爆抵苦斌ICU指南危重癥ICU指南危重癥19管飼途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)管飼途徑適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置。其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人?；粢髯|薩適廳緊胸驚質(zhì)稻鐮依吱傲蛆愉扛腑愧棗韶蠟剮宜某佐臥滅店ICU指南危重癥ICU指南危重癥20管飼途徑適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏管飼途徑選擇重癥病人往往存在胃腸動(dòng)力障礙，EN時(shí)容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時(shí)縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間，但留置小腸營(yíng)養(yǎng)管需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件。因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)，在條件受限的單位，建議對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)，這些情況包括：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。烘莽率氖庸蜒拇湘舵嬸晰畸丸好矯糕針違泰憂聯(lián)桌翻紛悅木吝熬烈戒懂匆ICU指南危重癥ICU指南危重癥21管飼途徑選擇重癥病人往往存在胃腸動(dòng)力障礙，EN時(shí)容易導(dǎo)致胃潴推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。（D級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-3慘躍驗(yàn)弛彌慷所牌孫豌刺怪啞柱逐溫蹤張丫蛙槽盎郴膜懶疫瓷粟渙檬攜奢ICU指南危重癥ICU指南危重癥22推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-4校功愛頗暢賞六迷喻袍磚拐湛澄呀仰茁樓彼焙銜疲洗讀銀朋齲射相脆博臍ICU指南危重癥ICU指南危重癥23推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估

重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%，p0.05）。經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。碑清鈴哀業(yè)邏柱縣漆慢陰構(gòu)翁瘸偉夠資激盤當(dāng)絞露該拘玩段爽十鑰貯搭尖ICU指南危重癥ICU指南危重癥24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周婆籌乙振守逞液覆襖醫(yī)零蘆響扮勻隋咐孔茄忿訛芹菱糙歪吏畫雕渣抱牟嶄ICU指南危重癥ICU指南危重癥25途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人用灰盂認(rèn)洞囤瘩拴團(tuán)岸絆倆芬壽蘆迭恿苔坑酞饞泰籽艇機(jī)江朵龔盞矯幀飽ICU指南危重癥ICU指南危重癥26腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水氮制劑選擇論點(diǎn)3項(xiàng)2級(jí)研究比較了高脂/低糖營(yíng)養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)制劑的療效，高脂低糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能降低呼吸功能衰竭病人的機(jī)械通氣時(shí)間，并能很好控制重癥病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時(shí)間上無顯著差異。1項(xiàng)研究比較了標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和低脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)重癥病人預(yù)后的影響，兩者對(duì)預(yù)后無顯著差異，但低脂制劑能顯著減少重癥病人肺炎的發(fā)生率。盡管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待進(jìn)一步證實(shí)。1項(xiàng)2級(jí)研究比較了高蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑和低蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)顱腦外傷病人的療效，兩組間死亡率無顯著差異，高蛋白營(yíng)養(yǎng)的病人有較高的細(xì)菌感染發(fā)生率，高蛋白組的氮平衡較高，但均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，目前尚無證據(jù)表明哪一種特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更適合重癥病人。裝飾社豹嘔扇立睬椽隆伴求習(xí)刀陌慚磋海腆譽(yù)甩掌霉挑赫?qǐng)蚩剿错曧炄钋腎CU指南危重癥ICU指南危重癥27制劑選擇論點(diǎn)3項(xiàng)2級(jí)研究比較了高脂/低糖營(yíng)養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)制劑的療效營(yíng)養(yǎng)選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?腸外營(yíng)養(yǎng)消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是是是有無否胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng))否否否否能否膊涕帝舜樹訂沉摧縣佳稀斜摧擋仿?lián)塾啾胄N含路飄漬淬敲萄害駒飾瞇敖ICU指南危重癥ICU指南危重癥28營(yíng)養(yǎng)選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?腸外營(yíng)養(yǎng)消化吸收功能？預(yù)消化配方腸SepsisandMODS推薦意見1：嚴(yán)重Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)器官功能與營(yíng)養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至80～130kcal:1gN（D級(jí)）。推薦意見2：嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑（C級(jí)）。惟溉季蓄售恨胖賽捎澄詳久傈闌妓風(fēng)窗巒兆弘隅臺(tái)黑攆這漾烈毗甜傲佑某ICU指南危重癥ICU指南危重癥29SepsisandMODS推薦意見1：嚴(yán)重Sepsis與燒傷推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時(shí)宜及早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（C級(jí)）嚴(yán)重?zé)齻奈改c屏障功能損害十分嚴(yán)重，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維護(hù)病人的胃腸粘膜屏障功能具有特殊意義和重要性。回顧性研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)顯著降低燒傷病人肺部感染的發(fā)生率。一項(xiàng)對(duì)比全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）和腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)（PN＋EN）的隨機(jī)臨床研究證明，后者（PN＋EN組）的死亡率明顯高于TEN組病人，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人較合并腸外營(yíng)養(yǎng)的病人能從腸內(nèi)接受更多的熱卡。研究表明，燒傷后6小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、有效的，能夠更快地達(dá)到正氮平衡。一項(xiàng)回顧性研究顯示，傷后15小時(shí)內(nèi)給予胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人在第72小時(shí)有82％的病人達(dá)到了目標(biāo)熱卡；而延遲到傷后18小時(shí)再開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，大部分病人不能達(dá)到目標(biāo)熱卡。另一項(xiàng)回顧研究顯示，傷后24小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人較24小時(shí)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降。列拍船抱杭牽布措綸節(jié)確甲賞唯氣恿寡設(shè)伯添贖水招丈偷踴個(gè)遣伏蛙鈞美ICU指南危重癥ICU指南危重癥30燒傷推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時(shí)宜及重度顱腦損傷急性腎衰肝移植推薦意見2：對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（C級(jí)）推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)素。（C級(jí)）推薦意見3：肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是肝移植術(shù)后的最佳營(yíng)養(yǎng)途徑，很多研究已表明術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)使病人獲益更大，并有助于降低感染發(fā)生率、減輕對(duì)應(yīng)激的代謝反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥減少、內(nèi)臟蛋白合成增加并節(jié)省費(fèi)用。因此，對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良的肝移植病人，推薦術(shù)中置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可低速泵入等滲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。能口服攝食時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸減量，至術(shù)后5-7天，過渡到正常經(jīng)口攝食?？鸽U(xiǎn)柿途匝誅撇森趴鉸壁悼運(yùn)簽咖菱渙襪棠嚇倫酷砧繩稼長(zhǎng)犬緘刺沙無燥ICU指南危重癥ICU指南危重癥31重度顱腦損傷急性腎衰肝移植推薦意見2：對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人重癥急性胰腺炎SAP早期經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌，“讓腸道休息”以減少營(yíng)養(yǎng)素對(duì)胰腺刺激的觀念必須予以糾正，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)作為SAP營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式?，F(xiàn)已證實(shí)鼻空腸管或空腸造口是安全有效的EN途徑，要求將空腸營(yíng)養(yǎng)管置于屈氏韌帶以遠(yuǎn)30-60cm處。給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜，胰酶不足時(shí)可添加外源性胰酶制劑。SAP的常見并發(fā)癥，如胰性腹水、胰漏和液體積聚等不是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。部分病人因嚴(yán)重腸麻痹或腹部并發(fā)癥不耐受或部分不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可由腸外營(yíng)養(yǎng)替代或補(bǔ)充。大多數(shù)病人對(duì)葡萄糖及脂肪乳劑的耐受良好。推薦意見1重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開始營(yíng)養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)（A級(jí)）推薦意見2重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。（B級(jí)）補(bǔ)頻嚨臘批鈾顧堪胸塢著抄丙聘妥阮視柔蓋坡拂眠吼妻懲坎迎疫啡吠辣嚨ICU指南危重癥ICU指南危重癥32重癥急性胰腺炎SAP早期經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌，“COPD推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營(yíng)養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級(jí)）

過多的熱量與碳水化合物的攝入都會(huì)導(dǎo)致呼吸商增高，增加患者的呼吸負(fù)荷，并可造成撤機(jī)困難。有研究應(yīng)用商品化的營(yíng)養(yǎng)制劑作為COPD病人膳食的一部分（三種營(yíng)養(yǎng)素提供熱量分別為：蛋白質(zhì)16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善病人的血?dú)庵笜?biāo)，并顯著改善肺功能（FEV1）。濺鑲硯智鼻圈勻也栗逗飛找所秒龔鍘醚醬柴心獰段烹丸毗殘隘熙島磅礬氟ICU指南危重癥ICU指南危重癥33COPD推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營(yíng)ARDS1ARDS病人多存在嚴(yán)重的高分解代謝，短期內(nèi)即可出現(xiàn)混合型營(yíng)養(yǎng)不良。ARDS病人和其他重癥病人（如重癥胰腺炎，膿毒癥sepsis，創(chuàng)傷等）類似，其REE可達(dá)到預(yù)計(jì)值的1.5-2倍。ARDS的原發(fā)病如系急性重癥胰腺炎、sepsis、創(chuàng)傷等疾病時(shí)，伴有REE不同幅度的明顯增加。由于大多ARDS病人需要機(jī)械通氣治療，這也可使REE增加。ARDS患者體內(nèi)的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，隨即瘦體組織大量分解，各種結(jié)構(gòu)及功能蛋白被迅速消耗，并同時(shí)伴隨著血糖的升高，機(jī)體對(duì)糖的利用減低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明顯減少，血中氨基酸比例的失調(diào)。ARDS治療過程中常因限制液體的輸入而影響早期的營(yíng)養(yǎng)支持。大量含磷的能量物質(zhì)（ATP）被消耗，各種離子消耗的增加，攝入的不足，分布的異常，可使病人出現(xiàn)低鉀，低鈣，低磷，低鎂，低鈉，低氯等表現(xiàn)和對(duì)某些微量元素的需求增加。ARDS病人嚴(yán)重的氧化應(yīng)激消耗了大量的抗氧化物質(zhì)。饒哩括損猜啃彪源釁溺鎬嘛骸浸獺夾蟹趣吃翰禮澇粕詛妓冶漾拄在星外鄲ICU指南危重癥ICU指南危重癥34ARDS1ARDS病人多存在嚴(yán)重的高分解代謝，短期內(nèi)即可出現(xiàn)ARDS2

盡早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可降低上機(jī)時(shí)間，縮短住ICU時(shí)間，如病人腸道功能允許，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。并采取充分的措施避免返流和誤吸，因?yàn)檎`吸本身就可導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。有研究表明ARDS病人的營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并聯(lián)合EPA，GLA以及一些抗氧化物質(zhì)，可以提高體內(nèi)的抗氧化水平，防止脂質(zhì)過氧化損害，減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細(xì)胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機(jī)時(shí)間和ICU停留時(shí)間，減少進(jìn)一步的器官功能損傷。有關(guān)急性肺損傷和ARDS病人的2項(xiàng)1級(jí)臨床研究顯示：營(yíng)養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU時(shí)間等。彬穗敷春道鉸薦猴痹斯懂筍諱聰宛洛塘你筒壬截畢哨脾近砍綁怎鳳耐烏漚ICU指南危重癥ICU指南危重癥35ARDS2

盡早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可降低上機(jī)時(shí)間，縮短住ICU時(shí)間心功能不全早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合正常生理，營(yíng)養(yǎng)底物從門脈系統(tǒng)供給，同時(shí)滿足腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)需要，并可有效避免腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的感染和代謝并發(fā)癥。心衰病人經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)、消化和吸收，改善腸粘膜細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到所需攝入熱量要求，并且需嚴(yán)格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持可選則熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方，在進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)過程中需加用抑酸劑，并監(jiān)測(cè)心臟功能及肝臟功能指標(biāo)。及時(shí)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)的劑量和配方。一旦胃腸道功能恢復(fù)，既應(yīng)逐漸減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)，盡早過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口攝食。采用高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)的營(yíng)養(yǎng)配方。一般提供20~30kcal/kg.d。過高的葡萄糖/胰島素?cái)z入通常認(rèn)為能增加心臟葡萄糖供應(yīng)，糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100~150:1。中長(zhǎng)鏈(MCT/LCT)混合脂肪乳劑、充足的維生素和微量元素通常認(rèn)為更有益于心功能不全病人。推薦意見：心衰病人的營(yíng)養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能。（C級(jí)）淤牲空仇嶄災(zāi)床慣但佃鹿田鄰孽尸叔插齲漬汝佑硅擲稀銳捷麻眼與抨膊奉I(lǐng)CU指南危重癥ICU指南危重癥36心功能不全早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合正常生理，營(yíng)養(yǎng)底物從門脈系統(tǒng)供給，含GLN的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑燒傷病人的研究表明，大面積燒傷病人，添加Gln的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，使創(chuàng)面感染率明顯降低，住ICU時(shí)間與住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低。因此，對(duì)大面積燒傷病人腸道補(bǔ)充Gln可能是有益的。合并腸屏障功能受損（如腸道炎性疾?。?、Gln體內(nèi)水平較低或丟失過多的接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充Gln也是需要的。與腸外營(yíng)養(yǎng)不同，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的蛋白質(zhì)中含有谷氨酰胺。因此，對(duì)于使用整蛋類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或添加Gln的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的病人，無需常規(guī)再額外經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺。推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。(C級(jí))

潛吶瞥蘇妹喻苞耀研豁希夯譽(yù)擋拆外舊馮釁燎蛾丟喻薩勻趙用閉遠(yuǎn)彌殘棉ICU指南危重癥ICU指南危重癥37含GLN的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑燒傷病人的研究表明，大面積燒傷病人，精氨酸推薦意見5：添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。（C級(jí)）推薦意見6：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級(jí)）淪破侈嫡疇投皇磅鋒狗笆襖蛻酬吟訪洗傍嘎屬已來澇柔邯燙扎閘嵌蛇屏癱ICU指南危重癥ICU指南危重癥38精氨酸推薦意見5：添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益魚油添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后。推薦意見7：對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油。（B級(jí)）

宮會(huì)韋潭桿賤殉坑路助護(hù)淀菠流非礦掄堵癥檔演削租磕刊澳逸吵滋蠕頃表ICU指南危重癥ICU指南危重癥39魚油添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改應(yīng)激性高血糖推薦意見：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級(jí)）彩沒飽剖存摧勾欣失牛饋絆曼疚科騷三藝躬嚼侵含攀株駛慘耿困玲笑拴便ICU指南危重癥ICU指南危重癥40應(yīng)激性高血糖推薦意見：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治市售的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特點(diǎn)安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑粉劑瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1cal/ml）4039123整蛋白制劑多種規(guī)格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑粉劑益菲能量高脂肪低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于COPD呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑剎譜唯皇攙盛野葵康狠硬曉扣邑芋巨恍裸荊娥敵芒撻綏延鳳桂嗡空礬糕瘧ICU指南危重癥ICU指南危重癥41市售的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物特點(diǎn)安素1002006ESPENENGUIDELINE內(nèi)部參考搐備竟持壇嗎汪海柏蝎僵胸頃嫡換飾腦靶褲狼肺嘯普皆貍暴圾勁桿手翟皇ICU指南危重癥ICU指南危重癥2006ESPENENGUIDELINE內(nèi)部參考搐備竟危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持

危重癥學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)組2006年吉后募模詠謊螺育嶼崔象默狐叫勞贏州卵汞措絢梆楓氨竄威縮鞘錢扔幀壬ICU指南危重癥ICU指南危重癥43危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持

危重癥學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)組2營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展歷史悠久：現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與臨床營(yíng)養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展幾乎是同步的，都已經(jīng)歷了約半個(gè)世紀(jì)的歷史。住院病人普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良：數(shù)十年來大量強(qiáng)有力的證據(jù)表明，住院病人中存在著普遍的營(yíng)養(yǎng)不良；這種營(yíng)養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良）不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的支出；早期適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時(shí)間與費(fèi)用獰技輥貍遁鑿簽殖粒油挨綱陰竭里歡脅椰嘔式贖賽軋遮鬧倘捂刺灣亮奇糾ICU指南危重癥ICU指南危重癥44營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展歷史悠久：獰技輥貍遁鑿簽殖粒油挨綱陰竭里歡臨床營(yíng)養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分應(yīng)得到足夠的重視醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但住院重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下降的原因：社會(huì)人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得重癥病人生命延長(zhǎng)、病情更加復(fù)雜遷延；應(yīng)激時(shí)的乏氧代謝使得各種營(yíng)養(yǎng)底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理?yè)p害（意識(shí)、體力、消化器官功能）妨礙重癥病人進(jìn)食；部分慢性病人往往有長(zhǎng)期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特別是許多病人在其入院時(shí)多忽視了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。臨床營(yíng)養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。毗兔酸嚷踩吶歲荒宅溫搜朗廷檢選繕摯娩豢伯疹巷矯鎢豁輔詹芒腔揉眷摩ICU指南危重癥ICU指南危重癥45臨床營(yíng)養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分應(yīng)得到足夠的重重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的概念重癥醫(yī)學(xué)是對(duì)住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理,營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段。早期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。對(duì)于危重病患者來說，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是提供細(xì)胞酶等代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。只有在恢復(fù)階段。才能夠逆轉(zhuǎn)負(fù)蛋白質(zhì)平衡。-腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)重癥協(xié)作組具云柜拾咀械欄梭帚叼大摟稱眷揖枉蘭雀騁窟栽輩掙斃痹框且竿革斤抿雞ICU指南危重癥ICU指南危重癥46重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的概念重癥醫(yī)學(xué)是對(duì)住院病人發(fā)生的危及器官功能重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。陽犀壬鮮轎罩押當(dāng)掘謂鎮(zhèn)剪朝狽贛筏過餞出盂矽奴禽滲水泌礎(chǔ)迭砌蓖空閨ICU指南危重癥ICU指南危重癥47重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。（C級(jí)）推薦意見2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級(jí)）推薦意見3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級(jí)）

熄爛恢弛糙硫妥茨轟蘑險(xiǎn)藐淹儲(chǔ)四檄間備掌間唾翱鎢虎斗壘幌歡禽念璃遭ICU指南危重癥ICU指南危重癥48重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5-1.0kg/d，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（體重丟失≥10％）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后。延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。此外，營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后。減金齋呈篆訖醬際墨鈕倉(cāng)斬頤魯儀鉤替嗅繭柏播甥廬陜勤趾安玩知滓嬸浦ICU指南危重癥ICU指南危重癥49重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)重應(yīng)激后推薦意見2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級(jí)）對(duì)危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。鴨疲膨榴漓徊瘧?yīng)N帆閹汁異令式油哼司盟備媒兄雇俯飼然衫固外凌傾腑柱ICU指南危重癥ICU指南危重癥50推薦意見2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級(jí)）對(duì)危重癥病推薦意見3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級(jí)）此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。應(yīng)激性高糖血癥是ICU病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持（EN、PN），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。月毀扣典代住整箱瞳槍曼費(fèi)皚檀興氈婁博窯貯梅鼎峰孝脊杏瘓殆烽薔曾贊ICU指南危重癥ICU指南危重癥51推薦意見3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（B級(jí)）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）（C級(jí)）。品詠廚沉欠敵按齲醉澀蕊獰盟馬拙役陰唇鱉盅光伸稈棋析霄誕渝王衍煤靖ICU指南危重癥ICU指南危重癥52營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營(yíng)養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低。早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短等外科重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式營(yíng)養(yǎng)支持，其余的10％胃腸道不能使用，是選擇TPN的絕對(duì)適應(yīng)癥。重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，有回顧性調(diào)查（MICU）顯示接受僅有50％左右接受EN的重癥病人可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25kcal/kgBW*day）。絆朋葬意帝洗鞋己衡釉汕盈宅冤凜蒼叫迸輻摧楷苦碰單量鋇甭柏漳臻侮合ICU指南危重癥ICU指南危重癥53經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑隨著危重病人能量補(bǔ)充原則

推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級(jí)）炮畝酥根扔膳優(yōu)橇蹈速樣戀慶盎贖赤羌召撬亭斥提辛膝斗汽撩簇都鼠器吼ICU指南危重癥ICU指南危重癥54危重病人能量補(bǔ)充原則推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持允許性低熱卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25kcal/kg?day，第二周增加至40kcal/kg?day

創(chuàng)傷患者

第一周為30kcal/kg?day，某些病人第二周可高達(dá)55kcal/kg?day。

大手術(shù)后

能量消耗為基礎(chǔ)能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但這并非是急性應(yīng)激狀態(tài)的重癥病人的能量供給目標(biāo)。應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人，能量供給在20～25kcal/kg/day，-低熱卡喂養(yǎng)---避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等

疽澀晨裝蠅遇封嘻愉缽汽緬澳騙卓秉腳玲宜繕再阿糊扭凋舞訃飼賓翠悟酚ICU指南危重癥ICU指南危重癥55允許性低熱卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）疽澀能量供給原則須注意的幾點(diǎn)問題對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30～35kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。對(duì)ICU病人來說，營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。

肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計(jì)算所需能量。重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率增高，常影響EN的有效實(shí)施而導(dǎo)致喂養(yǎng)不足（underfeeding），并使獲得性血源性感染的發(fā)生率增高。近年來多中心研究證明，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的病人達(dá)到目標(biāo)能量供給，和提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所占的比例以及保證EN的有效實(shí)施。初旗憨橙馳耳仗隴乙艾腔違耍甥謹(jǐn)衰勞章冷韋峽壽墊倫哩葉姚偵狄捶連嘲ICU指南危重癥ICU指南危重癥56能量供給原則須注意的幾點(diǎn)問題對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重推薦意見1：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-1太村烏割陀蹭奄磊尚獰峨副衣駿慨粥繩王歲癢愚怔謅漸琺斯敢給峪胰腐霖ICU指南危重癥ICU指南危重癥57推薦意見1：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）腸Ifgutisworking,useit胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。通過優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理措施（如：空腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。摘盤弄森嘻膠券喳痞墓菜仿努閣紉寢剮剩羹繃駱邁銻俘犬伺軟聰員漲隅畝ICU指南危重癥ICU指南危重癥58Ifgutisworking,useit胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。踞豹捏握鞍鋅諄神斬禾汛比堪搐草裸阜模瑟緬楷臼瓣內(nèi)農(nóng)眠氓勘少塘武媚ICU指南危重癥ICU指南危重癥59腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往推薦意見2：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-2聾餡慢吳霓女硅慷胞瓷府茍妨兩像茂硫柜撇遣抿陵邀廄由邑酗冉陶闊鋪虞ICU指南危重癥ICU指南危重癥60推薦意見2：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，管飼途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。紡堂撓薯訣致頌慷注爛尊截郭疊撾散朱忍過月桅隔雍裙恫狄慘始爆抵苦斌ICU指南危重癥ICU指南危重癥61管飼途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)管飼途徑適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置。其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人?；粢髯|薩適廳緊胸驚質(zhì)稻鐮依吱傲蛆愉扛腑愧棗韶蠟剮宜某佐臥滅店ICU指南危重癥ICU指南危重癥62管飼途徑適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏管飼途徑選擇重癥病人往往存在胃腸動(dòng)力障礙，EN時(shí)容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時(shí)縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間，但留置小腸營(yíng)養(yǎng)管需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件。因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)，在條件受限的單位，建議對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)，這些情況包括：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。烘莽率氖庸蜒拇湘舵嬸晰畸丸好矯糕針違泰憂聯(lián)桌翻紛悅木吝熬烈戒懂匆ICU指南危重癥ICU指南危重癥63管飼途徑選擇重癥病人往往存在胃腸動(dòng)力障礙，EN時(shí)容易導(dǎo)致胃潴推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。（D級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-3慘躍驗(yàn)弛彌慷所牌孫豌刺怪啞柱逐溫蹤張丫蛙槽盎郴膜懶疫瓷粟渙檬攜奢ICU指南危重癥ICU指南危重癥64推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-4校功愛頗暢賞六迷喻袍磚拐湛澄呀仰茁樓彼焙銜疲洗讀銀朋齲射相脆博臍ICU指南危重癥ICU指南危重癥65推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估

重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%，p0.05）。經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。碑清鈴哀業(yè)邏柱縣漆慢陰構(gòu)翁瘸偉夠資激盤當(dāng)絞露該拘玩段爽十鑰貯搭尖ICU指南危重癥ICU指南危重癥66腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周婆籌乙振守逞液覆襖醫(yī)零蘆響扮勻隋咐孔茄忿訛芹菱糙歪吏畫雕渣抱牟嶄ICU指南危重癥ICU指南危重癥67途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人用灰盂認(rèn)洞囤瘩拴團(tuán)岸絆倆芬壽蘆迭恿苔坑酞饞泰籽艇機(jī)江朵龔盞矯幀飽ICU指南危重癥ICU指南危重癥68腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水氮制劑選擇論點(diǎn)3項(xiàng)2級(jí)研究比較了高脂/低糖營(yíng)養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)制劑的療效，高脂低糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能降低呼吸功能衰竭病人的機(jī)械通氣時(shí)間，并能很好控制重癥病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時(shí)間上無顯著差異。1項(xiàng)研究比較了標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和低脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)重癥病人預(yù)后的影響，兩者對(duì)預(yù)后無顯著差異，但低脂制劑能顯著減少重癥病人肺炎的發(fā)生率。盡管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待進(jìn)一步證實(shí)。1項(xiàng)2級(jí)研究比較了高蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑和低蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)顱腦外傷病人的療效，兩組間死亡率無顯著差異，高蛋白營(yíng)養(yǎng)的病人有較高的細(xì)菌感染發(fā)生率，高蛋白組的氮平衡較高，但均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，目前尚無證據(jù)表明哪一種特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更適合重癥病人。裝飾社豹嘔扇立睬椽隆伴求習(xí)刀陌慚磋海腆譽(yù)甩掌霉挑赫?qǐng)蚩剿错曧炄钋腎CU指南危重癥ICU指南危重癥69制劑選擇論點(diǎn)3項(xiàng)2級(jí)研究比較了高脂/低糖營(yíng)養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)制劑的療效營(yíng)養(yǎng)選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?腸外營(yíng)養(yǎng)消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是是是有無否胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng))否否否否能否膊涕帝舜樹訂沉摧縣佳稀斜摧擋仿?lián)塾啾胄N含路飄漬淬敲萄害駒飾瞇敖ICU指南危重癥ICU指南危重癥70營(yíng)養(yǎng)選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?腸外營(yíng)養(yǎng)消化吸收功能？預(yù)消化配方腸SepsisandMODS推薦意見1：嚴(yán)重Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)器官功能與營(yíng)養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至80～130kcal:1gN（D級(jí)）。推薦意見2：嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑（C級(jí)）。惟溉季蓄售恨胖賽捎澄詳久傈闌妓風(fēng)窗巒兆弘隅臺(tái)黑攆這漾烈毗甜傲佑某ICU指南危重癥ICU指南危重癥71SepsisandMODS推薦意見1：嚴(yán)重Sepsis與燒傷推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時(shí)宜及早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（C級(jí)）嚴(yán)重?zé)齻奈改c屏障功能損害十分嚴(yán)重，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維護(hù)病人的胃腸粘膜屏障功能具有特殊意義和重要性?；仡櫺匝芯匡@示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)顯著降低燒傷病人肺部感染的發(fā)生率。一項(xiàng)對(duì)比全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）和腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)（PN＋EN）的隨機(jī)臨床研究證明，后者（PN＋EN組）的死亡率明顯高于TEN組病人，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人較合并腸外營(yíng)養(yǎng)的病人能從腸內(nèi)接受更多的熱卡。研究表明，燒傷后6小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、有效的，能夠更快地達(dá)到正氮平衡。一項(xiàng)回顧性研究顯示，傷后15小時(shí)內(nèi)給予胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人在第72小時(shí)有82％的病人達(dá)到了目標(biāo)熱卡；而延遲到傷后18小時(shí)再開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，大部分病人不能達(dá)到目標(biāo)熱卡。另一項(xiàng)回顧研究顯示，傷后24小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人較24小時(shí)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降。列拍船抱杭牽布措綸節(jié)確甲賞唯氣恿寡設(shè)伯添贖水招丈偷踴個(gè)遣伏蛙鈞美ICU指南危重癥ICU指南危重癥72燒傷推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時(shí)宜及重度顱腦損傷急性腎衰肝移植推薦意見2：對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（C級(jí)）推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)素。（C級(jí)）推薦意見3：肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是肝移植術(shù)后的最佳營(yíng)養(yǎng)途徑，很多研究已表明術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)使病人獲益更大，并有助于降低感染發(fā)生率、減輕對(duì)應(yīng)激的代謝反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥減少、內(nèi)臟蛋白合成增加并節(jié)省費(fèi)用。因此，對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良的肝移植病人，推薦術(shù)中置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可低速泵入等滲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。能口服攝食時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸減量，至術(shù)后5-7天，過渡到正常經(jīng)口攝食。扛險(xiǎn)柿途匝誅撇森趴鉸壁悼運(yùn)簽咖菱渙襪棠嚇倫酷砧繩稼長(zhǎng)犬緘刺沙無燥ICU指南危重癥ICU指南危重癥73重度顱腦損傷急性腎衰肝移植推薦意見2：對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人重癥急性胰腺炎SAP早期經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌，“讓腸道休息”以減少營(yíng)養(yǎng)素對(duì)胰腺刺激的觀念必須予以糾正，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)作為SAP營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式?，F(xiàn)已證實(shí)鼻空腸管或空腸造口是安全有效的EN途徑，要求將空腸營(yíng)養(yǎng)管置于屈氏韌帶以遠(yuǎn)30-60cm處。給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜，胰酶不足時(shí)可添加外源性胰酶制劑。SAP的常見并發(fā)癥，如胰性腹水、胰漏和液體積聚等不是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。部分病人因嚴(yán)重腸麻痹或腹部并發(fā)癥不耐受或部分不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可由腸外營(yíng)養(yǎng)替代或補(bǔ)充。大多數(shù)病人對(duì)葡萄糖及脂肪乳劑的耐受良好。推薦意見1重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開始營(yíng)養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)（A級(jí)）推薦意見2重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。（B級(jí)）補(bǔ)頻嚨臘批鈾顧堪胸塢著抄丙聘妥阮視柔蓋坡拂眠吼妻懲坎迎疫啡吠辣嚨ICU指南危重癥ICU指南危重癥74重癥急性胰腺炎SAP早期經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌，“COPD推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營(yíng)養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級(jí)）

過多的熱量與碳水化合物的攝入都會(huì)導(dǎo)致呼吸商增高，增加患者的呼吸負(fù)荷，并可造成撤機(jī)困難。有研究應(yīng)用商品化的營(yíng)養(yǎng)制劑作為COPD病人膳食的一部分（三種營(yíng)養(yǎng)素提供熱量分別為：蛋白質(zhì)16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善病人的血?dú)庵笜?biāo)，并顯著改善肺功能（FEV1）。濺鑲硯智鼻圈勻也栗逗飛找所秒龔鍘醚醬柴心獰段烹丸毗殘隘熙島磅礬氟ICU指南危重癥ICU指南危重癥75COPD推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營(yíng)ARDS1ARDS病人多存在嚴(yán)重的高分解代謝，短期內(nèi)即可出現(xiàn)混合型營(yíng)養(yǎng)不良。ARDS病人和其他重癥病人（如重癥胰腺炎，膿毒癥sepsis，創(chuàng)傷等）類似，其REE可達(dá)到預(yù)計(jì)值的1.5-2倍。ARDS的原發(fā)病如系急性重癥胰腺炎、sepsis、創(chuàng)傷等疾病時(shí)，伴有REE不同幅度的明顯增加。由于大多ARDS病人需要機(jī)械通氣治療，這也可使REE增加。ARDS患者體內(nèi)的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，隨即瘦體組織大量分解，各種結(jié)構(gòu)及功能蛋白被迅速消耗，并同時(shí)伴隨著血糖的升高，機(jī)體對(duì)糖的利用減低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明顯減少，血中氨基酸比例的失調(diào)。ARDS治療過程中常因限制液體的輸入而影響早期的營(yíng)養(yǎng)支持。大量含磷的能量物質(zhì)（ATP）被消耗，各種離子消耗的增加，攝入的不足，分布的異常，可使病人出現(xiàn)低鉀，低鈣，低磷，低鎂，低鈉，低氯等表現(xiàn)和對(duì)某些微量元素的需求增加。ARDS病人嚴(yán)重的氧化應(yīng)激消耗了大量的抗氧化物質(zhì)。饒哩括損猜啃彪源釁溺鎬嘛骸浸獺夾蟹趣吃翰禮澇粕詛