社會政策醫(yī)療ppt世界大學城

小組成員：謝茜、劉敏、余敏、魏金華醫(yī)療保障與社會政策索引

醫(yī)療保障的概念*醫(yī)療保障的特征*醫(yī)療保障的內容*醫(yī)療保障的成就*醫(yī)療保障的存在的問題*為什么存在這些問題及有什么建議或解決方法*發(fā)展展望*醫(yī)療保障政策是為補償因疾病風險造成的經濟損失而建立的一種制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構給予一定的經濟補償。醫(yī)療保險具有風險共擔和補償損失兩大主要功能，即將集中在個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有參加醫(yī)療保險的社會成員，并將集中起來的醫(yī)療保險資金用于補償由疾病風險所帶來的經濟損失。醫(yī)療保險對參保人員經濟補償主要有兩種形式：一是將醫(yī)療費用支付給醫(yī)療機構，參保人員患病后，可以從醫(yī)療機構得到免費或部分免費的醫(yī)療服務；二是參保人員在醫(yī)療機構就診后先支付醫(yī)療費用，然后由醫(yī)療保險經辦機構給予全部或部分經濟補償.

醫(yī)療保障的特征：1、提高一般門診、中草藥門診報銷比例：在本市所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構一般門診報銷比去年提高5%，即25%；其中中草藥門診報銷比例在一般門診報銷比例基礎上提高10%，即35%。2、提高住院報銷補償率:2011年住院報銷補償率為65%，比去年提高了20個百分點。3、提高報銷封頂線：年度內每人報銷最高封頂線比去年大幅提高。基本保障型從6萬元提高到11萬元；大額保障型從8萬元提高到15萬元。&4、提高鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）衛(wèi)生服務中心（站）住院報銷比例：為鼓勵參保患者就近就醫(yī)，參保患者在本市內鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）衛(wèi)生服務中心（站）住院報銷比例比在本市人民醫(yī)院、中醫(yī)院住院報銷比例提高10%，即75%。5、設立起付線：市人民醫(yī)院、中醫(yī)院起付線600元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生服務中心（站）起付線400元，市內其他醫(yī)院起付線參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生服務中心（站）標準執(zhí)行，市外醫(yī)院起付線參照市人民醫(yī)院、中醫(yī)院標準執(zhí)行。^6、增加特殊病種種類及提高部分特殊病種最高支付限額：特殊病種從原來的惡性腫瘤、肝硬化腹水、尿毒癥、腦血管意外、高血壓Ⅱ期（伴有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼神經并發(fā)癥之一者）、肺結核7個增加到9個，增加了精神?。ň穹至寻Y）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（伴有心、肺、腎、肝及神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一者），門診和住院費用可累加計算。高血壓Ⅱ期（伴有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）、糖尿病（合并感染或有心、腦、腎、眼神經并發(fā)癥之一者）、肺結核三個病種門診醫(yī)療費按比例報銷累計最高支付限額從1200元/人.年調整到1500元/人.年；精神?。ň穹至寻Y）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（伴有心、肺、腎、肝及神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）參照該標準執(zhí)行。醫(yī)療保障的內容

我國基本醫(yī)療保障體系由：城鎮(zhèn)職工基本治療保險、、新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構成。1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險主要政策；2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要政策；3、新型農村合作醫(yī)療主要政策；4、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助主要政策。(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。1998年國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)［1998］44號)，在全國范圍全面進行職工醫(yī)療保障制度改革。1.覆蓋范圍。城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。隨著原勞動保障部對于靈活就業(yè)人員、農民工、非公有制經濟組織參保政策的明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際上覆蓋了城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員。截至2009年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數為2.2億人。

2.籌資標準。醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%，退休人員個人不繳費。具體繳費比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據實際情況確定。目前，用人單位繳費率全國平均水平為7.37%，個人繳費率全國平均為2%。3.統(tǒng)籌層次。原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位，京津滬原則上在全市范圍內實行統(tǒng)籌。目前，全國多數地區(qū)為縣級統(tǒng)籌，目前正在進行提高統(tǒng)籌層次的工作。

4.待遇支付。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。個人賬戶主要支付門診費用、住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購藥費用。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用和部分門診大病醫(yī)療費用，起付標準為當地職工年平均工資的10%(實際在5%左右)，最高支付限額(封頂線)為當地職工年平均工資的6倍左右。2009年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內住院醫(yī)療費用報銷比例約72%，實際住院費用支付比例約67%。(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。為解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障問題，2007年7月，國務院印發(fā)《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)［2007］20號)。目前，這項制度已在全國全面推開。主要政策：1.覆蓋范圍。城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學生(包括大學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。截至2009年底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數1.8億人。2.籌資標準。由各地按照低水平起步的原則，根據本地經濟發(fā)展水平、居民家庭和財政負擔的能力合理確定。2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員人均籌資標準為130元。3.政府補助。為了引導和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳費參保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行了政府補助的政策。2009年政府對參保居民的補助標準為不低于每人每年80元。4.待遇支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療費用和部分門診大病費用。2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院醫(yī)療費用支付比例約55%。此外，為解決參保居民常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用負擔問題，部分地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌，將普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險支付范圍。(三)新型農村合作醫(yī)療。新農合是以政府資助為主、針對農村居民的一項基本醫(yī)療保險制度。1.覆蓋范圍。所有農村居民都可以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫(yī)療。截至2009年底，參合人數8.33億人。2.籌資和政府補助。政府對所有參合農民給予適當補助，其中中央財政對中西部除市區(qū)以外參加新型農村合作醫(yī)療的農民每年每人補助40元，地方財政的資助額不低于40元，個人繳費20元。中央財政對東部省份也按中西部地區(qū)一定比例給予補助。

3.待遇標準。新農合一般采取以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，主要補助參合農民的住院醫(yī)療費用。各縣(市)確定支付范圍、支付標準和額度。2009年，新農合政策范圍內住院醫(yī)療費用報銷比例約55%。(四)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系是我國多層次醫(yī)療保障體系的兜底層次，包括城市醫(yī)療救助制度和農村醫(yī)療救助制度。由政府財政提供資金，主要是為無力進入基本醫(yī)療保險體系以及進入后個人無力承擔自付費用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助，使他們能夠與其他社會成員一樣享有基本醫(yī)療保障。社會醫(yī)療救助的對象是因病致貧的低收入者和貧困者，資金主要由財政支持，也可以吸納社會捐助等其他來源的資金。2009年，全年共累計資助5650萬人參保參合，住院救助520萬人次，門診救助1083萬人次。

(一)保障水平總體不高，人群待遇差距較大。一是醫(yī)療保險雖然從制度上實現了全覆蓋，但仍有1億多人沒有納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保障。二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者參保后個人負擔仍然較重。醫(yī)療保障范圍以住院為主，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌正在推進過程中。三是城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇水平落差較大。以上3點表明公平性尚有欠缺。四是多層次醫(yī)療保障制度不健全，只有部分人群有補充保險，商業(yè)保險產品與基本醫(yī)療保障銜接不夠，醫(yī)療救助的能力也很有限，家庭因病致貧的現象時有發(fā)生。

(二)適應流動性方面不足。一是醫(yī)保關系轉移接續(xù)困難。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動以及身份發(fā)生變化時，醫(yī)保關系轉移接續(xù)困難。二是異地就醫(yī)問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報銷不便，需要墊付醫(yī)藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫(yī)療保險待遇。(三)保證可持續(xù)性方面不足。一是統(tǒng)籌層次不高。目前仍然以縣級統(tǒng)籌為主，共濟性不強，基金抗風險能力較差，同時也造成了大量異地就醫(yī)。二是醫(yī)藥費用成本控制機制未完全建立。按照醫(yī)改要求，醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)督和制約作用需要進一步發(fā)揮。三是經辦服務能力不適應事業(yè)的快速發(fā)展。各地醫(yī)療保險經辦機構普遍存在人員編制、經費不足的問題。還有不少地區(qū)信息化水平低，管理手段落后。醫(yī)療保障的成就：一、醫(yī)療保障體系框架基本形成二、醫(yī)療保障制度初步顯現三、醫(yī)療保障責任逐步清晰，公共財政作用不斷加強四、醫(yī)療保險促進了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經過十多年的改革和探索，中國特色的多層次醫(yī)療保障體系框架已基本形成，分為三個層次：一是基本醫(yī)療保險體系，是主體層次，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，分別從制度上覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農村居民。2007年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數18020萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數4291萬人。二是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，是最低層次，由政府財政提供資金，主要是為無力承擔進入基本醫(yī)療保障體系的個人/家庭繳費責任以及進入后無力承擔共付費用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助。2007年底，農村醫(yī)療救助制度已經所有涉農的縣（市、區(qū)），90%的縣（市、區(qū)）都建立了城市醫(yī)療救助制度，2007年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助1171萬人次，救助資金支出了46.1億元。三是補充醫(yī)療保障體系，包括補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等，主要解決參保人員基本醫(yī)療保障之外多層次的醫(yī)療需求。醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展，從根本上解決了過去公費勞保醫(yī)療單位管理醫(yī)療費用，職工醫(yī)療待遇“苦樂不均”，部分職工醫(yī)療費用長期無法報銷的問題。為適應人口流動和就業(yè)方式的轉變，完善政策，將農民工、靈活就業(yè)人員等納入了醫(yī)療保險體系。加大財政對個人繳費參保補助力度，幫助城鎮(zhèn)非就業(yè)居民和農村居民參加醫(yī)療保險，解決了他們的基本醫(yī)療保障問題，促進了社會公平。在完善制度的同時，醫(yī)療保險管理服務不斷加強，形成以“三個目錄，兩個定點，一個結算辦法”為核心的管理體系，初步形成了對定點醫(yī)藥服務機構的監(jiān)管和調控機制。從改革的實踐看，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)療費用過快增長的勢頭得到了一定遏制，參保人員的疾病費用負擔減輕，基本醫(yī)療保險的制度效應明顯。隨著中國社會主義市場經濟不斷完善，醫(yī)療保障體系中政府、單位（雇主）、個人（家庭）等的責任逐步清晰，公共財政對醫(yī)療保障的投入不斷加大。主要體現在：一是解決國有關閉破產企業(yè)退休人員醫(yī)療保障等歷史遺留問題。一些省市陸續(xù)出臺政策，通過加大政府投入、企業(yè)盡責等辦法，解決了相當部分困難企業(yè)、關閉破產國有企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保障問題。2010年11月，國務院從2010年財政增收中拿出120億元專門用于解決關閉破產國有企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題。目前，國務院有關部門正在研究通過多渠道籌資，加大財政投入等辦法，盡快解決關閉破產國有企業(yè)退休人員醫(yī)療保障等歷史遺留問題。二是對農民和城鎮(zhèn)未就業(yè)居民參保繳費給予補助。政府對參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和參加新型農村合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民，給予每人每年不低于80元的補助，其中中央財政對中西部地區(qū)按人均40元給予補助，對東部地區(qū)適當補助。部分省份對不同財力狀況的市（縣）給予不同標準補助。這既有利于調動城鄉(xiāng)居民參保積極性，也有利于建立穩(wěn)定、可持續(xù)的基本保障制度。三是提供醫(yī)療保險管理費用，醫(yī)療保險管理費用不從基金中提取，由財政承擔醫(yī)療保險基金全部用于支付參保人員醫(yī)療費用，減輕了基金支付壓力。四是政府對醫(yī)藥衛(wèi)生的投入，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務的投入不斷增加，方便了參?；颊?，降低了醫(yī)療服務成本。醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，籌資和保障水平逐步提高，為醫(yī)療機構的發(fā)展提供了穩(wěn)定的資金來源。醫(yī)療保險經辦機構通過優(yōu)化內部管理流程，不斷縮短與醫(yī)療機構結算周期，對參保人員在醫(yī)療機構發(fā)生的合理費用及時足額支付，改變了公費勞保醫(yī)療長期拖欠醫(yī)療機構醫(yī)療費問題，促進了醫(yī)療機構的健康發(fā)展。醫(yī)療保險通過建立定點管理制度，利用協(xié)議對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為進行監(jiān)督，規(guī)范了醫(yī)療服務行為，提高了服務質量，控制了醫(yī)療費用不合理上漲，促進了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革1協(xié)調社會經濟發(fā)展，科學規(guī)劃，加強醫(yī)療保險制度的宏觀指導。需要制定一個既符合社會經濟發(fā)展水平，又能滿足人們醫(yī)療需求為目標的中、長期醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，以指導社會發(fā)展、協(xié)調社會、經濟發(fā)展關系，并使之成為人們社會行為的行動指南。通過醫(yī)療保險事業(yè)規(guī)劃，實施為參保者提供與社會經濟發(fā)展水平相適應的基本醫(yī)療保障，努力實現社會經濟與醫(yī)療保險事業(yè)相互協(xié)調和可持續(xù)發(fā)展。從長計議，立足長遠，科學、民主地謀劃未來醫(yī)療保險事業(yè)，正確認識和處理社會經濟發(fā)展與醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的相互關系，協(xié)調社會經濟發(fā)展與醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展規(guī)模、速度、比例，確定符合社會經濟發(fā)展要求的基金籌集與使用、費用分擔與費用制約機制，準確地把握全局與局部、眼前與長遠、總體與單位等各類規(guī)模、速度、比例指標，正確處理國家、集體、個人利益，協(xié)調醫(yī)療保險管理方、醫(yī)療服務提供方、參保人員等各種醫(yī)療保險關系，按照社會需要合理分配社會資源，實現資源的合理配置，避免浪費。在動態(tài)中求平衡，在平衡中求發(fā)展，在發(fā)展中求平衡，使醫(yī)療保險制度運行處于良性循環(huán)中，促進醫(yī)療保險事業(yè)不斷進步，使更多的社會成員享受到更多的醫(yī)療保險所帶來的利益。2加快醫(yī)療保險的立法步伐，構筑起醫(yī)療保險法律保障醫(yī)療保險制度改革是為了保障全體勞動者的基本醫(yī)療需要而由國家強制實施的，具有強制性、互濟性、公平性的特點。因此，為保證其目標的實現，只有通過法律途徑由國家立法實行。醫(yī)療保險基金是為參保人員在出現疾病風險時提供資金保障而建立起的一道健康安全網，是全體參保人員的“保命錢”，其作用的發(fā)揮意義深遠且重大。而現今其相關立法的不健全、滯后，對危及醫(yī)療保險基金安全的行為，相關法規(guī)條款針對性不強，處罰力度較弱，甚至于執(zhí)法處罰無據，難以有效地發(fā)揮法律處分的強力作用，以達到懲戒警示的目的。為此，建議盡快將醫(yī)療保險列入立法計劃，加快醫(yī)療保險法規(guī)立法，從而構筑起一道醫(yī)療保險基金安全的法律保障防線，以保證醫(yī)療保險制度的運行，是當前醫(yī)療保險工作的緊迫任務。3加強醫(yī)療保險政策動態(tài)研究是醫(yī)療保險制度改革中科學決策的重要前提社會經濟的發(fā)展、科技的進步與人們健康意識的提高，使人們對醫(yī)療的需求不斷提高，舊的醫(yī)療保險政策只能適應原有的基本醫(yī)療需求，不能解決變化了的客觀情況，甚至為解決以往的矛盾或問題而引起新的問題。影響醫(yī)療保險發(fā)展變化的關系較多，各種矛盾錯綜復雜，各種原因千差萬別，各種因素相互作用、互為因果，情況較為復雜。醫(yī)療保險制度政策研究是為預防在醫(yī)療保險制度施行過程中可能出現的新矛盾，及時解決醫(yī)療保險制度施行過程中出現的新情況、新問題，是醫(yī)療保險制度改革科學決策的重要前提。因此，只有加強醫(yī)療保險制度過程管理和動態(tài)研究，擇機調整醫(yī)療保險政策，以避免或減少因為醫(yī)療保險政策滯后而造成的對醫(yī)療保險制度及醫(yī)療保險基金的沖擊和浪費現象，不斷完善醫(yī)療保險制度，才能有效地發(fā)揮醫(yī)療保險政策作用，才能滿足日益發(fā)展變化的醫(yī)療需要，保證醫(yī)療保險制度的穩(wěn)步運行。4開源與節(jié)流并舉，重在節(jié)流合理利用醫(yī)療保險基金是實施醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的重要途徑。新的《醫(yī)療事故處理條例》的出臺對醫(yī)院在醫(yī)療安全上的要求更高、更嚴格，必須認真考慮醫(yī)療安全，各種新的醫(yī)療技術項目的開展、新的診療設備的相繼投入、高新醫(yī)用材料的運用，大大降低了醫(yī)療風險。因此，作為醫(yī)療提供方均希望通過安全使用高新設備減少醫(yī)療糾紛，同時，也能為其帶來豐厚的經濟效益。但這樣做卻導致了醫(yī)療成本的增加，社會醫(yī)療負擔的增加，給醫(yī)療保險基金支出造成新的壓力。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所占參保人群結構比例不斷攀升。醫(yī)療保險基金收入并未與醫(yī)療保險基金支出增長同步，面臨著醫(yī)療保險基金籌集增長困難而醫(yī)療需求增長加快的雙重壓力。這不利于醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展，若不加以及時研究和解決，會不可避免地出現卯糧寅食，使醫(yī)療保險變成無源之水，無本之木，最終會使整個醫(yī)療保險制度改革功虧一簣，失信于民。因此，就目前而言，既要開源也要節(jié)流，開源與節(jié)流并舉，把節(jié)流放在首位，加強醫(yī)療費用控制，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，合理有效地利用醫(yī)療保險基金，保證醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。5加強引導，引入競爭，合理配置醫(yī)