子宮頸上皮內(nèi)病變相關(guān)病理學(xué)問(wèn)題廣州

子宮頸上皮內(nèi)病變相關(guān)病理學(xué)問(wèn)題廣州古代：？從前：子宮頸癌是威脅女性健康的最重要疾病?，F(xiàn)在：子宮頸癌是威脅女性健康的最重要疾病之一。上海市2005-2007年宮頸癌發(fā)病率和死亡率年份發(fā)病率（1/10萬(wàn)）死亡率（1/10萬(wàn)）20054.181.1220064.000.9420074.711.07ShanghaiCancerReport2005-20097復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮上海市浸潤(rùn)性宮頸癌各年齡段發(fā)病率及與世界發(fā)病率水平的比較15-4445-5455-64>65上海1973-19774.1350.3183.4172.49上海1988-19920.564.1812.3522.04上海2002-20065.267.823.968.81中國(guó)20023.6423.2716.5918.80全球200210.2146.0150.4638.84發(fā)達(dá)國(guó)家200210.9721.8521.0621.85發(fā)展國(guó)家200210.0454.9463.8051.37上海市浸潤(rùn)性子宮頸癌的流行現(xiàn)狀與趨勢(shì)分析診斷學(xué)理論與實(shí)踐2010，9（1）：35-418復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮2009年上海市惡性腫瘤報(bào)告（上海市疾控中心專(zhuān)業(yè)報(bào)告2009）宮頸癌列惡性腫瘤發(fā)病第13位標(biāo)化發(fā)病率變化趨勢(shì)可分為3個(gè)階段1973-1978發(fā)病率大幅下降，19.97%1981-1997發(fā)病率顯著下降，6.17%1998-2005發(fā)病率顯著上升，16.09%9復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮發(fā)病率不降反而微升死亡率沒(méi)有顯著變化發(fā)病年齡顯著年輕化——在宮頸癌的防治上存在問(wèn)題子宮頸病變發(fā)生發(fā)展過(guò)程及防治策略HPV感染CIN微小浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)癌細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織病理學(xué)HPV檢測(cè)11復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮FIGO分期浸潤(rùn)深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或死亡率1A1≤1.0mm0.4％01.0-3.0mm1.3％0.5-1.2％1A23.1-5.0mm6.8％2.3-5.0％浸潤(rùn)深度例數(shù)血管淋巴管累及≤1.0mm3533％（0-8％）1.0-3.0mm41616％（9-29％）3.1-5.0mm40625％（12-43％）子宮頸鱗狀上皮的微小浸潤(rùn)癌是一個(gè)組織學(xué)概念，設(shè)定這個(gè)診斷的目的是提供一個(gè)在HSIL和顯著浸潤(rùn)癌(frankclinicalinvasivecarcinoma)之間的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小的階段，使某些病人可以獲得保守治療的機(jī)會(huì)。微小浸潤(rùn)癌通常僅用來(lái)描述普通鱗癌的這種早期階段，對(duì)于某些特殊的鱗癌，如外生乳頭狀鱗癌、疣狀癌等，以及神經(jīng)內(nèi)分泌癌和腺癌等，是不適用微小浸潤(rùn)癌的診斷條件的。對(duì)HPV感染的預(yù)防和控制不夠缺乏有效的篩查，沒(méi)有建立有效的篩查機(jī)制、篩查方法、篩查管理機(jī)會(huì)性篩查或門(mén)診病人的處理質(zhì)量不高對(duì)顯著浸潤(rùn)前病變的治療不規(guī)范或出現(xiàn)目標(biāo)偏差浸潤(rùn)癌的治療問(wèn)題對(duì)HPV感染的預(yù)防和控制不夠缺乏有效的篩查，沒(méi)有建立有效的篩查機(jī)制、篩查方法、篩查管理機(jī)會(huì)性篩查或門(mén)診病人的處理質(zhì)量不高對(duì)顯著浸潤(rùn)前病變的治療不規(guī)范或出現(xiàn)目標(biāo)偏差浸潤(rùn)癌的治療問(wèn)題機(jī)會(huì)性篩查200520062007普通巴氏涂片115935123282125356TCT4433947511984陰道鏡檢查118311459914476活檢例數(shù)103391333212800LEEP或錐切14531857229920復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮數(shù)據(jù)分析細(xì)胞學(xué)檢查數(shù)＝125356+11984＝137340同期門(mén)診人次：722917宮頸細(xì)胞學(xué)檢查比例137340/722917＝18.99％在國(guó)內(nèi)機(jī)會(huì)性篩查只完成1%-20%不等21復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮既沒(méi)有完善的全面篩查沒(méi)有利用好的機(jī)會(huì)性篩查細(xì)胞學(xué)問(wèn)題臨床方面許多病人沒(méi)有做涂片涂片質(zhì)量不夠?qū)?xì)胞學(xué)報(bào)告的誤解病理方面細(xì)胞學(xué)診斷水平不夠或不穩(wěn)定缺乏相應(yīng)的質(zhì)量控制體系沒(méi)有跟上國(guó)際細(xì)胞學(xué)水平的發(fā)展婦科檢查婦科檢查+涂片婦科檢查+HPV婦科檢查+涂片+HPV陰道鏡陰道鏡+涂片陰道鏡+HPV陰道鏡+涂片+HPVLEEP激光、微波等26復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮陰道鏡檢查+活檢作為篩查的缺陷？費(fèi)用問(wèn)題技術(shù)要求高，需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的陰道鏡醫(yī)生有一定比例的漏誤診宮頸創(chuàng)傷，導(dǎo)致感染、子宮內(nèi)膜異位癥比例的上升活檢方式例數(shù)在全子宮切除標(biāo)本發(fā)現(xiàn)更重病變漏診浸潤(rùn)性癌點(diǎn)活檢433416.7%6.0%陰道鏡下活檢19304.0%2.8%錐切17342.1%活檢診斷漏診浸潤(rùn)癌5/207＝2.4％4例微小浸潤(rùn)癌——CIN1-31例浸潤(rùn)性癌——CIN32004年2002-2005年37/1530＝2.4%35例微浸潤(rùn)癌2例浸潤(rùn)癌29復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮為什么？CIN病灶通常較小，但隨著CIN程度的加重，病灶逐漸增大。CIN3時(shí)平均可達(dá)0.25cm2，在宮頸管內(nèi)可延伸達(dá)6.3mm。65％的CIN3通常會(huì)累及2個(gè)以上象限，10%-25%起源于移行帶區(qū)的CIN3甚至可向?qū)m頸管內(nèi)延伸10mm，個(gè)別病例甚至可達(dá)40-50mm。94％左右的病例累及宮頸的前后唇，累及宮頸兩側(cè)部分僅為38％。同樣，隨著CIN程度的加重，CIN會(huì)更多更深地累及宮頸腺體，甚至主要病變位于深部腺體。

兩種涂片法的比較總體符合率91.4％基于組織病理學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)一年的細(xì)胞病理學(xué)檢查65421例進(jìn)行回顧性分析Cancer.2003Jun25;99(3):135-40.對(duì)于浸潤(rùn)癌，ThinPrep的敏感性低于普通涂片。普通涂片ThinPrep涂片P陰性644245>0.05LSIL116114>0.05HSIL142131>0.05200520062007普通巴氏涂片1159350.19％1232820.21％1253560.22％TCT44333.45％94753.46％119843.36％Bethesda診斷系統(tǒng)的建立

與診斷體系1988.12.NCI（NationalCancerInstitute）1991.4.修訂，經(jīng)過(guò)兩年多的試用，進(jìn)一步明確各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年，再次修訂，主要是針對(duì)的ASCUSTBS的主要內(nèi)容和診斷原則標(biāo)本滿(mǎn)意度的評(píng)估描述性診斷基于細(xì)胞學(xué)上的改變，參照組織學(xué)診斷，盡量接近，但不如組織學(xué)診斷是依賴(lài)于組織類(lèi)型的和WHO腫瘤分類(lèi)相同，異常涂片的診斷取決于異常的細(xì)胞形態(tài)學(xué)，而與其出現(xiàn)的量無(wú)關(guān)盡可能，但不要求每次都能確定細(xì)胞的來(lái)源部位LSIL巴氏V級(jí)分類(lèi)過(guò)度診斷（n）過(guò)度診斷率(%)隨訪陰性(n)假陽(yáng)性率(%)III4518.64819.8IV001012.7V34.634.6總計(jì)4812.46115.8巴氏分類(lèi)鱗癌(n)腺癌(n)診斷不足率(%)巴氏III級(jí)583136.838復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮普通的涂片陽(yáng)性檢出率偏低，可能存在較高的假陰性2003年1月：檢查宮頸脫落細(xì)胞學(xué)涂片11408例，巴氏III－V級(jí)涂片共25例，同期同時(shí)作細(xì)胞學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查并發(fā)現(xiàn)存在宮頸惡性腫瘤共35例，假陰性率為28.6%。39復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮假陽(yáng)性的發(fā)生概率作者(年份)%曹澤毅等1-5%Cross(2001)5.9%Carta(1999)3.78%(LSIL)Rintala（1997）3%(放療后復(fù)發(fā)癌)FungKee(1997)9.5%假陰性的發(fā)生概率作者(年份)%曹澤毅等1.38%-5.31%Aristizabal(2001)3.5%-5%Cross（2001）1.4%Colgan(2001)0.47%-5.4%(鱗癌、腺癌、HSIL、LSIL)24%-62%(修復(fù)性改變)Carta(1999)33.33%(LSIL)Rintala（1997）25％(放療后復(fù)發(fā)癌)FungKeeFung(1997)13.4%42復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮43復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮1124例鱗狀細(xì)胞異常病例的組織病理結(jié)果對(duì)照TBS病理檢查鱗癌HSILLSIL慢性炎癥其它ASCUS468(42.28%)7(1.50%)52(11.11%)228(48.72%)179(38.2%)2(0.42%)ASC-H47(66.20%)11(23.40%)29(61.70%)1(2.13%)6(12.77%)0LSIL371(49.80%)2(0.54%)48(12.94%)217(58.49%)104(28.03%)0HSIL218(77.58%)25(11.47%)171(78.44%)15(6.88%)7(3.21%)0SCC20(86.96%)17(85.00%)3(15.00%)00044復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮31例腺細(xì)胞異常病例的組織病理結(jié)果對(duì)照TBS分類(lèi)病例腺癌鱗癌AISHISLLSIL炎癥其它AGC(NOS)1610021102**AGC(FN)102114020AIS11000000AC44*00000045復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮47復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮TBS的建立與完善1988.12.NCI（NationalCancerInstitute）1991.4.修訂，經(jīng)過(guò)兩年多的試用，進(jìn)一步明確各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年，再次修訂，主要是針對(duì)的ASCUS2006年，美國(guó)陰道鏡學(xué)會(huì)提出新的子宮頸病變處理指南2010.5.國(guó)際細(xì)胞病理學(xué)會(huì)議TBS的推廣、普及和ACUS的臨床意義的調(diào)查ACUSASC形態(tài)特征開(kāi)始“異型的小細(xì)胞團(tuán)”的歸類(lèi)研究腺細(xì)胞病變研究腺細(xì)胞病變標(biāo)準(zhǔn)48復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮ASCUSASCUS:Atypicalsquamouscells,favorreactiveASCUS:Atypicalsquamouscells,possiblyLSIL49復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮ASC-HASC-US50復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮HSILEndometrialsAtrophySquamousMetaplasiaEndocervicalAISNon-KeratinizingSquamousAdenocarcinoma51復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮52復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮中國(guó)楊大望1950初回國(guó)，建立細(xì)胞學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室1957年，北京開(kāi)展大規(guī)模宮頸癌普查1958年，出版“陰道細(xì)胞學(xué)”1974年，出版“臨床腫瘤細(xì)胞學(xué)圖譜”1985年，楊大望、劉樹(shù)范獲衛(wèi)生部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1987年，楊大望、劉樹(shù)范獲國(guó)家科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)上海1950年代初，開(kāi)展陰道細(xì)胞學(xué)了解激素水平1960年代初，大規(guī)模普查開(kāi)始53復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮美國(guó)1940’s26000第一位死亡原因1996年4900

第八位北京：宮頸癌為40年前的1/8江西靖安：發(fā)病率下降56.03%，死亡率下降84.56%上海浸潤(rùn)性宮頸癌的發(fā)病情況：1970‘s27/10萬(wàn)1989

3.7/10萬(wàn)20034.85/10萬(wàn)上海市疾病預(yù)防控制中心.2003年上海市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率。腫瘤，2006；26（7）：694許良中。臨床腫瘤細(xì)胞學(xué)研究的歷史回顧與展望《癌癥》2004；23（12）：1717-172054復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮55復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮細(xì)胞學(xué)從開(kāi)始探索到廣泛應(yīng)用——100年巴氏到TBS——50年TBS完善——5年分子細(xì)胞病理學(xué)我國(guó)目前細(xì)胞學(xué)診斷水平參差不齊普遍缺乏質(zhì)量控制56復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮第17屆國(guó)際細(xì)胞學(xué)會(huì)議婦科細(xì)胞學(xué)大約占總數(shù)的1/3余會(huì)議報(bào)告論文的分布鱗狀細(xì)胞和流行病調(diào)查的——9篇腺體病變——7篇HPV檢測(cè)——7篇計(jì)算機(jī)輔助——4篇免疫和分子——18篇法律和糾紛——12篇57復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮細(xì)胞學(xué)問(wèn)題臨床方面許多病人沒(méi)有做涂片涂片質(zhì)量不夠?qū)?xì)胞學(xué)報(bào)告的誤解病理方面細(xì)胞學(xué)診斷水平不夠或不穩(wěn)定缺乏相應(yīng)的質(zhì)量控制體系沒(méi)有跟上國(guó)際細(xì)胞學(xué)水平的發(fā)展對(duì)HPV感染的預(yù)防和控制不夠缺乏有效的篩查，沒(méi)有建立有效的篩查機(jī)制、篩查方法、篩查管理機(jī)會(huì)性篩查或門(mén)診病人的處理質(zhì)量不高對(duì)顯著浸潤(rùn)前病變的治療不規(guī)范或出現(xiàn)目標(biāo)偏差浸潤(rùn)癌的治療問(wèn)題濫用LEEP不規(guī)范的LEEP不規(guī)范的LEEP病理檢查診斷和治療目標(biāo)的偏移關(guān)于“宮頸糜爛”關(guān)于CIN或SIL累腺61復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮62復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮63復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮64復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮1448例Leep標(biāo)本的質(zhì)量評(píng)估Leep結(jié)果例數(shù)移形帶未完全切除切緣陽(yáng)性標(biāo)本過(guò)度損傷陰性632217(34.3%)——7(1.1%)LSIL39689(22.5%)34(8.6%)7(1.8%)HSIL393136(34.6%)87(22.1%)10(2.5%)浸潤(rùn)鱗癌*235(21.7%)14(60.9%)1(4.3%)腺體CIS1010腺癌3020總計(jì)1448447(30.9％)138(9.5%)25(1.7%)65復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮PathologyInternational2006;56:428–43366復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮67復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮胚胎第15周，子宮頸腺體出現(xiàn)，此時(shí)原始鱗柱交界便已經(jīng)形成。受雌激素的影響，宮頸管粘膜上皮和間質(zhì)生長(zhǎng)較快，在雌激素水平較高的年齡段，原始鱗柱交界便隨生長(zhǎng)較快的宮頸管