神經(jīng)外科麻醉

關(guān)于神經(jīng)外科麻醉第一頁，共十三頁，2022年，8月28日一、顱腦外科手術(shù)對麻醉藥的要求

二、麻醉方法三、腦外科麻醉監(jiān)測方法四、圍術(shù)期管理

目錄第二頁，共十三頁，2022年，8月28日一．

顱腦外科手術(shù)對麻醉藥的要求，即就是理想的腦外科手術(shù)麻醉要求：

2.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，術(shù)中無知曉。

1.誘導(dǎo)快，有效半衰期短。選用起效快，短效的藥物，特別是靜脈全麻藥。

3.不增加顱內(nèi)壓（ICP）和腦代謝：所有吸入麻醉藥均可升高顱內(nèi)壓，故不主張開顱前用高濃度吸入麻醉藥；除氯胺酮使顱內(nèi)壓升高外，其余靜脈麻醉藥均降低顱內(nèi)壓。

4.不影響腦血流自動調(diào)節(jié)功能。

腦血流自動調(diào)節(jié)功能的特點(diǎn)：

1）高壓，同大動脈，MAP（平均動脈壓）80~100mmHg；

2）流速快，全腦10~12秒；

3）自動調(diào)節(jié)功能強(qiáng)。當(dāng)PaCO2正常時，腦灌注壓（CPP）在60~200mmHg之間。

腦灌注壓（CPP）=MAP–ICP

腦血流CBF=CPP/CVR（腦血管阻力）CVR=8L/πrφ×1/9Ⅰ.

當(dāng)ICP不變時，MAP≈CPPⅡ.

當(dāng)ICP升高≈MAP時，CPP=0，所以CBF=0第三頁，共十三頁，2022年，8月28日一．

顱腦外科手術(shù)對麻醉藥的要求，即就是理想的腦外科手術(shù)麻醉要求：

1）.PaCO2：在25~100mmHg范圍內(nèi)如升高或降低1mmHg時，CBF按正比例升高或降低2ml/min/100g；超出此范圍，腦血流反應(yīng)減弱，當(dāng)PaCO2小于20mmHg，腦血流可降至缺血的程度。

4）.灌流壓對腦血流的影響：在MAP50~150mmHg范圍內(nèi)，腦血管有自動調(diào)節(jié)作用，以改變血管阻力的方式，保持恒定的腦血流量。

2）.PaO2：在50~300mmHg范圍內(nèi)，對CBF無影響，小于50mmHg時才對CBF有影響，PaO2↓→CBF↑，PaO2↑→CBF↓。3）.腦溫度↓→腦代謝↓→腦血流量↓→ICP↓。5.無神經(jīng)系統(tǒng)副作用。

6.臨床應(yīng)用劑量下，對呼吸抑制輕，甚至無呼吸抑制。

7.停藥后蘇醒迅速，無興奮及精神癥狀。

8.無殘余藥物作用。目前完全符合上述要求的藥物尚無，現(xiàn)就近年來使用較為普遍的藥物作簡要評價。

影響腦血流CBF的因素有：

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顱腦外科手術(shù)對麻醉藥的要求，即就是理想的腦外科手術(shù)麻醉要求：

1．咪唑安定：其藥理作用為催眠、抗焦慮、解痙、肌松、順行性遺忘。對腦血流和腦代謝的作用呈劑量依賴性降低CBF、ICP、CMRO2（腦代謝率）和腦電圖（EEG）的頻率。按0.15mg/kg給予可使CVR↑40%，CBF↓33%，CMRO2↓27%。該藥抑制大腦代謝，但不影響PaCO2對腦血流量的調(diào)節(jié)，不改變腦的能量儲存，對腦缺氧有保護(hù)作用，對已有顱內(nèi)順應(yīng)性降低或ICP升高的病人如按0.15~0.20mg/kg/h（臨床劑量）維持用藥，，對腦缺氧有保護(hù)作用，適合于腦外科手術(shù)麻醉。此藥靜注后迅速進(jìn)入腦脊液，數(shù)分鐘內(nèi)腦脊液和血漿藥物濃度達(dá)到平衡。和亞麻醉劑量的氯胺酮配伍使用可以取長補(bǔ)短，還可增強(qiáng)非去極化肌松劑的效果，清醒過程平穩(wěn)，無興奮現(xiàn)象，和吸入麻醉藥合用可大大減少吸入濃度，及有助于克服吸入麻醉恢復(fù)過程的高血壓和寒戰(zhàn)反應(yīng)。此外該藥在臨床劑量下時ICP↓，而不影響腦血流的自動調(diào)節(jié)。但在手術(shù)結(jié)束前停藥（要早停藥），后面靠吸入麻醉藥或異丙酚維持。

起效比依托咪酯、異丙酚慢一點(diǎn)。

（一）靜脈麻醉藥：

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顱腦外科手術(shù)對麻醉藥的要求，即就是理想的腦外科手術(shù)麻醉要求：

（一）靜脈麻醉藥：

2．依托咪酯：強(qiáng)效靜脈催眠藥，常用臨床劑量下很少發(fā)生呼吸抑制或通氣不足。對腦血流動力學(xué)的影響類似硫噴妥鈉和異丙酚，使CBF、CMRO2同步降低而腦氧供/氧耗比例維持正常，對缺氧后的腦組織有保護(hù)作用（腦外科手術(shù)麻醉中可按30~60μg/kg/min給予）。此藥對循環(huán)影響也不大，比咪唑安定和異丙酚好，但因目前水溶液制劑對靜脈刺激及對腎上腺皮質(zhì)功能有抑制作用，故只誘導(dǎo)用，還未靜脈輸入維持麻醉用。3．異丙酚：麻醉強(qiáng)度為硫噴妥鈉的1.8倍。因它高親脂性、代謝率極快，半衰期短的特性成為目前全靜脈麻醉中受歡迎的催眠藥。對腦血流和腦代謝的影響：使CBF↓、CMRO2↓、CVR↑。單獨(dú)應(yīng)用異丙酚麻醉可使CBF、CMRO2明顯下降，但使CMRO2與CBF能維持平衡狀態(tài)，即能維持腦氧供需平衡，同時無腦組織缺血、缺氧。異丙酚能降低腦瘤病人的ICP，又能保持良好的腦灌注，有一定的腦保護(hù)作用。腦瘤病人按6mg/kg/h持續(xù)靜注，CBF、CMRO2↓，而劑量增加一倍后CMRO2進(jìn)一步下降，而CBF保持不變。對已有顱內(nèi)壓增高的病人靜注異丙酚2mg/kg，可使ICP↓，此作用強(qiáng)于硫噴妥鈉。但要注意和芬太尼等藥合用時，由于MAP的更一步降低會影響顱內(nèi)灌注壓（CPP=MAP-ICP），而引起腦缺血，故要避免。異丙酚麻醉時，不影響PaCO2對腦血流量的調(diào)節(jié)。動物實驗證明異丙酚對缺氧后的腦組織有保護(hù)作用。第六頁，共十三頁，2022年，8月28日一．

顱腦外科手術(shù)對麻醉藥的要求，即就是理想的腦外科手術(shù)麻醉要求：（一）靜脈麻醉藥：

4．麻醉性鎮(zhèn)痛藥：

1）芬太尼：使CBF和CMRO2中度↓→ICP↓，芬太尼不影響腦血流的自動調(diào)節(jié)和其對CO2和低O2的反應(yīng)。（阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼相似）

2）亞麻醉劑量氯胺酮（1mg/kg）用于腦外科手術(shù)時其鎮(zhèn)痛效果不減，而還有一定的腦保護(hù)作用，但要復(fù)合其它的靜脈麻醉藥用。（二）吸入麻醉劑：所有的吸入麻醉劑使腦血管擴(kuò)張（CVR↓），故使CBF↑→ICP↑，CMRO2↓

1．異氟醚：大量研究已證明異氟醚有腦保護(hù)作用，為目前神經(jīng)外科主要吸入麻醉劑之一，對腦血流動力學(xué)影響呈劑量——效應(yīng)相關(guān)，當(dāng)﹤1.1MAC時，CBF不變，CMRO2↓50%；﹥1.1MAC時，則引起CBF↑→ICP↑。異氟醚1MAC時不影響腦血流的自身調(diào)節(jié)作用。

異氟醚所致的ICP↑短暫而輕微，易被降低PaCO2所調(diào)節(jié)，故異氟醚吸入麻醉時同時應(yīng)用過度通氣。（現(xiàn)在不主張過度通氣而要維持PaCO2于正常，故吸入異氟醚﹤1.1MAC）

第七頁，共十三頁，2022年，8月28日一．

顱腦外科手術(shù)對麻醉藥的要求，即就是理想的腦外科手術(shù)麻醉要求：（二）吸入麻醉劑：

3．七氟醚：對CBF、ICP的影響與異氟醚相似，但對腦外科手術(shù)麻醉它不是理想的吸入麻醉劑。

4．地氟醚：對CBF、ICP的影響與異氟醚相似，但價格昂貴。

（三）肌松劑：

肌松劑不透過血腦屏障，對腦血管無直接作用。但在神經(jīng)外科病人應(yīng)用肌松劑，對腦血管可產(chǎn)生明顯的間接作用，表現(xiàn)腦血管阻力（CVR）和靜脈回流阻力降低，從而使ICP下降。潘庫溴銨具有升高血壓的副作用，若用于CBF自動調(diào)節(jié)機(jī)制已損害和顱內(nèi)病變患者，CBF、ICP可明顯增加。阿曲庫銨不影響CBF和CMRO2。司可林的肌肉成束收縮，可使CBF劇烈增高，ICP也升高。臨床應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)選用。

2．安氟醚：增加CBF、ICP的作用大于異氟醚，1MAC時使腦血流的自身調(diào)節(jié)功能喪失。不適合于腦外科手術(shù)麻醉。

第八頁，共十三頁，2022年，8月28日二．麻醉方法：

任何單獨(dú)的麻醉藥雖可以得到相同的手術(shù)條件和效果，但不能否認(rèn)各有利弊，如能配合使用取長補(bǔ)短，則效果更佳。

吸入麻醉藥對腦的生理影響呈現(xiàn)濃度依賴性效應(yīng)，即淺麻醉時對腦血流動力學(xué)影響小，對CBF——CO2反應(yīng)及CBF自動調(diào)節(jié)功能影響也小。但是，高濃度吸入后，濃度——效應(yīng)相關(guān)趨勢，使CBF↑、ICP↑，對腦血管CO2反應(yīng)及CBF自動調(diào)節(jié)功能降低，特別是在已有ICP↑和顱內(nèi)順應(yīng)性降低的腦外傷病人麻醉時，就構(gòu)成威脅，必須予避免。臨床上多采用：

2.控制PaCO2[PETCO2]，低濃度吸入麻醉下對CO2反應(yīng)敏感，過度通氣作為腦松弛的一種常規(guī)辦法，從而抵消吸入麻醉藥的CVR↓、CBF↑、ICP↑的作用。維持PETCO2在25~35mmHg（30mmHg）較好（現(xiàn)主張在正常范圍35~45）。太過度通氣（PETCO2﹤25mmHg），可使腦血流降低至腦缺血的程度，且過低的PaCO2的過度曲線移位抑制氧釋放，致缺氧。故嚴(yán)格掌握指征和尺度。

3．吸入麻醉清醒過程的副作用（如高血壓、精神癥狀〈燥動〉、興奮不安、寒戰(zhàn)）要避免。

（一）吸入全麻：

1.輔助催眠鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，降低吸入濃度，盡可能維持在1MAC左右。

第九頁，共十三頁，2022年，8月28日二．麻醉方法：（二）全靜脈麻醉：

除氯胺酮外，所有靜脈麻藥均可使CBF、CMRO2同時↓，從而ICP也↓，對腦組織有保護(hù)作用，臨床常用劑量下不影響CBF——CO2反應(yīng)和腦血管自動調(diào)節(jié)作用，因此，在腦外科手術(shù)麻醉中有取代吸入麻醉的趨勢。但腦外科麻醉要求術(shù)后恢復(fù)短平快，如用藥方法及劑量不適宜，如非穩(wěn)定給藥，血藥濃度呈明顯的高峰低谷期，則必然會產(chǎn)生呼吸和循環(huán)的抑制，延緩病人清醒，特別是高峰濃度對血流動力學(xué)的影響會產(chǎn)生顱內(nèi)灌注壓的過度降低。這對已有ICP↑的病人構(gòu)成危險。故目前主張采用以下方法：1.計算機(jī)控制血藥濃度，微量泵持續(xù)穩(wěn)態(tài)給藥即靶濃度控制給藥（靶控輸注）。2.復(fù)合用藥，特別是阿片類鎮(zhèn)痛劑，可以減少靜脈催眠藥的用量。3.維持合理的PaCO2，控制或減少過度通氣。(三）復(fù)合麻醉：

特別是靜吸復(fù)合麻醉方法，如采用﹤1MAC吸入麻醉藥＋亞麻醉劑量的催眠藥（鎮(zhèn)靜劑）+阿片類鎮(zhèn)痛劑+肌松劑+適當(dāng)?shù)耐猓ㄕ{(diào)整合適的PaCO2），是較理想的方法。第十頁，共十三頁，2022年，8月28日

三．腦外科麻醉監(jiān)測方法：

1．常規(guī)監(jiān)測：BP、ECG、SpO2、CVP、PETCO2、尿量。

2．特殊監(jiān)測：

（1）

腦氧合的監(jiān)測：

#頸靜脈氧飽和度

#局部腦氧飽和度

#腦組織氧張力（2）CBF的監(jiān)測：

(3)ICP的監(jiān)測：

(4)腦缺血性代謝產(chǎn)物的監(jiān)測：

(5)溫度的監(jiān)測：

(6)空氣栓塞的監(jiān)測：

(7)電生理的監(jiān)測：#腦電圖(EEG)#誘發(fā)電位的監(jiān)測(SEEP)第十一頁，共十三頁，2022年，8月28日

四.圍術(shù)期管理：

1．麻醉管理：

(1)在切開硬腦膜前必須有適當(dāng)?shù)哪X松弛?？梢酝ㄟ^保證充分供氧、體位調(diào)整，有利于靜脈回流，肌松、適當(dāng)?shù)穆樽砩疃葋磉_(dá)到。必要時可