質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)第一頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片什么是質(zhì)子泵抑制劑

質(zhì)子泵抑制劑（proton-pumpinhibitons,PPIs）能夠特異性和非競(jìng)爭(zhēng)性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治療酸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病的主要藥物。第二頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片作用機(jī)制

臨床應(yīng)用的PPIs多為弱堿性藥物，其原藥活性極小，在腸道吸收入血后轉(zhuǎn)運(yùn)至胃粘膜壁細(xì)胞，最后到達(dá)分泌管和酸性腔，該處pH<1，使原藥在此被質(zhì)子化而帶有正電荷并不斷的聚集，活化后特異性作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵（K+-H+-ATP酶），使其失去活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，對(duì)基礎(chǔ)胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很強(qiáng)的抑制作用第三頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片常用的幾種質(zhì)子泵抑制劑

第一代奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑

第二代雷貝拉唑埃索美拉唑第四頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用

1.抑制胃酸奧美拉唑20-40mg/d

蘭索拉唑30mg/d

泮托拉唑40mg/d

雷貝拉唑10mg/d

埃索美拉唑20-40mg/d服藥一周均可抑制24小時(shí)胃酸量的90%第五頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片不同藥物的抑酸能力抗酸藥胃內(nèi)PH大于4時(shí)間僅為4小時(shí)H2受體拮抗劑胃內(nèi)PH大于4時(shí)間為8小時(shí)質(zhì)子泵抑制劑胃內(nèi)PH大于4時(shí)間為18小時(shí)第六頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片2.抗幽門(mén)螺桿菌（HP）作用直接殺菌作用通過(guò)提高胃內(nèi)PH而抑制HP的尿素酶分泌，破壞了細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境提高胃內(nèi)抗生素濃度第七頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片3.保護(hù)胃黏膜逆轉(zhuǎn)HP抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的作用直接和中性粒細(xì)胞結(jié)合，抑制其釋放氧自由基產(chǎn)物第八頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片質(zhì)子泵抑制劑的藥動(dòng)學(xué)奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑血漿半衰期（h）0.5-1.01.3-1.71.01-21.3達(dá)峰時(shí)間（h）0.5-722.53.11-2生物利用度（%）6085775289食物與生物利用度延遲吸收總量無(wú)影響延遲吸收總量無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響減小蛋白結(jié)合率（%）95979896.397主要代謝途徑CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP3A4CYP3A4次要代謝途徑CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶CYP2C19腎清除（%）72-8013-14809080第九頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥CBBBB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳兒童無(wú)臨床資料，嬰幼兒禁用不推薦使用無(wú)臨床資料不推薦使用無(wú)臨床資料老年人慎用慎用無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整腎功能異常嚴(yán)重者禁用無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整嚴(yán)重者慎用肝功能異常嚴(yán)重者慎用，必要時(shí)劑量減半嚴(yán)重者慎用嚴(yán)重者慎用嚴(yán)重者慎用慎用，嚴(yán)重者日劑量20mg第十頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第一代PPI的不足之處起效慢藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異明顯的藥物相互作用第十一頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第二代PPI的優(yōu)勢(shì)

雷貝拉唑PKa值高，起效快，作用持久較少依賴細(xì)胞色素P4502C19酶代謝第十二頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片埃索美拉唑是奧美拉唑的左旋異構(gòu)體代謝由CYP3A4介導(dǎo)首過(guò)代謝率更低抑酸強(qiáng)，持久個(gè)體差異小第十三頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)頭痛腹瀉、惡心、嘔吐、肌痛、皮疹等第十四頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用1.抑制胃酸分泌，胃內(nèi)PH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收2.主要通過(guò)肝藥酶P450代謝，影響其他藥物的代謝第十五頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用胃食管返流病消化性潰瘍根除幽門(mén)螺桿菌治療上消化道出血其他

均與胃酸相關(guān)第十六頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片胃食管反流病

胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生的燒心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。第十七頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片胃食管反流病胃酸大量異位第十八頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片胃食管反流病的治療目標(biāo)減輕或消除胃食管反流的癥狀預(yù)防和治療重要并發(fā)癥防止胃食管反流的復(fù)發(fā)第十九頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片胃食管反流病的治療1.生活方式改變2.藥物治療抑制胃酸分泌是目前治療GERD的基本方法。抑制胃酸的藥物包括H2受體拮抗劑(H2RA)和PPI等。促動(dòng)力藥物治療:在GERD的治療中,促動(dòng)力藥可作為抑酸藥物治療的輔助用藥。3.手術(shù)和內(nèi)鏡治療中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)（2007，7,西安）第二十頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片調(diào)整生活習(xí)慣對(duì)于存在NAB的GERD患者，改變生活方式是有益的。應(yīng)避免睡前(2～3)h飽餐。多數(shù)反流發(fā)生在睡眠期前(1～1．5)h，睡前空腹可減少夜間酸反流的發(fā)生。睡眠時(shí)保持左側(cè)臥位比右側(cè)臥位或平臥位能減少反流發(fā)生的頻率。第二十一頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片病例一患者，女性，45歲，間斷反酸，胃灼熱半年，伴吞咽疼痛。體格檢查：一般情況尚可。胃鏡診斷：反流性食管炎。B超檢查無(wú)異常。既往身體健康。診斷：反流性食管炎治療：奧美拉唑20mgbidpo治療一周后癥狀沒(méi)有緩解第二十二頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片患者療效不佳的原因是什么？醫(yī)生的想法①抑酸不充分②存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀;③癥狀不是反流引起的藥師①用藥方法②用藥時(shí)間③藥物代謝第二十三頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片病例二

患者，男性，反酸，燒心6個(gè)月，通常在餐后躺在床上時(shí)發(fā)生，并常伴有異味液體流入口中。晚餐后很快上床睡覺(jué)，也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀。服用奧美拉唑20mg，早晚各1次，治療一周，效果不佳，主要表現(xiàn)為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發(fā)生，尤其是在凌晨，夜間睡眠差。吸煙1包/天，每天晚餐時(shí)喝啤酒1瓶。既往體健。無(wú)藥物過(guò)敏史。輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎診斷：反流性食管炎第二十四頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片治療方案：奧美拉唑腸溶片40mgbidpo法莫替丁20mgpoqn第二十五頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片夜間酸突破（NAB）指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的患者在夜間（22∶00pm～06∶00am）胃內(nèi)pH值低于4且持續(xù)超過(guò)60分鐘的現(xiàn)象第二十六頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片夜間酸突破(NAB)的可能機(jī)制（1）PPIs僅對(duì)壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對(duì)未激活的質(zhì)子泵則無(wú)抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2）由于飲食原因，夜間睡眠時(shí)缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI的抑酸作用降低。（3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。第二十七頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片NAB的影響因素1.CYP2C19酶的基因多態(tài)性是NAB發(fā)生的一個(gè)重要原因，直接影響PPIs的代謝，導(dǎo)致血藥濃度的變化2.PPIs服用方式引起NAB出現(xiàn)的時(shí)間不同3.與幽門(mén)螺桿菌感染負(fù)相關(guān)夜間酸突破對(duì)胃食管反流病的影響機(jī)制和治療.

中國(guó)消化內(nèi)鏡雜志,2008,2(9-10)第二十八頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片肝藥酶CYP2C19的基因多態(tài)性是NAB發(fā)生的一個(gè)重要原因，其直接影響PPI的代謝，導(dǎo)致血藥濃度變化。該酶在人體內(nèi)存在基因多態(tài)性，即強(qiáng)代謝型EM和弱代謝型PM，其在不同的人種中各有特點(diǎn)，白種人中EM型占70％～75％，亞洲人中EM型占30％～40％，多數(shù)為PM型。第二十九頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第1代PPI中的奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑以肝藥酶CYP2C19為主要代謝途徑，易受CYP2c19酶基因多態(tài)性的影響。第2代PPI中埃索美拉唑主要通過(guò)CYP3A4酶途徑代謝，受CYP2C19酶的影響相對(duì)較小。雷貝拉唑經(jīng)非酶途徑代謝，基本不受CYP2C19酶的影響。因而有理由假定，在強(qiáng)代謝型EM型個(gè)體中，正是由于PPI的快速代謝分解才導(dǎo)致酸分泌的迅速恢復(fù)，這也是導(dǎo)致NAB發(fā)生的原因之一。第三十頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片調(diào)整給藥方式是減少NAB的方法之一PPIs只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時(shí)，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。因此PPIs必須在餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs時(shí)，應(yīng)每日2次服用，服用時(shí)間在早餐和晚餐前在日劑量相同的基礎(chǔ)上，每日2次服用比每日1次服用，NAB的發(fā)生率更少，抑酸作用更好第三十一頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片睡前加用H2RA胃內(nèi)pH＞4的時(shí)間、時(shí)間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。PPIs的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強(qiáng)可分為以下四種：PPI每日1次；PPI晨起1次，睡前加用H2RA；PPI每日2次；PPI每日2次，睡前加用H2RA。第三十二頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片與幽門(mén)螺桿菌感染負(fù)相關(guān)國(guó)外多個(gè)研究顯示：HP感染能增加PPI的抑酸效果，根除HP以后NAB發(fā)生率由40%上升至100%胃PH<4的最長(zhǎng)時(shí)間由38分增加到180分第三十三頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片處方分析

患者，男性，29歲。反酸、燒心、胸骨后隱痛1月余,伴餐后上腹脹，噯氣，不伴腹痛，惡心，嘔吐，胸悶，氣短等。胃鏡檢查提示，反流性食管炎。醫(yī)生處方：1.奧美拉唑20mgbidpo2.多潘立酮10mgtidpo第三十四頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片

目前研究提示，多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合治療GERD可增加療效。但是促動(dòng)力藥可加速胃腸蠕動(dòng)，從而減少抑酸劑的吸收。同時(shí)抑酸劑會(huì)降低促動(dòng)力藥的生物利用度。如必須合用，兩藥應(yīng)至少間隔1小時(shí)

第三十五頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片消化性潰瘍

消化性潰瘍（pepticulcer,PU）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管，胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內(nèi)。因?yàn)槲笣儯╣astriculcer,GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）最常見(jiàn)，故一般所謂的消化性潰瘍是指GU和DU。第三十六頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第三十七頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片AO無(wú)潰瘍潰瘍aa’bb’消化性潰瘍病因攻擊性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌

壁細(xì)胞聚集黏膜外傷幽門(mén)螺桿菌、NSAIDs自由基炎癥黏膜屏障黏液黏膜血流前列腺素（PG)酸分泌過(guò)多或相對(duì)過(guò)多第三十八頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片消化性潰瘍的治療目標(biāo)消除病因解除癥狀促進(jìn)愈合預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥第三十九頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片消化性潰瘍的治療一般治療抑酸治療

抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物。抗幽門(mén)螺桿菌治療其他藥物治療-胃黏膜保護(hù)劑消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)第四十頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片

胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值升高≥3，每天維持18～20h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍?cè)?周內(nèi)愈合。消化性潰瘍病治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時(shí)服藥。治療十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍?yōu)?～8周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在90％以上。新一代的PPI抑酸作用更強(qiáng)，緩解腹痛等癥狀更為迅速。

消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)第四十一頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片十二指腸球部潰瘍胃潰瘍H.pyloriNSAIDCancer

Other92%70%5%1%2%25%3%2%第四十二頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片

幽門(mén)螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害黏膜的防御修復(fù)機(jī)制，同時(shí)也可通過(guò)侵襲因素的增強(qiáng)而致病。定植因子尿素酶、鞭毛與螺旋形、黏附與粘附素致病因子尿素酶、空泡毒素、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白、熱休克蛋白、脂多糖第四十三頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片H.Pylori根除適應(yīng)癥消化性潰瘍?cè)缙谖赴┬g(shù)后胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（2007）第四十四頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片根除幽門(mén)螺桿菌的一線方案1.PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0g)+C(0.5g)2.PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4g)+C(0.5g)3.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A(1.0g)+C(0.5g)4.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M(0.4g)+C(0.5g)PPI:質(zhì)子泵抑制劑,包括埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg奧美拉唑20mg，泮托拉唑40mgRBC:枸櫞酸鉍雷尼替丁350mg;B:鉍劑,包括枸椽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mg

A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（2007）第四十五頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片PPI三聯(lián)7d療法仍為首選(PPI+兩種抗生素)

各方案均為1日2次。療程7d或10d

服藥方法：PPI早晚餐前服用?？股夭秃蠓?。第四十六頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片根除幽門(mén)螺桿菌的補(bǔ)救治療PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0．4tid)+T(0．75bid)／T(O．5tid)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0．1)+T(O．75bid)／T(0．5tid)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0．1)+A(1．0)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+L(O．5qd)+A(1．0)第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（2007）F：呋喃唑酮；T：四環(huán)素；L：左氧氟沙星；第四十七頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選盡量避免重復(fù)初次治療時(shí)的抗生素。各方案均為1日2次(除表中特別標(biāo)明者)。療程7d或10d在治療過(guò)程中必須密切觀察藥物的不良反應(yīng)。第四十八頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片NSAID相關(guān)性潰瘍

流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用NSAID的人群中，15％～30％可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為12％～30％，十二指腸潰瘍發(fā)生率為2％～19％。

NSAID使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4～6倍，而老年人中，消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAID有關(guān)。

NSAID潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性除與所服的NSAID種類(lèi)、劑量大小、療程長(zhǎng)短有關(guān)外，還與患者年齡(大于60歲)、HP感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素藥物或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關(guān)。第四十九頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片病史摘要：患者，男性，44歲，間斷發(fā)作上腹痛，反酸、黑便十余年，空腹多發(fā)。進(jìn)食后腹痛可緩解，近三日每日排黑便2~4次。伴頭暈、乏力。查體：基本體征正常，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，實(shí)驗(yàn)室：血像稍高，血紅蛋白7.5g/L，便潛血陽(yáng)性。門(mén)診胃鏡：十二指腸球潰瘍。臨床診斷：十二指腸球潰瘍伴出血第五十頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片治療用藥法莫替丁20mgbid膠體果膠鉍150mgtid琥珀酸亞鐵0.2gtid第五十一頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片治療分析1、抑酸劑、黏膜保護(hù)劑的選用2、鐵劑的使用3、藥物間的相互作用第五十二頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片

質(zhì)子泵抑制劑治療消化性潰瘍伴出血較H2受體拮抗劑更可靠，起效更快，且安全性更好.

口服鉍劑會(huì)胃內(nèi)形成黑色的硫化物，會(huì)影響臨床對(duì)出血是否停止的判斷，因此不適合用于伴有出血的潰瘍治療。

第五十三頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片琥珀酸亞鐵在酸性環(huán)境才能較好吸收，而抑酸劑改變胃內(nèi)酸環(huán)境，降低胃酸水平，會(huì)影響到鐵的吸收，因此不適宜同時(shí)使用?？蓳Q多糖鐵復(fù)合物膠囊0.15或0.3qd第五十四頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片

對(duì)NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物。不能停用NSAID藥物者，長(zhǎng)期使用PPI預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的效果顯著優(yōu)于H2RA。有1％～3％的高危人群使用環(huán)氧化酶2

（COX-2）抑制劑發(fā)生潰瘍，（塞來(lái)昔布和尼美舒利、吡羅昔康和美洛昔康）因此對(duì)此類(lèi)患者仍建議同時(shí)使用PPI維持治療。對(duì)有心臟病危險(xiǎn)者不建議使用COX-2抑制劑。消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)第五十五頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片病例四

患者男性，63歲，2月前因先心病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉于心內(nèi)科行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，術(shù)后一直服用阿司匹林腸溶片0.1qd。患者3天前開(kāi)始出現(xiàn)黑便，每天1至2次，患者無(wú)腹痛，嘔吐，不伴有胸悶氣短。平時(shí)偶有進(jìn)食后中上腹不適，否認(rèn)返酸噯氣。平素?zé)o煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史。胃鏡診斷：胃潰瘍伴出血，幽門(mén)螺桿菌陰性診斷：1.胃潰瘍伴出血，HP陰性2.先天性心臟?。簞?dòng)脈導(dǎo)管未閉PDA封堵術(shù)后第五十六頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片治療方案1.停藥阿司匹林2.奧美拉唑抑酸止血入院第三天患者大便轉(zhuǎn)黃，心內(nèi)科的醫(yī)生會(huì)診認(rèn)為該患者需要3到6個(gè)月的抗凝治療預(yù)防血栓的發(fā)生，鑒于該患者使用阿司匹林引起了胃潰瘍，心內(nèi)科的醫(yī)生考慮換用氯吡咯雷。第五十七頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片

關(guān)于氯吡咯雷與PPI的相互作用氯吡格雷需經(jīng)過(guò)肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用,只有不到15%給藥劑量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因編碼的CYP450酶介導(dǎo)的代謝途徑轉(zhuǎn)化為有效的活性代謝物,奧美拉唑在肝臟中主要通過(guò)CYP2C19代謝,會(huì)與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng),從而減弱其抗血小板作用打破了長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為PPI是安全的觀點(diǎn)第五十八頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片

美國(guó)FDA于2009年1月26日與2009年11月27日曾兩次發(fā)出警戒，其觀點(diǎn)鮮明，即氯吡格雷與PPI不僅存在相互作用，而且除PPI外，還要高度警惕其他也可抑制或誘導(dǎo)CYP2C19的藥物，或經(jīng)CYP2C19代謝的藥物對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響

2010年3月12日，美國(guó)FDA再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說(shuō)明書(shū)中添加新的黑框警告:抗凝血藥氯吡格雷(波立維)具有潛在的因減效而增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)第五十九頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片心臟科醫(yī)師專(zhuān)家共識(shí)

發(fā)生消化道損傷后是否停藥需平衡患者的血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合PPI

最近有研究提示，氯吡格雷長(zhǎng)期聯(lián)合PPI治療會(huì)增加心臟事件發(fā)生率，因此應(yīng)用時(shí)需全面評(píng)估受益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第六十頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片PPI抑制劑中對(duì)CYP2C19酶的影響，由強(qiáng)至弱排序依次為:奧美拉唑>蘭索拉唑>埃索拉唑>潘托拉唑>雷貝拉唑(最弱)。第六十一頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片1.繼續(xù)使用阿司匹林2.如使用氯吡咯雷改用雷貝拉唑或泮托拉唑第六十二頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片上消化道出血以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)。服用非甾體消炎藥(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵第六十三頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片上消化道出血的治療出血征象監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇止血措施內(nèi)鏡下止血抑酸藥物：靜脈使用PPI急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)第六十四頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片止血凝血與PH相關(guān)

PH大于7.0血小板凝聚正常

PH小于5.4血小板不能聚集

PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊

抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍第六十五頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片病例五

患者，男性，35歲。黑便3天，每天3次左右，量少。無(wú)嘔血，惡心，嘔吐等，不伴有腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)。大便潛血陽(yáng)性。血常規(guī)：WBC10.9×109/L，中性粒細(xì)胞%67.7%，Hb105g/L。胃鏡提示：胃潰瘍（A1),HP(-)

診斷：胃潰瘍伴出血第六十六頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片1.生理鹽水100ml+奧美拉唑注射液40mgivgttbid2.5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺1.0ivgttbid3.左氧氟沙星0.4ivgttqd第六十七頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片