抑郁障礙規(guī)范化治（劉鐵橋版）0518上

抑郁障礙的標準化治療中南大學湘雅二醫(yī)院劉鐵橋教授/主任醫(yī)師第一局部

概述抑郁障礙的概念病因：各種原因引起臨床特征顯著、持久、與處境不相稱的心境低落為特征程度：悶悶不樂到悲哀欲絕，甚至木僵或自殺局部病人可有焦慮、激越、幻覺、妄想病癥病程與預后：多數(shù)患者反復發(fā)作，間歇期正常；局部可有殘留病癥或轉為慢性抑郁障礙的主要類型抑郁癥惡劣心境障礙心因性抑郁癥腦或軀體疾病伴發(fā)的抑郁物質所致精神障礙伴發(fā)抑郁精神病后抑郁

注意：只要病史中有躁狂發(fā)作，就不診斷抑郁障礙抑郁障礙的治療目標提高臨床治愈率、盡量減少病殘率與自殺病癥完全緩解〔HAMD≤7〕復發(fā)率13％局部緩解〔HAMD減分＞50％〕復發(fā)率34％提高生存質量、恢復社會功能預防復發(fā)環(huán)境、行為和應激可以改變基因表達基因表達改變可以導致生化改變抑郁復發(fā)可以影響大腦的生化過程維持藥物治療通過減少發(fā)作和降低基因激活的生化改變而減少復發(fā)抑郁是一種慢性復發(fā)性的疾病*痊愈的定義：連續(xù)8周無或僅極少病癥〔精神狀況評定為1或2〕?復發(fā)的定義：符合MDD、輕度抑郁障礙、躁狂、輕躁狂、分裂情感障礙－躁狂或分裂情感障礙－抑郁的研究用診斷標準1. MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.2. KellerMB,etal.JAMA.1983;250:3299-3304.在痊愈后的15年中,*85%患者有過一次復發(fā)1,2?復發(fā)的累積概率1痊愈后的年數(shù)017911131553N=380抑郁癥病程*以前發(fā)作患者康復后隨訪3-15年患者的復發(fā)情況。1.JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.2.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.康復后長期隨訪期間R復發(fā)的風險(%)*復發(fā)性抑郁復發(fā)率更高第一次發(fā)作1,2第二次發(fā)作2三次以上發(fā)作2,3 0 20 40 60 80 100>50%≈70%80%-90%為什么將痊愈作為治療目標痊愈=精神狀態(tài)評定量表(PSR)1或2分.*用舍曲林或米帕明治療后的心理社會功能.

?P與痊愈組患者比較.MillerIW,etal.JClinPsychiatry.1998;59:608-619.只有臨床痊愈才能使出現(xiàn)損害的工作能力和人際關系“正常化〞*社會適應量表—

SelfReport(meanSD)

無效者 有效者 痊愈者 健康對照 (n=299) (n=122) (n=202) (n=482)??為什么將痊愈作為治療目標*Remission=HAM-D17

7.?Basedonoddsratio(OR)forDSM-IV?majordepressionat6-,9-,12-,18-,and/or24-monthassessmentsforremittersat3months(OR=0.32;95%confidenceinterval[CI],0.18-0.54).SimonGE,etal.BullWorldHealthOrgan.2000;78:439-445.3monthsRelapse/recurrencerateover24months(%)治療3個月患者未達臨床痊愈者，長期隨訪復燃/復發(fā)風險是達臨床痊愈者的3倍?不能獲得臨床痊愈預示了結局較差為什么將痊愈作為治療目標抑郁癥可能存在神經(jīng)解剖的易感性海馬杏仁核扣帶回前額皮質為什么預防復發(fā)海馬體積和未治療的抑郁之間的關系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.海馬總體積(mm3)未治療的抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2P=0.0006*為什么預防復發(fā)第二局部抑郁障礙的藥物治療藥物治療理由與選藥總體建議理由：抗抑郁藥能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體病癥，有效率60％～80％。選藥總體建議：急性期推薦使用新型藥物〔SSRIs，SNRIs、NaSSAs等〕，也可以選用TCAs藥物治療總體原那么(1)1.確切的診斷2.個體化用藥：全面考慮病癥特點、年齡、軀體狀況、個體耐受性、有無合并癥等3.逐步增、減劑量，最小有效劑量：以減少不良反響，提高服藥依從性4.足量足療程：小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反響和耐受情況，增至足量〔治療劑量上限〕和足療程〔4－6周〕藥物治療總體原那么(2)4.換藥原那么：足量、足療程無效或效果不佳換用同類其他藥物換用作用機制不同的藥物氟西汀需停5周以上才能換MAOIs其他SSRIs需停2周以上才能換用MAOIsMAOIs需停2周以上才能換用SSRIs5.單一用藥原那么：不主張2種以上藥物聯(lián)用藥物治療總體原那么(3)6.聯(lián)用原那么：換藥治療無效時，可考慮兩種作用機制不同藥物聯(lián)用7.治療前說明：治療前應該向患者及家屬說明藥物性質、作用、可能的不良反響及對策，爭取主動合作8.平安原那么：觀察病情變化、不良反響、監(jiān)測軀體狀況藥物治療總體原那么(4)9.綜合治療原那么：聯(lián)合健康教育與心理治療10.積極治療共患：如焦慮障礙、軀體疾病、物質依賴等抗抑郁藥物治療程序急性期維持期全程治療穩(wěn)固期一些概念臨床痊愈〔完全緩解〕：指病癥完全消失〔HAMD≤7〕復燃：急性治療病癥局部緩解〔有效，HAMD減分率＞50%〕或到達臨床痊愈，因過早減藥或停藥后病癥的再現(xiàn)，故需繼續(xù)治療以免復燃復發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預防復發(fā)急性期6-12周穩(wěn)固期4-9月維持期至少1年臨床痊愈全面康復抑郁正常心境100%StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)時間有效抗抑郁藥物治療策略〔1〕抑郁癥為高復發(fā)疾病，目前倡導全程治療全程治療分為：急性期治療：推薦6～8周，如4～6周無效，應考慮換藥穩(wěn)固期〔恢復期〕治療：至少4～6月，原那么上不換藥、不減量維持期治療：時間意見不一致抗抑郁藥物治療策略〔2〕 關于維持期治療WHO推薦：單次發(fā)作〔？〕、病癥輕、間歇期≥5年，可不維持服藥多數(shù)意見：首次發(fā)作維持治療6～8個月2次以上〔尤其近5年內(nèi)〕應維持治療2－3年屢次發(fā)作者應長期維持治療青少年起病，伴精神病性病癥，病情嚴重，自殺風險大，有遺傳家族史者，應維持治療維持治療中止時，應緩慢減藥以觀察復發(fā)跡象，減少撤藥病癥到達臨床治愈的策略重新評估/診斷病人的抑郁癥確診抑郁癥后積極治療確保藥物足量確保治療足療程選擇最正確的治療方法藥物治療和心理治療聯(lián)合聯(lián)合藥物治療增加治療手段確保病人堅持治療教育病人將臨床治愈作為治療目標抗抑郁藥的種類經(jīng)典抗抑郁藥：三環(huán)類〔TCAs〕新型抗抑郁藥(按作用機制分〕選擇性5－HT再攝取抑制劑〔SSRIs〕：氟西汀等選擇性5－HT及NE再攝取抑制劑〔SNRIs〕：文拉法辛NE及特異性5－HT能抗抑郁藥〔NaSSA〕：米氮平選擇性NE再攝取抑制劑〔NRI〕：瑞波西汀5－HT平衡抗抑郁劑〔SMA〕：曲唑酮NE及DA再攝取抑制劑〔NDRIs〕：安非他酮選擇性5－HT再攝取激活劑〔SSRA〕：噻奈普汀可逆性單胺氧化酶抑制劑〔RMORI〕：嗎氯貝胺其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、圣約翰草〔路優(yōu)泰〕５-ＨＴ欣快高興ＤＡＮＥ焦慮易激怒沖動警覺動機精力食欲性欲攻擊性心境情緒認知功能不同單胺神經(jīng)遞質在抑郁癥中可能扮演不同角色抗抑郁藥的選用抗抑郁藥的選用，要綜合考慮以下因素：既往用藥史藥物遺傳學藥物的藥理學特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價格和本錢問題藥物副作用SSRIs〔5-HT再攝取抑制劑〕氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭CitalopramSSRIs的藥用特點主要藥理作用：選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而到達治療目的有效率均在60％-79％；一年復發(fā)率13％-26％特點：抗膽堿能不良反響小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便服藥方法：常在早餐后服藥，如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應SSRI的作用機制5種SSRI的受體作用StahlSM,1998SSRIs—重要的藥代動力學參數(shù)SSRIs相應藥代動力學參數(shù)

參數(shù) 舍曲林氟西汀 氟伏沙明帕羅西汀西酞普蘭自身抑制半衰期單劑量多劑量達穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間(天)血藥濃度和劑量成正比關系“活性〞代謝產(chǎn)物在體外與母藥對特殊的CYP450酶抑制作用相似無33小時33小時6-7是是是天天30-60無是輕微15小時22小時3-5輕微無是10小時21小時4-5無無無26小時26小時4-5是是SSRIs與CYP450酶代謝

不同的SSRIs在常用抗抑郁劑量時對細胞色素P450(CYP)酶的影響:潛在的臨床意義酶西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林CYP1A2可能性小可能性小顯著可能性小可能性小CYP2D6輕微顯著無臨床意義顯著輕微CYP3A3/4可能性小輕微中等可能性小可能性小CYP2C9/10無資料**無臨床意義無臨床意義CYP2C19無資料中等顯著無資料無臨床意義可能性小=基于體外實驗,可能性小意味著無臨床有意義的影響無臨床意義=在大多數(shù)情況下無臨床意義:一種藥物(如聯(lián)合用藥時)依賴此CYP代謝時的藥時曲線下面積(AUC)

<20%

輕微=

AUC變化在20-50%中等=AUC變化在50-100%顯著=AUC變化>150%*體外和體內(nèi)實驗數(shù)據(jù)相反SSRIs適應證和禁忌證適應證各種不同類型和不同嚴重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反響的老年、軀體疾病患者焦慮癥強迫癥創(chuàng)傷后應激障礙禁忌證對藥物過敏者嚴重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

SSRIs的不良反響神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮、轉躁胃腸道：常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘過敏反響：皮疹性功能障礙：陽痿、射精延緩、性感缺失其它：罕見有低鈉血癥、白細胞減少SSRIs的特異性反響：

中樞5-羥色胺綜合征〔CCS〕SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時可產(chǎn)生罕見但可危及生命的SSRIs特異性反響—中樞5-羥色胺綜合征是一種5-HT受體活動過度狀態(tài)，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)均具有沖動作用表現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變〔譫妄〕、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴重者可導致高熱、休克，甚至死亡SNRIs〔5-HT和NE雙重再攝取抑制〕主要有文拉法辛〔venlafaxine〕，起效較快，在服用后2周內(nèi)見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。適應證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，防止出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征文拉法辛的受體模式圖SRIDRINRISNRISerotonin-NoreinphrineReuptakeInhibitor主要阻斷去甲腎上腺素和五羥色胺的再攝取作用機制抑制5-HT再攝取

抑制NE再攝取輕度抑制DA再攝取NA和5-HT再攝取抑制劑文拉法辛去甲腎上腺素增強神經(jīng)沖動再攝取泵5-羥色胺SNRI文拉法辛的劑量推薦劑量：治療劑量為75～300mg/d，一般為150～200mg/d，分2～3次服。緩釋膠囊每粒75/150mg，有效劑量75～300mg/d，日服1次廣泛性焦慮癥：75mg-225mg/d強迫癥：75mg-375mg/d有效劑量和嚴重程度正相關，低劑量對輕度較好，大劑量對重度較好文拉法辛的不良反響通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕常見不良反響：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙不良反響的發(fā)生存在劑量相關性，大劑量時血壓可能輕度升高〔藥量高于200mg/d〕個別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高耐受良好，不良反響溫和NaSSAs〔NE和特異性5-HT能抗抑郁劑〕主要有米氮平〔mirtazapine〕--突觸前α2-受體沖動劑與NE和5-HT能抗抑郁劑增加NE和5-HT的釋放，對5-HT能系統(tǒng)的作用特異性也較高，對突觸后5-HT2和5-HT3也有阻滯作用米氮平—雙重作用

NE和特異性5-HT能抗抑郁劑去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質5-HT能神經(jīng)遞質NA5-HT15-HT2阻斷5-HT3阻斷-抗抑郁效果-抗焦慮效果抗抑郁效果-抗焦慮作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障礙防止-惡心-頭痛-嘔吐Pinder,1997米氮平的藥代動力學在體外，米氮平對P-4501A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2等酶無明顯抑制作用口服經(jīng)胃腸道吸收，絕對生物利用度都接近50%。半衰期為20-40小時米氮平在肝臟代謝,主要途徑是去甲基化和氧化在口服后幾天內(nèi)，米氮平及代謝產(chǎn)物通過尿液及糞便排泄。幾乎100%的藥物在4天內(nèi)排出米氮平的劑量和適應證推薦劑量：開始30mg/d，必要時可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道病癥，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復發(fā)率顯著低于阿米替林適應證：抑郁、焦慮障礙。尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥米氮平的不良反響和禁忌證常見不良反響：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加少見不良反響：心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、苯二氮卓類和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，防止出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用三環(huán)與四環(huán)類抗抑郁藥TCAs阿米替林amitriptyline米帕明imipramine氯米帕明clomipramine多塞平doxepine四環(huán)類馬普替林maprotilineSRINRIM1H1TCATCAsTCAs主要藥理作用為突觸前再攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而到達治療目的治療抑郁有效率達70％推薦劑量：一般為50mg～250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道病癥，抽動等病癥

TCAs適應證和禁忌證適應證各種類型及不同嚴重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強迫障礙〔氯米帕明〕禁忌證嚴重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用TCAs不良反響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉躁心血管：體位性低血壓，心動過速，傳導阻滯,有可能出現(xiàn)“心源性猝死〞抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙TCAs過量中毒致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能病癥〔阿托品中毒病癥〕，出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服即可致死，尤其老人和兒童臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動、高熱、腸麻痹、瞳孔擴大、肌陣攣和強直，反射亢進、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡處理原那么關鍵預防，一次門診處方量不宜超過2周，并妥為保管處理方法包括支持療法和對癥療法洗胃：在胃內(nèi)排空緩慢，即使服入6小時以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，每小時重復給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等積極處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉肌注或地西泮10～20mg緩慢靜注TCAs的撤藥綜合征發(fā)生率16%-100%突然停藥發(fā)生率高高劑量發(fā)生率高病癥常在1-2天內(nèi)出現(xiàn)一般輕微，持續(xù)時間短〔<7天〕病癥表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、或神經(jīng)精神方面、也可包括睡眠障礙這些病癥很可能由膽堿能病癥反跳所致MAOIs〔選擇性單胺氧化酶抑制劑〕選擇性單胺氧化酶抑制劑〔MAOIs，RIMA〕：嗎氯貝胺是中樞選擇性可逆性的單胺氧化酶A抑制劑治療不典型抑郁癥為佳，包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性抑郁；對社交焦慮障礙、驚恐障礙也有效常用劑量300-600mg/d，分2-3次服。不良反響有頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓降低嗎氯貝胺禁用于嗜酪細胞瘤和甲狀腺功能亢進患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs同時應用，兩藥的使用間隔時間至少為2周

SARI〔5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑〕SARIs：藥理作用復雜，對5-HT系統(tǒng)既有沖動作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對5-HT的反響主要有曲唑酮和奈法唑酮兩種曲唑酮的適應證和禁忌證曲唑酮〔trazodone〕：為四環(huán)結構的三唑吡啶衍生物，有相對強的H1、α2受體拮抗作用，故有較強鎮(zhèn)靜作用，α2受體拮抗可能與體位性低血壓、陰莖異常勃起有關適應證：各種輕、中度抑郁障礙，重度抑郁效果稍遜；因有鎮(zhèn)靜作用，適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁禁忌證：低血壓、室性心律失常曲唑酮的劑量及不良反響劑量和用法：開始50～100mg/d，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用劑量150～300mg/d，分2～3次服不良反響：常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起藥物相互作用：可加強中樞抑制劑，包括酒精的抑制作用，也不宜和降壓藥聯(lián)用，和其它5-HT能藥聯(lián)用可能引起5-HT綜合征，禁與MAOIs聯(lián)用NDRIs〔NE和DA再攝取抑制劑〕NDRIs：是一種中度NE和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT主要有安非他酮〔bupropion，布普品、丁胺苯丙酮〕，為單環(huán)胺酮結構，化學結構與精神興奮藥苯丙胺類似劑量：150～450mg/d，緩慢加量，因半衰期短一般分為3次口服，每次劑量不應大于150mg安非他酮的適應證和禁忌證適應證：各種抑郁障礙。優(yōu)點是無抗膽堿能不良反響，心血管不良反響小，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引起性功能改變禁忌證：癲癇、器質性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用不良反響：常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺、妄想。少見而嚴重的不良反響為抽搐，發(fā)生率與劑量相關。轉躁可能性小，但可能會引起精神病性病癥或癲癇大發(fā)作阿莫沙平〔amoxapine〕是苯二氮卓類的衍生物，對NE攝取抑制作用強，5-HT攝取抑制作用弱，代謝產(chǎn)物7-羥代謝物對D2受體有較強抑制作用，和氟哌啶醇近似?；瘜W結構類似于抗精神病藥克噻平，性能和米帕明相似。鎮(zhèn)靜作用及抗膽堿能作用輕不良反響：治療劑量不良反響輕，但有口干、體位性低血壓，老年患者可能出現(xiàn)心律失常，大劑量對D2受體有較強抑制，可出現(xiàn)靜坐不能和運動障礙，少數(shù)患者有性功能障礙、溢乳，偶見粒細胞減少。過量時可能致命阿莫沙平的適應證和禁忌證適應證：抑郁障礙，尤其是精神病性抑郁禁忌證：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用劑量：治療劑量范圍為100～400mg/d，起始量50mg/d，3天后視病情緩慢加量，可單次或分次服

噻奈普汀(Tianeptine)商品名達體朗(Tatinol)，結構上屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥具有獨特的藥理作用，可增加突觸前膜和血小板5-HT的再攝取，增加囊泡中5-HT貯存，且改變其活性，突觸間隙5-HT濃度減少噻奈普汀適應證和不良反響具有良好的抗抑郁作用，對老年抑郁癥具有較好的療效，能改善抑郁癥伴發(fā)的焦慮病癥，長期服用可減少抑郁復發(fā)不良反響明顯比傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥輕，常見有口干、便秘、失眠/多夢、頭暈、激惹/緊張、惡心等推薦劑量為12.5mg，每日三次〔37.5mg/d〕。腎功能損害者及老年人應適當減少劑量，建議服用25mg/d對不同類型抑郁癥的治療建議〔1〕1.伴有明顯激越的抑郁癥焦慮、激越在圍絕經(jīng)期抑郁患者中多見此類患者通常：病情較重、藥物治療起效慢、療效較差、易發(fā)生自殺藥物選擇考慮：有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用好的藥物如帕羅西汀、米氮平、曲唑酮、阿米替林等治療早期也可合用苯二氮卓類藥物，激越焦慮病癥緩解后逐漸停用藥物劑量和療程同一般抑郁癥對不同類型抑郁癥的治療建議〔2〕2.伴強迫病癥的抑郁癥抑郁癥患者可伴有強迫病癥，強迫癥患者可伴有抑郁病癥，兩者互相影響有人認為伴有強迫病癥的抑郁癥患者預后較差藥物常選用：氯米帕明及SSRIs，如塞曲林藥物劑量通常比治療單純抑郁癥偏大，如氯米帕明150～300mg/d,塞曲林150～250mg/d對不同類型抑郁癥的治療建議〔3〕3.伴有精神病性病癥的抑郁癥〔1〕精神病性病癥包括：幻覺、妄想、陽性思維形式障礙或木僵等屬于重性抑郁范疇此類患者因以下特征突出可能為一個獨立亞型：遺傳傾向更強，家族中有類似病人比率更高血清皮質醇水平高，DST陽性率高血清DβH活性低尿中MHPG〔3甲氧基4羥基苯乙二醇〕低腦脊液中HVA高對不同類型抑郁癥的治療建議〔3－續(xù)〕3.伴有精神病性病癥的抑郁癥〔2〕抗抑郁藥物與抗精神病藥物同時應用推薦使用：利培酮、奧氮平、喹硫平及舒必利等抗精神藥物劑量根據(jù)病癥嚴重程度、治療反響調(diào)整療程：精神病癥消失后建議持續(xù)使用1～2個月后考慮緩慢減量或停藥對不同類型抑郁癥的治療建議〔4〕4.伴有軀體疾病的抑郁障礙抑郁病癥可以是：腦部疾病的病癥：如左額葉、顳額側卒中對軀體疾病的心理反響由于軀體疾病誘發(fā)軀體疾病與抑郁相互影響，不利于預后治療積極治療原發(fā)病同時選用副作用少，平安性高的藥物，肝腎功能不良者注意劑量療程：軀體疾病伴發(fā)者，病癥控制后逐漸減停；軀體疾病誘發(fā)者，病癥控制后仍需繼續(xù)治療難治性抑郁癥〔1〕概念尚不統(tǒng)一，嚴謹?shù)臉藴拾ǎ盒璺螴CD－10或CCMD－3抑郁癥診斷標準經(jīng)過2種以上不同化學結構的藥物足量〔治療量的上限〕、足療程〔6周以上〕治療無效或收效甚微者占全部抑郁癥患者的10％～20％。難治性抑郁癥〔2〕診斷難治性抑郁要注意以下幾點診斷是否正確患者是否伴有精神病性病癥劑量和療程是否適當〔必要時血藥濃度檢測〕不良反響是否影響到達有效治療劑量患者是否按醫(yī)囑服藥藥物使用方式是否適宜治療結果的評估方式有無影響療效的軀體、精神疾病或物質使用有無其他原因〔如賠償、逃避法律糾紛等〕難治性抑郁癥〔3〕難治性抑郁癥的藥物治療建議〔1〕1.增加抗抑郁藥物劑量〔注意副作用監(jiān)測〕2.合并增效劑〔增效劑劑量不宜太大〕心境穩(wěn)定劑：鋰鹽、抗癲癇藥新型抗精神病藥物丁螺環(huán)酮20～40mg/dT3：25ug/d,一周后加至37.5~50ug/d,療程1－2月。合并苯二氮卓類藥物難治性抑郁癥〔4〕難治性抑郁癥的藥物治療建議〔續(xù)〕3.兩種不同類型或不同藥理機制的抗抑郁藥合用SSRI合并SARI：如白天氟西汀，晚上曲唑酮SSRI和SNRI/NaSSA:劑量應比常規(guī)劑量偏少，加量宜慢，密切觀察不良反響SNRI和NaSSA4.合并MECT，或綜合干預〔生物、心理、社會〕抑郁癥藥物治療流程抑郁癥〔CCMD-3〕組內(nèi)換藥組間換藥增效劑〔Li,T3〕二線用藥聯(lián)合用藥ECT繼續(xù)治療組內(nèi)或組間換藥繼續(xù)治療加量繼續(xù)治療4-6個月維持治療時間不定單一藥物治療〔一線藥〕TCA，SSRI或SNRI減量或換藥嚴重或自殺強烈者可首選完全緩解有維持治療特征有效有效有效有效有效有效無效無效無效無效無效無效重新審查診斷，軀體病，物質依賴心理應激和服藥依從性TCA：約20-30%有效SSRI：約30-50%有效無或局部反響不良反響第三局部

抑郁障礙的心理治療對抑郁障礙進行心理治療的效能減輕和緩解各種應激源所致的抑郁病癥改善患者服藥依從性矯正抑郁障礙繼發(fā)的各種不良心理社會后果：婚姻問題、自卑絕望、回避退縮等改變患者的認知方式和應付技能最大限度恢復患者的心理和社會功能協(xié)同藥物維持治療，預防疾病復發(fā)心理治療的概念心理治療：是特定的專業(yè)人員通過采用各種不同的心理學方法和技術，影響就診者思維、態(tài)度、情緒和行為趨向健康的一種互動過程。最根本的技術是：治療師與患者有效溝通的建立心理治療的原那么對輕癥患者單項選擇心理治療時，建議：治療目標注重當前病癥的消除治療方案不以改變和重塑人格為首選一般應該限時如果治療效果不完全，進一步評估有助于下一步治療方案的制定治療6周病癥無改善或12周緩解不完全，需重新評估，換用或聯(lián)用藥物治療心理治療的種類(1)1.支持性心理治療根本技術：傾聽、解釋、指導、疏泄、保證、鼓勵和支持等具體實施推薦策略耐心傾聽：了解問題癥結，讓患者體會到被理解，建立良好治療關系解釋指導：解釋問題，對不正確者給予矯正和建議導其疏泄：表達情感的時機，減輕痛苦或煩惱保證：提高患者戰(zhàn)勝疾病信心鼓勵自助：鼓勵運用治療中學到的技巧，自我處理問題建立和開展支持系統(tǒng)：幫助患者發(fā)現(xiàn)和尋找各類可動用的心理社會支持資源階段性評估治療效果，調(diào)整治療方案每次時間15－50min.心理治療的種類(2)2.精神動力學治療推薦短程治療，1次/周，共10－20次。治療結束前安排2－3月隨訪，逐步拉大見面時間間隔治療師的主要任務：幫助患者認識抑郁障礙的潛意識內(nèi)容，從而能夠自我控制情感病癥和異常行為，能更好地處理應激性境遇實施要點：在治療師極少主動參與的前提下，讓患者自由聯(lián)想和自由暢談；通過談話中的某些具體實例去發(fā)現(xiàn)線索和假設干問題；從中選擇患者認可的某個需重點解決的焦點沖突；動用治療性醫(yī)患關系的作用來解釋患者的這類內(nèi)心沖突；在不依賴治療師的條件下，通過最為簡潔的手段讓患者自我感悟和修通，對問題和沖突到達新的認識，同時學會新的思考或情感表達方式。心理治療的種類(3)3.認知治療概念：基于認知過程必然影響情感和行為的理論，通過認知和行為技術來改變患者不良認知的一類心理治療方法。治療目標：幫助患者重建認知，矯正患者自身的系統(tǒng)偏見，包括個體對既往生活經(jīng)歷和將來前途作出的種種錯誤解釋和預測。治療的特征：要求治療師和患者均積極主動參與；治療形式呈定式化、且短程限時；治療策略是通過言語交談與行為矯正技術相結合，來幫助患者識別、檢驗和改正曲解的觀念強調(diào)用恰當?shù)乃季S方式對“此時此地〞的心理和境遇問題進行比較對抑郁患者的治療重點是減輕或消除功能失調(diào)性活動，同時幫助建立和支持適應性功能，鼓勵患者監(jiān)察內(nèi)在的、導致抑郁的思想、行為和情感。心理治療的種類(3－續(xù))認知治療方法：具體實施中，推薦下述5種：識別自動性想法：用提問、想象和角色扮演等技術讓患者學會識別自動想法，尤其是識別出那些在激怒、悲觀和抑郁情緒之前出現(xiàn)的想法。識別認知錯誤和邏輯錯誤：聽取和記錄患者的自動性想法和“口頭禪〞〔如我應該、必須等〕，然后采用詰難式或邏輯式提問，幫助患者歸納和總結出一般規(guī)律，建立恰當或合理的認知思維方式。真實性檢驗：讓患者將自己的想法當成一種假設在現(xiàn)實生活中去調(diào)查或驗證，也可通過角色扮演去受到啟迪和領悟，結果患者可能發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)實生活中他的這些消極認知或想法在絕大多數(shù)情況下是與實際不相符合的。去除注意或轉移注意力：讓患者學會放松、呼吸訓練控制及堅持不回避原那么，同時嘗試著用積極的語言暗示等來替代原先的消極認知和想法，逐步克服“自己是人們注意的中心〞這種想法。監(jiān)察苦悶或焦慮水平〔焦慮處置訓練〕：即鼓勵患者自我監(jiān)察和記錄焦慮或苦悶的情緒，幫助其認識情緒波動的特點，以增強自信心。療程：門診為15～20次，每次40～60分鐘，持續(xù)約12周。住院患者15～20次，每天1次，療程3～4周，出院隨訪3～4個月〔每1～2周1次〕。心理治療的種類(4)4.行為治療概念：應用實驗和操作條件反射原理來認識和處理臨床問題的一類治療方法。行為治療的特征：針對現(xiàn)實目標，強調(diào)解決具體問題，也使患者積極面向未來主要從行為觀察上，需對患者的病理心理及有關功能障礙質量和總體水平進行檢查確認，并分析有關影響行為的環(huán)境因素據(jù)此確定旨在改善患者適應功能的操作化目標制訂分步驟完成的行為干預措施和治療方案心理治療的種類(4-續(xù)1)行為治療的干預技術：要求患者堅持每天記錄情感和活動情況，包括日常生活起居、想法、做了何事、見到何人等；增加一般性活動水平，尤其是娛樂活動；減少或處理不愉快的事件和活動；建立新的自我強化方式；放松或松弛練習；提高社交技巧；合理安排和方案時間；認知技巧的訓練。心理治療的種類(4-續(xù)2)行為治療常用方法〔1〕自控學習療法：①監(jiān)察自我，要求逐步到達支配并增加有積極意義的活動；②評估自我表現(xiàn)，學會制定切合實際的目標；③分析自我行為，學會能比較正確地認識成功和失敗的原因；④強化自我表現(xiàn)，學會提高和維持有積極意義活動的水平。心理治療的種類(4-續(xù)3)行為治療的常用方法〔2〕社會學習療法：內(nèi)容有①家庭內(nèi)的觀察；②監(jiān)察記錄每天的情緒和活動；③增加做一些快樂的事；④環(huán)境干預和改變環(huán)境，改變某些行為的后果；⑤示范和自信心訓練；⑥制定目標以增加社會活動；⑦放松訓練；⑧合理安排作息時間；⑨結合認知技術，如中斷和檢察不合理想法，注意取得的進步，以及強化積極的自我贊賞性想法等心理治療的種類(4-續(xù)4)行為治療的常用方法〔3〕社交技巧訓練：具體為①根本技巧訓練：如告訴患者哪些是好的自信，哪些是不好的自信，以及如何進行交談等技巧；②社交性感覺訓練：讓患者學習感受有關人際交往的過程和談話的線索；③實際操作練習：在自然場合下應用所學到的社交技巧；④自我表現(xiàn)的評估和強化：訓練患者更積極地評估和強化自己的言行。心理治療的種類(5)5.人際心理治療(1)理論根底：強調(diào)人際關系和社會因素在抑郁障礙發(fā)生、開展、預后中的作用影響抑郁障礙患者常見的人際問題有：不正常的悲傷反響人際角色的困擾角色轉換的不適應良好人際關系的缺乏治療目的：主要在于改善人際交往功能適應證：門診就診的輕至中度的抑郁障礙患者。療程：3~4月心理治療的種類(5－續(xù))5.人際心理治療(2)的治療技術，可歸納為：①詢問技巧的要求：可應用直接或間接提問收集患者病癥及問題。詢問的語氣要自然而溫和；提問方式應循序漸進。②鼓勵情感疏泄：鼓勵表達出被壓抑的情感，學會應用積極的情感和處理人際關系。③使用澄清技巧：適當?shù)貜褪龌颊咭阎v述的內(nèi)容并作必要的反響，有利于澄清一些問題，取得情感共鳴，進一步增進信任。④溝通和交往分析：讓患者了解人際交往中言語或非言語溝通方式的不恰當之處，幫助其學會新的有效溝通方式建立和促進人際關系，如社交技巧訓練技術的應用。⑤改變行為的技術：該技術的應用旨在幫助患者解決一般生活問題，讓其學會在遇到問題時應如何著手解決。也可應用角色扮演技術來檢查和了解患者與他人的關系，或應用家庭行為作業(yè)來訓練患者獲得新的社交技巧，有利于與他人建立正常社會交往。心理治療的種類(6)6.婚姻治療(1)概念：是以一對夫妻為治療對象，側重夫妻關系及婚姻問題處理的一類治療方法。目的：幫助夫妻認識對方長處，側重夫妻間的相互作用。在夫妻之間可允許在個別問題上存有分歧，但在決策和主要問題上應盡量取得一致。開展婚姻治療的理由：約20%的已婚夫婦有心理苦惱，其中的一半以上至少一方有抑郁障礙；婚姻沖突或破裂是誘發(fā)抑郁障礙的常見應激性事件；婚姻不和諧在抑郁障礙緩解后仍可持續(xù)存在；在抑郁障礙復發(fā)與復燃前常有婚姻問題。心理治療的種類(6－續(xù))6.婚姻治療(2)治療技術簡單的咨詢指導；行為強化或協(xié)議處理；精神動力學技術，側重夫妻相互作用的潛意識內(nèi)容〔如丈夫習慣于批評妻子可能是因為他缺乏自信〕。目前用于抑郁障礙的婚姻治療主要作為康復期的心理社會干預手段，對預防抑郁障礙的復發(fā)可有較好的效果。心理治療的種類(7)7.家庭治療概念：是基于系統(tǒng)論觀點來解釋和處理家庭成員間相互作用問題的一類心理治療方法，以家庭為根本單元，家庭成員共同參與作為治療對象。目的：改善患者的心理適應功能，提高家庭和婚姻生活的滿意度。治療要素：主要是澄清和改變患者的期望值，以及改善家庭成員間相互作用的方式。心理治療適合條件

比較適用心理治療的情況： 1.患者自愿首選心理治療或堅決排斥軀體治療者 2.有明顯抗抑郁藥的使用禁忌 3.有明顯的心理社會源導致抑郁的證據(jù)抑郁癥心理治療的一般指征

感到失望和無助；冷淡、興趣減退或快感喪失；對自我期望過高或理想化；睡眠過多，多夢或噩夢；感到焦慮不安或活動緩慢；動機或需要缺乏；自卑、不恰當?shù)鼗蜻^分地自責和懲罰自己；想到死；社交回避，害怕被人拒絕或出丑；心身體訴、疑病精神動力學治療的適應證長期的空虛感和低估自己的價值童年期的喪失或長期與父母別離既往關系〔如與雙親、性伴侶〕的沖突有內(nèi)省能力改變自我表現(xiàn)壓抑的能力能評價夢與夢想幾乎不需要提示和指導相對穩(wěn)定的外環(huán)境認知行為治療的適應證明顯地對自我、世界和前途的偏見固執(zhí)己見的思維方式現(xiàn)實的不適應〔包括對其他心理治療效果不好者〕需要中到高度的提示和指導對行為訓練和自我?guī)椭行Ч哺叨让裰鞯淖钥啬芰Α橙穗H心理治療的適應證最近與家庭成員或他人發(fā)生爭執(zhí)或不和社交或交往方面的問題近來發(fā)生角色轉換或生活改變不正常的悲傷反響需要低到中度的提示或指導對環(huán)境改變有效果者〔建立可能的支持性社會關系〕

維持治療期中的心理治療

心理治療在維持治療中的目的是：讓患者保持無抑郁狀態(tài)，減少和消除抑郁障礙產(chǎn)生波動的持續(xù)因素，預防抑郁復發(fā)。對急性期藥物治療有效者，可同時合用能改善心理社會功能的心理治療。對單純藥物治療僅局部有效者，可能得益于持續(xù)或維持階段一些有目標定向的心理治療。一般不主張將心理治療作為預防復發(fā)的單一手段，除非患者對藥物治療有禁忌。心理治療與藥物治療的合用

不建議常規(guī)聯(lián)用，較適用于以下情況慢性起病或發(fā)作間期恢復較差者經(jīng)足量足療程的單純藥物治療僅有局部療效者在抑郁發(fā)作期和間歇期均持續(xù)存在某類心理社會問題者已有藥物治療阻抗或服藥依從性差者有人格問題的抑郁障礙患者經(jīng)藥物治療后病癥緩解，但仍有明顯的心理問題或人際問題者心理治療與藥物治療的合用〔續(xù)〕 比較理想的聯(lián)合治療程序： ①一旦確診便應開始抗抑郁藥物治療； ②同時給予患者及親屬健康教育和一般性心理社會支持； ③將提高服藥依從性作為一般性心理治療的重點之一； ④在1～2周內(nèi)依據(jù)個體化原那么適時調(diào)整抗抑郁藥物劑量；⑤開始正規(guī)心理治療前，患者經(jīng)藥物治療已獲得初步緩解⑥一旦藥物治療減輕了病癥，對患者繼續(xù)存在的心理社會或人際問題進行再評估，才更可能鑒別和預測哪些患者加用心理治療后將會獲益。 注意：聯(lián)用方案不是兩種治療的簡單相加，而要有機整合。第四局部電抽搐療法電抽搐療法概念：以一定量的電流通過大腦，引起意識喪失和痙攣發(fā)作，從而到達治療目的的一種方法。起效快，有效率70%～90%。適應證嚴重抑郁，有強烈自傷、自殺企圖及行為，以及明顯自責自罪者，ECT應首選拒食、違拗和緊張性木僵者極度躁動沖動傷人者抗抑郁藥物治療無效或對藥物治療不能耐受者電抽搐療法〔續(xù)1〕禁忌證腦器質性疾病：如顱內(nèi)占位性病變、腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和外傷等。心血管疾?。喝绻谛牟?、心肌梗死、高血壓、心律失常、主動脈瘤及心功能不全者。骨關節(jié)疾病，尤其新近發(fā)生者。出血或不穩(wěn)定的動脈瘤畸形。有視網(wǎng)膜脫落潛在危險的疾病，如青光眼。急性的全身感染、發(fā)熱。嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重的肝、腎疾病。利血平治療者。老年人、兒童及孕婦電抽搐療法〔續(xù)2〕 治療前的準備 1.完成詳細的體格檢查，必要時進行實驗室檢查和輔助檢查 2.獲取治療對象的知情同意。 3.治療前8小時停服抗癲癇藥和抗焦慮藥，禁食禁水4小時以上。治療期間應用的抗精神病藥、抗抑郁藥或鋰鹽，應取最低有效劑量。 4.準備好各種急救藥品和器械。 5.每次治療前常規(guī)查生命體征，假設體溫＞37.5℃，或P＞120次/分或低于50次/分，或BP＞150/100mmHg或低于90/50mmHg時，均屬禁用之列。 6.可在療前15～30分鐘，予阿托品～皮下注射。假設第一次治療呼吸恢復不好，可在此后每次治療前15～30分鐘，予洛貝林～皮下注射。 7.囑患者排空大小便，取出義齒，解開衣帶、領扣，并取下發(fā)卡或隱形眼鏡等。電抽搐療法〔續(xù)3〕改進電抽搐治療(MECT〕概念：又稱無抽搐電休克治療，即結合應用肌肉松弛劑，通過對神經(jīng)骨骼肌接頭的選擇性阻斷使骨骼肌松弛，致治療中患者不出現(xiàn)抽搐同樣能發(fā)揮治療作用。適應證：除包括前述傳統(tǒng)ECT適應證外，還包括以下：患有明確軀體疾病又不適于應用抗抑郁藥的患者；有骨折史，骨質疏松者；年老體弱患者；甚至局部心血管疾病者也可適用。第五局部特殊人群的抑郁障礙兒童青少年抑郁障礙

臨床特征表現(xiàn)與成人根本相同，但有時由于語言發(fā)育的限制，可能不會像成人一樣描述自己的抑郁情緒，而通過厭煩、孤僻甚至憤怒或其他某些行為來表達。不同發(fā)育階段患者常見的表達方式：學齡前期：違拗、攻擊或退縮行為、與其他兒童交往困難、睡眠和飲食問題；小學期：不愿上學、成績下降、軀體不適如頭痛和胃疼、人際關系不良、做白日夢、軀體攻擊行為；青少年期：進食障礙〔尤見于女孩〕、軀體攻擊〔尤見于男孩〕、自殺念頭、酒精/藥物的使用、反社會行為如偷竊撒謊、一些類似于成人的抑郁病癥。兒童青少年抑郁障礙〔續(xù)〕處理原那么藥物與心理治療并重為原那么當藥物緩解病癥后，再配合心理治療，會使患者認識本病，改變認知，完善人格，增強自信與應對能力。認知行為療法可減輕抑郁，加速病癥改善，降低自殺率和減少功能損害。支持療法、家庭治療也有一定療效。目前還沒有對兒童和青少年絕對平安的抗抑郁藥，舍曲林和氟伏沙明常用。如果單獨用藥效果不明顯，可使用增效藥物，常用的有鋰鹽和丁螺環(huán)酮。由于少兒個體差異很大，用藥必須注意因人而異。女性與抑郁障礙

抑郁障礙，女性與男性之比為2﹕1。女性由于性腺功能改變的影響，其臨床表現(xiàn)與男性有所不同。伴有焦慮、煩躁、沖動等病癥多見。非典型抑郁癥多見：表現(xiàn)多眠，體重增加，食欲和性欲亢進，對藥物反響不典型。女性與抑郁障礙〔續(xù)1〕月經(jīng)期與抑郁障礙局部女性在月經(jīng)前期常出現(xiàn)煩躁，易激惹，易緊張，精力漸退等焦慮、抑郁病癥。同時可出現(xiàn)如頭痛、失眠、注意不集中、疲乏無力、感覺異常等軀體不適。少數(shù)患者可能到達抑郁癥標準。治療：支持性心理治療：如生活方式和應激處理訓練認知行為治療抑制排卵〔口服避孕藥有可能加重病情，也可能幫助〕嚴重者可用抗抑郁劑治療女性與抑郁障礙〔續(xù)2〕妊娠期與抑郁障礙妊娠期卵巢分泌的黃體酮、雌激素濃度升高，抑郁障礙的危險增加。處理假設病癥較輕者：給予支持性心理治療。中至重度者：可考慮使用抗抑郁劑，但妊娠早期應防止使用。選對孕婦較為平安的藥，如TCAs〔氯咪帕明除外〕或SSRI類藥物。因鋰鹽可能致畸胎，應盡量防止在孕期使用。女性與抑郁障礙〔續(xù)3〕產(chǎn)后抑郁障礙〔1〕分娩后第一周，約60%出現(xiàn)輕度抑郁，10%～15%患產(chǎn)后抑郁障礙。產(chǎn)后一個月的抑郁障礙發(fā)病率3倍于非分娩的女性。產(chǎn)后抑郁發(fā)生原因：分娩后激素的劇烈變化及某些心理社會因素是主要原因。高危因素包括：早年家庭關系不良、婚姻問題、不良的生活事件、缺少家庭支持、以往抑郁障礙史或有陽性家族史以及甲狀腺功能紊亂。女性與抑郁障礙〔續(xù)4〕產(chǎn)后抑郁障礙〔2〕臨床特征在病癥、病程、病期和結局與其他抑郁障礙相似?；颊咄荒苡行У卣疹檵雰?，自責自罪，嚴重者可能有傷害自己或嬰兒的危險。治療輕度至中度的抑郁病癥可采用支持性心理治療。嚴重者采用藥物治療，或心理治療合并藥物治療。SSRIs對治療產(chǎn)后抑郁癥有效，但哺乳女性應慎用。ECT可用于重性、精神病性抑郁障礙。對有自殺或有傷害嬰兒危險者，應住院治療。老年期抑郁障礙

臨床特點具備一般抑郁障礙的主要病癥外，往往還具有如下特點：疑病病癥：自主神經(jīng)功能紊亂為主的軀體病癥主訴焦慮、激越：擔憂自己和家庭為主軀體病癥：多種多樣；睡眠障礙常見精神運動遲滯：思考問題困難，內(nèi)容貧乏、行動緩慢妄想：以疑病、虛無妄想常見，其次為被害、關系、貧窮、罪惡妄想等認知損害：不同程度的損害，嚴重時與癡呆相似自殺：自殺危險性比其他年齡組大得多老年期抑郁障礙〔續(xù)〕老年期抑郁障礙的處理原那么一般治療：飲食，營養(yǎng)，治療伴發(fā)軀體疾病。心理治療集體心理治療有助于孤獨感、無助感和無用感的消除。藥物治療SSRIs抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反響輕微，適用于老年患者。老年患者對藥物敏感，耐受性差，應從小劑量開始，緩慢加量。TCAs的抗膽堿能作用及對心臟的毒性作用明顯，應謹慎使用。老年人對藥物的吸收、代謝、排泄等能力低下，可能發(fā)生嚴重不良反響。老年人的藥物劑量常為成人劑量的1/3～1/2為宜。MECT：針對自殺傾向明顯、嚴重激越、拒食者及藥物無效者軀體疾病與抑郁障礙

內(nèi)科門診患者具有抑郁障礙者占12%～36%，住院患者約1/3有中等