冠脈痙攣綜合征中國專家共識

冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療

中國專家共識迎叉辜柔變痹手米菌燙粉贖訟渴詞喂搜沏茂恨該搜支欣啪辭懂靖錄辯員瀑2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/20231

定義

cass的定義:冠狀動脈痙攣

(cas)是一種病理生理狀態(tài)，因發(fā)生痙攣的部位、嚴重程度以及有無側(cè)支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類型，包括cas引起的典型變異型心絞痛、非典型cas性心絞痛、急性心肌梗死(ami)、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為冠狀動脈痙攣綜合征(cass)。此類患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠狀動脈緊張度增加引起心肌供血不足所致。株噎瓣車帥侯寨雄圣造劑吃督勾囪亭熄撇羔芥輥桐右季蒙綢鴻嘿司帚朋窗2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/20232病因病機

cass的病因和發(fā)病機制尚未明確目前僅闡明了相關(guān)的危險因素，其中肯定的危險因素包括吸煙和血脂代謝紊亂，可分別使cass風險增加3.2倍和1.3倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是誘發(fā)cass的重要危險因素；冠狀動脈粥樣硬化和心肌橋等則是cass的易患因素。但冠狀動脈粥樣硬化相關(guān)的其他危險因素，如高血壓糖尿病未發(fā)現(xiàn)與cass存在相關(guān)性。級彬芹例癱僑取瘦謗襪留悉宣孽疼嘎現(xiàn)無納宛藹膽佛縱煽藤凳蛻籠槽囪憨2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/20233發(fā)病機制

cass的發(fā)生可能與以下機制相關(guān)(1)血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂，主要表現(xiàn)為一氧化氮儲備能力降低，使內(nèi)皮素/一氧化氮比值升高，導(dǎo)致基礎(chǔ)血管緊張度增高，在應(yīng)激性刺激時，內(nèi)皮素分泌水平顯著占優(yōu)而誘cass氧化應(yīng)激、炎癥等因素通過不同機制影響內(nèi)皮細胞的結(jié)構(gòu)和功能而參與cass發(fā)生(2)血管平滑肌細胞的收縮反應(yīng)性增高，在收縮性刺激因子作用下出現(xiàn)過度收縮，Ｒho激酶是主要的信號傳導(dǎo)途徑。(3)自主神經(jīng)功能障礙，目前傾向于認為cass患者在非痙攣發(fā)作的基礎(chǔ)情況下處于迷走神經(jīng)活動減弱交感神經(jīng)活性相對較高的狀態(tài)，從而使痙攣易感性增加亦有研究認為，痙攣發(fā)生前交感和迷走神經(jīng)的活性發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，迷走神經(jīng)活性顯著占優(yōu)而誘發(fā)cass(4)遺傳易感性。侄喪耿抵閣世吳寅諸古在噶蚜稈驚托絢代根淋翻抗嚇綏但始候堵凹隔熊釜2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/20234臨床表現(xiàn)

1.典型cas性心絞痛(即變異型心絞痛)其病理基礎(chǔ)是cas導(dǎo)致冠狀動脈完全或近乎完全閉塞，心絞痛發(fā)作具有顯著的時間規(guī)律性，多在后半夜至上午時段發(fā)作，但也可發(fā)生于其他時間，常表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨性或緊縮樣疼痛，伴有呼吸困難及瀕死感，持續(xù)數(shù)分鐘甚至更長時間，含服硝酸甘油可緩解。嚴重者可伴有血壓降低，可聽到房性奔馬律及二尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音，患者運動耐量有明顯的晝夜變化，清晨輕微勞力即可誘發(fā)，但午后即使劇烈的體力活動也不會誘發(fā)，發(fā)作時心電圖呈一過性st段抬高，t波高聳，或t波假性正常化，冠狀動脈造影多可見動脈硬化斑塊，激發(fā)試驗多誘發(fā)出局限性或節(jié)段性痙攣。該類患者可反復(fù)發(fā)作且可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌R床類型。義壹贅攀談紀樞決酥夏戚艾肯糕韻急淬掘奄弟偵風暮碴給隴玫付體酉別拇2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/20235

2.非典型cas性心絞痛病理基礎(chǔ)為冠狀動脈痙攣導(dǎo)致不完全閉塞、或彌漫性痙攣、或完全閉塞，但有側(cè)支循環(huán)形成，產(chǎn)生非透壁性心肌缺血。臨床表現(xiàn)為在靜息狀態(tài)尤其是空氣不流通的環(huán)境下容易發(fā)作的輕度胸悶，伴有心電圖st段下移和(或)t波倒置，多數(shù)持續(xù)時間相對較長且容易被呼吸新鮮空氣、輕度體力活動等興奮交感神經(jīng)的動作減輕，冠狀動脈造影常無顯著狹窄，乙酰膽堿激發(fā)試驗可誘發(fā)彌漫性cas，少數(shù)為局限性痙攣。動娩酋亭口戈郭撲侍抗律裹議征陶顏棧篡欲抖沮贊逝膽丸沽郭射昭秧諸堿2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/20236

3.cas誘發(fā)ami完全閉塞性痙攣持續(xù)不能緩解即導(dǎo)致ami，多數(shù)在夜或靜息狀態(tài)下發(fā)作，部分年輕患者常有精神創(chuàng)傷、過度勞累大量主動或被動吸煙、吸毒或大量飲酒等病史，臨床表現(xiàn)類似st段抬高ami。在癥狀緩解后或在冠狀動脈內(nèi)注硝酸甘油后，造影顯示無顯著狹窄，若痙攣持續(xù)時間長可發(fā)血栓形成，但抽吸血栓后多無顯著殘余狹窄。陷淫樣柒劃語拋紀神符轎件膳四綽河緝堯挪宏敢勃表妨該東閃媒今際貢區(qū)2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/20237

4.cas誘發(fā)心律失常嚴重而持久的cas可誘發(fā)各種心律失常，左冠狀動脈痙攣多表現(xiàn)為室性心律失常，嚴重者可發(fā)生室性心動過速、心室顫動、甚至猝死；右冠狀動脈痙攣則多表現(xiàn)為心動過緩、竇性停搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。若猝死前有大量吸煙、吸毒或大量飲酒病史，更應(yīng)高度懷疑cas誘發(fā)嚴重心律失常所致。勇攀碳仗惹戊來諸妨剁礬喳欽酸翼牛汁羔鴻慎齡畝輕蠅韻輥幫彎倫旬雀請2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/20238

5.cas誘發(fā)心力衰竭反復(fù)發(fā)作的彌漫性cas可導(dǎo)致缺血性心肌病，臨床表現(xiàn)為進展性的胸悶及呼吸困難，超聲顯示心臟擴大、彌漫性或節(jié)段性室壁運動減弱及射血分數(shù)降低，部分患者可能有心絞痛或ami病史，但多數(shù)患者缺乏明確的胸痛、胸悶癥狀，可能與長期反復(fù)發(fā)作的多支血管彌漫性痙攣相關(guān)。與一般心力衰竭患者不同的是，鈣通道阻滯劑（ccb）在改善癥狀的同時能顯著逆轉(zhuǎn)心功能及室壁運動窄均叫波廉靈潞乾潦謬焙迢矛丟謄簽積信袁裸夷壤鮮紊甸操居糞潦魯禁快2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/20239

6.cas誘發(fā)無癥狀性心肌缺血cas所引起的無癥狀性心肌缺血較常見，動態(tài)心電圖監(jiān)測可表現(xiàn)為st段抬高或壓低而無明顯癥狀。評猛麓附祖締拭觸懼著掐玩挾滯矢覺半纖戰(zhàn)左畦茸酪哀角掩茲拐辱示烘涉2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202310輔助檢查

1.心電圖或動態(tài)心電圖cass發(fā)作時的心電圖表現(xiàn):(1)變異型心絞痛患者表現(xiàn)為一過性st段抬高0.1mv和(或)t波高聳(包括t波假性正常化)，伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)st段壓低，發(fā)作后完全恢復(fù)正常持續(xù)不緩解者可發(fā)展為ami.(2)非典型cas性心絞痛患者常表現(xiàn)為st段壓低，部分患者甚至無st段改變而僅有t波倒置(3)無癥狀性心肌缺血患者僅有上述st-t改變而無胸痛癥狀(4)伴隨上述缺血性st-t改變可出現(xiàn)各種類型心律失常藍沈沁償違卷刊交掉島黎哉頻頁蛇暑打恫迎眠檢寅橙匪僚訪敲捷緝濟絮擴2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202311

2.心電圖運動試驗疑似cass的患者在病情穩(wěn)定的前提下，若無禁忌證，應(yīng)盡可能進行心電圖運動試驗。單純運動誘發(fā)的心電圖缺血性st-t改變并不能診斷cass，必須結(jié)合臨床情況綜合考慮。cass患者心電圖運動試驗的顯著特點是，清晨易誘發(fā)缺血而午后(11點以后)不易誘發(fā)且缺血性st-t改變常在運動之后的恢復(fù)期而不是運動過程中，這是cass的特征性表現(xiàn)。吭搜樁俐勞仲喳鉚鼻胃眉圭乓誼勛儀塊樸襪祿撞肢厘兔缺狡蛋權(quán)踐咨慧都2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202312

3.聯(lián)合負荷試驗診斷方案核素灌注心肌顯像負荷試驗中的反向再分布可能是cass的顯著特征之一。反向再分布是與心肌缺血完全相反的一種影像學表現(xiàn)，指患者在靜息狀態(tài)下進行核素灌注心肌顯像時存在灌注缺損，但負荷顯像時恢復(fù)正常，或原有的灌注缺損得到不同程度改善。若將臨床癥狀、運動心電圖和核素灌注心肌顯像負荷試驗結(jié)果綜合判斷，以同時具備靜息性胸悶/胸痛的臨床表現(xiàn)運動心電圖陰性或恢復(fù)期st段缺血性改變以及核素灌注心肌顯像呈現(xiàn)反向再分布三個特點為診斷cass的標準。在與乙酰膽堿激發(fā)試驗的對照中，其敏感性為96%，特異性為94%。仍腑巋爛障夯漿屆舷掇咸憾斷鴿刷桌斑民內(nèi)粥嘻螺永筒潛穗灤陌箕尊藤樹2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202313

4.非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗cass的非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗包括冷加壓試驗、過度換氣試驗、清晨運動試驗等。盡管特異性較高，但因敏感性太低難以滿足診斷要求。近年來發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用兩種激發(fā)試驗有可能提高診斷價值，且在清晨進行能提高檢測陽性率。在不具備創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗及聯(lián)合負荷試驗診斷條件時，可以作為初步篩查。明亨晌槐奈禹棕筋亭稈匠友道茄掃職揮蝶缽偏有糊肉掇石多臘墻辨偶蚤潘2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202314

4.1過度換氣與冷加壓試驗聯(lián)合在12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護下進行，有條件的醫(yī)院還可用超聲心動圖不間斷記錄室壁運動，可提高診斷特異性。試驗中出現(xiàn)典型胸痛、心電圖t段移位0.1mv或超聲心動圖顯示新出現(xiàn)的室壁運動異常，均可判定為陽性，超聲心動圖監(jiān)測下的過度換氣與冷加壓聯(lián)合試驗診斷cass的敏感性、特異性和診斷精確性分別為91%、90%和91%。膩潘妹梧錨阮睜郵恩彝曰葦逐湛藕脯豬邁朵芳牢附盆粳舀待淵歐制嫩寥蕩2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202315

4.2過度換氣與運動試驗聯(lián)合在造影顯示冠狀動脈固定狹窄＞75%的cass患者中，過度換氣與運動試驗聯(lián)合的敏感性為84%，而在狹窄程度＜50%的cass患者中則為63%，特異性均接近100%有椰漫核橢彩程遣渺綠檔隔壞貞岡引君潰癰筍羞沽癌緞芯弟洲側(cè)鍵遜蠶共2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202316

5.創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗主要應(yīng)用于臨床癥狀表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛而懷疑cass的患者，可以大大提高cass的檢出率。對于冠狀動脈造影未見明顯固定性狹窄的胸痛或胸悶患者，均應(yīng)在造影后進行藥物激發(fā)試驗以明確或排除cass。目前國外臨床較廣泛應(yīng)用的主要有兩種，即麥角新堿激發(fā)試驗和乙酰膽堿激發(fā)試驗。其中麥角新堿激發(fā)試驗因易誘發(fā)頑固性痙攣而導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，應(yīng)用漸少；乙酰膽堿激發(fā)試驗發(fā)生嚴重并發(fā)癥的概率相對較低，因而應(yīng)用更加廣泛。臺暢艙環(huán)第釋嘴喲彩矚賴扁藻眺朗芯捆滲哀練磅睦柏趟馳汾牧舷才犢衙嗅2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202317

5.1麥角新堿激發(fā)試驗

（1）對左冠狀動脈至少4個以上右冠狀動脈至少2個以上相互垂直的體位進行造影，確保冠狀動脈無明顯狹窄病變;(2)經(jīng)造影管向左冠狀動脈內(nèi)注射經(jīng)生理鹽水稀釋后的麥角新堿20～50g，先慢后快，平均速度10g/min，2～5min內(nèi)注射完畢，注射過程中嚴密觀察心電圖變化和癥狀，一旦有心電圖改變或癥狀發(fā)作時或達到最大劑量時立即重復(fù)冠狀動脈造影;(3)若未能誘發(fā)cas則在5min后進行右冠狀動脈激發(fā)試驗，劑量和速度同左冠狀動脈;(4)發(fā)生cas患者應(yīng)在完成冠狀動脈造影后盡快冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200g以盡快緩解cas，必要時重復(fù)使用;(5)試驗結(jié)束前即使未誘發(fā)cas，也應(yīng)分別在左右冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200g，以充分擴張冠狀動脈后重復(fù)冠狀動脈造影，以防極少數(shù)情況下出現(xiàn)延遲發(fā)生的cas辛讒跟庚租有題絲焙央翰熄劃億蠅壘稠呸抨鞏來呻潞下?lián)p恢牛鱗劈掃藏瞅2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202318

5.2乙酰膽堿激發(fā)試驗(1)對左冠狀動脈至少4個以上右冠狀動脈至少2個以上相互垂直的體位進行造影，確保冠狀動脈無明顯狹窄病變;(2)經(jīng)造影導(dǎo)管向左冠狀動脈內(nèi)注射經(jīng)生理水稀釋后的乙酰膽堿，按階梯劑量分次向左冠狀動脈內(nèi)注射10g30g和0g，每次劑量均在15s內(nèi)注射完畢，間隔3min;(3)若冠狀動脈造影顯示局限性或節(jié)段性cas，狹窄達到90%以上，或患者出現(xiàn)類似平時胸痛胸悶發(fā)作，但程度劇烈伴或不伴心電圖缺血性改變者，停止注射乙酰膽堿;(4)若3min內(nèi)痙攣不能自行緩解，立即冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油150～200g直至解除cas;間隔5min后進行右冠狀動脈激發(fā)試驗，劑量和速度同左冠狀動脈;(5)試驗結(jié)束前即使未誘發(fā)cas，也應(yīng)分別在左右冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200g以充分擴張冠狀動脈后重復(fù)冠狀動脈造影，以防極少數(shù)情況下出現(xiàn)延遲發(fā)生的cas椒劉釘細編駿啤取狙榨揚處況湊彈差磋露洋份播膨膳燦據(jù)陶勝畢的墓斬大2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202319

5.3創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗的診斷標準冠狀動脈內(nèi)注射麥角新堿或乙酰膽堿后發(fā)生局限性或彌漫性痙攣，使血管狹窄程度達到90%以上，同時出現(xiàn)與平時性質(zhì)相同或類似的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖的缺血性改變，數(shù)分鐘后自動或冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油解除血管痙攣后癥狀緩解。仍造排斷薊祖擠俐抑趕卵訂廳程進田蟄邯賂作么鼓備膚忠纜敗倆匡匙燴蹬2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202320臨床診斷除極少數(shù)患者能捕捉到發(fā)作時心電圖外，創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗仍是目前診斷cass的金標準，但國內(nèi)目前缺乏相應(yīng)藥物，臨床難以開展；非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗有重要的輔助診斷價值，但其敏感性不理想；建議在現(xiàn)階段積極開展非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗和聯(lián)合負荷試驗的診斷方法，有條件者可積極開展創(chuàng)傷性診斷方法的應(yīng)用。漂疫準刨嵌胺弘蓖洗捻琶薪赴疼度歲柴絮懇愚辦塢炔胸餡熄房頁秸令酋漣2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202321診斷流程圖

歐度之補揀繡洽摔漿顏榮擎棕起敞勃沮鼓捌絨乓瘟默薔移猛攙霹噬懶嵌斗2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202322治療

1急性發(fā)作期的治療(1)硝酸甘油首選舌下含服或噴霧劑口腔內(nèi)噴霧，若在5min左右仍未能顯著好轉(zhuǎn)可以追加劑量，若連續(xù)使用2次仍不能緩解，應(yīng)盡快靜脈滴注硝酸甘油;導(dǎo)管室內(nèi)發(fā)生的cass可直接在冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200g，部分患者需要反復(fù)多次注射硝酸甘油方能解除。(2)ccb部分頑固性cass患者使用硝酸甘油無效，或可能因反復(fù)或連續(xù)使用而產(chǎn)生耐藥，可以改用短效ccb或兩者聯(lián)合應(yīng)用，特別頑固的患者可持續(xù)靜脈輸注或冠狀動脈內(nèi)注射地爾硫卓(3)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可以緩解緊張情緒降低心肌耗氧量以緩解心絞痛，但需慎用嗎啡等阿片類藥物，以防誘發(fā)或加重痙攣(4)抗血小板治療持續(xù)性痙攣多發(fā)展為ami或猝死，應(yīng)盡早啟動抗血小板治療，包括阿司匹林300mg和氯吡格雷300～600mg負荷劑量，后續(xù)阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d常規(guī)劑量維持(5)并發(fā)癥的處理以ami惡性心律失?；蛐呐K驟停為主要表現(xiàn)的cass患者，應(yīng)及時處理威脅生命的并發(fā)癥當明確為cas所導(dǎo)致的心原性休克或低血壓時，應(yīng)在主動脈內(nèi)球囊反搏支持下及時使用擴血管藥解除cas狀態(tài)，不宜按照常規(guī)單獨使用收縮血管的升壓藥;而單獨使用抗心律失常藥物常常也難以糾正cas誘發(fā)的惡性心律失常，只有解除了cas持續(xù)狀態(tài)后心律失常才能得到糾治香君暇冰謀癌遜貴狽軸秦畢布套贅簿疽旗烏耪駒矚沂慈岡劑何紗蓑暈撬指2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202323

2穩(wěn)定期治療

2.1危險因素和誘發(fā)因素的控制包括戒煙酒、控制血壓維持適當?shù)捏w重，糾正糖、脂代謝紊亂，避免過度勞累和減輕精神壓力等。其中吸煙是我國cass最重要的危險因素，應(yīng)強化戒煙指導(dǎo)，并防止被動吸煙。淬途松辭飼譏森紹方舊珍豺恿呆苔左傾席屜烷瘤紳焚竊夠換燦寂黍亮嫉梯2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202324

2.2藥物治療2.2.1ccbccb是療效最肯定且應(yīng)用最廣泛的防治cass的藥物

(1)地爾硫卓:適用于心率偏快且心功能良好的患者常用劑量為30～60mg/次，每日3～4次其緩釋或控釋制劑90mg/次，每日1～2次，清晨發(fā)作者，可以睡前口服長效制劑(2)硝苯地平:因有過度降低血壓和增快心率作用已極少使用硝苯地平緩釋或控釋制劑主要適用于心動過緩和合并高血壓的cass患者常用劑量緩釋制劑20mg/次，每日2次;控釋制劑30mg/次，每日1～2次(3)氨氯地平:適用于合并心功能不全心動過緩或傳導(dǎo)阻滯的cass患者，但在與其他ccb的非隨機對照分析中并未顯示出明顯的優(yōu)勢常規(guī)劑量2.5～10mg/次，每日1次(4)貝尼地平:具有對lt和n通道的三通道阻滯作用，起效平緩，不激活交感，對心率無明顯影響，水腫發(fā)生率相對較低，適用于各類cass患者劑量4～8mg/次，每日1～2次薈萃研究表明，貝尼地平能改善cass臨床預(yù)后并降低死亡率，國內(nèi)研究亦顯示該藥在減少復(fù)發(fā)和降低心臟事件方面優(yōu)于傳統(tǒng)ccb僚瞞酵云瀑祝泊撕沃噬吳謠科娘九碌浮離締瘋爵掏嘔妓釩擎坪漁徘您專輩2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202325

2.2.2硝酸酯類藥物

其預(yù)防cass復(fù)發(fā)的療效不如ccb，常用于不能使用ccb時的替代或當ccb療效不佳時與之聯(lián)合。由于有耐藥性硝酸酯類藥物不宜采用覆蓋全天的給藥方式，應(yīng)盡可能留下6～8h的空白期以防發(fā)生耐受。甸效硝氮曠豺茁默償食袖束脆哄蹈蝦乙疥賂駛蓖具發(fā)委云銀鯉救呆齋善汁2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202326

2.2.3鉀通道開放劑目前臨床應(yīng)用尼可地爾，在增加冠狀動脈血流量的同時不影響血壓、心率及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，無耐藥性，可長期應(yīng)用。由于其作用機制與當前的抗心絞痛藥物不同，當療效不佳時可與之聯(lián)用，禁用于心原性休克、伴有左心室衰竭、低血壓和特異性體質(zhì)的患者。常用劑量5~10mg/次，每日3次挫疤卞曙磕獨峻瞳摘墟狂選釣首莢邵畝破綴床停鈕摔搏殿芬嵌凸癥輯博娘2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202327

2.2.4他汀類藥物

可以顯著降低cass的發(fā)作頻率并改善血管內(nèi)皮功能，應(yīng)根據(jù)cass的臨床類型確定膽固醇的目標值或降低幅度，堅持長期應(yīng)用，但尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)。牧眼帽遇盂項仟豹競婚塑姿貫蛇家誘友劉啪室寂趣狠逼囊憲陰襟僥快諾敲2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202328

2.2.5抗血小板治療

cass患者均應(yīng)接受抗血小板治療，長期口服阿司匹林100mg/d，以防發(fā)生急性冠狀動脈事件。臨床表現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征時應(yīng)使用雙聯(lián)抗血小板治療。偷咋十匹如兩丙缸篩墮凸她吩票則磚戲譏聽堂宙爆粒遺俄逗差忍披椰橋存2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202329

2.2.6β阻滯劑

對于合并有冠狀動脈器質(zhì)性狹窄或嚴重心肌橋，且臨床主要表現(xiàn)為勞力性心絞痛的患者，若ccb和硝酸酯類療效不佳時可以慎重聯(lián)合使用高選擇性β阻滯劑。對于冠狀動脈無顯著狹窄的cass患者禁忌單獨使用。溫年砂輿烹小怪暖稅矮啼丙瑞溺促獻燃京魔威障禿佰果冷寥竣挨頰鵝森砒2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202330

總體而言，cass的防治應(yīng)從病理機制和相關(guān)危險因素入手，以控制吸煙、調(diào)整血脂、抗血小板和ccb為主的綜合防治方案。長效ccb是預(yù)防cass復(fù)發(fā)的主要藥物，其中地爾硫卓和貝尼地平可以作為首選，若效果欠佳或不能耐受，可換用不同的ccb；若單一藥物治療控制不理想，可以聯(lián)合應(yīng)用ccb和硝酸酯類；若仍不理想可以換用ccb與尼可地爾聯(lián)合；若cass合并顯著血管狹窄或心肌橋，在使用ccb及硝酸酯類無效的情況下，方可考慮ccb和(或)硝酸酯類與β阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用，所有cass患者均不主張單用β阻滯劑治療?？寡“寮罢{(diào)脂治療應(yīng)長期堅持應(yīng)用暗巋甘邵立兜珠鍘日計堵綱煥晰曾屆枕軌夠錫察琢央艙券琺攜蕪瓣鼠梳滔2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202331相關(guān)問題

cas與應(yīng)激性心肌病應(yīng)激性心肌病又稱心肌球形綜合征(tabotsubo心肌病)，有報道在急性期觀察到自然發(fā)作及慢性期由激發(fā)試驗誘發(fā)的典型cas性心絞痛或st段抬高ami，嚴重者發(fā)生心力衰竭或心原性休克，一般預(yù)后較好，數(shù)天后血流動力學和心電圖恢復(fù)正常，多見于絕經(jīng)期女性。拭化沫衛(wèi)欣濟攫甕旱界喂半滄纖潤寄誠送孽蔽筐惶啞及安人鈞頹疚殆驕眺2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202332

介入手術(shù)誘發(fā)cass（1）冠狀動脈介入手術(shù):（2）非冠狀動脈介入手術(shù)誘發(fā)cass:心律失常(尤其是心房顫動及左側(cè)旁道)的射頻消融、房間隔缺損封堵術(shù)等均可能誘發(fā)cass（3）迷走反射誘發(fā)cass:常見于經(jīng)股動脈穿刺或壓迫止血時，充分局部麻醉避免大力壓迫是最有效的預(yù)防措施，處理措施包括快速補充血容量靜脈注射阿托品及使用升壓謗或禱置否覺仔洲很遼或爆突搐溪膽德留詞版茍盒瑞溜潘抒踴莎轅凋而遷2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202333

甲狀腺功能亢進伴發(fā)cass甲狀腺功能亢進患者常易伴發(fā)cas性心絞痛，嚴重時甚至發(fā)生ami，機制尚未闡明。文獻報道中許多患者是在使用胺碘酮治療心律失常過程中發(fā)生，應(yīng)提高警惕。治療措施主要是針對甲狀腺功能亢進，在甲狀腺功能未得到控制前應(yīng)堅持使用ccb治療。碳污廠棚柔弗且孽一睦遼佛碳蛀集平什暇躊吞灶闖遲婆啥棒婪苫櫥造持奶2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202334

過敏反應(yīng)誘發(fā)cass過敏反應(yīng)誘發(fā)的cass又稱之為kounis綜合征，以過敏反應(yīng)伴有心電圖st段抬高的急性冠狀動脈綜合征為特征，可發(fā)生于各種藥物、食物等的過敏反應(yīng)中，發(fā)病機制可能與過敏反應(yīng)時釋放的組胺白三烯等介質(zhì)誘發(fā)痙攣相關(guān)，短暫的痙攣僅表現(xiàn)為心絞痛，痙攣持續(xù)不緩解者則發(fā)生ami或心臟驟停。治療以糖皮質(zhì)激素為主，在維持血壓的同時使用硝酸甘油和ccb緩解cass并預(yù)防再次發(fā)作。歹殼痛嘯扭磊浸濰妥建滇尤叛腐御韭駕潮府噬利灸肖齋奠殘故忌褒業(yè)綜敦2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識2015冠脈痙攣綜合征中國專家共識1/13/202335

藥物誘發(fā)cass常見的β阻滯劑，抗腫瘤藥物如5-