醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)務(wù)科(處)管理要點(diǎn)

醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)務(wù)科（處）管理要點(diǎn)山西省汾陽(yáng)醫(yī)院蘇體隆精選ppt新標(biāo)準(zhǔn)的理念新標(biāo)準(zhǔn)中與醫(yī)務(wù)科管理要點(diǎn)體會(huì)精選ppt一以病人為中心的管理理念以病情為出發(fā)點(diǎn)以質(zhì)量為核心檢查方法：追蹤法精選ppt全面質(zhì)量管理的理念全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程，就是計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程按照PDCA循環(huán)，周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。PDCA循環(huán)主要包括四個(gè)階段：計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）。精選ppt評(píng)審采用五檔表述方式Ａ-優(yōu)秀（有持續(xù)改進(jìn)，成效良好）Ｂ-良好

（有監(jiān)管有結(jié)果）Ｃ-合格（有機(jī)制且能有效執(zhí)行）Ｄ-不合格（僅有制度或規(guī)章或流程但未執(zhí)行）Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目精選ppt體現(xiàn)分工、合作的整體管理理念

標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容很難分開(kāi)、撕開(kāi)。融合式設(shè)計(jì)，避免條塊式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理）醫(yī)務(wù)科體現(xiàn)的最明顯，幾乎每個(gè)章節(jié)都有相關(guān)內(nèi)容。且與相關(guān)職能科室有交叉。精選ppt

二新標(biāo)準(zhǔn)中與醫(yī)務(wù)科管理要點(diǎn)（按章節(jié)表述）精選ppt單項(xiàng)否決項(xiàng)目P3一（二）

在本院的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員等不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。方法：抽查科室排班表、查看住院病歷中的的醫(yī)生和護(hù)士簽名；查看各種檢查報(bào)告單等。

精選pptP3一（六）違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核準(zhǔn)入，擅自開(kāi)展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。

精選ppt第二類醫(yī)療技術(shù):（1）心血管疾病介入診療技術(shù)；（2）四級(jí)婦科內(nèi)鏡技術(shù)；（3）血液透析等。

精選ppt第三類醫(yī)療技術(shù):（1）克隆治療技術(shù)；（2）自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)；（3）基因治療技術(shù)；（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒；（5）立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)；（6）異基因干細(xì)胞移植技術(shù)；（7）瘤苗治療技術(shù)；（8）同種器官移植技術(shù)；（9）變性手術(shù)；（10）利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)施毀損式治療技術(shù)；（11）放射性粒子植入治療技術(shù)；（12）腫瘤熱療治療技術(shù)；（13）腫瘤冷凍治療技術(shù)；（14）組織、細(xì)胞移植技術(shù)；（15）人工心臟植入技術(shù)；（16）人工智能輔助診斷治療技術(shù)；（17）基因芯片診斷和治療技術(shù)；（18）斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)；（19）異種器官移植技術(shù)等。

精選pptP4二醫(yī)療事故1.醫(yī)院在評(píng)審期內(nèi)有負(fù)完全或主要責(zé)任1起或次要責(zé)任3起的一級(jí)醫(yī)療事故（以定性年為準(zhǔn)）。2.醫(yī)療事故爭(zhēng)議補(bǔ)償（含減免、法院判決），每年超過(guò)業(yè)務(wù)收入的2‰。3.重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件未及時(shí)上報(bào)或在評(píng)審周期內(nèi)被省、市衛(wèi)生行政部門通報(bào)、處理的。精選ppt醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件暫行規(guī)定衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號(hào)2011-1-14醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身?yè)p害的事件。精選ppt一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身?yè)p害后果。15日內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：(一)造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙;(二)造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身?yè)p害后果。12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息精選ppt特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息精選pptP4四指令性任務(wù)

1.完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)達(dá)不到100%。2.不按要求完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革要求任務(wù)。（要求任務(wù)有：預(yù)約診療、臨床路徑、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、對(duì)口支援等）

精選ppt需配合相關(guān)部門做好的工作

1.輸血科采供血管理急救用血按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)院感染管理科傳染病管理查看門診和住院診療登記。3.藥學(xué)部藥品管理有無(wú)使用過(guò)期、變質(zhì)失效藥品。注：“單項(xiàng)否決項(xiàng)目”為評(píng)審評(píng)價(jià)準(zhǔn)入條件，任一項(xiàng)達(dá)不到，即不能參加評(píng)審。精選ppt第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性（醫(yī)務(wù)要點(diǎn)）精選ppt第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性（醫(yī)務(wù)要點(diǎn)）精選ppt第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性（醫(yī)務(wù)要點(diǎn)）精選ppt例：1．1．3．1【Ｃ】1．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2．一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）精選ppt提示：1.診療科目注冊(cè)的實(shí)際無(wú)建制實(shí)際有的科目未注冊(cè)部分科室名稱不規(guī)范精選ppt2.一級(jí)科室設(shè)置不全或不規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科按照《康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》設(shè)置疼痛科按照《疼痛科建設(shè)與管理指南》設(shè)置精選ppt3.內(nèi)科與外科應(yīng)占總床位比例為50-55%

比例過(guò)大，其他學(xué)科的發(fā)展滯后或是制約了其他學(xué)科的發(fā)展。精選ppt例：1．2．2．1【Ｃ】1．具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。3．課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4．嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。精選ppt住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定的文件住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)科室安排（包括外院派送的住院醫(yī)師）出科考核及年度考試等精選ppt例：1．2．3．1【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。精選ppt1、臨床路徑質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)分析2、單病種實(shí)施評(píng)估報(bào)告、質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)分析3、有信息化電子臨床路徑管理（電子醫(yī)囑）和單病種網(wǎng)絡(luò)上報(bào)精選ppt1．2．4．1【Ｃ】1．對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。精選ppt【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。精選ppt解決影響縮短平均住院日的瓶頸環(huán)節(jié)。加快信息化建設(shè)，合理配置和利用醫(yī)療資源。減少患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果等候時(shí)間。精選ppt如門診住院病人錯(cuò)時(shí)錯(cuò)峰檢查周六日手術(shù)室開(kāi)放病理檢查過(guò)程優(yōu)化需要通過(guò)多部門協(xié)作才能完成精選ppt例：1．3．4【Ｃ】1．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3．醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。精選ppt提示：特別要重視兩個(gè)流程急診患者轉(zhuǎn)手術(shù)室流程急診患者入ICU住院流程精選ppt第二章醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)務(wù)要點(diǎn)）精選ppt第二章醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)務(wù)要點(diǎn)）精選ppt例：【Ｃ】1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。精選ppt提示：1.要符合首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度、雙向轉(zhuǎn)診流程2.要有病情評(píng)估記錄、醫(yī)患談話記錄3.患者轉(zhuǎn)科護(hù)理交接單、手術(shù)患者交接單精選ppt例：2．6．1．1【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。精選ppt參考的制度：醫(yī)患溝通制度尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度患者知情同意告知制度、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定患者健康教育制度

精選ppt患者墜床與跌倒防范、報(bào)告及傷情認(rèn)定制度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法患者“腕帶”身份識(shí)別辦法等精選ppt例：2．7．1．1【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。精選ppt提示：1、按照《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》建立投訴管理制度；2、由醫(yī)患關(guān)系辦公室根據(jù)相關(guān)制度規(guī)定統(tǒng)一接收患者投訴，嚴(yán)格落實(shí)首訴負(fù)責(zé)制，由醫(yī)患關(guān)系辦公室負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)發(fā)或調(diào)查處理、匯總有關(guān)投訴材料，協(xié)調(diào)有關(guān)部門在規(guī)定時(shí)限內(nèi)與患者進(jìn)行溝通、解釋。精選ppt第三章患者安全（醫(yī)務(wù)要點(diǎn)）精選ppt第三章患者安全（醫(yī)務(wù)要點(diǎn)）精選ppt例：3．2．3【Ｃ】1．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2．接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。精選ppt提示:危急值報(bào)告制度和流程影像科、檢驗(yàn)科、超聲科、心電圖室、病理科等危急值報(bào)告的范圍危急值報(bào)告登記本危急值處置情況要在病程中體現(xiàn)科室的危急值制度和流程培訓(xùn)記錄和考核精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)要點(diǎn)）

精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)要點(diǎn)）精選ppt第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)P82-216從麻醉管理到病案管理與持續(xù)改進(jìn)（除醫(yī)院感染和臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)外），共十九個(gè)專項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核制度、流程及進(jìn)行檢查、反饋。各專業(yè)科室具體落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)要求。精選ppt醫(yī)務(wù)管理重點(diǎn)1.健全組織重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)工作。參與藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等工作。精選ppt要求：每年會(huì)議不少于2次研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案各委員會(huì)相互協(xié)作定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)做工作匯報(bào)精選ppt2.完善制度建立醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施有重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。精選ppt建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制

重大手術(shù)報(bào)告審批制度

精選ppt3.進(jìn)行全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。4.建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)。5.醫(yī)療技術(shù)管理

6.臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

精選ppt7.住院診療管理

患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序

由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。8.管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活動(dòng)。9.制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員。精選ppt10.對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。11.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。12.對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。精選ppt臨床科室質(zhì)量與安全管理小組

-制定質(zhì)量管理計(jì)劃、完善制度和流程、嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范（計(jì)劃、制度、規(guī)范）組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)（培訓(xùn)）對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析（指標(biāo)）對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施（檢查）能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（改進(jìn)）精選ppt科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)住院科室住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)患者安全類指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)甲級(jí)病歷率平均住院日住院時(shí)間超過(guò)30天的患者例數(shù)精選ppt手術(shù)科室住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返、再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種住院時(shí)間超過(guò)30天的患者例數(shù)精選ppt科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)麻醉與疼痛管理麻醉與疼痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)（6項(xiàng)指標(biāo)）精選ppt急診科搶救成功率綠色通道處理時(shí)間等精選ppt重癥醫(yī)學(xué)科重返、感染、管道脫出等精選ppt中醫(yī)與康復(fù)質(zhì)量與安全指標(biāo)精選ppt介入感控、血管造影