第一課時國家基本藥物處方集培訓(xùn)

第一課時國家基本藥物處方集培訓(xùn)基本藥物目錄的特征◆保基本、強基層、建機制◆醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)”互聯(lián)互動◆WHO建議發(fā)展中國家提出基本藥物目錄并且圍繞目錄保證生產(chǎn)、供應(yīng)、使用。設(shè)定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的處方權(quán)限?！魟討B(tài)性基本藥物不是一成不變的，定期修訂◆相對重要性WHO基本藥物設(shè)計初衷在于通過保證相對重要的藥物可及，滿足大部分民眾的需求。2012版目錄vs2009版目錄☆2012版目錄的特點：◆增加了品種數(shù)量（520vs307）◆結(jié)構(gòu)調(diào)整：補充抗腫瘤、血液病和兒童用藥◆規(guī)范了劑型、規(guī)格《處方集》概念和作用（1）☆

WHO于2002年建議各國根據(jù)“國家基本藥物目錄”制定《國家基本藥物處方集》作為：◆指導(dǎo)醫(yī)生遵照國家規(guī)定，對患者合理、安全、有效地進行藥物治療的專業(yè)文件◆實施國家藥物政策和國家基本藥物制度的重要文件◆支持醫(yī)院管理的重要文件《處方集》概念和作用（2）☆《國家基本藥物處方集》◆國家基本藥物配套文件之一[《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》2012年版]◆用于指導(dǎo)和規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員合理使用基本藥物治療基層常見病、多發(fā)病，也可供其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員使用時參考《處方集》編寫目的◆響應(yīng)WHO的倡導(dǎo)◆作為國家規(guī)范和指導(dǎo)合理用藥的法定和專業(yè)性文件◆規(guī)范處方行為，加強用藥管理◆保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟和適宜◆2010年版《中華人民共和國藥典》◆《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》◆衛(wèi)生部部頒標(biāo)準(zhǔn)、國家藥監(jiān)局局頒標(biāo)準(zhǔn)◆適應(yīng)癥和用法用量主要依據(jù)為藥品說明書◆《WHO示范處方集》◆《英國處方集》(BritishNationalFomulary,BNF)54版◆參考國內(nèi)外臨床指南和診療規(guī)范《處方集》編寫依據(jù)《處方集》適用范圍◆目錄品種數(shù)量增加，臨床用藥選擇范圍擴大◆重點面向基層，適用于各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員《處方集》特點◆添加修訂【藥理作用】內(nèi)容，補充部分藥物作用機制◆統(tǒng)一新增【藥代動力學(xué)】一欄◆【用法用量】結(jié)合藥品說明書校對用法用量；對于缺少的用法用量如小兒（新生兒）或特殊疾病的用法等內(nèi)容進行補充；對于腎功能不全患者等特殊情況添補劑量調(diào)整方案。《處方集》特點☆增加了兒童常見疾病臨床安全合理用藥內(nèi)容◆總論中增加兒童藥代動力學(xué)特點、用藥劑量計算和用藥的注意事項◆適用于兒童的藥物專門列出用法用量◆附錄增加“肝腎功能受損兒童用藥”和“兒科臨床常用藥物監(jiān)測的藥動學(xué)參數(shù)”內(nèi)容《國家基本藥物處方集》內(nèi)容（化學(xué)藥品和生物制品）☆全書分為5部分◆

前言（編委會辦公室）◆

使用說明◆

總論◆

各論◆

附錄◆

索引解讀——總論☆藥物的劑量、效價強度以及治療指數(shù)◆藥物的劑量：治療量：即“常用量”，符合大多數(shù)患者的用量；最大治療量（極量），超過這一用量可能出現(xiàn)中毒反應(yīng)；中毒量：引起中毒的極量即“中毒量”致死量：引起死亡的劑量解讀——總論☆藥物不良反應(yīng)和不良反應(yīng)監(jiān)測◆藥物的不良反應(yīng)：合格的藥品在正常的使用方法和用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的反應(yīng)等

副作用：在治療量時出現(xiàn)的與治療無關(guān)的不適反應(yīng)，一般較輕微、可逆毒性反應(yīng)：用藥劑量過大或用藥時間過長而引起的不良反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)：機體受藥物刺激發(fā)生異常的免疫反應(yīng)，而引起生理功能障礙或組織損傷后遺效應(yīng)：停藥后血藥濃度雖已降至最低有效濃度以下，但仍殘存的生物效應(yīng)繼發(fā)反應(yīng)：由于藥物治療作用引起的不良后果，又稱治療矛盾致畸：有些藥物能影響胚胎的正常發(fā)育而引起畸胎致突變致癌作用

解讀——總論☆藥物相互作用◆協(xié)同雙氫氯噻嗪+各類降壓藥◆拮抗肝藥酶誘導(dǎo)與抑制

解讀——總論☆特殊人群的用藥◆兒童用藥：藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多

解讀——總論☆特殊人群的用藥◆老年人用藥：疾病的復(fù)雜性合用的品種多不良反應(yīng)較多病情的變化快

解讀——總論☆特殊人群的用藥◆孕婦用藥血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒

解讀——總論☆特殊人群的用藥◆肝、腎功能不全者用藥：肝功能不全者既不能應(yīng)用可能損害肝臟功能的藥物，又要注意使用能被肝代謝的藥物，合理選擇藥物和用量，預(yù)防藥源性肝損害的發(fā)生◆不同程度的腎臟損害，引起藥物排泄的改變不同，應(yīng)根據(jù)個體情況調(diào)整或遞減藥量，避免腎病變加重

解讀——各論◆全書共分25章節(jié)，新增“抗腫瘤藥”一章

1.抗微生物藥

2.抗寄生蟲藥

3.麻醉藥

15.抗腫瘤藥、礦物質(zhì)類藥抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥

17.調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥11.血液系統(tǒng)用藥 24.婦產(chǎn)科用藥25.計劃生育用藥

解讀——各論◆新增“藥代動力學(xué)”一項，醫(yī)務(wù)人員能更好的掌握藥物作用特點左氧氟沙星：口服與靜脈給藥后的藥時曲線相似，可相互轉(zhuǎn)換。

解讀——各論◆禁忌證甲硝唑：孕婦及哺乳期婦女禁用

解讀——各論

◆處方集編寫舉例辛伐他汀Simvastatin【注意事項】（1）輕中度腎功能不全者無需調(diào)整劑量；嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清除率<

30ml/min）應(yīng)慎用，起始劑量應(yīng)為一日5mg，并密切監(jiān)測。（2）以下情況慎用：大量飲酒者，肝病史患者。（3）對于有彌散性的肌痛、肌軟弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情況應(yīng)考慮為肌病，須立即停止本品的治療。（4）血清AST及ALT升高至正常上限3倍時，須停止本品治療。【藥物相互作用】本藥為細(xì)胞色素P4503A4酶系統(tǒng)的底物，應(yīng)注意與經(jīng)該酶系統(tǒng)代謝的藥物共同使用時可能存在藥物相互作用。（1）與其他在治療劑量下對細(xì)胞色素P4503A4有明顯抑制作用的藥物（如：環(huán)孢素、米貝地爾、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或貝特類調(diào)脂藥或煙酸合用時，可導(dǎo)致橫紋肌溶解的危險性增高。（2）能中度提高香豆素類抗凝劑的抗凝效果。早期應(yīng)用抗凝血治療及合用辛伐他汀時應(yīng)多次檢查凝血酶原時間。當(dāng)服用香豆素類衍生物的患者，雖已有穩(wěn)定的凝血酶原時間，但仍推薦在固定的期間內(nèi)繼續(xù)作凝血酶原時間的監(jiān)測。

解讀——各論

◆處方集編寫舉例

普萘洛爾Propranolol【藥代動力學(xué)】血藥濃度存在明顯個體差異，蛋白結(jié)合率90%-95%【禁忌證】支氣管哮喘、心源性休克、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭、竇性心動過緩等患者禁用【注意事項】1、不宜作為妊娠期婦女第一線治療用藥2、哺乳期婦女慎用3、老年人應(yīng)調(diào)節(jié)劑量4、冠心病患者使用本品不宜驟停，否則可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或或室性心動過速5、甲亢患者用本品也不可驟停，否則使甲亢癥狀加重6、本品可引起糖尿病患者血糖降低

解讀——各論

◆處方集編寫舉例普萘洛爾Propranolol【藥物相互作用】本品為細(xì)胞色素P4501A2酶系統(tǒng)的抑制劑及底物，細(xì)胞色素P4502C19酶系統(tǒng)的底物，細(xì)胞色素P4502D6酶系統(tǒng)的底物，應(yīng)注意與經(jīng)該酶系統(tǒng)代謝的藥物共同使用時可能存在藥物相互作用1、與可樂定同用而須停藥時，須先停本品，數(shù)天后再步減?？蓸范ǎ悦庋獕翰▌?、與洋地黃苷類同用，可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯而致心率過慢，故須嚴(yán)密觀察3、與腎上腺素、去氧腎上腺素或擬交感胺類同用，可引起顯著高血壓、心率過慢，也可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，故須嚴(yán)密觀察4、可使非去極化肌松藥如氯化筒箭毒堿、戈拉碘銨等增效，時效延長5、可影響血糖水平，故與降糖藥同用時，須調(diào)整后者的劑量6、與異丙腎上腺素或黃嘌呤同用，可使后兩者療效減弱7、與單胺氧化酶抑制劑同用，可致嚴(yán)重低血壓8、與吩噻嗪類同用，可使兩者的血藥濃度均升高9、與利血平同用，兩者作用相加，β受體阻斷作用增強，有可能出現(xiàn)心動過緩及低血壓10、苯巴比妥及異煙肼使本品的清除增多并減低它們在周身的利用率11、西米替丁為一種強效肝微粒體酶抑制劑，可降低普萘洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾等藥物在肝內(nèi)的代謝，延遲這些藥物的排泄，導(dǎo)致其血藥濃度明顯升高，合并用藥時需減少上述藥物的劑量

解讀——各論

◆處方集編寫舉例◆阿司匹林所致潰瘍的高危人群◆65歲老年人、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板或抗凝治療，合用NSAID、糖皮質(zhì)激素類治療者為高危人群。

解讀——附錄

☆處方管理辦法◆處方開具：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方

解讀——附錄☆處方管理辦法◆處方限量：普通處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)注明理由

解讀——附錄☆處方管理辦法◆不合格處方分類：不規(guī)范處方:15項條款◆不合理處方：用藥適宜性不當(dāng)處方：8項條款超常處方：7項條款

解讀——附錄

◆處方常用拉丁文縮寫b.i.d一日2次q.4.h.每4小時co.復(fù)方的s.o.s需要時i.h.皮下注射i.m.肌內(nèi)注射i.v.靜脈注射p.r.n.心要時Inj.注射劑p.o.口服q.d.每天q.h.每1小時tab.片劑

解讀——附錄

◆藥物的妊娠安全性分類表藥物的妊娠安全性分類是根據(jù)藥物對胎兒的危險性而進行危害等級（即A、B、C、D、X級，便于孕婦用藥時查閱）A級：在有對照組的研究中，在妊娠3個月的婦女未見到對胎兒危害的跡象（并且也沒有對其后6個月的危害性的證據(jù)），可能對胎兒的影響甚微。B級：在動物繁殖性研究中（并未進行孕婦的對照研究），未見到對胎兒的影響，在動物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在妊娠3個月的婦女得到證實（也沒有對其后6個月的危害性的證據(jù)）。

解讀——附錄

◆兒童藥物劑量計算按年齡折算按體重折算按體表面積折算◆抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用

腎功能不全肝功能不全妊娠期的使用

解讀——附錄

◆藥代動力學(xué)符號注釋AUC血漿藥物濃度-時間曲線下面積，它代表一次用藥后的吸收總量,反映藥物的吸收程度C在t時的血藥濃度CL血漿藥物總清除率CLR藥物腎清除率Cmax一次給藥后的最大血藥濃度EC50產(chǎn)生1/2最大效應(yīng)的濃度F藥物生物利用度（無單位）t1/2,t0.5半衰期（h）V建立在血