咯血的病因臨床

咯血的病因臨床概念咯血()是指喉及喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。病因分析1、支氣管疾?。撼Ｒ?jiàn)的有支氣管擴(kuò)張(結(jié)核性或非結(jié)核性)、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管癌(原發(fā)性肺癌)等。較少見(jiàn)的有良性支氣管瘤、支氣管內(nèi)結(jié)石、支氣管非特異性潰瘍等。2、肺部疾病：常見(jiàn)的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等，較少見(jiàn)的有肺瘀血、肺梗塞、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、肺囊腫、肺真菌病、肺吸蟲(chóng)病等。肺結(jié)核是最常見(jiàn)的咯血原因之一。3、心血管疾病：較常見(jiàn)的是二尖瓣狹窄所致的咯血。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等引起肺動(dòng)脈高壓時(shí)，也可發(fā)生咯血。4、其他血液病(如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等)；急性傳染病(如肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱等)；結(jié)締組織病(如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎)；子宮內(nèi)膜異位癥等。體征

應(yīng)詳細(xì)檢查肺部。當(dāng)胸部X線檢查尚未能進(jìn)行時(shí)，為盡早明確出血部位，可用叩法，如咯血開(kāi)始時(shí)，一側(cè)肺部呼吸音減弱或（及）出現(xiàn)啰音，對(duì)側(cè)肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側(cè)。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風(fēng)濕性心臟病的診斷；在限局性肺及支氣管部位出現(xiàn)喘鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病變，如肺癌或異物；肺野內(nèi)血管性雜音支持動(dòng)靜脈畸形；杵狀指多見(jiàn)于肺癌、支氣管擴(kuò)張癥及肺膿瘍；鎖骨上及前斜角肌淋巴結(jié)腫大，支持轉(zhuǎn)移癌。伴隨癥狀1．咯血伴發(fā)熱多見(jiàn)于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。2．咯血伴胸痛多見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。3．咯血伴嗆咳多見(jiàn)于支氣管肺癌、支原體肺炎等。4．咯血伴膿痰多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無(wú)膿痰。5．咯血伴皮膚黏膜出血可見(jiàn)于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。6．咯血伴杵狀指多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等。7．咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。臨床表現(xiàn)1．年齡青壯年咯血常見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史(紙煙20支/日×20年)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。2．咯血量咯向量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)明確的界定，但一般認(rèn)為每日咯血量在100以?xún)?nèi)為小量，100～500為中等量，500以上或一次咯血100～500為大量。大量咯血主要見(jiàn)于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。3．顏色和性狀因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色；鐵銹色血痰可見(jiàn)于典型的肺炎球菌肺炎，也可見(jiàn)于肺吸蟲(chóng)病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣痰見(jiàn)于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色；左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰；肺栓塞引起咯血為黏稠暗紅色血痰。診斷依據(jù)1.咯（咳）鮮紅血，常呈泡沫狀或與痰液混雜。2.多數(shù)患者有反復(fù)咯（咳）血史。3.胸部X線攝片，可無(wú)特異性改變。病變明顯時(shí)可見(jiàn)蜂窩狀或卷發(fā)樣陰影。4.必要時(shí)作支氣管碘油造影或支氣管鏡檢查，可見(jiàn)柱狀、囊狀或混合型的擴(kuò)張。醫(yī)學(xué)檢查病史詢(xún)問(wèn)出血為初次或多次如為多次，與以往有無(wú)不同。青壯年咳嗽咯血伴有低熱者應(yīng)考慮肺結(jié)核。中年以上的人，尤其是男性吸煙者應(yīng)注意肺癌的可能性；須細(xì)致詢(xún)問(wèn)和觀察咯血量色澤，有無(wú)帶痰，詢(xún)問(wèn)個(gè)人史時(shí)須注意結(jié)核病接觸史多年的吸煙史，月經(jīng)史，職業(yè)性粉塵接觸史生食螃蟹、螬蛄史等?？┭樾赝凑叨嘁?jiàn)于肺梗死肺炎球菌性肺炎；咯血伴嗆咳者多見(jiàn)于支氣管肺癌，支原體肺炎磕碰血痰見(jiàn)于肺膿腫；大量咯血者多見(jiàn)于空洞性肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張動(dòng)脈瘤破裂等。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，無(wú)黃疸型鉤端螺旋體病也有引起致病的大咯血。實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)病史做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查是必要的。血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查、痰內(nèi)抗酸桿菌、瘤細(xì)胞、肺吸早卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對(duì)明確咯血的病因幫助很大。X線檢查對(duì)每個(gè)咯血者均應(yīng)進(jìn)行胸部X線透視，必要時(shí)進(jìn)行胸部后前位及側(cè)位攝影、休層及攝影。如發(fā)現(xiàn)胸部平片有圓形支氣管影、雙軌征，有利于支氣管擴(kuò)張的診斷；有氣液平面支持肺膿瘍的診斷，團(tuán)塊樣陰影有利于肺癌的診斷，肺曲霉菌病在圓形團(tuán)塊陰影內(nèi)可見(jiàn)一新月形X線透亮陰影，為霉菌球。胸部X線陰影不是特異性病因的表現(xiàn)，需與病史、體征及其他等檢查綜合分析、判斷咯血的原因。支氣管鏡檢查咯血期間纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)證為：①大咯血內(nèi)科治療不能控制，考慮手術(shù)或選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，但胸片陰性，或胸片雙側(cè)均有病變，或一側(cè)有病變其性質(zhì)不能滿意解釋咯血來(lái)源，只有靠纖支鏡檢查確定咯血來(lái)源。②診斷不明，不能進(jìn)行合適的治療。③支氣管栓塞術(shù)有廣泛的適應(yīng)證，可作為手術(shù)前急救措施，栓塞術(shù)前最好經(jīng)纖支鏡檢查確定出血來(lái)源。④胸外傷咯血，了解有無(wú)支氣管斷裂。⑤肺切除術(shù)后咯血，了解血是否來(lái)自支氣管殘端，檢查病變有無(wú)復(fù)發(fā)。⑥須經(jīng)纖支鏡注入止血藥或放入細(xì)導(dǎo)管填塞支氣管止血等。患者咯血量較大時(shí)，因纖支鏡吸引管腔較小，血液易阻塞管腔，模糊鏡面，無(wú)法辨認(rèn)，吸引血流及通氣效果均不如硬質(zhì)氣管鏡，此時(shí)也可考慮將纖支鏡通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡進(jìn)行檢查，既能觀察到較細(xì)的支氣管病變，又能較好地吸引和維持通氣。對(duì)老年伴有脊柱后突或伴有頸椎不穩(wěn)定的外傷患者，不適宜應(yīng)用硬質(zhì)氣管鏡。并發(fā)癥大咯血者因血液在支氣管滯留或失血，可產(chǎn)生各種并發(fā)癥，常見(jiàn)的有：（1）窒息：為咯血直接致死的重要原因。表現(xiàn)為大咯血過(guò)程中咯血突然減少或中止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識(shí)障礙。常發(fā)生于急性大咯血、極度衰竭無(wú)力咳嗽、應(yīng)用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)咳藥及精神極度緊張者。（2）肺不張：多因血塊堵塞支氣管所致。表現(xiàn)為咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失。（3）繼發(fā)感染：因咯血后血液滯留于支氣管所致，表現(xiàn)為咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴局部干、濕羅音。（4）失血性休克：大咯血后出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿等。護(hù)理一般護(hù)理咯血病人的居室應(yīng)保持安靜、清潔、舒適、空氣新鮮、陽(yáng)光充足?？┭纫猿醮簽槎唷Ｉ钌先绻⒁忸A(yù)防，可以把誘發(fā)咯血的因素降低到最低限度。對(duì)癥護(hù)理咯血的先兆觀察與護(hù)理：約60%肺結(jié)核咯血患者都有咯血先兆?？┭日壮１憩F(xiàn)為：胸悶、氣急、咽癢、咳嗽、心窩部灼熱、口感甜或咸等癥狀，其中大咯血好發(fā)時(shí)間多在夜間或清晨。根據(jù)咯血發(fā)生的規(guī)律，嚴(yán)格交接班制度，密切觀其病情變化，加強(qiáng)夜班巡視，尤其是咯血高發(fā)時(shí)間，特別注意傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)及情緒變化，同時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予有效的處理。心理護(hù)理多數(shù)患者都對(duì)大咯血有明顯的恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心解釋?zhuān)獬檻]。在大咯血的搶救過(guò)程中，患者容易產(chǎn)生埋怨心理，應(yīng)耐心地做好解釋工作，告訴患者止血有一過(guò)程，而且還取決于原發(fā)病的治療情況。絕望心理常見(jiàn)于大咯血和多次咯血治療無(wú)效，及少量咯血并伴有全身衰竭的重癥患者，對(duì)這類(lèi)患者的心理護(hù)理仍是難題，給他們講述嚴(yán)重大咯血搶救成功的病例有一定的積極作用。在大咯血的同時(shí)，患者顯得緊張、求救心切，有時(shí)因咯血不能說(shuō)話，常用手勢(shì)向醫(yī)護(hù)人員表示求救，要多進(jìn)行鼓勵(lì)，同時(shí)也要告訴患者不必過(guò)于擔(dān)憂，只有放松自己，消除緊張，安靜休息，對(duì)疾病的恢復(fù)才會(huì)更有利。藥物應(yīng)用（1）止血藥物：咯血量較大者常用垂體后葉素5～1加入10%葡萄糖液4遲緩靜脈推注，或繼續(xù)用垂體后葉素10～20U加入10%葡萄糖液250靜脈滴注。但該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。（2）鎮(zhèn)靜劑：對(duì)焦躁不安者可用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～1肌注。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。（3）鎮(zhèn)咳劑：咯血伴劇烈咳嗽時(shí)可用鎮(zhèn)咳劑，需要時(shí)可用可待因口服或皮下注射，但年老體弱、肺功能不全者慎用。飲食大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食。避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。窒息的的預(yù)防及搶救配合（1）密切觀察病情變