徐國平西湖會議建設(shè)我國基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)-居民健

中國基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與可持續(xù)發(fā)展系列研究AStudySeriesonChina’sPrimaryHealthcareReform&SustainableDevelopment

建設(shè)我國基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)-

居民健康服務(wù)中心(PCHH)的概念,原則和方法TheConcept,PrinciplesandMethodsforSetupofChina’sPrimaryHealthcareCenter:PeopleCenteredHealthHome(PCHH)2014西湖國際全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流會

October23，2014徐國平,醫(yī)學(xué)博士

GuopingXu,

MD

約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)

JohnsHopkinsMedicine

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)

JohnsHopkinsCommunityPhysicians

美國,巴爾的摩

Baltimore，USA我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)改革藍(lán)圖-2009

2009ChinaNewHealthcareReform總體目標(biāo)：建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),進(jìn)一步提高人民群眾的健康水平 UltimateGoal: EstablishNationaluniversalhealthcaresystemforeveryone, promotenationalhealthstatus實現(xiàn)途徑：建設(shè)我國全科（家庭）醫(yī)生制度，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，把公共衛(wèi)生和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)放在第一位，從而達(dá)到醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)生人力資源下沉 Roadmap: Establisharobustprimaryhealthcaresystemwithgeneral practice(familymedicine)asthecorecomponent建設(shè)重點：城市中的社區(qū)診所和農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基礎(chǔ)性的核心單元，為國家人力，物力和資金的投資重點，大力發(fā)展和完善。 Infrastructure: Upgradeandexpansioncommunityhealthcentersandtownship hospitalsasthefocusofprimaryhealthcare我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀

CurrentHealthcareServiceinChina新中國成立以來,我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就,覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成。 TremendousAchievementmadesincefoundationofNewChina,askeletonframeworkofhealthcarewasestablished新醫(yī)改實施以來，各級政府投入加大，公共衛(wèi)生、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和城市社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展加快，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險取得突破性進(jìn)展。

Significantprogresswasnotedsincethehealthcarereformstartedwithmorewidecoverageandexpansionofurbancommunityhealthcentersandruraltownshiphospitals我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀

CurrentHealthcareServiceinChina但是，現(xiàn)實的狀況不容樂觀

However,therearemanyunsatisfactoryelements看病難，看病貴，住院難 Hardtoseeadoctor,expensivetoseeadoctor,hardtogethospitalized三級醫(yī)院病人成千上萬，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)診所無人問津 Hundredsofthousandsofpatienttobeseenintertiaryhospitals,butonlyafewpatientgototownshiphospitalsorcommunityclinics醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下,3-5分鐘看一個病人

Qualityofcarelow,and3-5minforadoctorvisit病人因病返貧，因貧而早逝

Bankruptedfromdiseasesanddiedfrompoverty醫(yī)患關(guān)系十分緊張，暴力事件常見

Hostilitybetweendoctorsandpatientswithfrequentabusiveforces灰色收入的存在Kickbackfrompatientsanddrugcompanies醫(yī)生的工作積極性低下，吃大鍋飯現(xiàn)象回頭，等等 Lowproductivitieswiththephenomenonofeatingfromthesamepotagain我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀

CurrentHealthcareServiceinChina究其原因，是復(fù)雜多方面的variousreasons工資制度不合理，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工資低下，政府人事編制制度和專業(yè)用人制度亟待創(chuàng)新compensationlow,rigidgovernmentofficialsystem基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生資質(zhì)偏低，正常醫(yī)患關(guān)系無法建立PCPtraininglow門診勞務(wù)技術(shù)收費制度缺乏，等級編碼與績效考核體系的建立與完善NOprimarycarecodingsystemandnoeffectiveperformanceevaluation國家醫(yī)保對醫(yī)院診所財政撥款制度與績效考核制度的統(tǒng)籌(PFP/FFS撥款付費)，以及如何具體實施的路徑NOeffectivePFP/FFSsystem國家醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的管理監(jiān)督體系不完善Qualitymonitoring醫(yī)療機(jī)構(gòu)一，二和三級轉(zhuǎn)診制度的完善transitioncareat1st,2nd&3rdcare社區(qū)診所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對社區(qū)居民公共衛(wèi)生管理制度的建立和完善，以及與政府CDC的分工和協(xié)調(diào),等等PublichealthwithprimarycareandCDC

coordination居民健康服務(wù)中心(PCHH)的概念

ConceptofPeopleCenteredHealthHome(PCHH)

居民健康服務(wù)中心(PCHH)的概念

ConceptofPeopleCenteredHealthHome(PCHH)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基本結(jié)構(gòu)StructureofHealthcaresystem發(fā)達(dá)國家合理結(jié)構(gòu)Normal

China

中國現(xiàn)實結(jié)構(gòu)TertiaryCare三級醫(yī)院SecondaryCare二級醫(yī)院PrimaryHealthCare基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)Clinics,CommunityCentersTownHospitals三級醫(yī)院TertiaryCare二級醫(yī)院SecondaryCare初級衛(wèi)生保健EntryLevelCare城市社區(qū)診所,醫(yī)療衛(wèi)生中心社區(qū)醫(yī)院,農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初級衛(wèi)生保健EntryLevelCare居民健康服務(wù)中心(PCHH)的概念

ConceptofPeopleCenteredHealthHome(PCHH)如何做大做強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)呢？How

tobuildarobustprimarycareinfrastructure?這就是要高標(biāo)準(zhǔn)地建設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本細(xì)胞單元Mustinvestinthebasicunitofprimarycarewithhighstandardsbothinhuman&financialresources:城市：社區(qū)衛(wèi)生中心，社區(qū)診所 Urban: communityhealthcenters，community

clinics農(nóng)村：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

Rural:townshiphospitals目前我國現(xiàn)有的大部分社區(qū)衛(wèi)生中心，社區(qū)診所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還沒有得到規(guī)范化建設(shè)，運行效率不高，服務(wù)質(zhì)量低下，群眾不信任Mostofcurrenthealthcenters,clinicsandtownshiphospitalsarenotuptostandards,performancelow,carequalitylow¬trustedbypeople居民健康服務(wù)中心(PCHH)的概念

ConceptofPeopleCenteredHealthHome(PCHH)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本細(xì)胞單元Basicunitofprimarycare Clinics,offices,communityhealthcenters,townhospitals歐洲：

基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)之家(PrimaryCareHome,PCH)

Europe加拿大：家庭醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(FamilyHealthTeam，F(xiàn)HT) Canada美國：

非主流：

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心(CommunityHealthCenter) USA

主流：

疾病診療為中心的?？品?wù)(DiseaseCenteredSpecialtyCare)

病人醫(yī)療服務(wù)之家(PatientCenteredMedicalHome,PCMH)或

基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)之家(PrimaryCareMedicalHome,PCMH)。但是仍然圍繞

以患病的個體為服務(wù)的中心，有明顯的局限性中國：

城市:社區(qū)診所,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心Clinics,healthcenters

China

農(nóng)村: 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院townshiphospitals

但沒有高標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)butcarequality

low，nostandardcare居民健康服務(wù)中心(PCHH)的概念

ConceptofPeopleCenteredHealthHome(PCHH)在我國，基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同時為居民提供社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)的對象包括健康人群和病人，因此關(guān)于基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)更為合理的概念，應(yīng)是InChinaprimarycareunitsprovidebothcommunity/publicheathandpersonalhealthcareforpatientsandhealthypeople,thereforeshouldbedefinedas

以人為中心的居民健康服務(wù)之家 PeopleCenteredHealthHome，PCHH

簡稱居民健康服務(wù)之家或居民健康服務(wù)中心。能充分體現(xiàn)和發(fā)揮基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的要素和功能。建設(shè)中國特色PCHH的必要性

BackgroundforPCHHinChina基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)是當(dāng)今世界上所有發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的根基。基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵包括：PrimaryHealthcareisthemainstreamcaremodelinmostcountries,withmajorfeatures/components:方便的首診服務(wù)

FirstContactcare綜合性的多學(xué)科服務(wù)

ComprehensiveCare長期連續(xù)性的服務(wù)

ContinuityCare全方位協(xié)調(diào)的服務(wù)

CoordinatedCare熱情周到的服務(wù)

CompassionateCare

JohnsHopkinspediatrician，Dr.BarbaraStarfield建設(shè)中國特色PCHH的必要性

BackgroundforPCHHinChina表1.

世界發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保健服務(wù)模式 PFP:PayForPerformance,按醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果付費 FFS:FeeForServices，按醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目付費建設(shè)中國特色PCHH的必要性

BackgroundforPCHHinChina盡管各國模式不同，私有服務(wù)參與的方式和比例不一，其共同特點是醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)的提供都是在國家強(qiáng)有力的統(tǒng)一主導(dǎo)下進(jìn)行(美國例外)。Government

unifieduniversalcoverageexceptUSA目前我國城鄉(xiāng)居民實行的是在國家主導(dǎo)下的三種不同醫(yī)療保險制度:職工基本醫(yī)療保險

Employeebasicinsurancescheme新型農(nóng)村合作醫(yī)療

Newruralcooperativemedicalscheme城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

Basicmedicalinsuranceforurbanresidents隨著國家社會經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，在一段時間后合并成單一的醫(yī)療保險體系將是重要的發(fā)展方向。這些都為我國建設(shè)規(guī)范化PCHH奠定了基礎(chǔ)，提出了現(xiàn)實需求。Universal&unifiedinsurance,andcare本研究提出的PCHH方案適用于當(dāng)前我國三種不同保險制度并存的現(xiàn)狀，私人醫(yī)療診所，也同樣適用于將來統(tǒng)一的全國醫(yī)療保健體系。建設(shè)中國特色PCHH的必要性

BackgroundforPCHHinChina建設(shè)我國基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系過程中我們應(yīng)該掌握下述基本要求：Majorrequirements:全民醫(yī)保，統(tǒng)一買單(個人，集體有分擔(dān)，不同地區(qū)可有分層)。私人保險為次要的補(bǔ)充。Universal,unified國家通過全民醫(yī)保嚴(yán)格控制醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)成本，保持國家醫(yī)療保障的可持續(xù)性。Governmentstrictcontrolofcostforsustainability國家醫(yī)療保健系統(tǒng)的核心是社區(qū)診所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(PCHH)及其為所有居民提供基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的體系。而醫(yī)院處于次要地位。

CorecareservicebyPCPandhospitalcareissecondary基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府投入的重點，應(yīng)該達(dá)總投資的70-80%以上。 GovernmentfinancefocusesPHC，upto70-80%建設(shè)中國特色PCHH的必要性

BackgroundforPCHHinChina建設(shè)我國基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系過程中我們應(yīng)該掌握下述基本要求：PCHH及其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)由政府根據(jù)社區(qū)人口等因素統(tǒng)一規(guī)劃，投資設(shè)立，或在政府規(guī)劃之下由私人在社區(qū)設(shè)立興建。PCHHsystemisconstructedaccordingtopopulationsize政府以PCHH提供服務(wù)的質(zhì)量和健康效果為依據(jù)進(jìn)行支付(PFP)，部分可按服務(wù)項目來支付(FFS)，從而保證質(zhì)量，控制成本，提供工作積極性。GovernmentutilizesPFPasthemajorpaymenttool全科醫(yī)生（正規(guī)5+3培訓(xùn)的主治醫(yī)師）的工資待遇應(yīng)接近當(dāng)?shù)囟壱陨厢t(yī)院專科醫(yī)生水平。PCPbystandardizedresidenttrainingshouldbecompensatedtothelevelofhospitalspecialtyproviders在保障基層臨床醫(yī)生工資待遇的基礎(chǔ)上，積極有效地發(fā)展全科(家庭)醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)大批社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人才。PromoteGP/FPtraining建設(shè)中國特色PCHH的必要性

BackgroundforPCHHinChina完善高效的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)PCHH必須體現(xiàn)出下列的主要原則和特征：PCHHfeaturesandprinciples1.居民健康為中心的服務(wù)Peoplecenteredhealthcare

PCHH提供的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)是建立在良好的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上為居民提供全身心的服務(wù)，即以人為中心的服務(wù)。

服務(wù)團(tuán)隊與居民及其家屬密切合作，充分尊重他們的獨特需求，文化觀，價值觀和個人選擇。積極調(diào)動居民學(xué)習(xí)管理自己選擇的服務(wù)，充分體現(xiàn)出居民及其家庭是服務(wù)團(tuán)隊的核心成員，確保他們對制定醫(yī)療服務(wù)方案的完全知情權(quán)。2.綜合性多學(xué)科服務(wù)Comprehensivecare

PCHH能夠滿足社區(qū)居民80%以上的生理和心理的健康需求，包括衛(wèi)生預(yù)防和疾病診療，急性病和慢性病的需求。這種全方位服務(wù)的提供是由以主治醫(yī)師為核心的服務(wù)團(tuán)隊來完成.

人員組成包括主治醫(yī)師，助理醫(yī)生，護(hù)士，藥劑師，營養(yǎng)師，社會工作者和服務(wù)協(xié)調(diào)人員等。較小的服務(wù)診所可借助于社區(qū)內(nèi)的各種服務(wù)力量達(dá)到這一目標(biāo)。建設(shè)中國特色PCHH的必要性

BackgroundforPCHHinChina完善高效的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)PCHH必須體現(xiàn)出下列的主要功能和特點：

PCHHfeaturesandprinciples3.全方位協(xié)調(diào)的服務(wù)Coordinatedcare

PCHH對居民在龐大復(fù)雜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，提供無接縫服務(wù)。

這些環(huán)節(jié)包括?？品?wù)，住院醫(yī)療，家庭醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)服務(wù)等。這種協(xié)調(diào)服務(wù)的重要性尤其體現(xiàn)在服務(wù)轉(zhuǎn)接的過程中，如病人在出院過程中和出院后的服務(wù)。PCHH的服務(wù)能夠確保在病人，家屬，和各服務(wù)團(tuán)隊之間建立清晰通暢的溝通渠道。4.及時方便的醫(yī)療服務(wù)

Firstcontactand24/7accesscare

PCHH提供隨時可及的基本醫(yī)療服務(wù)。

包括較短的等待時間，方便居民需求的服務(wù)時間，全天24小時可通過電話或網(wǎng)絡(luò)與服務(wù)團(tuán)隊聯(lián)系，獲得需要的服務(wù)等等。PCHH尊重居民對獲取服務(wù)途徑的選擇。建設(shè)中國特色PCHH的必要性

BackgroundforPCHHinChina完善高效的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)PCHH必須體現(xiàn)出下列的主要功能和特點：

PCHHfeaturesandprinciples5.連續(xù)性長期負(fù)責(zé)的服務(wù)longitutiveandresponsiblecare

為居民提供生死病老各個生命周期，疾病過程和時空轉(zhuǎn)移過程中的連續(xù)性負(fù)責(zé)任的服務(wù)。6.以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)

Familyandcommunityorientedcare家庭是全科醫(yī)生和PCHH服務(wù)的對象也是提供服務(wù)的重要資源，能提高服務(wù)的效率，達(dá)到更好的防治效果。通過社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)提供有效的預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)。建設(shè)中國特色PCHH的必要性

BackgroundforPCHHinChina完善高效的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)PCHH必須體現(xiàn)出下列的主要功能和特點：

PCHHfeaturesandprinciples7.預(yù)防性醫(yī)學(xué)衛(wèi)生服務(wù)Preventionorientedcare著眼于服務(wù)對象整體健康的維護(hù)與促進(jìn)，即在人健康時、由健康向疾病轉(zhuǎn)化過程中以及疾病發(fā)生早期就主動提供關(guān)注，因此其服務(wù)對象除了病人之外還包括高危人群與健康人群；這也是它有別于其他臨床醫(yī)療的突出特點之一。8.團(tuán)隊合作的服務(wù)Generalpractitioner-ledteamcare要達(dá)到最佳服務(wù)效果，僅靠全科醫(yī)生是不能實現(xiàn)的，必須團(tuán)隊合作，形成綜合性工作團(tuán)隊，以全科醫(yī)生為核心，與輔助人員一起對服務(wù)對象提供立體網(wǎng)絡(luò)式健康服務(wù)。建設(shè)中國特色PCHH的必要性

BackgroundforPCHHinChina完善高效的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)PCHH必須體現(xiàn)出下列的主要功能和特點：

PCHHfeaturesandprinciples9.保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全QualityandsafetyorientedcarePCHH通過持續(xù)不斷的努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，充分實踐循證醫(yī)學(xué)，與居民及家屬共同制定醫(yī)療方案。

同時對服務(wù)效果進(jìn)行考察和改進(jìn)，以提高居民對服務(wù)的體驗和滿意度。提供公共衛(wèi)生服務(wù)也是高質(zhì)量基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。向社會公布可靠的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的統(tǒng)計資料，以及做出的相應(yīng)改進(jìn)都能顯示PCHH對服務(wù)質(zhì)量的系統(tǒng)性追求。10.安全可靠的電子健康檔案Electronichealthrecordbasedcare現(xiàn)代PCHH的完善和成功運行需要IT的支持和可靠的電子健康檔案。

以確保居民健康記錄的準(zhǔn)確無誤，方便各個服務(wù)團(tuán)隊/機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)溝通，便于對醫(yī)療質(zhì)量和績效的考核，同時也有利于降低醫(yī)療服務(wù)成本。規(guī)范化PCHH建設(shè)的預(yù)期目標(biāo)

GoalsforPCHHinChina根據(jù)現(xiàn)有社區(qū)診所(中心)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的具體情況，將分階段實施，先易后難，最終應(yīng)達(dá)到如下目標(biāo)：GoalsforPCHH1.建立起高效率運行的，以給病人提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為核心宗旨的規(guī)范化PCHH服務(wù)模式Highefficiency,highqualitycare

在制度創(chuàng)新上有重大突破，創(chuàng)建具有中國特色的PCHH。Newmodels2.建立起我國新型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支付模式Newpaymentsystem

國家主導(dǎo)的PFP為主GovernmentunifiedPFP

私人支付的FFS為輔PersonalFFSassupplementalPCHH在建設(shè)過程中，積極探討并建立起合理的國家PFP機(jī)制和少量的FFS補(bǔ)充機(jī)制，從而在保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量的基礎(chǔ)上，有效控制服務(wù)成本。

我國的基本醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供應(yīng)方和需求方基本上全部由政府(個人和單位參與)組織統(tǒng)一提供，因此實施根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價值和健康效果對PCHH進(jìn)行財政支付的機(jī)制(PFP)勢在必行。外加少量的個人醫(yī)療服務(wù)，可以PPS方式支付，規(guī)范化PCHH建設(shè)的預(yù)期目標(biāo)

GoalsforPCHHinChina3.建立起我國新型的從事基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)生的工資待遇模式 Newprovidercompensationmechanism

在國家PFP機(jī)制下，基礎(chǔ)科醫(yī)生基本工資的確立將根據(jù)我國當(dāng)前的社會生活水平，基礎(chǔ)科醫(yī)生行業(yè)的特點和工作性質(zhì)等來制定。建立起新型可持續(xù)的工資待遇機(jī)制，把高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)生吸引到全科（家庭）專業(yè)，吸引到基層規(guī)范化PCHH，并能長期扎根基層社區(qū)為廣大人民群眾服務(wù)。

在第一階段的全科(家庭)主治醫(yī)師工資待遇目標(biāo)：

Firstphase:PCPMDcompensatedwithlocalsecondarylevels

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：

接近當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院?？漆t(yī)生工資的平均水平

城市社區(qū)門診：

接近市內(nèi)二級醫(yī)院醫(yī)生工資的平均水平在第二階段目標(biāo)：

Secondphases:nationalunifiedcompensation,nospecialty differenceandnourban-ruraldifference

城鄉(xiāng)統(tǒng)一，全科(家庭)和專科醫(yī)生工資的合理統(tǒng)一，消除城鄉(xiāng)二元

結(jié)

構(gòu)，消除基礎(chǔ)

科與?？漆t(yī)生工資的明顯差別。邊遠(yuǎn)地區(qū)還有政府

特殊津貼。

規(guī)范化PCHH建設(shè)的預(yù)期目標(biāo)

GoalsforPCHHinChina4.建立主治醫(yī)生負(fù)責(zé)制，創(chuàng)建新型醫(yī)患關(guān)系。對病人的醫(yī)療服務(wù)由以主治醫(yī)師為核心的團(tuán)隊展開Attending-ledteamcare

在醫(yī)療保險允許的范圍內(nèi)病人對自己的醫(yī)生(PrimaryCareProvider,PCP)有自由選擇的權(quán)力，而病人的PCP主治醫(yī)師對病人的整體健康(在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)允許的范圍內(nèi))有負(fù)責(zé)任的義務(wù)，也就是病人和醫(yī)生建立起一對一的相對穩(wěn)定的關(guān)系。建立以全科(家庭)主治醫(yī)生為核心的服務(wù)團(tuán)隊，逐步達(dá)到每2000居民有一個主治醫(yī)生的合理目標(biāo)，從而達(dá)到可能的最佳服務(wù)效果。5.建立起新型的門診技術(shù)勞務(wù)分級編碼體系

(Evaluation&ManagementCoding，E&M),實行醫(yī)療服務(wù)績效考核如計算相對值單位(RelativeValueUnit,RVU)，醫(yī)療收費陽光化，杜絕任何病人紅包和其他潛在性的灰色收費。規(guī)范化PCHH在經(jīng)濟(jì)上具有獨立性和可持續(xù)性。在我國實行按人頭大包干(capitation，PFP)付費的機(jī)制下，門診技術(shù)勞務(wù)分級編碼評價體系作為影子收費體系，可為國家和衛(wèi)生部門提供績效考核的依據(jù)，也為我國醫(yī)療保險系統(tǒng)制定和調(diào)整門診勞務(wù)收付費水平(FFS)提供重要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。規(guī)范化PCHH建設(shè)的預(yù)期目標(biāo)

GoalsforPCHHinChina6.探索和建立慢病的防治模式，包括腦血管病，冠心病，高血壓病，糖尿病，和腫瘤等主要疾病的管理Chronicdiseasecaremodels

規(guī)范化PCHH的建立和完善為我國慢病的有效防治提供了必不可少的基礎(chǔ)。他們和政府衛(wèi)生部門CDC緊密合作，對社區(qū)內(nèi)的所有居民的醫(yī)療衛(wèi)生健康實施有效的積極管理和干預(yù)，將會創(chuàng)造出比歐美等發(fā)達(dá)國家更完善更成功的慢病防治新模式[10]。7.建立起家庭醫(yī)生培訓(xùn)基地Generalpracticeresidencytrainingprogram

insecondaryandtertiarycarehospitals

包括在合適的二，三級醫(yī)院初步建立家庭科住院醫(yī)生培養(yǎng)中心，具體落實國家大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的宏偉規(guī)劃。規(guī)范化PCHH建設(shè)的具體措施和方法

SpecificMeasuresforSetupofNewPCHH政府政策上的支持與突破GovernmentPolicyInnovations建立新型的規(guī)范化基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的過程就是改革許多不合理的現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體制的過程，因此政府部門必須積極配合，給予各種政策上的傾斜，開啟綠色通道。1. PFP制度的建立和完善ConsolidatePFPsystem

根據(jù)當(dāng)?shù)豍CHH服務(wù)總?cè)丝诘臄?shù)量及其他特點確定支付給診所或衛(wèi)生院年經(jīng)費總量。2.PCHH財政撥款制度與門診技術(shù)勞務(wù)分級編碼同時實施和創(chuàng)新 PFP&FFSutilizedatthesametime PCHH在政府財政撥款支持（PFP機(jī)制）運行的過程中，同時實施門診技術(shù)勞務(wù)分級編碼（FFS）系統(tǒng)進(jìn)行績效考核,為探討在國家財政支持下門診獨立經(jīng)濟(jì)運行機(jī)制積累資料,為醫(yī)生私人開業(yè)制定付費標(biāo)準(zhǔn)。打破在政府財政撥款制度下吃國家大鍋飯的弊端?？梢钥紤]在部分條件成熟的PCHH先行試驗,取得經(jīng)驗后全面推廣。3.實施基礎(chǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)就診現(xiàn)場小額付費(copay)制度 Copaysystem

病人到PCHH尋求基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就診時只需小額付費(copay，或稱掛號費,病人已經(jīng)在參加國家醫(yī)保時繳納個人保費)，積極防治常見病，多發(fā)病和慢性病，以最大限度地增進(jìn)居民的健康水平，從長遠(yuǎn)的角度降低國家醫(yī)藥衛(wèi)生成本。規(guī)范化PCHH建設(shè)的具體措施和方法

SpecificMeasuresforSetupofNewPCHH政府政策上的支持與突破GovernmentPolicyInnovations4. PCHH專業(yè)用人制度，應(yīng)實施以主治醫(yī)生為團(tuán)隊核心的負(fù)責(zé)制，逐步淘汰行政級別的主任醫(yī)師晉升制度Newhiringpolicy,withattendingcenteredcareteam,outdatedofficialhierarchy

減少主治醫(yī)師的職業(yè)晉升壓力，安心從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高醫(yī)院診所的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。創(chuàng)立新的主治醫(yī)師工資待遇體系，根據(jù)工作年限制定級別工資待遇。5.工資待遇制度的改革。在現(xiàn)行情況下應(yīng)把直接為病人提供醫(yī)療服務(wù)的主治醫(yī)生的工資待遇提升，達(dá)到或接近當(dāng)?shù)囟?，三級醫(yī)院的?？漆t(yī)生水平，杜絕灰色收入。Compensationtolocal2ndcarelevel根據(jù)國務(wù)院“鼓勵地方按照有關(guān)規(guī)定設(shè)置特設(shè)崗位，招聘優(yōu)秀的專業(yè)技術(shù)人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作”的精神，可由現(xiàn)階段的政府財政按社區(qū)人口計算設(shè)置特設(shè)崗位數(shù)目和撥款，直接投入，逐漸過度到結(jié)合門診技術(shù)勞務(wù)分級編碼混合核算的財政支持模式。在實際操作上，就是把醫(yī)生目前通過其他灰色途徑獲取的較高收入陽光化，正規(guī)化，直接由政府衛(wèi)生財政支付。從而在根本上撫正扭曲的醫(yī)患關(guān)系，改善醫(yī)生的專業(yè)服務(wù)風(fēng)貌和技能，提高診療服務(wù)的質(zhì)量（據(jù)了解國家已在逐步實施）。規(guī)范化PCHH建設(shè)的具體措施和方法

SpecificMeasuresforSetupofNewPCHH政府政策上的支持與突破GovernmentPolicyInnovations6.政府的醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)對所有提供診療服務(wù)的醫(yī)生，及其醫(yī)療服務(wù)活動實行有效的管理和監(jiān)督

PCPandtheirserviceeffectivelysupervisedandmonitoredbygovernment包括定期檢查醫(yī)療服務(wù)收費的合理性，診療服務(wù)的質(zhì)量和病人對其服務(wù)的滿意度等。7.實施有效的一，二和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診制度。Effectivetransitioncareamong1st,2ndand3rdlevelcares8.PCHH和政府CDC積極合作，建立和完善社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生管理制度，提供計劃生育服務(wù)EffectivecooperationbetweenPCHHandCDCforpublichealthandchronicdiseasemanagement督促居民積極尋求健康保健，督促病人看病隨訪和吃藥，做定期的適當(dāng)化驗檢查等。規(guī)范化PCHH建設(shè)的具體措施和方法

SpecificMeasuresforSetupofNewPCHHPCHH內(nèi)部的制度創(chuàng)新與突破ManagementInnovationsinPCHH1.實施主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制。建立由高素質(zhì)的全科醫(yī)生主導(dǎo)的PCHH服務(wù)團(tuán)隊Attendingaccountabilitywithcareteam

除全科醫(yī)生外，也有適當(dāng)比例的中層醫(yī)生(如助理全科醫(yī)生)，以減少門診的運行成本和目前全科醫(yī)生明顯短缺的現(xiàn)狀。2.實施門診技術(shù)勞務(wù)分級編碼制度。主要原則和方法可參考有關(guān)文獻(xiàn)。

E&Mcodingsystemsetup.

具體詳細(xì)的編碼方法應(yīng)該在項目實施前期制定，并對醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。3.實施績效考核制度，根據(jù)技術(shù)勞務(wù)分級編碼“相關(guān)值單位RVU”計算工作定量，進(jìn)行績效考核，確定超額年終獎。EffectiveperformanceevaluationandbonussystemPCHH內(nèi)部的制度創(chuàng)新與突破ManagementInnovationsinPCHH4.實施24小時電話值班制度，居民隨時都可以聯(lián)系到自己的醫(yī)生或值班醫(yī)生解決醫(yī)藥衛(wèi)生方面的各種問題。24/7on-callservice

一些常見疾病，如輕度傷風(fēng)感冒，頭疼腦熱的小問題在電話上即可解決。5.PCHH一般不設(shè)醫(yī)學(xué)?？疲槐刈非蟠蠖?，因為每個全科(家庭)主治醫(yī)師都掌握了包括婦幼內(nèi)外等臨床各科的基本技能

診療以每個主治醫(yī)生為單元展開，提高效率，減少病人就診困難。大型PCHH,如主治醫(yī)師達(dá)到10人以上，可以設(shè)置少量?？?。婦女孕期保健可以在PCHH進(jìn)行，但分娩生產(chǎn)應(yīng)該到縣醫(yī)院和市醫(yī)院進(jìn)行，以確保產(chǎn)婦和嬰兒平安。

PCHHfocusesongeneralcareandavoidsmulti-specialtysetting規(guī)范化PCHH建設(shè)的具體措施和方法

SpecificMeasuresforSetupofNewPCHHPCHH內(nèi)部的制度創(chuàng)新與突破ManagementInnovationsinPCHH6.每個PCHH都要建立專門的重癥病人和慢性病人的醫(yī)學(xué)服務(wù)協(xié)調(diào)科MedicalCoordinationOfficeforpatientswithcomplexchronicdiseases

由1-2名護(hù)士和1-2

名醫(yī)學(xué)助理組成的團(tuán)隊，與外部各醫(yī)院，?？平涌冢瑢ｉT負(fù)責(zé)這些病人在各?？苹蜥t(yī)院之間轉(zhuǎn)診和協(xié)調(diào)，出院后診療安排及隨訪等工作。從而鞏固療效，減少病情反復(fù)和再入院的危險。同時服務(wù)協(xié)調(diào)科安排一名護(hù)士作為特別病例管理人(CaseManager)，專門從事困難和復(fù)雜病人的跟蹤隨訪，幫助安排和督促病人看病就醫(yī)，促進(jìn)病人健康，減少疾病惡化和反復(fù)入院的風(fēng)險。7.成立疾病預(yù)防和免疫接種科，與政府部門CDC接口 Setupofficeforpreventionandvaccination,coordinatedwithCDC

從事對本轄區(qū)內(nèi)居民常見病，多發(fā)病和慢性病的監(jiān)測和統(tǒng)計，掌握流行趨勢，了解防治效果；同時開展宣傳教育，督促病人及時就診和定期隨訪；監(jiān)測各人群免疫接種率，提高人群免疫接種水平。規(guī)范化PCHH建設(shè)的具體措施和方法

SpecificMeasuresforSetupofNewPCHHPCHH內(nèi)部的制度創(chuàng)新與突破ManagementInnovationsinPCHH8.成立計劃生育科，與政府有關(guān)部門接口FamilyPlanningOffice

計劃生育是中國的國策，既是政府部門的工作也是主治醫(yī)師的職責(zé)范圍，因此PCHH可和當(dāng)?shù)卣畢f(xié)調(diào)，做好這方面的工作。9.設(shè)立中醫(yī)藥科。根據(jù)國家相關(guān)政策，PCHH必須提供中醫(yī)藥服務(wù)

OfficeofTraditionalChineseMedicine

如果PCHH規(guī)模較小，可以考慮有中醫(yī)藥學(xué)習(xí)和實踐經(jīng)驗的全科主治醫(yī)師提供中醫(yī)藥服務(wù)，規(guī)模較大的PCHH機(jī)構(gòu)可考慮聘請?？浦嗅t(yī)藥主治醫(yī)生執(zhí)業(yè)。10.全部病人預(yù)約掛號，包括當(dāng)天就診的病人Phonescheduling

基本保證門診有30-50%左右的掛號留給當(dāng)天就診的病人用。在開始時如萬一條件不成熟，盡可能做預(yù)約掛號，但也可以看少量直接就診的病人。規(guī)范化PCHH建設(shè)的具體措施和方法

SpecificMeasuresforSetupofNewPCHHPCHH內(nèi)部的制度創(chuàng)新與突破ManagementInnovationsinPCHH11.病人需要的化驗檢查，專科會診，住院等，可由事先簽約的相關(guān)二級或三級醫(yī)院完成。Transitioncarewith2ndand3rdhospitals

這些醫(yī)院與本社區(qū)PCHH只有專業(yè)上的關(guān)系，而沒有直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系。一些常規(guī)的化驗檢查可在PCHH完成。12.建立完善的病程錄制度，和慢性病的長期隨訪制度，為慢性病的防治提供可靠的基礎(chǔ)。Comprehensiveelectronichealthrecordsandlongitutivecare13.建立全國統(tǒng)一的電子檔案，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和病人的疾病防治，同時節(jié)約成本。Nationalunifiedelectronichealthrecords14.建立完善可靠的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督和醫(yī)生工作績效的考核制度。規(guī)范化PCHH建設(shè)的具體措施和方法

SpecificMeasuresforSetupofNewPCHH規(guī)范化PCHH建設(shè)的規(guī)模和機(jī)構(gòu)設(shè)置

PCHHSizeandInstitutionalSetting根據(jù)PCHH管轄區(qū)的人口和病人分布情況設(shè)定?；驹瓌t是人員精干，責(zé)任明確，分工協(xié)調(diào)，不養(yǎng)懶人PCHHsizeforthecommunitypopulation一般按醫(yī)生的總數(shù)（包括全科/家庭主治醫(yī)師和助理全科醫(yī)生primarycareprovider,PCP）確定，每個醫(yī)生配備3-4個醫(yī)護(hù)輔助人員。如PCHH聘任6個醫(yī)生，機(jī)構(gòu)全部人員約有35人左右，如有12個醫(yī)生，全部人員為60人左右，以達(dá)到最佳高效率配置。KeyarrangementishowmanyPCPfortheparticularPCHH/community.1.主治醫(yī)師和中層醫(yī)務(wù)人員的配置。按照成熟國家醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗每個主治醫(yī)師理想的服務(wù)病人總數(shù)在1500-2000人之間,每1萬人社區(qū)需要5~6名PCP Attending&middlelevelPCP:ideal#1per1500-2000,totalPCP5-6/10,000population

顯然在我國很多地區(qū)相當(dāng)一段時間內(nèi)都達(dá)不到這樣高的水平。

到2020年 3300-5000居民/主治醫(yī)師(2-3主治醫(yī)師/10000居民) +1:1助理全科醫(yī)生 1600-2500居民/醫(yī)生(4-6醫(yī)生/10000居民）

全科(家庭)主治醫(yī)師比例最終應(yīng)占PCP團(tuán)隊60%以上，以保證PCHH的診療服務(wù)質(zhì)量。AttendingPCP:PAratio:>60%2. 每個PCHH設(shè)醫(yī)學(xué)主任(MedicalDirector)一名，由主治醫(yī)師兼任，可叫診所所長，中心主任或衛(wèi)生院院長負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)管理，醫(yī)生人事管理和主持PCHH的全面工作。醫(yī)學(xué)主任的本身工作仍為主治醫(yī)師，達(dá)到日常工作量的60-80%。3.設(shè)專職經(jīng)理主管或行政主管(OfficeManagerorAdministrativeOfficer)一名，可叫副所長，副主任或副院長

負(fù)責(zé)全面行政管理，一般人事管理和日常機(jī)構(gòu)運行的具體工作。其他各科室的負(fù)責(zé)人全部由主治醫(yī)師兼任，不設(shè)專職人員。4.護(hù)士的配置Nurseplacement

根據(jù)PCHH工作量和管轄區(qū)居民的組成，按每3個主治醫(yī)師配備1名護(hù)士來安排,其余護(hù)士獨立主持免疫接種，醫(yī)學(xué)服務(wù)協(xié)調(diào)等科室的工作。

PCP&nurseratio:3/1,plusothernursesforfunctionaldepartments規(guī)范化PCHH建設(shè)的規(guī)模和機(jī)構(gòu)設(shè)置

PCHHSizeandInstitutionalSetting5.醫(yī)學(xué)助理人員

(MedicalAssistant,MA)的配置

一般可按每個醫(yī)生2個人配置，其中一名醫(yī)學(xué)助理專門為自己的醫(yī)生接診病人，協(xié)助醫(yī)生從事小手術(shù)，注射治療等。另一名醫(yī)學(xué)助理專門為自己的醫(yī)生負(fù)責(zé)辦公室的工作，如電話接聽，醫(yī)學(xué)書信往來，完成會診申請單和化驗單等工作。每個PCHH都有前臺接待醫(yī)學(xué)助理，一般每2-3個醫(yī)生設(shè)一名。其他醫(yī)學(xué)助理參與各獨立科室的工作。6.PCHH科室和規(guī)模設(shè)置舉例ExamplesofPCHHarrangement

根據(jù)我國常見的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的狀況，以有利于人員配置管理，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的監(jiān)督考察，和服務(wù)效益的統(tǒng)計分析，按執(zhí)業(yè)醫(yī)生人數(shù)確定PCHH規(guī)模，試按常見規(guī)模的機(jī)構(gòu)舉例如下(表2，表3)。規(guī)范化PCHH建設(shè)的規(guī)模和機(jī)構(gòu)設(shè)置

PCHHSizeandInstitutionalSetting表2.

規(guī)范化PCHH科室和規(guī)模設(shè)置舉例ExamplesofSize&Arrangement* *本列表僅考慮醫(yī)護(hù)人員的配置，其他非醫(yī)護(hù)人員的科室設(shè)置不在考慮之列。根據(jù)PCHH規(guī)模和當(dāng)?shù)氐乩斫煌ê椭車?，三級醫(yī)院分布情況，參考國家有關(guān)政策，可能需要設(shè)置一些其他輔助科室，如小型放射科，化驗檢查科，藥房等。規(guī)范化PCHH建設(shè)的規(guī)模和機(jī)構(gòu)設(shè)置

PCHHSizeandInstitutionalSetting表3.

規(guī)范化PCHH科室和規(guī)模設(shè)置舉例ExamplesofSize&Arrangement* *本列表僅考慮醫(yī)護(hù)人員的配置，其他非醫(yī)護(hù)人員的科室設(shè)置不在考慮之列。根據(jù)PCHH規(guī)模和當(dāng)?shù)氐乩斫煌ê椭車?，三級醫(yī)院分布情況，參考國家有關(guān)政策，可能需要設(shè)置一些其他輔助科室，如小型放射科，化驗檢查科，藥房等。規(guī)范化PCHH建設(shè)的規(guī)模和機(jī)構(gòu)設(shè)置

PCHHSizeandInstitutionalSetting規(guī)范化PCHH建設(shè)的財政安排

PCHHFinancialArrangement根據(jù)國家對我國基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定位，我國的PCHH建設(shè)和運行經(jīng)費均有國家財政撥款直接支持。因此國家為發(fā)展基礎(chǔ)醫(yī)療保健事業(yè)創(chuàng)造了極為有利的條件。PCHH財政現(xiàn)有收入來源：FinancialResources1.國家按簽約人數(shù)支付的約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)年費(PFP，由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，工作單位和簽約居民個人分擔(dān)) CapitationPFP:insurance,publichealthfunds&indivi