慢性支氣管炎肺氣腫

慢性支氣管炎肺氣腫慨念：慢支是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。病情緩慢進展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺動脈高壓、肺源性心臟病。是一常見病，患病率高(3.2%)。2021/4/272病因和發(fā)病機制一、大氣污染二、吸煙三、感染：多為病毒和細(xì)菌四、過敏因素五、其他：（1）自主神經(jīng)功能失調(diào)（2）呼吸防御功能下降（3）營養(yǎng)因素的缺乏（4）遺傳因素

2021/4/273病理：

早期：氣道上皮細(xì)胞粘連、倒伏、脫失，細(xì)胞發(fā)生空泡變性、壞死、增生中期：粘膜下層平滑肌束斷裂、萎縮晚期：管腔僵硬或塌陷；進一步發(fā)展蔓延至細(xì)支氣管和肺泡壁，形成肺組織結(jié)構(gòu)破壞或纖維組織增生，而發(fā)生阻塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化。2021/4/274過多的氣道黏液2021/4/275黏膜下層黏液的分泌腺2021/4/276受損的呼吸道黏膜PKJefferyScanningelectronmicrographshowingbacterialdamagetotheciliaandepithelium2021/4/277?PKJeffery1998?PKJefferyCOPD小氣道的炎癥2021/4/278COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙COPDSaetta.19982021/4/279病理生理早期：FEV1、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常，但小氣道功能有異常；病情加重，常規(guī)通氣功能有異常緩解期：多恢復(fù)正常疾病發(fā)展，氣道成為不可逆阻塞2021/4/2710臨床表現(xiàn)、癥狀（一）咳嗽：原因：粘膜充血、水腫或有分泌物

特點：白天較輕，早晚較重

（二）咳痰：原因：管腔內(nèi)痰液+副交感N興奮

特點：清晨排痰，白色粘液或泡沫性

（三）喘息或氣促：部分患者有。合并肺氣腫有不同程度的氣促。2021/4/2711二、體征早期：無任何體征急性發(fā)作期：散在干、濕性羅音（背部及肺底部）

并發(fā)肺氣腫：肺氣腫體征三、臨床分型和分期（一）分型：單純型和喘息型（二）分期:1.急性發(fā)作期（一周內(nèi)）:

炎性表現(xiàn);咳、痰、喘任何一項加重2.慢性遷延期：咳、痰、喘癥狀一個月以上

3.臨床緩解期:癥狀基本消失,保持兩個月以上2021/4/2712實驗室和其他檢查一、X線檢查：

早期：無異常典型：兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀、斑點狀陰影，以下肺野明顯二、呼吸功能檢查早期：無異常小氣道阻塞：最大呼氣流量明顯降低氣道狹窄或有阻塞：阻塞性通氣功能障礙2021/4/27132021/4/2714三、血液檢查

緩解期：無變化急性發(fā)作期或并發(fā)肺感染：WBC及中性粒細(xì)胞增多

喘息型：嗜酸性粒細(xì)胞增多四、痰液檢查

涂片或培養(yǎng)：細(xì)菌細(xì)胞2021/4/2715診斷和鑒別診斷診斷基本點：1.發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年或以上；排除其他心、肺疾患。2.發(fā)病持續(xù)不足3個月,有明確的客觀檢查依據(jù)(X線、呼吸功能等）2021/4/2716慢性支氣管炎的鑒別診斷：一、支氣管哮喘：喘息型慢支應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。支氣管哮喘：幼年或青年起病，有個人或家族過敏性疾病史；以發(fā)作性喘息為特征，一般無慢性咳嗽、咳痰史；發(fā)作時兩肺満布哮鳴音。喘息性慢支：見于中、老年，以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息為主要癥狀，感染控制后癥狀可緩解。哮喘合并慢支和（或）肺氣腫時，可診斷為COPD。2021/4/2717二、支氣管擴張

有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點但合并感染時有大量的膿痰，或有反復(fù)和多少不等的咯血史；肺部有固定的濕性羅音；有杵狀指；X線檢查見下肺紋理粗亂呈卷發(fā)狀。支氣管造影或CT可以鑒別。2021/4/2718三、肺結(jié)核2021/4/2719四、肺癌

40歲以上，有吸煙史，刺激性咳嗽，反復(fù)痰中帶血，X線檢查所見，抗菌治療效果不佳。纖支鏡、CT檢查，找癌細(xì)胞。五、矽肺及其他塵肺有粉塵和職業(yè)接觸史，X線檢查2021/4/2720治療原則：針對慢支的病因、病期和反復(fù)發(fā)作的特點，采取防治結(jié)合的綜合措施。一、急性發(fā)作期的治療（一）控制感染（二）祛痰、止咳（三）解痙、平喘（四）氣霧療法二、緩解期治療預(yù)后和預(yù)防2021/4/2721阻塞性肺氣腫

（obstructivepulmonaryemphysema)

2021/4/2722概念是有害因素刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。肺氣腫的這種改變造成不可逆性的氣道阻塞，由于與慢性阻塞性支氣管炎很難截然分開，而統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺?。ê喎Q慢阻肺，Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）2021/4/2723病因:感染、吸煙、大氣污染、職業(yè)性粉塵和有害氣體的長期吸入、過敏等。2021/4/2724發(fā)病機制：1.支氣管的慢性炎癥,管腔狹窄,形成不完全阻塞2.支氣管的正常支架作用受到破壞;3.蛋白分解酶增加,損害肺組織和肺泡壁,肺泡融合.4.肺泡壁的毛細(xì)血管受壓,血液供應(yīng)減少,營養(yǎng)障礙.5.彈性蛋白酶-抗彈性蛋白酶因子失衡:α1-AT2021/4/2725病理1.小葉中央型：多見，2.全小葉型3.混合型2021/4/2726正常肺實質(zhì)SaettaMetalEurRespirJ1994;7:664-6712021/4/2727小葉中央型肺氣腫SaettaMetalEurRespirJ1994;7:664-6712021/4/2728SaettaMetalEurRespirJ1994;7:664-671全小葉肺氣腫2021/4/2729病理生理1.肺順應(yīng)性降低2.肺通氣功能障礙3.殘氣量增大4.通氣/血流比例失調(diào)2021/4/2730臨床表現(xiàn)一、癥狀：

慢支并發(fā)肺氣腫時，在原有咳嗽咳痰癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難二、體征：早期：不明顯視：桶狀胸、呼吸運動減弱觸：語減弱或消失叩：過清音、心濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下移聽：呼吸音減弱，呼氣延長，感染時有濕性羅音2021/4/2731實驗室和其他檢查一、X線檢查2021/4/2732二、呼吸功能檢查1.FEV1/FVC%<80%2.最大通氣量低于預(yù)計值的80%3.殘氣量增加,占肺總量的40%以上三、動脈血氣分析四、血液和痰液檢查五、心電圖檢查2021/4/2733并發(fā)癥一、自發(fā)性氣胸二、肺部急性感染三、慢性肺源性心臟病2021/4/2734診斷一、氣腫型（紅喘型，A型）二、支氣管炎型（紫腫型，B型）三、混合型2021/4/2735分型:小葉中央型 全小葉型支氣管炎型 肺氣腫型紫腫型 紅喘型BB型(bluebloater)PP型(pinkpuffer)2021/4/2736PP－BB型肺氣腫病理生理

PP BB

彌散面積 ↓↓↓ 彌散距離增大 ↑ ↑↑ 有效通氣量下降 ↓↓ ↓↓ 肺動脈高壓 ↑ ↑↑2021/4/27372021/4/2738治療治療的目的在于改善呼吸功能，提高患者的工作和生活能力。1.解除氣道阻塞中的可逆因素2.控制咳嗽和痰液的生成3.消除和預(yù)防呼吸道感染4.控制各種并發(fā)癥5.避免各種加重的因素6.消除精神因素的影響2021/4/2739具體措施:1.應(yīng)用支氣管解痙藥:茶堿、β2激動劑、Ｍ受體拮抗劑（溴化異丙托品）2.急性發(fā)作期,根據(jù)感染情況,應(yīng)用抗生素3.皮質(zhì)激素的應(yīng)用3.機械通氣:無創(chuàng)/有創(chuàng)4.呼吸肌功能鍛煉5.家庭氧療:每天10~15小時6.康復(fù)治療7.手術(shù)治療:肺減容術(shù)（LungVolumeReductionSurgery,LVRS),肺移植2021/4/2740慢