PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例一：降低ICU非計(jì)劃拔管發(fā)生率

PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例：降低ICU非計(jì)劃拔管發(fā)生率醫(yī)院非計(jì)劃拔管發(fā)生情況較為嚴(yán)重，是該醫(yī)院最需要解決的質(zhì)量問(wèn)題。在進(jìn)行PDCA循環(huán)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量前需要選定特定的人組成質(zhì)量控制小組，來(lái)分別承擔(dān)PDCA過(guò)程中的各項(xiàng)工作。1.

主題選定氣管內(nèi)插管非計(jì)劃性拔管（UnplannedEndotrachealExtubation,UEE）是指尚未達(dá)到拔管指征，發(fā)生的不被期望的拔管，分為醫(yī)務(wù)人員操作過(guò)程中意外拔管和患者自己拔管，以及其他原因?qū)е碌陌喂?。確定好非計(jì)劃性拔管主題后，制作甘特圖，明確各時(shí)間段的安排。首先要對(duì)全院現(xiàn)狀有一個(gè)掌握，因此對(duì)全院ICU氣管插管檔案登記表進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)去年全院ICU共發(fā)生非計(jì)劃性拔管268例，氣管內(nèi)插管（導(dǎo)管日）為6649日，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為40.31‰（此處非計(jì)劃性拔管發(fā)生率選擇UEE發(fā)生率（例/千導(dǎo)管日）=（UEE例數(shù)/氣管內(nèi)插管導(dǎo)管日）*1000‰。）。對(duì)非計(jì)劃拔管原因進(jìn)行調(diào)查分析，得柏拉圖，可知，非計(jì)劃性拔管的主要原因是患者自己拔管。質(zhì)控小組通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查及查閱文獻(xiàn)，討論決定將目標(biāo)設(shè)定為30‰，以便更好的確?；颊甙踩?。2.

原因分析由現(xiàn)狀調(diào)查可知，患者自己拔管所占的比例最高，說(shuō)明患者自己拔管是改進(jìn)的重點(diǎn)。對(duì)患者自己拔管的原因進(jìn)行質(zhì)控小組頭腦風(fēng)暴分析，找到各類原因的終末因素，并繪制魚骨圖如下，主要分為患者、醫(yī)護(hù)、管理、導(dǎo)管管理四個(gè)方面。3.

要因確定

針對(duì)各類原因的終末因素逐一進(jìn)行確認(rèn)，確定是否為要因，確認(rèn)方法如下表1，經(jīng)確認(rèn)發(fā)現(xiàn)要因有9條，見(jiàn)下標(biāo)√部分4.

制定對(duì)策及計(jì)劃

針對(duì)每一個(gè)要因，質(zhì)控小組成員商討制定相應(yīng)的改進(jìn)策略。每一個(gè)改進(jìn)策略指定一個(gè)小組成員負(fù)責(zé)。確定本次改進(jìn)的日程表，周期為一年。

改進(jìn)策略負(fù)責(zé)人對(duì)每一個(gè)策略進(jìn)行細(xì)化，細(xì)化為可操作可實(shí)現(xiàn)的具體的操作方案。如合理使用鎮(zhèn)靜劑及時(shí)拔管，可以采用鎮(zhèn)靜評(píng)分，選擇最佳的鎮(zhèn)靜方案，合理使用鎮(zhèn)靜藥物，達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜水平，減輕患者的不適感，同時(shí)密切觀察患者，掌握拔管指正，及時(shí)拔管；制定培訓(xùn)計(jì)劃，可以對(duì)全院ICU全體護(hù)士進(jìn)行分期培訓(xùn)，再此基礎(chǔ)上對(duì)低年資、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修護(hù)士進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。同時(shí)培訓(xùn)后對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論和技能考核，達(dá)到人人考核合格；其次采用現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)和隨機(jī)考試的方法，鞏固培訓(xùn)內(nèi)容；護(hù)士在充分評(píng)估插管患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對(duì)有拔管傾向、或有拔管行為的患者給予肢體的約束，同時(shí)每2h接觸約束一次，協(xié)助患者做肢體被動(dòng)活動(dòng)；優(yōu)化流程、合理排班，在交接班或者中午護(hù)士相對(duì)較少時(shí)，小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)病房插管患者護(hù)理的監(jiān)督工作，對(duì)有脫管隱患的患者，安排一對(duì)一監(jiān)護(hù)。5.對(duì)策實(shí)施按照制定的策略與具體操作方案進(jìn)行改善。制定各改進(jìn)策略的計(jì)劃表，每個(gè)策略由幾個(gè)小組成員負(fù)責(zé)，并推選一個(gè)負(fù)責(zé)人，由負(fù)責(zé)人監(jiān)督該項(xiàng)策略的實(shí)施，明確實(shí)施地點(diǎn)與實(shí)施時(shí)間。策略實(shí)施過(guò)程中遇到問(wèn)題及時(shí)向質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人反饋，及時(shí)解決。如優(yōu)化流程階段，遇到新病人入科或者搶救時(shí)，護(hù)士人員相對(duì)較少，及時(shí)發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，經(jīng)討論，專門安排一名護(hù)士加強(qiáng)巡視，防止忙亂中發(fā)生患者拔管。6.

效果確認(rèn)按照計(jì)劃，對(duì)ICU氣管內(nèi)插管檔案登記表再次進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示質(zhì)控后非計(jì)劃性拔管例數(shù)為176例，氣管內(nèi)插管（導(dǎo)管日）為8386日，非計(jì)劃拔管發(fā)生率為25.36‰，低于質(zhì)控前的40.31‰，已達(dá)到目標(biāo)值（30‰），效果顯著。7.

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)本次質(zhì)控活動(dòng)比較成功，可考慮繼續(xù)實(shí)施制定的培訓(xùn)計(jì)劃、宣教手冊(cè)以及相關(guān)制度與工作流程，可考慮制作肢體約束手冊(cè)、吸痰技巧手冊(cè)、插管固定操作手冊(cè)等。同時(shí)將本次改進(jìn)策略推廣，繼續(xù)驗(yàn)證該質(zhì)控手法的有效性。8.

遺留問(wèn)題

質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃性拔管存在漏報(bào)