冠心病護理查房

冠心病病人的護理查房

主持人：趙娟主講人：彭聰時間：第一頁，共63頁。參加人員科室人員：趙娟、李愛華、劉穩(wěn)、呂婷婷、彭聰、周麗華、王炳沖、何永娟、李娟、張婷、陳園園輪轉護士:王靜翌實習護士：朱敏第二頁，共63頁。簡要病史入院日期：2016-03-12患者：陳秀蘭床號：30床主管醫(yī)生：汪琳

副主任醫(yī)師性別：女年齡：70歲住院號

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主要診斷：1.冠心病、心功能IV級2.高血壓3級很高危第三頁，共63頁?，F(xiàn)病史5年前因活動量大時出現(xiàn)胸悶、心悸、無放射胸痛，持續(xù)3-5分鐘，休息后緩解，冠脈造影示：三支血管病變，診斷為“冠心病、心絞痛〞，屢次建議行“冠脈搭橋術〞患者堅持保守治療至今，曾在我院屢次住院應用硝普鈉，呋塞米，地高辛等藥物治療，病癥好轉后出院。一周前病癥加重，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性胸悶，納差，多汗，惡心，無嘔吐，為進一步診治于2016年3月12日14：22以“冠心病，心功能IV級〞為診斷入我科繼續(xù)治療。第四頁，共63頁?，F(xiàn)病史T:36.5℃P:114次/分R:22次/分BP:120/70mmHg神志明晰，精神差，連續(xù)胸悶、心悸、胸痛，口唇紫紺，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，半坐位，鼻導管氧氣吸入，3L/分，心電監(jiān)護示：竇性心動過速，心率波動在110-120次/分，I級護理，告病危。第五頁，共63頁。既往史冠心病病史5年高血壓病史10年〔藥物控制尚可〕第六頁，共63頁。家族史父母已故，死因不詳3兒2女均體健否認家族遺傳性疾病第七頁，共63頁。主要用藥1.硝普鈉避光泵入〔〕2.益氣復脈粉針〔〕3.泮托拉唑粉針〔〕4.甲氧氯普胺注射液〔〕5.呋塞米注射液〔〕6.依諾肝素鈉注射液〔〕7.昂丹司瓊注射液〔〕8.頭孢吡肟粉針〔〕9.托拉塞米注射液〔〕10.大株紅景天注射液〔〕11.復方氨基酸注射液〔〕12.復原型谷胱甘肽粉針〔〕第八頁，共63頁。主要用藥阿司匹林腸溶片〔〕阿托伐他丁鈣片〔〕螺內酯〔〕氫氯吡格雷〔〕地高辛〔〕莫沙必利〔〕四磨湯口服液〔〕美托樂爾片〔〕鹽膠囊〔〕第九頁，共63頁。主要檢查及結果：1.體格檢查表情自如，口唇無發(fā)紺。神志明晰，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，頭顱無畸形，無眼臉水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大同圓，直徑約，調節(jié)反射存在，對光反射靈敏，扁桃體無腫大，頸軟無抵抗，頸動脈博動正常，無頸靜脈怒張，氣管居中，肝頸靜脈回流征陽性，甲狀腺正常，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗糙，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，下肢輕度指凹性水腫。第十頁，共63頁?；炇覚z查1.血常規(guī)：WBC:14.2×109/L↑〔〕WBC:10.2×109/L↑〔〕WBC:8.9×109/L2.血生化：肌酐：122Umol/l↑,尿酸：505umol/l↑葡萄糖：7.19mmol/l↑鉀：2.88mmol/24h↓鈉：127mmol/24h↓氯：82mmol/24h↓C反響蛋白：34.6mg/L↑(3.15)鈉：128mmol/24h↓氯：80mmol/24h↓(3.17)肌酐：299Umol/l↑,尿酸：871umol/l↑葡萄糖：7.19mmol/l↑鉀：3.45mmol/24h↓鈉：122mmol/24h↓氯78mmol/24h↓(3.20)丙氨酸氨基轉移酶;1340u/l↑門冬氨酸氨基轉移酶：207u/l↑肌酐：234umol/l↑鈉131mmol/24〔〕丙氨酸氨基轉移酶;261u/l↑門冬氨酸氨基轉移酶：42u/l肌酐：131umol/l↑鈉131mmol/24第十一頁，共63頁。化驗室檢查3.肌鈣蛋白：1255ng/L↑BNP:18907pg/ml↑〔〕肌鈣蛋白：613ng/L↑BNP:15741pg/ml↑〔〕肌鈣蛋白：215.2ng/L↑BNP:12228pg/ml↑4.血凝常規(guī)正常5.尿常規(guī)潛血〔+〕第十二頁，共63頁。心電圖竇性心律ST-T段改變〔陳舊性心梗〕第十三頁，共63頁。心臟彩超左心擴大、左心功能減低，二尖瓣中度關閉不全，三尖瓣中度關閉不全，主動脈輕度關閉不全，肺動脈高壓〔-12-26〕第十四頁，共63頁。該疾病相關知識學習第十五頁，共63頁。冠心病

第十六頁，共63頁。

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈功能性改變(如痙攣)使血管腔狹窄阻塞導致心肌相對或絕對缺血、缺氧而引起的心臟病，其全稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病(coronaryheartdiseaseCHD)

概念第十七頁，共63頁。冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左盤旋支左前降支右冠狀動脈第十八頁，共63頁。什么是動脈粥樣硬化?

是一種與血脂異常，與血管壁成分改變有關的動脈疾病，主要累及彈力性動脈和彈力肌型動脈。第十九頁，共63頁。動脈粥樣硬化疾病“現(xiàn)代文明病〞愈演愈烈第二十頁，共63頁。冠狀動脈粥樣硬化正常冠狀動脈病變冠狀動脈動脈斑塊血栓第二十一頁，共63頁。冠心病特性心臟猝死80%為冠心病發(fā)病率:歐美極為常見，我國急劇↑，較20世紀50年代增加15倍死亡率高—“第一殺手〞,美國占人口1/3-1/2我國北方地區(qū)人群〔25—64歲〕冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬，南方地區(qū)為3-10例/10萬，死亡率北方地區(qū)為20-70例∕10萬，南方為2-6例∕10萬我國城市發(fā)病率：53.5%；農(nóng)村發(fā)病率：40.4%性別差異大：男﹥女可防可控第二十二頁，共63頁。可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運動糖尿病病因肥胖職業(yè)(勞累)第二十三頁，共63頁。不能改變的因素

性別男＞女年齡＞50歲；腦力勞動者多見遺傳病因第二十四頁，共63頁。無病癥型無痛性心肌缺血心絞痛型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死型非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死缺血性心肌病型缺血性心肌病猝死型猝死臨床分型第二十五頁，共63頁。*心絞痛*心肌梗死冠心病★

第二十六頁，共63頁。在冠狀動脈粥樣硬化的根底上，發(fā)生冠狀動脈的供血缺乏，導致心肌短暫、急劇性缺血缺氧。心絞痛概念第二十七頁，共63頁。急性心肌梗死是指冠狀動脈病變的根底上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久〔1h以上〕的缺血、缺氧，導致心肌壞死。

概念第二十八頁，共63頁。一.病因和發(fā)病機制第二十九頁，共63頁。病因與發(fā)病機制最根本的原因是冠狀動脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心絞痛/心肌梗死心肌血氧供給暫時減少/心肌血氧供給持續(xù)減少1小時以上第三十頁，共63頁。二.臨床表現(xiàn)第三十一頁，共63頁。冠心病臨床表現(xiàn)心絞痛：心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油3～5分鐘后迅速緩解心肌堵塞：心前區(qū)疼痛病癥更嚴重，持續(xù)時間更長，硝酸甘油不能緩解。第三十二頁，共63頁。是最嚴重的病癥常發(fā)生在起病后數(shù)小時～1周內。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。心律失常低血壓或休克心力衰竭全身病癥：發(fā)熱，心動過速，白細胞增高胃腸道病癥：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛

第三十三頁，共63頁。

以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。第三十四頁，共63頁。供求之間矛盾加深導致心絞痛

心肌血液的“求〞增加心肌血液的“供〞減少第三十五頁，共63頁。ECG心絞痛〔1〕靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變〔2〕發(fā)作時：心電圖ST段及T波缺血性改變，ST段壓低，T波低平或倒置。第三十六頁，共63頁。心肌梗死動態(tài)改變

正常急性期第三十七頁，共63頁。特征性改變：寬而深的Q波〔病理性Q波〕ST段抬高呈弓背向上型T波倒置第三十八頁，共63頁。三診斷心絞痛：典型病癥＋檢查＋易患因素第三十九頁，共63頁。心肌梗死診斷典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定第四十頁，共63頁。心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要防止劇烈活動和重體力勞動。即心功能代償期。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。亦稱一度或輕度心衰。心功能分四級第四十一頁，共63頁。心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。亦稱二度或中度心衰。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述病癥絕對臥床休息。亦稱三度或重度心衰。第四十二頁，共63頁。四、治療要點第四十三頁，共63頁。1、心肌再灌注〔1〕冠狀動脈介入治療〔PCI〕〔2〕溶栓：起病6h內用纖溶酶激活劑〔尿激酶、鏈激酶、rt-PA〕溶解冠狀動脈內血栓〔3〕冠狀動脈搭橋術〔CABG〕第四十四頁，共63頁。2、一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護。3、止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油含服。4、對癥〔1〕心衰：24小時內不宜用洋地黃。〔2〕心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏?！?〕休克：按常規(guī)處理。第四十五頁，共63頁。5、抗血小板治療〔1〕阿司匹林〔2〕氯吡格雷〔3〕替羅非班6、抗凝藥物低分子肝素7、他汀類藥物，8、?受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑第四十六頁，共63頁。

強心利尿擴血管

休息限鈉防感染治療原那么47第四十七頁，共63頁。針對該病人提出的護理問題/護理措施/效果評價第四十八頁，共63頁。護理診斷1.氣體交換受損：與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及心臟負荷過重有關2.活動無耐力：與心肌氧的供需失調有關3.體液過多與心功能差及心臟負荷增加有關4.營養(yǎng)失調：與飲食少低于機體需要量有關5.睡眠型態(tài)紊亂:與作息時間及本身疾病有關6.焦慮：與病情重，病情反復發(fā)作擔憂預后有關7.皮膚完好性受損的危險：與病情重，長期臥床有關8.有便秘的危險：與不習慣床上排便有關9.知識缺乏：與缺乏該疾病相關知識有關10.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、猝死、導管滑脫

第四十九頁，共63頁?！惨弧砅:氣體交換受損與心力衰竭導致的肺淤血有關〔12/3)目的：病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。I:1.協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐位，絕對臥床休息2.根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，親密觀察SPO2及呼吸的頻率及節(jié)律變化3、遵醫(yī)囑應用抗感染藥物治療；4.防止再次受涼，交代家屬開窗通風時要注意保暖O：病人呼吸平穩(wěn)，SPO2?90%，可取平臥位休息，〔15/3〕第五十頁，共63頁?！捕砅:活動無耐力與心肺功能差，組織缺血、缺氧，四肢無力有關?！?2/3〕目的：病人活動耐力增加，能保持最正確活動程度。I：1.端坐位或半臥位休息，生活護理由護士及家屬協(xié)助完成。2.讓病人理解活動無耐力原因及限制活動的必要性，防止使心臟負荷突然增加的因素。3.病情好轉后，逐漸床上適量活動，自己翻身及改變臥位，至少每2h進展肢體活動，防止靜脈血栓形成，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停頓活動，報告醫(yī)生，必要時協(xié)助肢體被動運動。O：患者可取平臥位休息〔15/3〕第五十一頁，共63頁?！踩砅:體液過多與心功能差及心臟負荷增加有關〔16/2〕目的：病人心功能較前改善，水腫減輕或消失，電解質平衡。I:1.遵醫(yī)囑應用硝普鈉及利尿劑。應用心電監(jiān)護嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、血氧飽和度改變，嚴格控制泵入速度，根據(jù)血壓適時調節(jié)。觀察藥物療效與毒副作用2.按醫(yī)囑嚴格控制其他輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。3.準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。O:病人心功能較前改善，雙下肢水腫消失，但出現(xiàn)電解質紊亂?！?4/2〕第五十二頁，共63頁。應用利尿劑時應注意：1、記錄24h出入量，定期測量體重和腹圍；2、監(jiān)測電解質變化；3、結合應用排鉀和保鉀利尿劑，進食含鉀豐富的食物。4、盡量防止夜間使用利尿劑。第五十三頁，共63頁?！菜摹硃：營養(yǎng)失調與進食少低于機體需要量有關〔12/3)目的：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)電解質恢復正常I:〔1〕鼻飼流質飲食，少量多餐〔2〕進食有足夠的高蛋白高維生素高熱量的食物?！?〕進食含鉀高的食物，定期檢測電解質的值O:仍低鈉，但出于上升狀態(tài)〔28/3〕第五十四頁，共63頁。

〔五〕P：睡眠型態(tài)紊亂與心臟負荷重呼吸困難有關〔12/3)目的:患者夜間睡眠質量進步能到達3-5hI:(1)創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境,根據(jù)情況測量生命體征(2)取舒適臥位，保持氣道通暢(3)必要時可使用鎮(zhèn)靜劑0：夜間連續(xù)入睡，平臥位休息〔28/3〕第五十五頁，共63頁?！擦砅:焦慮與病情重，病情反復發(fā)作擔憂預后有關〔12/3〕目的：情緒穩(wěn)定，能積極配合治療

I:〔1〕責任護士做好心理護理，讓患者樹立正確的觀念，以進步病人的信心〔2〕讓家屬多陪伴，與患者多溝通交流，理解其心理需求，盡量滿足O:患者情緒穩(wěn)定，配合治療〔28/3〕

第五十六頁，共63頁。〔七〕P：皮膚完好性受損的危險與長期臥床有關〔12/3)目的：皮膚完好無破損I:1〕保持床單位枯燥整潔2〕協(xié)助q2h翻身拍背，適當按摩骨隆突處。3〕進高蛋白高維生素含鉀高的食物。4〕每日溫水擦浴，排便后及時清理5〕觀察穿刺部位皮膚，及時更換留置針，注意做好靜脈保護。O:皮膚完好無破損〔28/3〕第五十七頁，共63頁。〔八〕P:有便秘的危險：與不習慣床上排便有關〔〕目的：病人排便正常，家屬能描繪預防便秘的措施和治療方法。I:1.多食水果及含纖維素高的食物2.病人排便期間，提供平安而隱蔽的環(huán)境，并防止干擾3、指導腹部按摩促進腸蠕動4.必要時使用緩瀉劑O：病人排便根本正?！?8/3〕第五十八頁，共63頁?！簿拧砅：知識缺乏與缺乏該疾病相關知識有關〔12/3)目的:讓家屬及患者理解該方面的知識，配合治療I:(1)評估病人及家屬對疾病知識認知程度和承受知識的才能。2〕向患者家屬宣教該疾病的根本知識,理解患者真實病情，注意護理的重要性3)必要時教會患者家屬該疾病的護理技能4〕教