第九講骶骨解剖學(xué)變異

骶骨的解剖學(xué)變異南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院李義凱1第一頁，共62頁。骶骨的正常解剖骶骨的形態(tài)：呈三角形，底朝上，尖朝下，有上、下、前、后、兩側(cè)六面。底部寬大，上部為橢圓形,與第5腰椎相接；尖部與尾椎相連。骶骨的構(gòu)造：骶椎有5節(jié)，骶骨前面凹陷，有四對骶前孔，其上緣中份向前隆凸為骶岬，兩側(cè)平滑為骶翼。2第二頁，共62頁。后面粗糙，正中線上有骶椎棘突交融而形成的骶正中嵴,正中嵴外側(cè)有四對骶后孔；每側(cè)骶后孔的外側(cè)，又有一條斷續(xù)的骶外側(cè)嵴，由各骶椎的橫突構(gòu)成；基底與第5腰椎通過椎間盤構(gòu)成腰骶關(guān)節(jié)；3第三頁，共62頁。骶骨兩側(cè)上部由上3個骶椎橫突相愈合成耳廓狀的粗糙面，為耳狀面，與髂骨相應(yīng)的關(guān)節(jié)面構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)；骶管由骶椎的椎孔連接而成上端與腰以上的椎管相續(xù)；下端開口于骶管裂孔，裂孔兩側(cè)向下突出的角為骶角。4第四頁，共62頁。骶骨耳狀面骶骨耳狀面的形狀：骶骨耳狀面的形狀大致可以分為“C〞形及“L〞形，男性骶骨多為“L〞形，女性多為“C〞形。骶骨耳狀面的位置：耳狀面的上緣位置相當(dāng)于第一骶椎高度，下緣位置多位于第三骶椎中部及下部，但也可高至第二骶椎或低至第四骶椎上部。5第五頁，共62頁。骶骨耳狀面形狀6第六頁，共62頁。7第七頁，共62頁。骶骨的發(fā)生骶骨的發(fā)生與一般椎骨一樣，在第3至第8月時，每節(jié)骶椎開場出現(xiàn)三個初級骨化中心，一個發(fā)育成椎體，兩個發(fā)育為兩側(cè)椎弓。次級骨化中心發(fā)育為骶骨側(cè)塊、棘突和每個椎骨的上下骺板，全部骨化到25歲時完成。在骶骨的發(fā)生過程中，各種原因?qū)е瞒竟前l(fā)生不良或障礙，那么會引起各種變異的產(chǎn)生。8第八頁，共62頁。骶骨常見的解剖變異骶骨副耳狀面腰椎骶化骶椎腰化骶管裂孔變異骶椎隱裂骶骨歪斜骶骨數(shù)目變異9第九頁，共62頁。骶骨副耳狀面形態(tài)特點：骶骨副耳狀面多為扁平狀的圓形或橢圓形，呈凸面或凹面，發(fā)生位置不固定，但多位于骶外側(cè)嵴的下部。發(fā)生率：文獻報告副耳狀面發(fā)生率差異較大，從8%到50%不等；男性占絕大多數(shù)，且多發(fā)生于雙側(cè)。產(chǎn)生原因：發(fā)生副骶髂關(guān)節(jié)的詳細原因不明，但多數(shù)認為可能是與負重以及應(yīng)力的增加有關(guān)。10第十頁，共62頁。11第十一頁，共62頁。12第十二頁，共62頁。副耳狀面構(gòu)成的副骶髂關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)〔一〕13第十三頁，共62頁。副耳狀面構(gòu)成的副骶髂關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)〔二〕14第十四頁，共62頁。腰椎骶化腰椎骶化為腰骶部常見的畸形變異,為腰椎一側(cè)或兩側(cè)的橫突過長，與骶骨形成假關(guān)節(jié)或交融。腰椎骶化有多種變化形式，常見的有：第5腰椎椎體與第1骶椎椎體未交融，但后部的椎弓板交融；腰椎椎體與骶椎椎體交融，而后部的椎板未交融；腰椎椎體、骶椎椎體及后部的椎板都交融等。15第十五頁，共62頁。一：椎體未交融，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交融16第十六頁，共62頁。二：椎體交融,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板未交融17第十七頁，共62頁。三、椎體交融，后部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板交融18第十八頁，共62頁。腰椎骶化X線表現(xiàn)19第十九頁，共62頁。骶椎腰化骶椎腰化同樣為腰骶部常見的畸形變異，為第1骶椎外側(cè)部游離，與骶椎椎弓板不結(jié)合或同時有椎間盤退行性變。與腰椎骶化一樣，骶椎腰化也有多種變化形式，常見的有：第1骶椎未完全腰化，沒有椎弓及椎間盤；橫突或多或少游離，交融的部位及程度不定等。20第二十頁，共62頁。一：骶椎未完全腰化，無椎間盤21第二十一頁，共62頁。二：左側(cè)橫突游離，形成假關(guān)節(jié)22第二十二頁，共62頁。骶椎腰化X線表現(xiàn)23第二十三頁，共62頁。骶管裂孔變異骶骨后面下部有一缺損，上端與骶管相續(xù),稱為骶管裂孔或骶管裂隙。外表為一層堅硬的纖維膜所覆蓋，兩側(cè)為骶角，是骶管麻醉穿孔的標(biāo)志。骶管裂孔的變異較大，如骶管裂孔的形狀，裂缺高度、兩側(cè)骶角是否對稱、是否等高及其他合并變異等。24第二十四頁，共62頁。骶管裂孔的形狀25第二十五頁，共62頁。骶管裂孔的高度26第二十六頁，共62頁。骶管裂孔上有骨塊或骨性突起27第二十七頁，共62頁。兩側(cè)骶角對稱性28第二十八頁，共62頁。29第二十九頁，共62頁。骶椎隱裂

定義：骶椎裂有顯性和隱性兩種；其中隱性骶椎裂較多見，只累及骨構(gòu)造，棘突和椎板不愈合，實際上為椎管部分缺損，缺損部位外表覆蓋有纖維組織而無脊膜和脊髓膨出。產(chǎn)生原因：骶椎隱裂為多基因遺傳病，其發(fā)病有種族、地區(qū)差異與感染、代謝、中毒、氣候，孕婦的年齡、胎次、產(chǎn)次增加等有關(guān)30第三十頁，共62頁。發(fā)生主要原因是胚胎期成軟骨中心或成骨中心發(fā)育障礙，以致雙側(cè)椎弓在后部不相交融而形成寬窄不一的裂隙。也有認為是在胚胎期外胚層和神經(jīng)外胚層組織在別離時粘連，從而阻止了間充質(zhì)在神經(jīng)外胚層和皮膚外胚層之間延伸而產(chǎn)生部分骶椎裂。31第三十一頁，共62頁。骶椎隱裂的分類一：根據(jù)骶椎開裂的程度占椎管的比例分為四度Ⅰ度：骶椎裂開的程度占椎管的四分之一以內(nèi)Ⅱ度：骶椎裂開的程度占椎管的四分之一到二分之一Ⅲ度：骶椎裂開的程度占椎管的二分之一到四分之三Ⅳ度：骶椎全部椎管裂開32第三十二頁，共62頁。骶椎隱裂的分類二：按其開裂部位及程度分為5種類型單側(cè)型：即椎板一側(cè)與棘突交融，另側(cè)由于椎板發(fā)育不良而未與棘突交融，形成正中旁的縱形(或斜形)裂隙浮棘型：即椎骨兩側(cè)椎板均發(fā)育不全、互不交融,其間形成一條較寬的縫隙，因棘突呈游離漂浮狀態(tài),故稱之為“浮棘〞。兩側(cè)椎板與之有纖維膜樣組織相連33第三十三頁，共62頁。骶椎隱裂的分類吻棘型：即下一椎節(jié)(多為第1骶椎)雙側(cè)椎板發(fā)育不良，棘突也缺如，而上一椎節(jié)的棘突較長，以致當(dāng)腰部后伸時，上節(jié)棘突嵌至下椎節(jié)前方裂隙中，臨床上稱“吻棘〞，又稱“嵌棘〞完全脊椎裂型：指雙側(cè)椎板發(fā)育不全伴有棘突缺如,形成一長型裂隙混合型：指除脊柱裂外尚伴有其他畸形者，其中椎弓不連及移行脊椎等多見34第三十四頁，共62頁。Ⅰ度骶椎隱裂35第三十五頁，共62頁。Ⅱ度骶椎隱裂36第三十六頁，共62頁。Ⅲ度骶椎隱裂37第三十七頁，共62頁。骶椎隱裂影像表現(xiàn)38第三十八頁，共62頁。骶骨歪斜骶骨發(fā)生過程中會出現(xiàn)骶骨正中線向左或向右偏歪，使左右兩側(cè)骶椎發(fā)育不對稱為骶骨歪斜骶骨歪斜的方向不一發(fā)生骶骨歪斜的詳細原因不清楚，其對機體的影響尚未見研究報道。39第三十九頁，共62頁。骶骨向左側(cè)歪斜40第四十頁，共62頁。骶骨向右側(cè)歪斜41第四十一頁，共62頁。骶骨數(shù)目變異

骶骨數(shù)目除因骶椎腰化或腰椎骶化引起數(shù)目的改變外，也有先天數(shù)目異常的變異。上圖示骶椎數(shù)目為四個。42第四十二頁，共62頁。骶骨變異的臨床意義一：骶骨副耳狀面副耳狀面與髂骨構(gòu)成副骶髂關(guān)節(jié)，其功能目前尚不清楚，一般認為，骶髂關(guān)節(jié)部分應(yīng)力的增加導(dǎo)致了副骶髂關(guān)節(jié)的出現(xiàn)。副骶髂關(guān)節(jié)是由關(guān)節(jié)囊包繞，屬滑膜關(guān)節(jié)。因此強直性脊柱炎等骶髂關(guān)節(jié)部位的疾病也可進犯副骶髂關(guān)節(jié)，引起其發(fā)生炎性改變。43第四十三頁，共62頁。一、骶骨副耳狀面

副骶髂關(guān)節(jié)的炎癥所產(chǎn)生的病理改變及疼痛范圍可能與無副骶髂關(guān)節(jié)的強直性脊柱炎患者有所差異。副耳狀面的存在及其與耳狀面之間有一定角度，使X線平片觀察和診斷骶髂關(guān)節(jié)改變或病變的難度加大。因此，在診斷骶髂關(guān)節(jié)疾病時要考慮到副耳狀面因素。44第四十四頁，共62頁。二、腰椎骶化與骶椎腰化腰椎骶化與骶椎腰化屬腰骶移行椎變異，腰骶移行椎是指腰椎數(shù)目變化及其伴隨的腰5和骶1的形態(tài)學(xué)變化。一般情況下整個脊柱的椎體總數(shù)不變，只是各節(jié)段數(shù)目有所增減，腰椎骶化往往伴有胸椎腰化，骶椎腰化亦可能伴有腰椎胸化,所以假如要區(qū)別移行椎是腰椎骶化或骶椎腰化，必須拍胸椎X線片，通過計數(shù)胸椎數(shù)目才能確定，這種區(qū)別有時在臨床上并非必要，故將二者通稱為腰骶部移行椎。45第四十五頁，共62頁。二、腰椎骶化與骶椎腰化腰骶移行椎分類：目前對腰骶部移行椎的分類方法很多，但最常見的是Castellvi等提出的分類法。主要根據(jù)橫突的形態(tài)及其與骶骨、髂骨是否交融或形成假關(guān)節(jié)而分為四型，每型再根據(jù)單雙側(cè)分為A、B兩個亞型。Ⅰ型：橫突發(fā)育異常，橫突肥大呈三角形，其寬度超過19㎜，ⅠA為單側(cè)，ⅠB為雙側(cè)；Ⅱ型：橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)，ⅡA為單側(cè)，ⅡB為雙側(cè)；46第四十六頁，共62頁。Ⅲ型：橫突與骶骨發(fā)生骨性交融，ⅢA為單側(cè)，ⅢB為雙側(cè)；Ⅳ型：混合型，即一側(cè)橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)，一側(cè)與骶骨形成骨性交融；47第四十七頁，共62頁。二、腰椎骶化與骶椎腰化腰骶移行椎與腰痛的關(guān)系腰骶移行椎是否引起腰痛，近百年來有許多爭論。自1917年Bertolottis首次描繪了腰骶移行椎，認為該畸形與慢性腰痛、下肢疼痛不適病癥有關(guān)，這就是Bertolottis綜合征。從那時起關(guān)于移行椎與下腰痛的關(guān)系開場引起爭議。很多人認為移行椎與下腰痛無關(guān)；而另外一些人那么認為移行椎增加了發(fā)生下腰痛的危險，且加速了椎間盤的變性、退化和突出。48第四十八頁，共62頁。二、腰椎骶化與骶椎腰化一般認為腰骶部移行椎本身并不引起疼痛但是由于其發(fā)生對腰椎的正常生理構(gòu)造以及生物力學(xué)功能產(chǎn)生明顯影響，因此可繼發(fā)一系列病理改變從而發(fā)生下腰痛腰骶移行椎產(chǎn)生下腰痛的機理：橫突與骶骨間的組織可形成滑液囊兩側(cè)不對稱，造成關(guān)節(jié)可韌帶的損傷49第四十九頁，共62頁。二、腰椎骶化與骶椎腰化移行椎的假關(guān)節(jié)為幼稚關(guān)節(jié)，其解剖構(gòu)造與正常者不同，關(guān)節(jié)軟骨甚薄，無關(guān)節(jié)囊，亦無滑膜。這種假關(guān)節(jié)不能吸收震蕩，對外力的抵抗甚低，經(jīng)常小的損傷即能使其勞損而發(fā)生損傷性關(guān)節(jié)炎過大的橫突頂于髂骨使該側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生別離椎間隙變窄，易使椎間孔內(nèi)的神經(jīng)受壓50第五十頁，共62頁。二、腰椎骶化與骶椎腰化腰骶移行椎的處理：無病癥的移行椎無需治療，但應(yīng)進展腰背肌鍛煉以加強其自身保護和對病變的預(yù)防才能。出現(xiàn)病癥者應(yīng)該對患者作全面的檢查，以排除其他原因?qū)е碌难?，如椎間失穩(wěn)、椎間盤突出、腰骶部腫瘤、感染等，從而明確疼痛的性質(zhì)，確為異常的橫突與骶、髂骨假關(guān)節(jié)所造成的。進展正規(guī)的消炎止痛等非手術(shù)治療會獲得好的療效，一般沒有必要手術(shù)。51第五十一頁，共62頁。三、骶管裂孔變異骶管注射的歷史：1901年Cathlin首先介紹了從骶尾側(cè)穿入硬膜外腔的方法，此后曾廣泛用于無痛分娩,并逐漸用于外科手術(shù)的麻醉及腰腿痛和一些泌尿生殖系等疾病的治療。骶管注射的現(xiàn)狀：大量的臨床理論說明，骶管注射療法的療效是肯定的，尤其在椎間盤突出癥所致腰腿痛等疾病中有較好療效。同時本療法的大量應(yīng)用也促進解剖學(xué)研究的進展。52第五十二頁，共62頁。骶管裂孔變異骶管注射存在的問題：隨著本療法的臨床應(yīng)用不斷改進,適應(yīng)證有擴大趨勢,但與之相適應(yīng)的解剖根底研究仍顯薄弱。骶管注射療法引起的并發(fā)癥常有報道,不熟悉骶管的解剖構(gòu)造容易導(dǎo)致穿刺困難或誤穿損傷骶管內(nèi)的血管、神經(jīng)根和蛛網(wǎng)膜,可引起頭痛、藥物中毒、甚至死亡。即使穿刺中有明顯的針尖“落空感〞,經(jīng)X線造影檢查,穿刺的失誤率仍會到達14.2%。53第五十三頁，共62頁。骶管裂孔變異影響骶管裂孔注射的因素：骶管裂孔外形：骶管裂孔的形狀差異很大，不規(guī)那么形異常骨片從骶裂孔的頂部和周邊向孔深化構(gòu)成穿刺的直接對抗，?？蓪?dǎo)致穿刺失??；尖形裂孔頂部升高與蛛網(wǎng)膜更加接近，進針深度不能過深，文獻報道認為進針深度不宜超過。骶管裂孔高度、寬度：裂孔的寬度(即兩骶角間隔)從到不等,高度從到不等,深度從到不等,骶管裂孔的狹窄、前后徑的狹小以及深度較淺,均可增加骶管注射的難度54第五十四頁，共62頁。骶管裂孔變異性別因素：男女兩骶角間隔有顯著性差異，男性兩骶角間距比女性大。性別差異也應(yīng)作為臨床骶管注射的參考根據(jù)。兩側(cè)骶角對稱性：兩側(cè)骶角不對稱時可使骶裂孔的開口偏向一邊，此時不易沿中線進針，否那么穿刺針易偏向一側(cè)而出現(xiàn)單側(cè)麻醉,影響治療效果。55第五十五頁，共62頁。骶管裂孔注射定位方法直接觸摸骶角法：骶骨反面突起較多，除骶角外可有其他異常結(jié)節(jié)存在，有時會出現(xiàn)定位困難間接觸摸法：先摸到尾骨尖，沿后正中線向上處，旁開即可觸到骶角外表定位法：骶裂孔中心(A)與兩髂后上棘(左B、右C)約呈一等腰三角形，兩髂后上棘至兩骶角間中點連線左(即AB連線)為，右(即AC連線)為，也可定位骶角或骶裂孔其他方法：S2棘突中點到骶角連線中點的間隔約為5.7cm-7.5cm,亦可從上到下沿正中線定位56第五十六頁，共62頁。57第五十七頁，共62頁。58第五十八頁，共62頁。四、骶椎隱裂骶椎隱裂是腰骶部常見畸形，其臨床意義不十清楚確常無病癥或僅有細微的臨床病癥，常伴有腰骶部色素沉著、毛發(fā)及腰骶部皮膚陷窩等部分皮膚改變伴發(fā)的畸形有：短腰畸形、脊髓低位、脊髓栓系、脊髓縱裂、脊髓空洞癥、椎管內(nèi)外脂肪瘤、椎管內(nèi)皮樣囊腫、椎板缺如、棘突缺如、棘突畸形等。移行椎也是其常見伴發(fā)畸形59第五十九頁，共62頁。四、骶椎隱裂最常見的病癥是腰痛，少數(shù)可以出現(xiàn)遺尿或小便失禁和足發(fā)育異常等?？赡苁怯捎谧倒睋p處的脊髓、神經(jīng)受粘連