第五節(jié) 肺炎患者的護(hù)理 《內(nèi)科護(hù)理》課件

第五節(jié)肺炎患者的護(hù)理?內(nèi)科護(hù)理?課件案例

病例:

患者，男，24歲，受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽，伴胸痛，尤以咳嗽時(shí)加劇。護(hù)理體檢：體溫39.6℃，脈搏110／min，呼吸26／min，血壓110／70mmＨg。急性病容，意識(shí)清楚，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音，聽診右下肺聞及支氣管呼吸音，腹部檢查無(wú)異常。

分析：

該患者的可能診斷是什么？為明確診斷需做哪些輔助檢查？對(duì)該患者護(hù)理的重點(diǎn)是什么？概述肺炎是指終末呼吸道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、過(guò)敏及藥物等引起。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎[1]，也是最常見的感染性疾病之一。發(fā)病率及病死率高，尤其是年老體弱或免疫功能低下者。概述肺炎的分類：1.按解剖分類分為大葉性〔肺泡性〕肺炎、小葉性〔支氣管性〕肺炎和間質(zhì)性肺炎。2.按病因分類細(xì)菌性肺炎最為常見，其次為病毒、支原體、真菌、立克次體及放射性損傷等。細(xì)菌性肺炎最常見的病原菌是肺炎球菌[2]，其次為葡萄球菌、肺炎桿菌。3.按發(fā)病環(huán)境分類①社區(qū)獲得性肺炎，即在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥；②醫(yī)院獲得性肺炎，是指患者入院時(shí)不存在感染，也不處于感染潛伏期，而在入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。概述

重點(diǎn)提示：

1.社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌為肺炎球菌、革蘭陰性桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體；2.醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌為革蘭陰性桿菌，包括肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌等。

概述本節(jié)主要介紹肺炎球菌肺炎患者的護(hù)理。

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺實(shí)質(zhì)炎癥，是最常見的感染性肺炎，居社區(qū)獲得性肺炎的首位，臨床上以起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳鐵銹色痰及胸痛為特征[3]。冬季與初春為本病高發(fā)季節(jié)，發(fā)病人群多為既往體健的青壯年、老年人及嬰幼兒，近年來(lái)因抗生素及時(shí)、有效的應(yīng)用，典型病例已不多見，少數(shù)患者可發(fā)生菌血癥和感染性休克，甚至危及生命。一、護(hù)理評(píng)估〔一〕致病因素肺炎球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌，多成雙排列或短鏈排列，又稱肺炎鏈球菌，菌體外有莢膜，其致病主要與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)，肺炎球菌為上呼吸道的正常菌群，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)才致病。常見誘因有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、糖尿病、病毒感染及全身麻醉等[4]。典型的病理改變可分4期：充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期、消散期。一、護(hù)理評(píng)估〔二〕身體狀況

〔1〕起病多急驟，先有寒戰(zhàn)，繼之高熱。體溫可高達(dá)39～41℃，呈稽留熱[5]?！?〕可伴有頭痛、全身酸痛?！?〕局部患者有惡心、嘔吐等消化道病癥；〔4〕嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁、意識(shí)障礙等神經(jīng)精神病癥。一、護(hù)理評(píng)估2.呼吸系統(tǒng)病癥〔1〕咳嗽、咳痰：早期有干咳，咳少量黏液痰，以后咳黏液膿性痰，痰量增多?？辱F銹色痰為特征性表現(xiàn)[6]?！?〕胸痛：多發(fā)生于患側(cè)，可放射至肩部或上腹部，咳嗽、深呼吸時(shí)加劇?！?〕呼吸困難：病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺。

一、護(hù)理評(píng)估

〔1〕急性病容、面頰緋紅、鼻翼扇動(dòng)，口唇和鼻周可有單純皰疹?！?〕典型者可有肺實(shí)變體征，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診呈濁音或?qū)嵰簦陕劶爸夤芎粑艏皾駟?，病變累及胸膜時(shí)可聞及胸膜摩擦音[7]。一、護(hù)理評(píng)估〔1〕中毒性〔休克型〕肺炎：重癥患者并發(fā)感染性休克稱中毒性肺炎或休克型肺炎。最常發(fā)生在病程的72h內(nèi)，尤其發(fā)病的24h內(nèi)。臨床表現(xiàn)為血壓突然下降，多在80/60mmHg以下[8]，煩躁不安、意識(shí)模糊、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、少尿或無(wú)尿?！?〕其他并發(fā)癥：胸膜炎、膿胸、心包炎等。重點(diǎn)提示：中毒性〔休克型〕肺炎最突出的表現(xiàn)是血壓下降。一、護(hù)理評(píng)估〔三〕心理社會(huì)狀況由于起病急驟，短期內(nèi)病情加重，患者及家屬常會(huì)感到焦慮不安。當(dāng)出現(xiàn)休克型肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，常出現(xiàn)憂慮、恐懼心理?！菜摹硨?shí)驗(yàn)室及其他檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可達(dá)〔10～20〕×109/L，中性粒細(xì)胞百分比達(dá)80％以上，伴核左移或出現(xiàn)中毒顆粒。一、護(hù)理評(píng)估

痰涂片可見成對(duì)或呈短鏈排列的革蘭陽(yáng)性球菌；痰培養(yǎng)可確定病原菌。

早期僅見肺紋理增粗或病變處模糊陰影，典型表現(xiàn)呈肺葉、肺段分布的炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇癧9]，病變累及胸膜時(shí)，可見肋膈角變鈍或少量胸腔積液征象。一、護(hù)理評(píng)估二、治療要點(diǎn)

〔一〕抗菌藥物抗感染治療是肺炎治療的最重要環(huán)節(jié)，一旦確診應(yīng)立即使用抗生素治療?？咕幬飿?biāo)準(zhǔn)療程一般為14d，或在熱退后3d停藥，或改靜脈用藥為口服。首選青霉素G[10]，青霉素過(guò)敏者可選用喹諾酮類、頭孢類藥物等。〔二〕支持治療臥床休息，補(bǔ)充足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的食物，鼓勵(lì)多飲水；盡量不用退熱藥，以免大量出汗干擾熱型而影響臨床診斷，有低氧血癥者給予吸氧。二、治療要點(diǎn)〔三〕并發(fā)癥的治療一旦出現(xiàn)休克型肺炎，應(yīng)積極采取以下治療措施：首先輸注右旋糖酐，以擴(kuò)充血容量，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕的發(fā)生，然后輸注其他藥物。注意輸液速度不宜過(guò)快過(guò)多，宜在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下調(diào)整速度，以防止誘發(fā)肺水腫和心力衰竭[11]。二、治療要點(diǎn)2.血管活性藥物使用適宜的血管活性藥物，使收縮壓維持在90～100mmHg，保證重要器官的血液供給。3.糾正酸中毒常用5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注。4.抗感染宜選用2～3種廣譜抗生素，早期、聯(lián)合、足量靜脈給藥。5其他病情嚴(yán)重者可使用糖皮質(zhì)激素。重點(diǎn)提示：擴(kuò)充血容量是抗休克最根本的措施，且使用血管活性藥物之前應(yīng)先擴(kuò)充血容量。三、護(hù)理診斷/問題

與肺部感染有關(guān)。

2.胸痛

與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)。

與肺組織炎癥致肺泡氣體交換面積減少有關(guān)。

休克型肺炎。四．護(hù)理措施〔一〕一般護(hù)理1.環(huán)境與休息保持環(huán)境安靜、舒適，維持適宜的溫、濕度，室內(nèi)每日通風(fēng)2次，每次15-30min；發(fā)熱患者應(yīng)臥床休息，協(xié)助患者取有利于呼吸的體位〔半臥位或者高枕臥位〕，以減少體力和氧的消耗。胸痛患者囑其患側(cè)臥位，以減輕患側(cè)疼痛和增加健側(cè)通氣。四．護(hù)理措施給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食[12]，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水1500～2000ml，以補(bǔ)充發(fā)熱和呼吸喪失的水分并有利于排痰。四．護(hù)理措施〔二〕病情觀察密切觀察生命體征尤其是體溫的變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下，脈搏細(xì)速、呼吸淺快、煩躁不安、四肢厥冷、少尿〔少于30ml/h〕等休克征象時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并配合處理；體溫退后復(fù)升常提示合并并發(fā)癥。四．護(hù)理措施(三)對(duì)癥護(hù)理患者應(yīng)臥床休息，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)注意保暖，高熱時(shí)以物理降溫為主，慎用解熱藥，防止大量出汗，不宜使用阿司匹林等解熱藥[13]。出汗時(shí)應(yīng)及時(shí)更換衣服和被褥，做好口腔和皮膚的護(hù)理。四．護(hù)理措施嗽咳痰的護(hù)理(1)指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵(lì)患者深呼吸；(2)協(xié)助翻身拍背及胸部叩擊，促進(jìn)排痰，以保持呼吸道通暢，有利于肺部氣體交換；(3)痰液黏稠不易咳出時(shí)，鼓勵(lì)多飲水，給予霧化吸入或應(yīng)用祛痰藥；(4)出現(xiàn)呼吸困難及發(fā)紺時(shí)予以吸氧，流量2-4L/min。四．護(hù)理措施

〔1〕囑患者取患側(cè)臥位，指導(dǎo)患者深呼吸和咳嗽時(shí)用手按壓患側(cè)胸部以限制患側(cè)胸部活動(dòng)，從而減輕疼痛?！?〕胸痛明顯者可應(yīng)用少量止痛劑，如甲基嗎啡?！?〕對(duì)煩躁、譫妄者遵醫(yī)囑給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑。四．護(hù)理措施〔四〕用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效和不良反響。用藥前應(yīng)詢問過(guò)敏史，凡對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏者，禁止使用該類藥物，并在病史中及病例卡的顯著部位標(biāo)明。〔五〕心理護(hù)理向患者及家屬介紹肺炎的相關(guān)知識(shí)，給予心理支持，對(duì)焦慮和恐慌的患者做好解釋工作。四．護(hù)理措施(六)休克型肺炎的護(hù)理1.安置患者絕對(duì)臥床。取仰臥中凹位，頭胸抬高20°，下肢抬高30°，有利于呼吸和靜脈回流；盡量減少搬動(dòng)，注意保暖，但忌用熱水袋，以防血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降[14]。

2.吸氧。給予高流量吸氧，保持PaO2＞60mmHg。

3.建立兩條靜脈通道。4.應(yīng)用5％碳酸氫鈉時(shí)，因堿性藥物配伍禁忌較多，應(yīng)先行輸入后給其他藥物。四．護(hù)理措施5.血管活性藥物。使用時(shí)應(yīng)由單獨(dú)一路靜脈給藥，以便根據(jù)血壓調(diào)整滴速，滴注時(shí)藥物不得外滲，以防局部壞死。假設(shè)不慎藥物漏出，應(yīng)立即停止滴注，行局部封閉或用硫酸鎂濕熱敷。6.療效觀察。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征和尿量變化，提示血容量補(bǔ)足的證據(jù)有口唇紅潤(rùn)、肢體變暖、神志漸清醒、表情安靜、脈搏有力、收縮壓＞90mmHg、尿量＞30ml/h[15]。如果血容量已補(bǔ)足但尿量＜400ml/d，尿比重＜1.018，應(yīng)注意是否合并急性腎衰竭。五、健康指導(dǎo)〔一〕疾病知識(shí)指導(dǎo)1.向患者講解肺炎的根本知識(shí)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性。2.指導(dǎo)患者攝取充足的營(yíng)養(yǎng)，保證充足的休息時(shí)間，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3.戒煙，防止受寒、過(guò)度疲勞、酗酒等誘發(fā)因素。4.對(duì)老年人及患有慢性病者應(yīng)注意氣溫變化，隨時(shí)增減衣服，預(yù)防上呼吸道感染。五、健康指導(dǎo)〔二〕用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑用藥，了解藥物的用法用量及不良反響，對(duì)年老體弱、免疫功能低下的患者，可注射肺炎球菌疫苗，預(yù)防再次感染。〔三〕病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬觀察疾病復(fù)發(fā)的病癥，如再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

討論與思考1.社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌有何不同？2.肺炎球菌肺炎的典型病癥包括哪些？3.對(duì)休克型肺炎患者進(jìn)行護(hù)理應(yīng)注意什么？重要知識(shí)點(diǎn)/考點(diǎn)標(biāo)柱[1]最常見的肺炎類型[2]細(xì)菌性肺炎最常見的病原菌[3]肺炎球菌肺炎的特征[4]肺炎