妊娠期高血壓疾病診斷和處理

妊娠期高血壓疾病診斷和處理北京大學(xué)第一醫(yī)院章小維診斷要點(diǎn)病史體征：血壓、蛋白尿?qū)嶒?yàn)室檢查輔助檢查妊娠期高血壓疾病的處理妊娠期高血壓的處理輕度先兆子癇的處理重度先兆子癇的處理子癇的處理妊娠期高血壓的處理門診處理：監(jiān)測(cè)血壓、尿蛋白及胎兒情況，一周一次。如出現(xiàn)下列情況則收入院:血壓升高、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)缺氧向孕婦及家屬咨詢關(guān)于先兆子癇或子癇的危險(xiǎn)信號(hào)。輕度先兆子癇的處理一般處理：監(jiān)測(cè)病情變化、鼓勵(lì)休息、鼓勵(lì)正常飲食，不必限鹽。不給利尿劑。如果舒張壓升高≥105mmHg時(shí),應(yīng)給降壓藥如果胎兒生長(zhǎng)受限，要考慮終止妊娠如果尿蛋白上升，處理同重度先兆子癇如有胎兒宮內(nèi)缺氧征象要及時(shí)終止妊娠重度先兆子癇的處理開放靜脈給予硫酸鎂治療給予降壓藥嚴(yán)格維持液體平衡，詳細(xì)記錄，監(jiān)測(cè)出入量，確保液體不過量監(jiān)測(cè)尿量和尿蛋白，必要時(shí)留置尿管監(jiān)測(cè)病情變化警惕硫酸鎂中毒表現(xiàn)觀察指標(biāo)病人自覺癥狀血壓（2~4小時(shí)一次）、尿蛋白（每日）24小時(shí)尿蛋白定量（1~2次/周）血常規(guī)肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜、心電圖超聲心動(dòng)圖、眼底檢查、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)必要時(shí)頭顱CT檢查胎兒情況（胎動(dòng)、NST（每日或隔日一次）、超聲檢查重度先兆子癇治療（硫酸鎂）25%硫酸鎂20ml（5g）加入到5%葡萄糖溶液100ml（或250ml）中靜脈點(diǎn)滴,速度為1g~2g/小時(shí)，2~3小時(shí)點(diǎn)完，一般用量10~15克，總量為22克/日，每日總量不超過30克?？梢圆捎渺o脈點(diǎn)滴2~3組，加肌肉注射2次（早晚各一次，50%硫酸鎂7ml，臀部深肌肉注射）。硫酸鎂副反應(yīng)發(fā)熱煩躁、出汗、口干、惡心、心悸、乏力抑制呼吸降低肺功能，增加肺水腫抑制宮縮，延長(zhǎng)產(chǎn)程增加產(chǎn)后出血量（先兆子癇、子癇和高血壓的患者，不能用麥角新堿，因?yàn)樵撍帟?huì)增加抽搐和腦血管意外的危險(xiǎn)）應(yīng)用硫酸鎂注意事項(xiàng)硫酸鎂有效治療濃度為2~3.5mmol/L，達(dá)到4~5mmol/L時(shí)膝反射消失，達(dá)到6mmol/L時(shí)呼吸抑制，甚至死亡。每次加藥前必須做以下檢查

膝反射必須存在呼吸每分鐘不少于16次尿量每小時(shí)不少于30ml

必須準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣，以做解毒之用

降壓藥拉貝洛爾（柳氨芐心定）50mg~100mg，口服3次/日。如果舒張壓>110mmHg，可用10mg靜脈點(diǎn)滴。10分鐘后下降不滿意，可再給20mg。心痛定10mg口服，一日三次。酚妥拉明靜脈點(diǎn)滴：10mg加入5%葡萄糖溶液100ml中靜脈點(diǎn)滴，以每分鐘10ug/分鐘速度點(diǎn)滴。子癇的治療解痙止抽鎮(zhèn)靜降壓防治并發(fā)癥及時(shí)終止妊娠子癇時(shí)硫酸鎂的治療25%硫酸鎂20ml（5g）加入到25%葡萄糖液20ml中靜脈慢推5分鐘，或25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖液100ml,30分鐘內(nèi)滴完，再給20ml硫酸鎂靜脈點(diǎn)滴，每小時(shí)1克速度?？贵@厥制止抽搐的關(guān)鍵是適當(dāng)使用抗驚厥藥物，院內(nèi)子癇大部分是治療不當(dāng)所致。硫酸鎂是首選，硫酸鎂要維持到產(chǎn)后或末次抽搐后24小時(shí)。如果沒有硫酸鎂，可用安定10mg，肌肉注射或緩慢靜脈注射（2分鐘以上）。此藥物可通過胎盤造成新生兒呼吸抑制，需注意，但是單次用藥很少發(fā)生。妊娠期高血壓疾病終止妊娠的指征輕度患者病情控制滿意，可待孕足月時(shí)終止妊娠。重度患者病情穩(wěn)定后立即終止。重度先兆子癇應(yīng)在出現(xiàn)癥狀后24小時(shí)內(nèi)終止，子癇患者應(yīng)在抽搐發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)終止。期待治療過程中注意事項(xiàng)出現(xiàn)下列情況應(yīng)終止妊娠：出現(xiàn)并發(fā)癥治療效果不明顯如：血壓控制不滿意持續(xù)性頭痛或上腹部痛血清肌酐升高肝功能異常加重血小板進(jìn)行性下降胎兒生長(zhǎng)受限

NST異常終止妊娠方式宮頸成熟者行人工破膜，縮宮素或前列腺素引產(chǎn)宮頸不成熟或胎心異常則行剖宮產(chǎn)胎兒不能存活或胎死宮內(nèi)者，可用雷夫如爾（羊膜腔內(nèi)注射）或米非司酮加米索引產(chǎn)。抽搐時(shí)的處理立即請(qǐng)求幫助快速評(píng)價(jià)生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫）向家屬詢問病史抗驚厥藥物（硫酸鎂）準(zhǔn)備急救器械（吸引器、開口器、吸氧面罩、氣囊、氧氣等）防止外傷，不要強(qiáng)行按壓抽搐時(shí)的處理左側(cè)臥位，減少粘液、嘔吐物或血的吸入供氧4~6L/分鐘，面罩或吸管抽搐后，清理口腔、喉部分泌物持續(xù)監(jiān)護(hù)，專人守候。注意：所有抽搐孕婦在沒有確診為其他疾病之前，均按子癇處理。注意事項(xiàng)舒張壓是判斷預(yù)后的指標(biāo)，代表外周阻力，不隨孕婦情緒變化。相隔4小時(shí)二次舒張壓≥90mmHg，可診斷高血壓。出現(xiàn)尿蛋白要進(jìn)一步檢查輕度先兆子癇常無(wú)癥狀尿蛋白增加是先兆子癇病情加重的標(biāo)志足和下肢水腫不是先兆子癇的可靠標(biāo)志注意事項(xiàng)輕度患者可迅速發(fā)展成重癥少數(shù)子癇患者血壓正常子癇難以預(yù)測(cè)產(chǎn)后也可發(fā)生子癇（25%左右）可以類似癲癇大發(fā)作，可呈癲癇持續(xù)狀態(tài)短期內(nèi)會(huì)再發(fā)生，可致死。無(wú)人陪伴者，也可看不見抽搐可以昏迷，持續(xù)時(shí)間不等。及時(shí)轉(zhuǎn)診的重要性妊娠期高血壓疾病會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥