吸入性肺炎與舒普深課件

微誤吸-HAP-抗生素

微誤吸-HAP-抗生素

一、有關(guān)吸入性肺炎概念新認(rèn)識(shí)吸入綜合征（Aspirationsyndromes,AS）吸入性肺炎（化學(xué)性）Aspirationpneumonitis

（Mendelson’ssyndrome）吸入無菌胃內(nèi)容物導(dǎo)致化學(xué)性肺炎吸入性肺炎（感染性）Aspirationpneumonia吸入口咽部定植菌導(dǎo)致肺部感染其他吸入綜合征氣道阻塞窒息肺膿腫外源性類脂質(zhì)肺炎慢性肺間質(zhì)纖維化偶發(fā)分枝桿菌（M.fortuitum

）肺炎MarikPE.NEnglJMed,2013,413:665-671AP吸入性肺炎只有發(fā)生了細(xì)菌性肺部感染才可以使用抗菌藥物進(jìn)行治療，從抗感染的角度建議不再單獨(dú)使用吸入性肺炎這一含糊概念。CAP\HAP\VAP:發(fā)病機(jī)制主要由吸入（誤吸）所致，誤吸引發(fā)CAP\HAP\VAP需進(jìn)行包括抗生素在內(nèi)的捆綁式防治。

微誤吸

micro-aspiration

病原菌進(jìn)入肺泡病原菌從空氣中吸

入從自己口咽部

的定植菌誤吸醫(yī)原性氣管操

作帶入血流播散到

肺部免疫低下基礎(chǔ)疾病肺炎HAP與VAP的發(fā)生機(jī)制病原菌進(jìn)入肺泡病原菌從空氣中吸從自己口咽部醫(yī)原性氣管操加拿大HAP和VAP臨床實(shí)踐指南內(nèi)源性感染是HAP和VAP的最常見的原因；外源性感染并不常見，一般發(fā)生于入住ICU的晚期；呼吸道最初的細(xì)菌定植普遍存在，隨后發(fā)生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃內(nèi)容物大量吸入并不常見；機(jī)械通氣病人中，氣管插管氣囊周圍的口咽部和聲門下分泌物的滲漏引起吸入的微生物進(jìn)入下氣道.CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008加拿大HAP和VAP臨床實(shí)踐指南內(nèi)源性感染是HAP吸入性肺炎與舒普深課件CommonSourcesofVAPPathogens:AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipment微誤吸——菌量大——病因強(qiáng)HAPCommonSourcesofVAPPathogen2%~25%患者由“微少吸入”引發(fā)VAP微誤吸與VPADiagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

2%~25%患者由“微少吸入”引發(fā)VAP微誤吸與VPA微誤吸是VAP發(fā)生的重要因素之一呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)微誤吸是VAP發(fā)生的重要因素之一呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)隱性吸入與HAP\VPA35%~75%患者由“隱性吸入”引發(fā)HPADiagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

隱性吸入與HAP\VPA35%~75%患者由“隱性吸入”引老年人發(fā)病率高67%老年人CAP為隱性吸入性肺炎71%的住院老年肺炎（HAP）為誤吸所致病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3在神經(jīng)科患者中，吸入因素占到約50％，吸入性肺炎（HAP）是神經(jīng)科的一種重要的感染類型神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因敬老院中吸入性肺炎（HCAP）比例更高值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注ShinjiTeramoto.ExpertRev.Neurother.9(8),1187–1200(2009)老年人發(fā)病率高ShinjiTeramoto.Expert

二、有關(guān)誤吸高危因素新認(rèn)識(shí)二、有關(guān)誤吸高危因素新檢查者將裝有30ml溫開水的杯子遞給患者，讓患者喝下，并記錄患者的飲水情況。

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ級(jí)：可一口喝完，無嗆咳；

Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，無嗆咳；

Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有嗆咳；

Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完，且有嗆咳；

Ⅴ級(jí)：常常嗆咳，難以全部喝完。

飲水試驗(yàn)（洼田試驗(yàn)）正?？梢僧惓z查者將裝有30ml溫開水的杯子遞給患者，讓患者喝下，并吞咽障礙與誤吸發(fā)生率Stroke.2005;36:2756-2763中風(fēng)患者飲水試驗(yàn)異常的，用電透證實(shí)80%有誤吸吞咽障礙與誤吸發(fā)生率Stroke.2005;36:2756吸入性肺炎與舒普深課件吸入性肺炎與舒普深課件吸入性肺炎與舒普深課件牙斑菌定植與HAP關(guān)系牙斑菌定植無牙斑菌定植Charlson指數(shù)ADL評(píng)分牙數(shù)菌斑指數(shù)HAP%2.91411.82.4362.811.310.91.8190510152025303540El-solhAAetal.Chest.2004:1575牙斑菌定植與HAP關(guān)系牙斑菌定植CharlsonADL假牙對(duì)口腔菌斑和HAP的影響1.65±0.292.28±0.4327%66%菌斑指數(shù)HAP發(fā)生率摘假牙不摘假牙El-solhAAetal.Chest.2004:1575假牙對(duì)口腔菌斑和HAP的影響1.65±0.292.28±吸入性肺炎與舒普深課件吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥早期：化學(xué)性吸入性肺炎嗆咳、氣促、啰音而后：細(xì)菌性吸入性肺炎發(fā)熱、痰黃、血象高后期：化膿性、環(huán)死性肺炎

X線：多發(fā)實(shí)變、空洞、膿胸長期：墜積性、間質(zhì)性、機(jī)化性、蜂

窩性肺炎

X線：肺野縮小吸入性肺炎的特點(diǎn)是并發(fā)癥最多的肺炎

三、有關(guān)吸入性肺炎的診斷及抗生素使用的考慮吸入性肺炎（PA）早期：化學(xué)性吸入性肺炎化學(xué)性吸入性肺炎細(xì)菌性吸入性肺炎化學(xué)性吸入性肺炎細(xì)菌性吸入性肺炎吸入性肺炎與舒普深課件吸入性肺炎與舒普深課件

1、臨床診斷：誤吸后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性

病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：

（1）發(fā)熱≥38℃

（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰

（3）肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音（4）外周血白細(xì)胞≥10×109/

L或≤4×109/

L，伴或不伴核左移。

同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺水腫、非感

染性肺間質(zhì)病、肺不張、肺腫瘤、肺梗死等。

2、病原學(xué)診斷：臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸引（

105

）、肺泡灌洗（

104

）

、保護(hù)性毛刷采（103）採集下呼吸標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)，超過閾

值濃度生長的細(xì)菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。

吸入性細(xì)菌性肺炎的診斷吸入性肺炎使用抗生素的指證

（HAP的診斷）

1、臨床診斷：誤吸后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸HAP/VAP的抗生素治療套餐獲取標(biāo)本后立即治療降階梯治療基于治療反應(yīng)和微生物24h內(nèi)評(píng)估治療反應(yīng)抗生素短程治療無銅綠或MDR則單藥治療RelloJetal.JCriticalCare.2011:35316526566626867250100200300400500600700800經(jīng)驗(yàn)治療基于患者定植菌及當(dāng)?shù)厮幟艉臀ｋU(xiǎn)因素HAP/VAP的抗生素治療套餐獲取標(biāo)本后立即治療降階梯治療老年吸入性肺炎常為混合和GNB感染>1病原菌分離患者%單一感染混合感染GNRTokuyasuHetal.InterMed.2009:12987.132.354.851.60102030405060708090100老年吸入性肺炎常為混合和GNB感染>1病原菌單一感染混合

四、有關(guān)頭孢哌酮-舒巴坦與APG-桿菌是吸入性細(xì)菌性肺炎（HAP）最主要的致病菌ChinJNosocomiolVol.18No.32008四、有關(guān)頭孢哌酮-舒巴坦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查HCAPAliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查AliA.El2014201420142014201420142013年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組2013年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率較低舒普深3.0q8~6h，增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對(duì)CRAB、CRE、CRPA篩選和播散壓力小頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率較低20142014藥物選擇方案與推薦劑量（國內(nèi)）藥物方案劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦單用/聯(lián)合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（國外）頭胞哌酮/舒巴坦

單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類

單用/聯(lián)合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西環(huán)素聯(lián)合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）聯(lián)合15~20mg/kg/d（國外）0.6/d（國內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功能正常加至0.8/d多粘菌素E聯(lián)合2.5~5mg/kg/d或200~400萬u，分2~4次替加環(huán)素聯(lián)合100mg首劑，以后50mgq12h中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85藥物選擇方案與推薦劑量（國內(nèi)）藥物方HAP和VAP常見厭氧菌的體外抗菌活性致病菌頭孢哌酮/舒巴坦克林霉素美羅培南哌拉西林/他唑巴坦甲硝唑脆弱擬桿菌+++++++++++++++++++梭桿菌屬++++++++++++++++++消化鏈球菌屬++/++++++++++++++++JaureguiLE,etal.JournalofantimicrobialChemotherapy1990,25;423-433HAP和VAP常見厭氧菌的體外抗菌活性致病菌頭孢哌酮/頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌譜不動(dòng)桿菌綠膿桿菌嗜麥芽窄食單胞菌腦膜炎球菌百日咳桿菌卡他莫拉菌摩根桿菌普羅菲登斯菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌

革蘭陰性菌革蘭陽性菌需氧菌大腸桿菌克雷伯菌枸櫞酸菌腸桿菌沙門菌志賀菌沙雷菌奇異變形桿菌普通變形桿菌流感嗜血桿菌葡萄球菌鏈球菌脆弱類桿菌其他類桿菌梭桿菌費(fèi)氏球菌梭狀芽胞桿菌真桿菌乳桿菌消化球菌消化鏈球菌厭氧菌革蘭陽性菌革蘭陰性菌頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌譜不動(dòng)桿菌革蘭陰性菌革蘭陽性菌需氧菌大臨床分離的常見革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

（中國CHINET2014）細(xì)菌(株)頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑亞胺培南美羅培南頭孢吡肟頭孢他啶阿米卡星環(huán)丙沙星大腸埃希菌1.058.9克雷伯菌屬16.113.910.513.422.629.19.022.4腸桿菌屬3.312.832.83.312.7變形桿菌屬2.91.67.34.539.7沙雷菌屬7.015.5檸檬酸桿菌屬8.115.6摩根菌屬3.22.3銅綠假單胞菌15.514.426.624.316.022.99.414.9不動(dòng)桿菌屬37.762.463.467.064.370.847.865.4綠色表示耐藥率<30%橙色表示耐藥率>40%臨床分離的常見革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

（中國CH頭孢哌酮/舒巴坦當(dāng)今使用特點(diǎn)不動(dòng)桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的最佳選擇之一嗜麥芽窄食假單胞菌的最佳選擇之一產(chǎn)ESBLs腸桿菌科非重癥感染的最佳選擇之一重癥混合感染的最佳選擇之一碳青霉烯類敏感腸桿菌科或非發(fā)酵菌的最佳轉(zhuǎn)換減輕碳青霉烯類暴露的最佳替代藥物頭孢哌酮/舒巴坦當(dāng)今使用特點(diǎn)不動(dòng)抗菌藥物目標(biāo)性治療病原菌可選擇的藥物銅綠假單胞菌頭孢菌素類藥物（如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟），或碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南），或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）可聯(lián)合使用抗假單胞菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星），或氨基糖苷類（如阿米卡星、慶大霉素）鮑曼不動(dòng)桿菌含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦，氨芐西林/舒巴坦），或碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）可聯(lián)合使用氨基糖苷類（如阿米卡星），或四環(huán)素類（如米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素），或喹諾酮類（如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星），或多粘菌素E產(chǎn)ESBL腸桿菌β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦），或碳青霉烯類

（如亞胺培南、美羅培南），或四環(huán)素類（如替加環(huán)素）MRSA利奈唑胺，或糖肽類（如萬古霉素，替考拉寧），或四環(huán)素類（如替加環(huán)素）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)抗菌藥物目標(biāo)性治療病原菌G-：大腸、肺克、銅綠等（49%）厭氧菌：脆弱類桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（16%）G+：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（12%）上述混合感染占55%吸入性肺炎主要致病菌

舒普深均能覆蓋碳青霉烯類：都能覆蓋，盡可能針對(duì)性選用或用于重癥患者莫西沙星：對(duì)非發(fā)酵菌不強(qiáng)，不良反應(yīng)要注意頭霉素類：除非發(fā)酵菌外都能覆蓋，但都不是很強(qiáng)替硝唑：專性抗厭氧菌G-：大腸、肺克、銅綠等（49%）吸入性肺炎主要致病菌舒

五、吸入性肺炎是一種可預(yù)防的疾病降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)通氣時(shí)間較長的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引保護(hù)胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率五、吸入性肺炎是一種可預(yù)防的聲門下吸引——防止微誤吸聲門下分泌物引流可降低VAP的發(fā)生率JTrauma.2012;72:1276–128543聲門下吸引——防止微誤吸聲門下分泌物引流可降動(dòng)力床動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)生率CriticalCare2006,10:R7044動(dòng)力床動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)生率CriticalCa抬高床頭30o0o抬高床頭以降低VAP的發(fā)生率CriticalCare2011,15:R11145抬高床頭30o0o抬高床頭以降低VAP的發(fā)生率Crit重癥患者營養(yǎng)途徑鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口等機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)生率46重癥患者營養(yǎng)途徑鼻胃管機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生率建立人工氣道破壞了機(jī)械通氣患者口鼻腔對(duì)細(xì)菌的天然屏障作用，口腔護(hù)理是對(duì)氣道的重要保護(hù)口護(hù)方法：使用生理鹽水、洗必泰、聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面口腔護(hù)理降低VAP的發(fā)生率用洗必泰行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生率用聚維酮碘行口腔護(hù)理不能降低VAP的發(fā)生率指南建議：機(jī)械通氣患者使用洗必泰行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)47口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生率建立人工氣道破壞了機(jī)械通氣患者口SDD/SOD可降低VAP的發(fā)生率、病死率指南建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)48SDD/SOD可降低VAP的發(fā)生率、病死率指南建議：呼吸機(jī)相集束化方案明顯降低VAP的發(fā)生率實(shí)施前

：2.7-13.3%例/1000機(jī)械通氣日實(shí)施后：0-9.3%例/1000機(jī)械通氣日指南建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施集束化方案呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)49集束化方案明顯降低VAP的發(fā)生率實(shí)施前：2.7-13.3%小結(jié)

誤吸（微誤吸、隱性誤吸）是HAP/VAP的主要機(jī)制

微誤吸但含菌量大，同時(shí)存在宿主和/或醫(yī)源性因素時(shí)往往導(dǎo)致HAP，其過程很隱蔽

上呼吸道定植菌的種類和變化與HAP的責(zé)任菌密切相關(guān)

吸入導(dǎo)致的HAP復(fù)數(shù)菌或混合感染的比例較高

須采取捆綁式防治手段才能降低吸入性HAP的發(fā)生

頭孢哌酮/舒巴坦是治療吸入性（微誤吸、隱性誤吸）

HAP的一線選擇小結(jié)誤吸（微誤吸、隱性誤吸）是HAP/VAP

謝謝謝謝

微誤吸-HAP-抗生素

微誤吸-HAP-抗生素

一、有關(guān)吸入性肺炎概念新認(rèn)識(shí)吸入綜合征（Aspirationsyndromes,AS）吸入性肺炎（化學(xué)性）Aspirationpneumonitis

（Mendelson’ssyndrome）吸入無菌胃內(nèi)容物導(dǎo)致化學(xué)性肺炎吸入性肺炎（感染性）Aspirationpneumonia吸入口咽部定植菌導(dǎo)致肺部感染其他吸入綜合征氣道阻塞窒息肺膿腫外源性類脂質(zhì)肺炎慢性肺間質(zhì)纖維化偶發(fā)分枝桿菌（M.fortuitum

）肺炎MarikPE.NEnglJMed,2013,413:665-671AP吸入性肺炎只有發(fā)生了細(xì)菌性肺部感染才可以使用抗菌藥物進(jìn)行治療，從抗感染的角度建議不再單獨(dú)使用吸入性肺炎這一含糊概念。CAP\HAP\VAP:發(fā)病機(jī)制主要由吸入（誤吸）所致，誤吸引發(fā)CAP\HAP\VAP需進(jìn)行包括抗生素在內(nèi)的捆綁式防治。

微誤吸

micro-aspiration

病原菌進(jìn)入肺泡病原菌從空氣中吸

入從自己口咽部

的定植菌誤吸醫(yī)原性氣管操

作帶入血流播散到

肺部免疫低下基礎(chǔ)疾病肺炎HAP與VAP的發(fā)生機(jī)制病原菌進(jìn)入肺泡病原菌從空氣中吸從自己口咽部醫(yī)原性氣管操加拿大HAP和VAP臨床實(shí)踐指南內(nèi)源性感染是HAP和VAP的最常見的原因；外源性感染并不常見，一般發(fā)生于入住ICU的晚期；呼吸道最初的細(xì)菌定植普遍存在，隨后發(fā)生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃內(nèi)容物大量吸入并不常見；機(jī)械通氣病人中，氣管插管氣囊周圍的口咽部和聲門下分泌物的滲漏引起吸入的微生物進(jìn)入下氣道.CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008加拿大HAP和VAP臨床實(shí)踐指南內(nèi)源性感染是HAP吸入性肺炎與舒普深課件CommonSourcesofVAPPathogens:AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipment微誤吸——菌量大——病因強(qiáng)HAPCommonSourcesofVAPPathogen2%~25%患者由“微少吸入”引發(fā)VAP微誤吸與VPADiagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

2%~25%患者由“微少吸入”引發(fā)VAP微誤吸與VPA微誤吸是VAP發(fā)生的重要因素之一呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)微誤吸是VAP發(fā)生的重要因素之一呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)隱性吸入與HAP\VPA35%~75%患者由“隱性吸入”引發(fā)HPADiagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

隱性吸入與HAP\VPA35%~75%患者由“隱性吸入”引老年人發(fā)病率高67%老年人CAP為隱性吸入性肺炎71%的住院老年肺炎（HAP）為誤吸所致病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3在神經(jīng)科患者中，吸入因素占到約50％，吸入性肺炎（HAP）是神經(jīng)科的一種重要的感染類型神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因敬老院中吸入性肺炎（HCAP）比例更高值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注ShinjiTeramoto.ExpertRev.Neurother.9(8),1187–1200(2009)老年人發(fā)病率高ShinjiTeramoto.Expert

二、有關(guān)誤吸高危因素新認(rèn)識(shí)二、有關(guān)誤吸高危因素新檢查者將裝有30ml溫開水的杯子遞給患者，讓患者喝下，并記錄患者的飲水情況。

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ級(jí)：可一口喝完，無嗆咳；

Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，無嗆咳；

Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有嗆咳；

Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完，且有嗆咳；

Ⅴ級(jí)：常常嗆咳，難以全部喝完。

飲水試驗(yàn)（洼田試驗(yàn)）正?？梢僧惓z查者將裝有30ml溫開水的杯子遞給患者，讓患者喝下，并吞咽障礙與誤吸發(fā)生率Stroke.2005;36:2756-2763中風(fēng)患者飲水試驗(yàn)異常的，用電透證實(shí)80%有誤吸吞咽障礙與誤吸發(fā)生率Stroke.2005;36:2756吸入性肺炎與舒普深課件吸入性肺炎與舒普深課件吸入性肺炎與舒普深課件牙斑菌定植與HAP關(guān)系牙斑菌定植無牙斑菌定植Charlson指數(shù)ADL評(píng)分牙數(shù)菌斑指數(shù)HAP%2.91411.82.4362.811.310.91.8190510152025303540El-solhAAetal.Chest.2004:1575牙斑菌定植與HAP關(guān)系牙斑菌定植CharlsonADL假牙對(duì)口腔菌斑和HAP的影響1.65±0.292.28±0.4327%66%菌斑指數(shù)HAP發(fā)生率摘假牙不摘假牙El-solhAAetal.Chest.2004:1575假牙對(duì)口腔菌斑和HAP的影響1.65±0.292.28±吸入性肺炎與舒普深課件吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥早期：化學(xué)性吸入性肺炎嗆咳、氣促、啰音而后：細(xì)菌性吸入性肺炎發(fā)熱、痰黃、血象高后期：化膿性、環(huán)死性肺炎

X線：多發(fā)實(shí)變、空洞、膿胸長期：墜積性、間質(zhì)性、機(jī)化性、蜂

窩性肺炎

X線：肺野縮小吸入性肺炎的特點(diǎn)是并發(fā)癥最多的肺炎

三、有關(guān)吸入性肺炎的診斷及抗生素使用的考慮吸入性肺炎（PA）早期：化學(xué)性吸入性肺炎化學(xué)性吸入性肺炎細(xì)菌性吸入性肺炎化學(xué)性吸入性肺炎細(xì)菌性吸入性肺炎吸入性肺炎與舒普深課件吸入性肺炎與舒普深課件

1、臨床診斷：誤吸后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性

病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：

（1）發(fā)熱≥38℃

（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰

（3）肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音（4）外周血白細(xì)胞≥10×109/

L或≤4×109/

L，伴或不伴核左移。

同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺水腫、非感

染性肺間質(zhì)病、肺不張、肺腫瘤、肺梗死等。

2、病原學(xué)診斷：臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸引（

105

）、肺泡灌洗（

104

）

、保護(hù)性毛刷采（103）採集下呼吸標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)，超過閾

值濃度生長的細(xì)菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。

吸入性細(xì)菌性肺炎的診斷吸入性肺炎使用抗生素的指證

（HAP的診斷）

1、臨床診斷：誤吸后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸HAP/VAP的抗生素治療套餐獲取標(biāo)本后立即治療降階梯治療基于治療反應(yīng)和微生物24h內(nèi)評(píng)估治療反應(yīng)抗生素短程治療無銅綠或MDR則單藥治療RelloJetal.JCriticalCare.2011:35316526566626867250100200300400500600700800經(jīng)驗(yàn)治療基于患者定植菌及當(dāng)?shù)厮幟艉臀ｋU(xiǎn)因素HAP/VAP的抗生素治療套餐獲取標(biāo)本后立即治療降階梯治療老年吸入性肺炎常為混合和GNB感染>1病原菌分離患者%單一感染混合感染GNRTokuyasuHetal.InterMed.2009:12987.132.354.851.60102030405060708090100老年吸入性肺炎常為混合和GNB感染>1病原菌單一感染混合

四、有關(guān)頭孢哌酮-舒巴坦與APG-桿菌是吸入性細(xì)菌性肺炎（HAP）最主要的致病菌ChinJNosocomiolVol.18No.32008四、有關(guān)頭孢哌酮-舒巴坦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查HCAPAliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查AliA.El2014201420142014201420142013年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組2013年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率較低舒普深3.0q8~6h，增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對(duì)CRAB、CRE、CRPA篩選和播散壓力小頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率較低20142014藥物選擇方案與推薦劑量（國內(nèi)）藥物方案劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦單用/聯(lián)合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（國外）頭胞哌酮/舒巴坦

單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類

單用/聯(lián)合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西環(huán)素聯(lián)合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）聯(lián)合15~20mg/kg/d（國外）0.6/d（國內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功能正常加至0.8/d多粘菌素E聯(lián)合2.5~5mg/kg/d或200~400萬u，分2~4次替加環(huán)素聯(lián)合100mg首劑，以后50mgq12h中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85藥物選擇方案與推薦劑量（國內(nèi)）藥物方HAP和VAP常見厭氧菌的體外抗菌活性致病菌頭孢哌酮/舒巴坦克林霉素美羅培南哌拉西林/他唑巴坦甲硝唑脆弱擬桿菌+++++++++++++++++++梭桿菌屬++++++++++++++++++消化鏈球菌屬++/++++++++++++++++JaureguiLE,etal.JournalofantimicrobialChemotherapy1990,25;423-433HAP和VAP常見厭氧菌的體外抗菌活性致病菌頭孢哌酮/頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌譜不動(dòng)桿菌綠膿桿菌嗜麥芽窄食單胞菌腦膜炎球菌百日咳桿菌卡他莫拉菌摩根桿菌普羅菲登斯菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌

革蘭陰性菌革蘭陽性菌需氧菌大腸桿菌克雷伯菌枸櫞酸菌腸桿菌沙門菌志賀菌沙雷菌奇異變形桿菌普通變形桿菌流感嗜血桿菌葡萄球菌鏈球菌脆弱類桿菌其他類桿菌梭桿菌費(fèi)氏球菌梭狀芽胞桿菌真桿菌乳桿菌消化球菌消化鏈球菌厭氧菌革蘭陽性菌革蘭陰性菌頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌譜不動(dòng)桿菌革蘭陰性菌革蘭陽性菌需氧菌大臨床分離的常見革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

（中國CHINET2014）細(xì)菌(株)頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑亞胺培南美羅培南頭孢吡肟頭孢他啶阿米卡星環(huán)丙沙星大腸埃希菌1.058.9克雷伯菌屬16.113.910.513.422.629.19.022.4腸桿菌屬3.312.832.83.312.7變形桿菌屬2.91.67.34.539.7沙雷菌屬7.015.5檸檬酸桿菌屬8.115.6摩根菌屬3.22.3銅綠假單胞菌15.514.426.624.316.022.99.414.9不動(dòng)桿菌屬37.762.463.467.064.370.847.865.4綠色表示耐藥率<30%橙色表示耐藥率>40%臨床分離的常見革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

（中國CH頭孢哌酮/舒巴坦當(dāng)今使用特點(diǎn)不動(dòng)桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的最佳選擇之一嗜麥芽窄食假單胞菌的最佳選擇之一產(chǎn)ESBLs腸桿菌科非重癥感染的最佳選擇之一重癥混合感染的最佳選擇之一碳青霉烯類敏感腸桿菌科或非發(fā)酵菌的最佳轉(zhuǎn)換減輕碳青霉烯類暴露的最佳替代藥物頭孢哌酮/舒巴坦當(dāng)今使用特點(diǎn)不動(dòng)抗菌藥物目標(biāo)性治療病原菌可選擇的藥物銅綠假單胞菌頭孢菌素類藥物（如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟），或碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南），或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）可聯(lián)合使用抗假單胞菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星），或氨基糖苷類（如阿米卡星、慶大霉素）鮑曼不動(dòng)桿菌含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦，氨芐西林/舒巴坦），或碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）可聯(lián)合使用氨基糖苷類（如阿米卡星），或四環(huán)素類（如米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素），或喹諾酮類（如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星），或多粘菌素E產(chǎn)ESBL腸桿菌β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦），或碳青霉烯類

（如亞胺培南、美羅培南），或四環(huán)素類（如替加環(huán)素）MRSA利奈唑胺，或糖肽類（如萬古霉素，替考拉寧），或四環(huán)素類（如替加環(huán)素）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)抗菌藥物目標(biāo)性治療病原菌G-：大腸、肺克、銅綠等（49%）厭氧菌：脆弱類桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（16%）G+：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（12%）上述混合感染占55%吸入性肺炎主要致病菌

舒