宮頸癌篩查與HPV檢測

宮頸癌篩查與HPV檢測2目錄√世界范圍內(nèi)，宮頸癌是婦女第二大常見惡性腫瘤；在一些發(fā)展中國家，是婦女的頭號死因；世界范圍內(nèi)每年約有萬宮頸癌新發(fā)病例，亞洲萬占一半，中國估計有近10萬新發(fā)病例，約占世界新發(fā)病例總數(shù)的1/5；中國每年約有3萬婦女死于宮頸癌；我國中西部農(nóng)村，由于缺乏資金和醫(yī)療技術(shù),宮頸癌是婦女主要的衛(wèi)生問題之一；我國城市婦女由于缺乏有組織的篩查計劃和醫(yī)學(xué)知識也面臨宮頸癌嚴重威脅；*喬友林教授，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所流行病學(xué)研究室主任中國的宮頸癌防治事業(yè)依然任重而道遠！中國宮頸癌防治的機遇與挑戰(zhàn)1995年：IARC專題討論會：HPV感染是宮頸癌的主要病因。WHO宣布HPV是引起宮頸癌變的首要因素1800’s1960’s-80’s1970’s-80’s1980’s-90’s1990’s-與性行為相關(guān)感染因子(單純皰疹病毒)提出HPV與宮頸癌發(fā)病有關(guān)的假設(shè)克隆HPV16型、發(fā)現(xiàn)HPV的致病機理HPV被確認為子宮頸癌主要病因楚爾.豪森2008諾貝爾生理獎獲得者宮頸癌的明確病因—持續(xù)性的高危型HPV感染確定疾病疾病病理預(yù)防疾病子宮頸癌的預(yù)防史組織細胞分子2003年1925年1942年1996年2001年2006年2012年一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防宮頸癌陰道鏡PAPLBCTBSHC2careHPVGardasilHPVCervarix疫苗2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)和世界癌癥機構(gòu)(IARC)：--目前有足夠的證據(jù)表明，將高危型HPV檢測作為初步篩查可以減少宮頸癌的發(fā)生率及死亡率。早在2005年就已明確HPV檢測用于宮頸癌篩查7目錄√8國外權(quán)威機構(gòu)對于HPV檢測用于宮頸癌篩查的推薦

美國ASCCP指南更新歷程

-------HPV檢測（雜交捕獲二代技術(shù)）推動ASCCP宮頸癌篩查指南的更新2001美國ASCCP指南推薦采用HPVDNA檢測用于ASCUS婦女的分流管理2006年ASCCP和2009ACOG指南推薦HPVDNA檢測+液基細胞學(xué)聯(lián)合篩查（30歲以上婦女）2012/2013年ASCCP發(fā)表指南將聯(lián)合篩查間隔延長至5年美國NCI組織的采用雜交捕獲二代技術(shù)進行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISILTriageStudy研究數(shù)據(jù)發(fā)表來自歐洲7項研究薈萃分析和長達6年隨訪數(shù)據(jù)顯示：聯(lián)合篩查（雜交捕獲二代技術(shù)）與單獨采用細胞學(xué)篩查的CIN的累積發(fā)病風(fēng)險對比結(jié)果美國Kaiser醫(yī)學(xué)中心采用雜交捕獲二代技術(shù)對近100萬婦女長達9年的篩查隨訪研究數(shù)據(jù)結(jié)果美國ASCCP指南對于HPV檢測用于宮頸癌篩查的推薦2012年ASCCP、ACS、ASCP共同發(fā)布宮頸癌篩查新指南，將聯(lián)合篩查雙陰性篩查間隔年限，延長至5年ASCCP聯(lián)合全球25家權(quán)威機構(gòu)，成立6個小組共同回顧分析1995-2011年間1萬多篇文獻，并專門篩選了399篇文獻用來分析評估分子檢測在篩查中的應(yīng)用。結(jié)論推薦中明確指出：雜交捕獲二代技術(shù)（HC2HPV檢測）是目前全球大規(guī)模篩查中應(yīng)用最為廣泛有效的方法，任何HPV檢測方法（包括HPV分型）與雜交捕獲二代技術(shù)相比，其臨床性能目前并不明確，有待進一步的研究驗證。2012ASCCPsupportinginformationASCCP指南對于HPV檢測方法的推薦

MOrigoni,et,al.HPV-DNAtestingforcervicalcancerprecursors:fromevidencetoclinicalpractice.ecancer2012,6:2582012年歐洲宮頸癌篩查指南推薦2012年歐洲指南推薦高危型HPV檢測用于宮頸癌初篩雜交捕獲二代技術(shù)

被歐洲專家和指南認可是宮頸癌初篩一線首選歐洲篩查指南：HPV檢測方法的評估HPV檢測被歐洲指南作為30歲以上女性宮頸癌初篩的首選，并推薦了HPV檢測技術(shù)的評估標準待驗證HPV檢測的臨床靈敏度≥CIN2，必須達到雜交捕獲二代技術(shù)（HC2）的90%以上（30歲以上婦女），宮頸采樣標本要與基于人群的研究，使用HC2檢測，可以或不聯(lián)合細胞學(xué)檢測。待驗證HPV檢測的臨床特異度≥CIN2，必須達到雜交捕獲二代技術(shù)（HC2）的98%以上（30歲以上婦女）。GuidelinesforhumanpapillomavirusDNAtestrequirementsforprimarycervicalcancerscreeninginwomen30yearsorolder”byMeijersetal.,(2009)2015年歐洲EUROGIN宮頸癌篩查指南推薦將常見的HPV檢測技術(shù)分為兩類：二代雜交捕獲法HC2及所有PCR方法進行人群為基礎(chǔ)的臨床實驗（其中CIN2+60例），重復(fù)率大于87%所有HPV檢測技術(shù)，性能不低于金標準—雜交捕獲二代技術(shù)的臨床性能的95%，方可用于宮頸癌的初篩2015.2EUROGINMeeting2015年歐洲EUROGIN大會推薦HPV檢測用于宮頸癌初篩2015年歐洲EUROGIN大會確定了HPV檢測的技術(shù)標準來保證初篩的效果WHO指南對于HPV檢測用于宮頸癌篩查的推薦1415WHOguidelinesforscreeningandtreatmentofprecancerouslesionsforcervicalcancerprevention.?WorldHealthOrganization20132013年WHO推薦的三種篩查方法：HPV檢測，細胞學(xué)檢查，VIA檢查。首推高危型HPV作為宮頸癌初篩首選方法推薦高危型HPV檢測cut-off值≥1.0pg/ml這是雜交捕獲二代技術(shù)（HC2)所特有的判斷標準WHO指南對于HPV檢測用于宮頸癌篩查的推薦16目錄√目前中國HPV檢測行業(yè)現(xiàn)狀截至2014年底，共有27個廠家超過60種HPV檢測產(chǎn)品技術(shù)種類繁多進口/國產(chǎn)……FDA/CE/CFDA……雜交捕獲法/膜雜交法/熒光定量PCR法……臨床醫(yī)生的困惑那些方法準確性高？那些結(jié)果有臨床意義？18CvCxCases/100,000051015202515-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-64>65Age(years)HPVPrevalence(%)02468101214161820HPVCervicalCancerSources:NCISEERData,1990-94;Melkertetal.,1993.IntJCanc53:919.HPV感染和宮頸癌的發(fā)生率感染HPV病毒不代表患宮頸癌—設(shè)定檢測閾值非常重要19還沒有發(fā)生細胞學(xué)改變的患者，病毒感染量較低就不會進展為CIN病變，病毒感染量較高則有發(fā)生CIN病變的風(fēng)險；已經(jīng)發(fā)生細胞學(xué)改變的患者，病毒感染量較低則轉(zhuǎn)歸的幾率較高，病毒感染量較高則進展的幾率較高；CIN病變進展為高級病變無CIN病變CIN轉(zhuǎn)歸WHOguidelinesforscreeningandtreatmentofprecancerouslesionsforcervicalcancerprevention.?WorldHealthOrganization2013WHO宮頸癌篩查指南推薦HPV檢測陽性判斷值≥當Cutoff值在時，無論是自體采樣還是醫(yī)生直接采樣，臨床性能都是最優(yōu)的HC2設(shè)定臨床陽性判斷值即：，相當于病毒載量為5000拷貝/檢測J.L.BELINSON*,Y.L.QIAO

etalShanxiProvincecervicalcancerscreeningstudyII:Self-samplingforhigh-riskhumanpapillomaviruscomparedtodirectsamplingforhumanpapillomavirusandliquidbasedcervicalcytology.IntJGynecolCancer2003,13,819—826為何WHO宮頸癌篩查指南推薦此陽性判斷標準-----準確性好該臨床陽性判斷值多次重復(fù)試驗一致性、臨床敏感性最佳100000.111010010000.11101001000

RLU/PC(Observed)PanelAPanelB

RLU/PC(Expected)為何WHO宮頸癌篩查指南推薦此陽性判斷標準

-----重復(fù)性好各HPV檢測結(jié)果判斷閾值23HPV檢測檢測技術(shù)分析敏感度Cobas4800實時定量PCR80-2400拷貝Cervista酶切信號放大625-1250拷貝AbbottMolecular實時定量PCR500-5000拷貝HC2或careHPV雜交捕獲5000拷貝亞能PCR+斑點雜交3000拷貝凱普PCR+斑點雜交3000拷貝幾種HPV檢測的探針設(shè)計HC2HPV檢測“全長雞尾酒”探針技術(shù)CobasHPV&AbbottHPV(12+2Real-timePCR)“寡核苷酸探針”技術(shù)8000bp，基于全長，涵蓋HPVDNA所有區(qū)域14種不同型別探針混合準確，不漏診約200bp，僅基于L1片斷，

非全長僅3種探針混合病毒基因缺失、突變會造成漏診約100-150bp，僅基于L1片斷，非全長僅1種通用探針病毒基因缺失、突變會造成漏診其他國產(chǎn)PCR方法“寡核苷酸探針”技術(shù)HPV16HPV18HPV31HPV33HPV35HPV39HPV45HPV51HPV52HPV56HPV58HPV59HPV68HPV66HPV病毒基因組為環(huán)狀雙鏈DNA，含有~8000個堿基對。HPV16HPV1812種HR通用探針13種HR通用探針“由于L1開放編碼框架在整合過程中發(fā)生缺失，使用L1引物會導(dǎo)致2–3%的假陰性結(jié)果”Caponeetal,ClinCancerResearch2000,6:4171-4175“使用共同的L1引物，擴增后結(jié)果顯示，在56份樣本中有23例的L1片段缺失”

Karlsenetal,JCM1996,34(9):2095-2100(Invasivecervicalcarcinomapopulation)“在PCR檢測系統(tǒng)中，應(yīng)該使用多種共同引物和型別特異性引物”Karlsenetal,JCM1996,34(9):2095-2100(Invasivecervicalcarcinomapopulation)惡性進展和與宿主細胞DNA整合時，可以造成病毒基因L1片段的大量缺失HPV病毒基因L1片段缺失導(dǎo)致漏診全基因組探針