直腸脫垂術(shù)式發(fā)病機(jī)制、疾病危害、手術(shù)治療及硬化劑注射治療臨床治療

直腸脫垂術(shù)式發(fā)病機(jī)制、疾病危害、手術(shù)治療及硬化劑注射治療臨床治療定義直腸脫垂指肛管、直腸，甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位的一種疾病。直腸脫垂常見于兒童及老年人，在兒童，直腸脫垂是一種自限性疾病，大多可在5歲前自愈，故以非手術(shù)治療為主。成人完全性直腸脫垂不能自愈，且逐漸加重。長期脫垂將致陰部神經(jīng)損傷產(chǎn)生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血，脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險(xiǎn)，應(yīng)以手術(shù)治療為主。分類和分度（1）分類A、完全性脫垂：直腸全層脫出；不完全性脫垂：只有部分脫出。B：脫垂或內(nèi)套疊：脫出部分在肛管直腸內(nèi)；外脫垂：脫出部分在肛門外。（2）分度I度脫垂：為直腸黏膜脫出，脫出物淡紅色，長3～5cm，觸之柔軟，無彈性，不易出血，便后可自行回納。II度脫垂：為直腸全層脫出，脫出物長5～10cm，呈圓錐狀，淡紅色，表面為環(huán)狀而有層次的黏膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛門松弛，便后有時(shí)需用手回復(fù)。III度脫垂：直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長達(dá)10cm以上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門松弛無力；便后需用手回復(fù)或難以回復(fù)，可發(fā)生嵌頓。發(fā)病機(jī)制滑動(dòng)性疝學(xué)說。直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動(dòng)性疝，在腹腔內(nèi)臟的壓迫下，盆腔陷凹的腹膜皺壁逐漸下垂，將覆蓋于腹膜部分之直腸前壁壓于直腸壺腹內(nèi)，最后經(jīng)肛門脫出。腸套疊學(xué)說。正常時(shí)直腸上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹內(nèi)壓增加，使此固定點(diǎn)受傷，就易在乙狀結(jié)腸直腸交界處發(fā)生腸套疊。在腹內(nèi)壓增加等因素的持續(xù)作用下，套入直腸內(nèi)的腸管逐漸增加，由于腸套疊及套疊復(fù)位的交替進(jìn)行，致直腸側(cè)韌帶、肛提肌受傷，腸套疊逐漸加重，最后經(jīng)肛門脫出。病理解剖特征直腸脫垂的典型病理解剖特征包括：（1）Douglas陷凹加深。（2）直腸與骶骨岬分離,呈垂直狀態(tài)（3）乙狀結(jié)腸冗長。（4）肛提肌分離。（5）肛門括約肌松弛。發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)因素（1）好發(fā)于小兒、老人、妊娠婦女及體弱營養(yǎng)不良的重體力勞動(dòng)青壯年患者。（2）男性發(fā)病多不超過50歲，女性高發(fā)70歲，且年齡≥50歲的女性直腸脫垂的概率是男性的6倍。（3）女性多因分娩產(chǎn)傷等因素,發(fā)病率高于男性,80%～95%為女性患者。危害常引起大便失禁、出血、肛門狹窄及感染壞死等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的工作學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量。手術(shù)治療直腸脫垂以手術(shù)治療為主。（1）適應(yīng)證適用于伴有肛門失禁、破潰出血、直腸黏膜充血水腫、嵌頓壞死等有嚴(yán)重癥狀的完全性直腸脫垂。（2）手術(shù)目的消除癥狀，改善生活質(zhì)量。（3）治療原理①縮窄肛門。②消除直腸前陷凹。③修復(fù)盆底肌肉。④經(jīng)腹、骶或會(huì)陰切除冗長的腸管。⑤將直腸固定或懸吊在骶骨或恥骨上。⑥以上兩種或多種方法相結(jié)合。手術(shù)方式（1）經(jīng)腹手術(shù)：①經(jīng)腹直腸前懸吊固定術(shù)（Ripstein術(shù)）：經(jīng)腹直腸前懸吊固定術(shù)，該手術(shù)要點(diǎn)是提高盆腔陷凹。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡單，不需切除腸管，復(fù)發(fā)率及死亡率均較低，目前美、澳等國多使用此手術(shù)。缺點(diǎn)：仍有一定的并發(fā)癥。不切腸管，可避免漏，但是易復(fù)發(fā)。②經(jīng)腹直腸后懸吊固定術(shù)(Wells術(shù))：優(yōu)點(diǎn)：復(fù)發(fā)率及手術(shù)死亡率較低。缺點(diǎn)：由于網(wǎng)片可能會(huì)影響直腸功能，可加重便秘及排便困難等癥狀。③直腸前壁折疊術(shù)：根據(jù)成人完全性直腸脫垂的發(fā)病機(jī)理，提出直腸前壁折疊術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：由于折疊直腸前壁，使直腸縮短、并與骶部固定，既解決了直腸本身病變，也加固了直乙交界處的固定點(diǎn)。④直腸切除固定術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：臨床效果好，復(fù)發(fā)率低，能耐受患者的首選術(shù)式。尤其適用于年輕患者的中重度直腸脫垂。E、腹腔鏡手術(shù)治療：腹腔鏡技術(shù)已被應(yīng)用于直腸脫垂的治療，且迅速顯現(xiàn)出其優(yōu)越性。腹腔鏡下行直腸固定術(shù)是治療直腸脫垂最常用、首選的手術(shù)方式。F、其他：如機(jī)器人手術(shù)。（2）經(jīng)會(huì)陰手術(shù)①經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)（Altemeier術(shù)）：優(yōu)點(diǎn)：復(fù)發(fā)率低，便秘風(fēng)險(xiǎn)低。缺點(diǎn)：存在吻合口漏和狹窄風(fēng)險(xiǎn)，增加肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)。②經(jīng)會(huì)陰直腸粘膜剝除肌層折疊術(shù)（Delorme術(shù)）：是年輕和成年男性的首選，也最適用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高臥床等衰落病人。優(yōu)點(diǎn)：該術(shù)式改善失禁作用較好，46%~75%的失禁和脫垂獲得改善，且可改善便秘。缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率高。③經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)(STARR術(shù))：適用于輕度脫垂患者，操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有較好的應(yīng)用價(jià)值.④肛門緊縮術(shù)（Thiersch術(shù)）：適用于輕度直腸脫垂伴肛門括約肌松弛的患者，復(fù)發(fā)率較高，不同程度的排便堵塞感，且易發(fā)生感染、狹窄、潰瘍等并發(fā)癥.⑤經(jīng)肛直腸黏膜縫縮術(shù)（Gant-Miwa）：對(duì)于年老體弱或合并其他基礎(chǔ)疾病,以及不愿接受開腹手術(shù)的患者尤為適宜。Gant-Miwa手術(shù)治療直腸脫垂療效確切、簡單、安全，術(shù)中出血少，復(fù)發(fā)率相對(duì)不高，并發(fā)癥少。因?yàn)楹啽阋仔?，適合在基層醫(yī)院開展。⑥吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）：PPH用于直腸黏膜脫垂時(shí)，與用于痔手術(shù)略有不同。切除黏膜環(huán)寬度大于3cm，可相距1.0cm雙荷包縫合。手術(shù)操作簡便易行，安全，創(chuàng)傷小，適用于直腸黏膜內(nèi)脫垂。⑦經(jīng)會(huì)陰綜合手術(shù)：目前臨床上流行經(jīng)會(huì)陰多種手術(shù)聯(lián)合治療直腸脫垂，且治療效果尚可，患者耐受性較好，被大多數(shù)臨床醫(yī)生所接受。非手術(shù)治療主要用于嬰幼兒的直腸脫垂及部分脫垂的患者，嬰幼兒直腸脫垂常是一種自限性疾病，可在5歲前自愈，故以非手術(shù)治療為主。要點(diǎn)：應(yīng)除去發(fā)病誘因,增強(qiáng)營養(yǎng),加強(qiáng)提肛運(yùn)動(dòng)等。硬化劑注射治療①適應(yīng)證：主要為Ⅱ、Ⅲ度的直腸脫垂患者。②原理：主要為在直腸粘膜下或者直腸周圍組織注射硬化劑，使之產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致直腸與周圍組織產(chǎn)生粘連固定，從而起到固定直腸治療直腸脫垂作用，適用于直腸粘膜內(nèi)脫垂。③分類：直腸粘膜下層注射和直腸周圍組織注射。④優(yōu)點(diǎn)：簡便易行，微創(chuàng)。⑤缺點(diǎn)：可引起肛周感染，直腸粘膜炎癥壞死，便秘等并發(fā)癥直腸脫垂應(yīng)按患者年齡、脫垂程度和全身情況選擇個(gè)體化治療方案。直腸脫垂手術(shù)方式的選擇一直存在爭論。每一種手術(shù)均有其優(yōu)缺點(diǎn)及復(fù)發(fā)率，沒有任何一種手術(shù)方法可用于所有需手術(shù)的病人，沒有金標(biāo)準(zhǔn)。直腸脫垂手術(shù)基本原則包括：（1）縮窄肛門；（2）切除脫垂的冗長腸管；（3）重建或加強(qiáng)盆底；（4）經(jīng)腹懸吊或固定脫垂腸管；（5）消除道格拉斯腔；(6)修補(bǔ)會(huì)陰滑動(dòng)疝。直腸脫垂手術(shù)入路分經(jīng)會(huì)陰入路和經(jīng)腹入路兩大類。大部分直腸脫垂患者為老年病人，多合并基礎(chǔ)疾病，一般情況欠佳；雖然經(jīng)腹入路手術(shù)效果好、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較低，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)