ICU重癥肺炎護(hù)理查房

ICU重癥肺炎護(hù)理查房重癥肺炎的定義重癥肺炎在臨床上，通常指那些病變范圍大，或有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，如嚴(yán)重毒血癥，并發(fā)心肌炎、腦炎、休克、、心力衰竭、腎功能不全、電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂的。病因細(xì)菌，病毒，真菌，寄生蟲(chóng)等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主病原體支氣管黏膜充血，水腫肺泡壁充血，水腫肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物毒素管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫肺不張通氣功能障礙換氣功能障礙缺O(jiān)2CO2潴留毒血癥呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變病理生理診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀：病初期可有發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱可達(dá)39~40℃，鐵銹色痰。胸部往往有刀割樣銳痛或針刺樣痛，重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌，呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷。2.體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快，嚴(yán)重時(shí)呼吸急促、三凹征、鼻翼煽動(dòng)、口唇青紫；肺部可聞及中、小濕羅音診斷標(biāo)準(zhǔn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查：特異檢查：（1）血常規(guī)（2）痰液檢查（3）胸部X線檢查常規(guī)檢查：尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯喂δ軝z查等病史患者，石國(guó)芳，女性，61歲。于2014年8月1日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛、腹瀉，腹痛位于上腹部，呈陣發(fā)性發(fā)作，解黑色稀便，每天4-5次，有咳嗽、咳白色粘液樣痰，間斷發(fā)熱，最高達(dá)38.0℃。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗炎對(duì)癥治療，患者上訴癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。有家人送至我院急診科，查CT示左肺炎癥、左側(cè)胸腔積液伴限制性肺不張。腹部彩超示肝內(nèi)膽總管積氣、右肝囊腫，輕度脾腫大。血常規(guī)檢查示血紅蛋白66g/l。擬“上消化道出血，左肺不張伴感染，重度貧血”收住入科。

輔助檢查：8月4日：CT示:1.左肺炎癥2.左側(cè)胸腔積液伴限制性肺不張3.縱膈多發(fā)稍大淋巴結(jié)4.肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、積氣。5.盆腔少量積液腹部彩超示：1.肝內(nèi)膽管積氣，右肝囊腫2.輕度脾腫大血常規(guī)示：血紅蛋白61g/l.紅細(xì)胞2.77*10~12/L，血小板53*10~9/L8月5日：痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)示：革蘭陽(yáng)性球菌感染，血常規(guī)示：血紅蛋白64g/l8月7日：胸片提示左肺大面積肺不張伴重癥肺炎輔助檢查8月4日胸部CT、胸片示：兩肺紋理增多、左肺片狀高密度影，左側(cè)胸腔積液。治療經(jīng)過(guò)1.8月4日入科后給予抗感染、化痰、平喘、護(hù)胃，補(bǔ)鉀維持水電酸堿平衡等對(duì)癥支持治療.2.8月5日17:00患者突發(fā)胸悶、呼吸困難，咳大量濃痰，聽(tīng)診雙下肺布滿濕羅音，血氧飽和度下降至80%，立即予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管測(cè)CVP了解患者前負(fù)荷情況以便隨時(shí)調(diào)整輸液量，去甲腎上腺素靜脈持續(xù)泵入。胃管、左側(cè)胸腔穿刺引流管、尿管在位通暢。行右側(cè)橈動(dòng)脈置管術(shù)持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，纖維支氣管鏡吸痰見(jiàn)：痰量大，呈鐵銹色治療經(jīng)過(guò)3.8月7日試脫機(jī)失敗后在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，每日行俯臥位通氣治療4.8月11日后病情逐步穩(wěn)定，依次拔除各管道5.8月15日停呼吸機(jī)輔助呼吸，三日后給予試堵氣管內(nèi)套管，患者無(wú)不適主訴后，成功拔除金屬氣管套管。6.8月21日患者康復(fù)出院.對(duì)以上情況作出如下護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及其護(hù)理措施護(hù)理診斷1清理呼吸道無(wú)效與左肺不張，無(wú)力咳嗽有關(guān)2體溫過(guò)高與感染有關(guān)3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與攝入困難、鼻飼流質(zhì)有關(guān)4焦慮與病情有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）壓瘡的發(fā)生

清理呼吸道無(wú)效（首優(yōu)）

預(yù)期目標(biāo)：患者聽(tīng)診呼吸音清，順利拔管脫機(jī)并堵管1）環(huán)境：維持合適的室溫（22-24℃）和濕度（50％-60％），早晚通風(fēng)各30分鐘2）加強(qiáng)翻身叩背每2小時(shí)一次，并遵醫(yī)囑予以機(jī)械輔助排痰每日2次3）吸痰：吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔，在吸痰前、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，由于此患者左下肺不張較嚴(yán)重，配合醫(yī)生進(jìn)行深部纖維支氣管鏡吸痰4）用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)選用抗生素、化痰等藥物

5）每日俯臥位通氣,每次持續(xù)的時(shí)間根據(jù)患者對(duì)俯臥位通氣的反應(yīng)和耐受程度以及氧合改善的效果。俯臥位通氣俯臥位通氣治療的實(shí)施與護(hù)理患者評(píng)估充分鎮(zhèn)靜與適當(dāng)約束實(shí)施方法由3~4名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施體位治療。轉(zhuǎn)換俯臥位時(shí),先將患者平移至床一側(cè),向病床對(duì)側(cè)翻轉(zhuǎn),使患者側(cè)臥,而后將臀部、肩部后移轉(zhuǎn)至俯臥位。頭偏向一側(cè),用頭圈固定;雙肩下墊軟枕,骨盆下墊一大三角軟枕,使腹部懸空,防止腹主動(dòng)脈受壓,影響靜脈回流,兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè),整個(gè)過(guò)程必須保證氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)管道、靜脈導(dǎo)管及其他引流管等通暢。俯臥位通氣治療的實(shí)施與護(hù)理·實(shí)施前后的護(hù)理要點(diǎn)

體溫升高（中優(yōu)）

預(yù)期目標(biāo)：患者的體溫維持在正常范圍1）降溫：患者體溫38.5℃以下，采用物理降溫如溫水擦浴，大血管處予以冰袋冷敷，39~40℃時(shí)使用冰毯。2)飲食：給予高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機(jī)體的抵抗力。3)保持清潔與舒適：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口腔清潔：②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔干燥.4)加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過(guò)程，伴隨癥狀治療效果等5)用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。

評(píng)價(jià)：患者體溫逐漸恢復(fù)正常營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（中優(yōu)）預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）能全力1500ml/日。3）12種復(fù)合維生素靜滴l/日。4）定時(shí)回抽胃管，及時(shí)評(píng)估患者胃內(nèi)殘留量及消化功能評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，白蛋白38g/L焦慮（次優(yōu)）預(yù)期目標(biāo)：患者心理狀態(tài)良好護(hù)理措施：1）間斷減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，實(shí)行早晚喚醒計(jì)劃2）每班護(hù)士主動(dòng)告知患者姓名，建立良好護(hù)患關(guān)系3）與家屬積極溝通，給患者提供良好的家庭支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，配合治療潛在并發(fā)癥：感染性休克預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到有效控制，生命體征平穩(wěn)1）病情監(jiān)測(cè):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、水、電解質(zhì)酸堿平衡，予以定時(shí)監(jiān)測(cè)CVP及有創(chuàng)動(dòng)脈壓了解患者前負(fù)荷情況2）嚴(yán)格手衛(wèi)生，執(zhí)行無(wú)菌操作，各種侵入性操作要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范3）保持靜脈通路通暢，根據(jù)心臟負(fù)荷及時(shí)補(bǔ)充血容量評(píng)價(jià)：患者白細(xì)胞4.8×10^9/L，生命體征平穩(wěn)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)1、嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成

使用壓力袋保持測(cè)壓管道正壓外，尚應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。2、保持測(cè)壓管道通暢3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作4、防止氣栓發(fā)生在調(diào)試零點(diǎn)，取血等操作過(guò)程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓形成。5、防止穿刺針及測(cè)壓管脫落穿刺針與測(cè)壓管均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。VAP的預(yù)防

預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)VAP發(fā)生體位的管理（30-45°）手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過(guò)吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。VAP的預(yù)防·聲門(mén)下吸引，維持合適的氣囊壓力（25-30厘cmH2O，即鼻尖的硬度）·口腔護(hù)理：加強(qiáng)口咽腔護(hù)理可以將VAP的發(fā)生率降低50%，無(wú)氣管插管和氣管切開(kāi)前每日口腔護(hù)理2次，在氣管插管和氣管切開(kāi)后，每日行口腔護(hù)理4-6次?！o(wú)菌操作·呼吸機(jī)管道的管理·合理應(yīng)用抗生素評(píng)價(jià):患者體溫正常，無(wú)肺部新增陰影。壓瘡的預(yù)防預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整性未受損1）對(duì)入科患者進(jìn)行Braden評(píng)分為11分2）使用氣墊床，定時(shí)翻身3）每日使用沐浴露床上擦浴，涂抹潤(rùn)膚露保護(hù)皮膚4）保持床單元平整5)增加營(yíng)養(yǎng)，做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理評(píng)價(jià)：皮膚完好，無(wú)壓瘡發(fā)生出院后健康教育4.多進(jìn)高蛋