婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-教學(xué)-課件

優(yōu)質(zhì)教學(xué)課件

主講：***優(yōu)質(zhì)教學(xué)課件主講：***

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第一章女性生殖系統(tǒng)解剖與生理第二章妊娠期婦女的護(hù)理第三章分娩期婦女的護(hù)理第四章產(chǎn)褥期婦女的護(hù)理第五章高危妊娠的管理第六章異常妊娠婦女的護(hù)理第七章妊娠期特有疾病婦女的護(hù)理第八章妊娠并發(fā)癥婦女的護(hù)理第九章異常分娩婦女的護(hù)理第十章分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理第十一章產(chǎn)褥期并發(fā)癥婦女的護(hù)理第十二章產(chǎn)科常見手術(shù)的護(hù)理第十三章婦科病史采集及檢查的護(hù)理配合第十四章婦產(chǎn)科常用護(hù)理操作技術(shù)第十五章女性生殖系統(tǒng)炎癥患者的護(hù)理第十六章婦科手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理第十七章女性生殖系統(tǒng)腫瘤患者的護(hù)理第十八章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的護(hù)理第十九章女性生殖內(nèi)分泌疾病患者的護(hù)理第二十章女性生殖系統(tǒng)其他疾病患者的護(hù)理第二十一章計(jì)劃生育婦女的護(hù)理第二十二章婦女保健目錄CONTENTS第一章女性生殖系統(tǒng)解剖與生理目錄CONTENTS情景導(dǎo)入

女，30歲，月經(jīng)周期為30天。周期第10天時(shí)，宮頸黏液分泌增多，稀薄，拉絲度長，子宮內(nèi)膜刮片提示呈增生期變化。

問題引導(dǎo)：

1.引起此變化的激素是什么激素?

2.若本次月經(jīng)是2015年4月18日，其下次的排卵日是哪一天?女性生殖系統(tǒng)解剖與生理01情景導(dǎo)入女性生殖系統(tǒng)解剖與生理01第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖女性生殖系統(tǒng)包括內(nèi)、外生殖器及其相關(guān)組織和鄰近器官?！就馍称鳌颗酝馍称魇侵干称鞴俚耐饴恫糠郑址Q外陰。位于兩股內(nèi)側(cè)之間，前為恥骨聯(lián)合，后為會(huì)陰，包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂和陰道前庭(圖1-1)。(一)陰阜即為恥骨聯(lián)合前面隆起的脂肪墊。(二)大陰唇即為兩股內(nèi)側(cè)一對(duì)隆起的縱行皮膚皺襞，起自陰阜，止于會(huì)陰。(三)小陰唇即為位于大陰唇內(nèi)側(cè)的一對(duì)薄皮膚皺襞，表面濕潤、褐色、無毛，富含神經(jīng)末梢，是性興奮敏感部位。(四)陰蒂即為位于兩側(cè)小陰唇頂端下方，與男性的陰莖海綿體類似，有勃起性，富含神經(jīng)末梢，極敏感。(五)陰道前庭即為兩側(cè)小陰唇之間的菱形區(qū)域，前端為陰蒂，后方為陰唇系帶。此區(qū)域內(nèi)，前有尿道外口，后有陰道口。該部位主要結(jié)構(gòu)如下。1.前庭球2.前庭大腺3.尿道外口4.陰道口及處女膜第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖女性生殖系統(tǒng)包括內(nèi)、外生殖器第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖【內(nèi)生殖器】女性內(nèi)生殖器位于真骨盆內(nèi)，包括陰道、子宮、輸卵管和卵巢(圖1-2)。輸卵管和卵巢合稱為子宮附件。(一)陰道陰道為性交器官，也是月經(jīng)排出及胎兒娩出的通道。1.位置和形態(tài)位于骨盆下部中央，為上寬下窄的管道，前壁短(7～9cm)，與膀胱和尿道相鄰，后壁長(10～12cm)，與直腸貼近，平時(shí)陰道前后壁相互貼合。2.組織結(jié)構(gòu)陰道壁由黏膜、肌層和纖維組織膜構(gòu)成。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖【內(nèi)生殖器】第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖(二)子宮子宮為產(chǎn)生月經(jīng)、孕育胚胎和胎兒的器官，也是精子到達(dá)輸卵管的通道。1.位置與形態(tài)位于盆腔中央，膀胱與直腸之間，下端接陰道，兩側(cè)與輸卵管相通。女性直立時(shí)，子宮底位于骨盆入口平面以下，子宮頸外口位于坐骨棘水平稍上方，多呈前傾前屈位。子宮腔為上寬下窄的三角形，兩側(cè)通輸卵管，下通子宮頸管;子宮體與子宮頸之間最狹窄的部分，稱子宮峽部，其上端在解剖上最為狹窄，稱解剖學(xué)內(nèi)口;其下端的黏膜組織由子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m頸黏膜，稱組織學(xué)內(nèi)口。2.組織結(jié)構(gòu)(1)子宮體：子宮體壁自內(nèi)向外由子宮內(nèi)膜、肌層和漿膜層構(gòu)成。①子宮內(nèi)膜：為黏膜層，由功能層和基底層構(gòu)成。②子宮肌層：較厚，由大量平滑肌束、少量膠原纖維和彈力纖維組成，大致分外、中、內(nèi)三層：外層肌纖維縱行排列，是子宮收縮的起始點(diǎn);中層肌纖維圍繞血管交叉排列如網(wǎng)狀，收縮時(shí)壓迫血管，起到止血作用;內(nèi)層肌纖維環(huán)行排列，痙攣性收縮時(shí)，可形成子宮收縮環(huán)。③子宮漿膜層：為覆蓋在子宮底部及其前后面的臟腹膜，與肌層緊貼。(2)子宮頸：由較多結(jié)締組織、少量平滑肌纖維、血管及彈力纖維組成。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖(二)子宮第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖3.子宮韌帶子宮韌帶共有4對(duì)(圖1-4)。韌帶與骨盆底肌肉和筋膜共同維持子宮的正常位置。(1)圓韌帶：呈圓索狀，起于兩側(cè)子宮角前、輸卵管的稍下方，向前外側(cè)走行達(dá)兩側(cè)骨盆壁，經(jīng)腹股溝管終止于大陰唇前端。(2)闊韌帶：為子宮體兩側(cè)的一對(duì)翼形腹膜皺襞，由覆蓋于子宮前后壁的腹膜從子宮體兩側(cè)向外延伸達(dá)骨盆壁而成，分為前、后兩葉，上緣游離，內(nèi)側(cè)2/3包繞輸卵管，外側(cè)1/3從輸卵管傘部向外延伸達(dá)盆壁，稱為骨盆漏斗韌帶或卵巢懸韌帶。(3)主韌帶：又稱子宮頸橫韌帶。(4)宮骶韌帶：起于宮頸后上側(cè)方，向兩側(cè)繞過直腸，止于第2、第3骶椎前面的筋膜。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖3.子宮韌帶第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖(三)輸卵管輸卵管是受精的場所，也是輸送卵子、精子與受精卵的通道。輸卵管為細(xì)長而彎曲的肌性管道，左、右各一，長8～14cm，內(nèi)側(cè)與子宮角相通，外端游離呈傘狀，與卵巢接近。根據(jù)輸卵管的形態(tài)由內(nèi)向外分為四部分：①間質(zhì)部;②峽部;③壺腹部;④傘部。輸卵管壁由外向內(nèi)由漿膜層、肌層、黏膜層構(gòu)成。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖(三)輸卵管第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖(四)卵巢卵巢是女性性腺器官，具有產(chǎn)生與排出卵子，并分泌性激素的功能。卵巢為一對(duì)扁橢圓形的腺體，位于輸卵管的后下方，借內(nèi)側(cè)的卵巢固有韌帶和外側(cè)的骨盆漏斗韌帶，懸于子宮與盆壁之間，借卵巢系膜與闊韌帶相連。卵巢表面無腹膜，由單層立方上皮覆蓋，稱為表面上皮。利于排卵，但也易于導(dǎo)致卵巢癌擴(kuò)散。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖(四)卵巢第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖【血管、淋巴及神經(jīng)】女性生殖器官的血管與淋巴管伴行，各器官間靜脈及淋巴管以叢網(wǎng)狀相吻合。(一)血管女性內(nèi)、外生殖器官主要由卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及陰部內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)血液。盆腔靜脈與同名動(dòng)脈伴行，數(shù)量上較多，在相應(yīng)器官及其周圍形成靜脈叢，且相互吻合，導(dǎo)致盆腔感染容易蔓延。(二)淋巴女性生殖器官及盆腔具有豐富的淋巴系統(tǒng)，淋巴管與淋巴結(jié)均與相應(yīng)的血管伴行，成群或成串分布，分外生殖器淋巴與盆腔淋巴兩組。當(dāng)內(nèi)、外生殖器官發(fā)生惡性腫瘤或感染時(shí)，常沿各部回流的淋巴管轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散，導(dǎo)致相應(yīng)的淋巴結(jié)腫大。(三)神經(jīng)女性外生殖器主要由陰部神經(jīng)(第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神經(jīng)分支)支配。內(nèi)生殖器主要由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。子宮平滑肌有自主節(jié)律活動(dòng)，完全切斷其神經(jīng)后仍能節(jié)律性收縮，完成分娩。臨床上可見低位截癱產(chǎn)婦完成自然分娩。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖【血管、淋巴及神經(jīng)】第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖【骨盆】骨盆具有支持軀干及保護(hù)盆腔臟器的重要作用，同時(shí)又是胎兒娩出的骨性產(chǎn)道，其大小和形狀直接影響分娩能否順利進(jìn)行。（一）骨盆的組成1.骨盆的骨骼骨盆由一塊骶骨、一塊尾骨及左右兩塊髖骨組成。2.骨盆的關(guān)節(jié)包括恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和骶尾關(guān)節(jié)。3.骨盆的韌帶在關(guān)節(jié)與恥骨聯(lián)合周圍有兩對(duì)重要的韌帶附著。(二)骨盆的分界以恥骨聯(lián)合上緣、兩側(cè)髂恥緣及骶岬上緣的連線為界，將骨盆分為假骨盆和真骨盆。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖【骨盆】第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖(三)骨盆的平面及徑線為了便于理解分娩時(shí)胎兒先露部通過骨產(chǎn)道的過程，將骨盆分為三個(gè)假想的平面(圖1-8)。1.入口平面入口平面即真假骨盆的分界線，呈橫橢圓形。此平面有以下四條徑線。(1)前后徑：又稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中間的距離，平均值11cm，其長短與分娩關(guān)系密切，是入口平面的重要徑線。(2)橫徑：為左、右髂恥緣間的最大距離，平均值13cm。(3)斜徑：左、右各一。左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至右側(cè)髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值12.75cm。2.中骨盆平面為骨盆最小平面及骨盆腔最狹窄部分，呈前后徑長的橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。此平面有以下兩條徑線。(1)前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，平均值11.5cm。(2)橫徑：又稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值10cm。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖(三)骨盆的平面及徑線第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖3.出口平面由兩個(gè)在不同平面的三角形組成。坐骨結(jié)節(jié)間徑為兩個(gè)三角形共同的底邊。前三角平面頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支;后三角平面頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。此平面有以下四條徑線。(1)前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值11.5cm。(2)橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)前端內(nèi)側(cè)緣之間的距離，平均值9cm。(3)前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值6cm。(4)后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和大于15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖3.出口平面第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖(四)骨盆軸及骨盆傾斜度1.骨盆軸連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線，稱為骨盆軸(圖1-9)。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸完成一系列分娩動(dòng)作。2.骨盆傾斜度婦女直立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，稱為骨盆傾斜度。傾斜度一般為60°。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖(四)骨盆軸及骨盆傾斜度第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖【骨盆底】骨盆底由三層肌肉和筋膜組成，封閉骨盆出口，有尿道、陰道、肛管穿過。主要作用是承托與保護(hù)盆腔臟器于正常位置。若骨盆底松弛，則可能導(dǎo)致盆腔器官膨出、脫垂。骨盆底的前方為恥骨聯(lián)合下緣，后方為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支及坐骨結(jié)節(jié)。骨盆底由外向內(nèi)分為三層(圖1-10)。1.外層即淺層肌肉和筋膜。在外生殖器、會(huì)陰皮膚及皮下組織的下面。由會(huì)陰淺筋膜、其深面的三對(duì)肌肉(球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會(huì)陰淺橫肌)及肛門外括約肌組成。此層肌肉的肌腱匯合于陰道外口與肛門之間，稱為會(huì)陰中心腱。2.中層即泌尿生殖膈。由上、下兩層堅(jiān)韌的筋膜及其之間的一對(duì)由兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)至中心腱的會(huì)陰深橫肌和位于尿道周圍的尿道括約肌組成。尿道和陰道從此膈穿過。3.內(nèi)層即盆膈。為骨盆底最里面最堅(jiān)韌的一層，由兩側(cè)肛提肌及其內(nèi)、外兩層筋膜組成。自前向后依次有尿道、陰道和直腸穿過。每側(cè)肛提肌自前內(nèi)向后外由恥尾肌、髂尾肌、坐尾肌三部分構(gòu)成，左右對(duì)稱，向下、向內(nèi)合成漏斗狀，構(gòu)成骨盆底的大部分。肛提肌主要起加強(qiáng)盆底托力的作用。部分肌纖維在陰道和直腸周圍交織，加強(qiáng)陰道括約肌和肛門括約肌的作用。會(huì)陰有廣義與狹義兩個(gè)概念。廣義會(huì)陰是指封閉骨盆出口的所有軟組織;狹義會(huì)陰是指陰道口和肛門之間的軟組織，由皮膚、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和會(huì)陰中心腱構(gòu)成，又稱會(huì)陰體，厚3～4cm，由外向內(nèi)逐漸變窄呈楔形。會(huì)陰伸展性很大，妊娠后逐漸變軟，有利于分娩，但分娩時(shí)須注意保護(hù)，以免發(fā)生會(huì)陰裂傷。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖【骨盆底】1.外層3第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖【鄰近器官】女性生殖器官與尿道、膀胱、輸尿管、直腸及闌尾相鄰。而且兩者間的血管、淋巴與神經(jīng)也有密切聯(lián)系。當(dāng)某一器官病變時(shí)，易相互累及。(一)尿道尿道為肌性管道，位于陰道前，恥骨聯(lián)合后，起源于膀胱三角尖端，穿過泌尿生殖膈，終于陰道前庭部的尿道外口，長4～5cm。直而短，鄰近陰道，易發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)感染。(二)膀胱膀胱為囊狀肌性臟器?？仗摪螂孜挥谧訉m與恥骨聯(lián)合之間，膀胱充盈時(shí)，可突向盆腔甚至腹腔，影響婦科檢查，且婦科手術(shù)時(shí)易誤傷，故婦科檢查及手術(shù)前，必須排空膀胱。(三)輸尿管輸尿管為一對(duì)肌性圓索狀管道，全長約30cm，粗細(xì)不一。起自腎盂，在腹膜后沿腰大肌前面偏中線側(cè)下行，經(jīng)髂外動(dòng)脈起點(diǎn)的前方進(jìn)入骨盆腔，繼續(xù)沿髂內(nèi)動(dòng)脈下行，于闊韌帶基底部向前內(nèi)至宮頸外側(cè)約2cm處，下穿子宮動(dòng)脈，經(jīng)陰道側(cè)穹隆斜向前穿越輸尿管隧道進(jìn)入膀胱。(四)直腸直腸位于盆腔后部，前為子宮及陰道，后為骶骨。上接乙狀結(jié)腸，下接肛管，全長15～20cm，其中肛管長2～3cm。(五)闌尾闌尾為盲腸內(nèi)側(cè)壁的盲端細(xì)管，長7～9cm，位于右髂窩內(nèi)，形似蚯蚓，其下端有時(shí)可達(dá)右側(cè)輸卵管及卵巢，其位置、粗細(xì)、長短變化較大。妊娠期闌尾的位置可隨增大的子宮逐漸向外上方移位。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖【鄰近器官】第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理【婦女一生各階段的生理特點(diǎn)】女性從胚胎發(fā)育到衰老是一個(gè)漸變的生理過程，體現(xiàn)著下丘腦-垂體-卵巢軸發(fā)育、成熟和衰退的生理變化過程。根據(jù)年齡和內(nèi)分泌變化特點(diǎn)分為胎兒期、新生兒期、兒童期、青春期、性成熟期、絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期七個(gè)時(shí)期。各階段的生理特點(diǎn)不同，但無截然界限。(一)胎兒期從受精卵到胎兒娩出，稱為胎兒期。受精卵是由父系和母系來源的23對(duì)(46條)染色體組成的新個(gè)體，其中性染色體X與Y決定著胎兒的性別，XX合子發(fā)育為女性，XY合子發(fā)育為男性。胚胎6周后原始性腺開始分化，至胚胎8～10周性腺組織開始出現(xiàn)卵巢結(jié)構(gòu)。卵巢形成后，由于無雄激素與副中腎管抑制因子，中腎管退化，兩條副中腎管發(fā)育成女性生殖道。(二)新生兒期新生兒期即出生后4周內(nèi)。女性胎兒因在子宮內(nèi)受母體性激素的影響，出生后數(shù)日乳房略腫大或少許泌乳，外陰較豐滿。出生后因脫離母體環(huán)境，血中性激素水平迅速下降，可出現(xiàn)少量陰道出血，均屬生理現(xiàn)象，短期內(nèi)自然消退。(三)兒童期從出生后4周至12歲左右，稱兒童期。兒童期早期即8歲之前，女童雌激素水平低，下丘腦、垂體對(duì)低水平雌激素的負(fù)反饋及中樞性抑制因素高度敏感，因此，下丘腦-垂體-卵巢軸的功能處于抑制狀態(tài)。第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理【婦女一生各階段的生理特點(diǎn)】第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理(四)青春期青春期是指從乳房發(fā)育等第二性征出現(xiàn)至生殖器官逐漸發(fā)育成熟，是兒童到成人的過渡期。世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定青春期為10—19歲。此期的卵巢分泌的性激素促使內(nèi)、外生殖器官由幼稚型轉(zhuǎn)為成人型。月經(jīng)初潮即第一次月經(jīng)來潮，為青春期的重要標(biāo)志，提示卵巢產(chǎn)生的雌激素達(dá)到一定水平，足以使子宮內(nèi)膜增生并引起子宮內(nèi)膜脫落即出現(xiàn)月經(jīng)。乳房發(fā)育是女性第二性征的最初特征，為女性青春期開始的標(biāo)志。青春期女性心理變化也很大，出現(xiàn)性意識(shí)，情緒容易波動(dòng)，常產(chǎn)生自卑感或焦慮情緒，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，引導(dǎo)她們正確認(rèn)識(shí)這一必經(jīng)的生理過程。(五)性成熟期又稱生育期，是卵巢生殖機(jī)能與內(nèi)分泌功能最旺盛的時(shí)期，一般從18歲左右開始，歷時(shí)約30年。(六)絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)過渡期是指從開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢至最后一次月經(jīng)的時(shí)期。一般始于40歲以后，歷時(shí)長短不一，短則1～2年，長則十余年。(七)絕經(jīng)后期絕經(jīng)后期即絕經(jīng)后的生命時(shí)期。初期，卵巢雖因卵泡耗竭而停止分泌雌激素，但卵巢間質(zhì)仍分泌能少量在外周組織轉(zhuǎn)化為雌酮的雄激素，維持體內(nèi)較低雌激素水平。婦女60歲以后機(jī)能逐漸老化進(jìn)入老年期，卵巢功能已完全衰竭，雌激素水平低落，不能維持女性第二性征，生殖器官進(jìn)一步萎縮退化，易感染，易患萎縮性陰道炎;因骨代謝失常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折。第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理(四)青春期第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理【月經(jīng)及月經(jīng)的臨床表現(xiàn)】(一)月經(jīng)月經(jīng)是指伴隨卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。規(guī)律月經(jīng)的出現(xiàn)是生殖功能成熟的重要標(biāo)志之一。月經(jīng)初潮年齡多為13—14歲，早至11—12歲或遲至15歲，15歲以后月經(jīng)尚未來潮者應(yīng)引起重視。月經(jīng)初潮的早晚受遺傳、環(huán)境、氣候、營養(yǎng)等因素影響。(二)月經(jīng)的特征月經(jīng)血一般呈暗紅色，主要特點(diǎn)是不凝固。主要成分有血液、子宮內(nèi)膜碎片、宮頸黏液及脫落的陰道上皮細(xì)胞等。經(jīng)血中含有來自子宮內(nèi)膜的大量纖溶酶，纖溶酶溶解纖維蛋白，所以，經(jīng)血多不凝固，但在出血多時(shí)可有血凝塊。(三)月經(jīng)的臨床表現(xiàn)正常月經(jīng)具有周期性，相鄰兩次月經(jīng)第1天的間隔時(shí)間，稱月經(jīng)周期。一般為21～35天，平均28天。每次月經(jīng)持續(xù)的時(shí)間，稱月經(jīng)期，一般為2～7天。一次月經(jīng)的總失血量為月經(jīng)量，正常月經(jīng)量為20～60mL，超過80mL為月經(jīng)過多。月經(jīng)期一般無特殊癥狀，但因盆腔充血以及前列腺素的作用，有些婦女可出現(xiàn)下腹及腰骶部下墜不適或酸脹感，及腹瀉等胃腸功能紊亂癥狀;少數(shù)婦女可有乳房脹痛、頭痛及輕度神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定癥狀(如頭痛、失眠、疲倦、精神抑郁、易于激動(dòng))。一般不影響正常學(xué)習(xí)與工作，需要注意經(jīng)期衛(wèi)生和休息。(四)月經(jīng)期的健康指導(dǎo)月經(jīng)期應(yīng)解除不必要的思想顧慮，保持精神平和愉快;注意盆腔衛(wèi)生，避免盆腔壓力加大;注意防寒保暖，避免淋雨和冷水浴;保持外陰清潔干燥，勤洗、勤換;禁止陰道沖洗、盆浴、游泳及性生活;少吃寒涼、忌食辛辣等刺激性食物;避免舉重、劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理【月經(jīng)及月經(jīng)的臨床表現(xiàn)】第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理【卵巢的周期性變化及功能】(一)卵巢的周期性變化從青春期開始至絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生的周期性變化，稱卵巢周期。包括卵泡的發(fā)育及成熟、排卵、黃體的形成及退化三個(gè)階段。1.卵泡的發(fā)育及成熟卵泡于胚胎形成后便開始自主發(fā)育與閉鎖，此過程不依賴促性腺激素，機(jī)制不明。青春期后，卵泡在促性腺激素的刺激下生長發(fā)育，根據(jù)卵泡的形態(tài)、大小、生長速度和組織學(xué)特征，將卵泡生長過程分為始基卵泡、竇前卵泡、竇卵泡和排卵前卵泡四個(gè)階段。從月經(jīng)第1天到卵泡發(fā)育成熟，稱為卵泡期，一般需10～14天。2.排卵卵細(xì)胞和周圍的卵丘顆粒細(xì)胞一起被排出的過程稱排卵。排卵多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14天左右，多發(fā)生在兩次月經(jīng)之間。卵子排出到腹腔后，經(jīng)輸卵管傘部拾獲至輸卵管。一般兩側(cè)卵巢輪流排卵，一側(cè)卵巢也可連續(xù)排卵。3.黃體的形成及退化排卵后，卵泡液流出，卵泡腔內(nèi)壓下降，卵泡壁塌陷，卵泡顆粒細(xì)胞和卵泡內(nèi)膜細(xì)胞向腔內(nèi)侵入，在LH的作用下黃素化，胞質(zhì)內(nèi)含黃色顆粒狀的類脂質(zhì)，分別形成顆粒黃體細(xì)胞及卵泡膜黃體細(xì)胞，卵泡外膜將其包圍，外觀色黃，黃體形成。第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理【卵巢的周期性變化及功能】第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理(二)卵巢的功能卵巢主要功能有產(chǎn)生并排出卵子和分泌性激素，分別稱為生殖功能與內(nèi)分泌功能。卵巢主要合成及分泌的性激素有雌激素、孕激素和少量雄激素，均為甾體激素，屬于類固醇激素。隨著卵泡的生長發(fā)育，雌激素合成逐漸增加，于排卵前達(dá)高峰。排卵后雌激素出現(xiàn)暫時(shí)下降，隨著黃體的形成與發(fā)育，雌激素水平又逐漸上升，在排卵后7～8天黃體成熟時(shí)，雌激素再次達(dá)到高峰，此次峰值較排卵前稍低。此后，黃體萎縮，雌激素水平急劇下降，至月經(jīng)來潮時(shí)達(dá)最低水平。卵泡期早期不合成孕激素，當(dāng)LH排卵峰發(fā)生時(shí)，排卵前卵泡的顆粒細(xì)胞黃素化，開始分泌少量孕激素。由上述可知，雌激素在排卵前、排卵后7～8天達(dá)高峰;孕激素在排卵后7～8天達(dá)高峰。排卵后，隨著黃體的形成與發(fā)育，排卵后7～8天黃體成熟時(shí)，分泌量達(dá)最高峰，以后逐漸下降，至月經(jīng)來潮時(shí)下降至卵泡期水平。第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理(二)卵巢的功能第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理1.雌激素的生理作用(1)子宮：促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞增生肥大，肌層增厚，增進(jìn)血運(yùn)，促使和維持子宮發(fā)育;增加子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性，增強(qiáng)子宮收縮力;促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生增厚呈增殖期改變;使宮頸口松弛、擴(kuò)張，宮頸黏液增多，清亮、稀薄、有彈性易拉成絲，有利于精子的穿行。(2)輸卵管：促進(jìn)輸卵管肌層發(fā)育，使輸卵管節(jié)律性收縮加強(qiáng)，使上皮細(xì)胞增多與纖毛生長，有利于受精卵的運(yùn)行。(3)卵巢：與FSH共同促進(jìn)卵泡生長發(fā)育、成熟與排卵。(4)陰道：促進(jìn)陰道上皮細(xì)胞增生和角化，黏膜增厚，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)糖原增多經(jīng)乳酸桿菌分解成乳酸，起維持陰道的自凈作用。(5)第二性征：使乳腺導(dǎo)管增生，乳頭、乳暈著色;促進(jìn)第二性征發(fā)育：使脂肪沉積于乳房、肩部、臀部等，音調(diào)較高，毛發(fā)分布呈女性特征。(6)下丘腦及垂體：雌激素通過對(duì)下丘腦-垂體產(chǎn)生正、負(fù)反饋?zhàn)饔?，促進(jìn)與抑制促性腺激素的分泌。(7)代謝：促進(jìn)高密度脂蛋白合成并抑制低密度脂蛋白合成，降低循環(huán)中膽固醇含量;促進(jìn)醛固酮合成，使水鈉潴留;維持和促進(jìn)骨基質(zhì)代謝。(8)心血管系統(tǒng)：改善血脂成分，抑制動(dòng)脈粥樣硬化;維持血管正常的舒張與收縮等。(9)神經(jīng)系統(tǒng)：促神經(jīng)細(xì)胞與營養(yǎng)因子的分泌，絕經(jīng)前后補(bǔ)充雌激素能有效改善神經(jīng)癥狀。(10)皮膚：促表皮、真皮增厚，膠原分解減慢，有利于保持皮膚彈性與血供。第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理1.雌激素的生理作用第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理2.孕激素的生理作用(1)子宮：降低子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性，抑制子宮收縮;促使增殖期子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，有利于晚期胚泡著床和胚胎、胎兒在子宮腔內(nèi)生長發(fā)育，防止流產(chǎn);宮頸黏液分泌減少、黏稠，形成黏液栓，可有一定阻止精子穿行與病原體入侵的作用。(2)輸卵管：抑制輸卵管收縮，調(diào)節(jié)孕卵運(yùn)行。(3)陰道：促使陰道上皮細(xì)胞大量迅速脫落，多數(shù)為中層上皮細(xì)胞。(4)乳房：在雌激素作用的基礎(chǔ)上，促乳腺腺泡發(fā)育。(5)下丘腦及垂體：排卵后，通過對(duì)下丘腦-垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔?，抑制促性腺激素的分泌?6)代謝：促進(jìn)水鈉的排泄。(7)體溫：對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞有興奮作用，使基礎(chǔ)體溫在排卵后升高0.3℃～0.5℃，使女性基礎(chǔ)體溫呈雙相型，是臨床上判斷排卵日期的重要指標(biāo)之一。3.雌激素與孕激素的協(xié)同與拮抗(1)協(xié)同作用：雌激素促進(jìn)女性各生殖器官和乳房的發(fā)育，而孕激素在雌激素作用的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步促使它們發(fā)育。(2)拮抗作用：雌激素促子宮內(nèi)膜增生及修復(fù)，孕激素抑制了內(nèi)膜的增生幅度，并促使子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期，其他拮抗作用還表現(xiàn)在子宮收縮興奮性、輸卵管收縮、宮頸黏液的分泌、陰道上皮細(xì)胞的角化與脫落、水鈉潴留與排泄等。第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理2.孕激素的生理作用第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理4.雄激素由卵巢、腎上腺合成。雄激素主要有以下生理作用。(1)生殖系統(tǒng)：適量雄激素與雌激素協(xié)同作用，促使陰蒂、陰唇和陰阜的發(fā)育，促進(jìn)陰毛、腋毛的生長。但過多可致多毛癥及男性化特征。與性欲有關(guān)。(2)代謝：促蛋白質(zhì)的合成，肌肉生長，并刺激骨髓中紅細(xì)胞的增生。性成熟前，促使長骨骨基質(zhì)生長和鈣的保留;性成熟后，導(dǎo)致骨骺閉合，使生長停止。雄激素是合成雌激素的前體。第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理4.雄激素第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理【子宮內(nèi)膜及其他器官的周期性變化】卵巢周期中，卵巢分泌的雌激素、孕激素發(fā)生了周期性波動(dòng)，作用于各生殖器官和乳房使其發(fā)生周期性變化，其中以子宮內(nèi)膜的變化最典型。(一)子宮內(nèi)膜的周期性變化子宮內(nèi)膜分為功能層和基底層。功能層是胚胎植入的部位，受卵巢激素變化的調(diào)節(jié)，呈周期性增殖、分泌和脫落;基底層在功能層脫落后再生并修復(fù)子宮內(nèi)膜創(chuàng)面，重新形成子宮內(nèi)膜功能層。以月經(jīng)周期28天為例，根據(jù)子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化將其周期性變化分為三期。1.增殖期相當(dāng)于月經(jīng)周期第5～14天，與卵巢周期的卵泡發(fā)育成熟階段相對(duì)應(yīng)。在雌激素作用下，子宮內(nèi)膜上皮、腺體、間質(zhì)和血管不斷增殖，腺上皮細(xì)胞由低柱狀變?yōu)楦咧鶢?，腺體增長呈彎曲狀;間質(zhì)從致密變疏松，組織水腫明顯;螺旋小動(dòng)脈從壁薄較直較短增生，變?yōu)閺澢鸂?，管腔增大。從而使子宮內(nèi)膜增厚，該期內(nèi)膜厚度由0.5mm增生至3～5mm，表面高低不平，略呈波浪形。子宮內(nèi)膜的增殖與修復(fù)在月經(jīng)期便已開始。2.分泌期相當(dāng)于月經(jīng)周期第15～28天，與卵巢周期的黃體期相對(duì)應(yīng)。雌激素、孕激素使內(nèi)膜繼續(xù)增厚，并使子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)，細(xì)胞內(nèi)的糖原排入腺腔，子宮內(nèi)膜的分泌活動(dòng)在排卵后7～8天達(dá)高峰，恰與胚泡植入同步;分泌期間質(zhì)高度水腫、疏松;螺旋小動(dòng)脈繼續(xù)進(jìn)一步增生、超出內(nèi)膜厚度，血管更加彎曲。子宮內(nèi)膜增厚達(dá)10mm，呈海綿狀，此時(shí)內(nèi)膜厚且松軟，含豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，有利于胚泡植入。3.月經(jīng)期相當(dāng)于月經(jīng)周期第1～4天，是雌激素、孕激素撤退的結(jié)果。月經(jīng)來潮前24小時(shí)，雌激素、孕激素水平驟然下降，內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈節(jié)律性收縮及舒張，繼而出現(xiàn)動(dòng)脈持續(xù)痙攣性收縮，導(dǎo)致內(nèi)膜血流減少，組織變性壞死，血管斷裂出血，形成內(nèi)膜底部血腫，促使內(nèi)膜組織脫離，子宮內(nèi)膜功能層從基底層脫落，脫落的內(nèi)膜碎片及血液從陰道流出，形成月經(jīng)。第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理【子宮內(nèi)膜及其他器官的周期性變第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理(二)其他生殖器官及乳房的周期性變化1.陰道黏膜陰道上皮是復(fù)層鱗狀上皮，分為底層、中層和表層。排卵前，陰道上皮在雌激素作用下，底層細(xì)胞增生，逐漸演變?yōu)橹袑蛹?xì)胞與表層細(xì)胞，使陰道上皮增厚，表層細(xì)胞角化，其程度在排卵期最明顯;排卵后，在孕激素的作用下，促使表層甚至中層細(xì)胞脫落。以上周期性改變?cè)陉幍郎隙物@著。陰道上皮細(xì)胞內(nèi)含豐富糖原，糖原經(jīng)乳酸桿菌分解為乳酸，使陰道保持一定酸度，防止致病菌的繁殖。臨床上檢查陰道脫落細(xì)胞的變化，可了解體內(nèi)雌激素水平和有無排卵。2.宮頸黏液宮頸黏液的物理、化學(xué)性質(zhì)和分泌量在卵巢性激素的影響下，均產(chǎn)生明顯的周期性改變。雌激素可刺激宮頸分泌細(xì)胞的分泌功能，排卵前(卵泡期)，隨著雌激素水平不斷升高，宮頸黏液分泌量不斷增加，黏液變稀薄、透明，至排卵期拉絲可達(dá)10cm以上，此時(shí)宮頸外口變圓，增大約為3mm，呈“瞳孔”樣，利于精子穿行。此期行宮頸黏液涂片檢查，鏡下可見羊齒植物葉狀結(jié)晶，這種結(jié)晶在月經(jīng)周期第6～7天開始出現(xiàn)，到排卵期最典型。排卵后(黃體期)，隨孕激素水平不斷升高，黏液分泌量逐漸減少，質(zhì)地變黏稠且混濁，拉絲易斷。涂片檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)晶逐漸模糊，至月經(jīng)周期第22天左右結(jié)晶完全消失，可見排列成行的橢圓體。臨床通過宮頸黏液檢查，可了解卵巢功能。3.輸卵管卵巢周期中，受性激素影響，輸卵管的周期性變化與子宮內(nèi)膜相似，但不如子宮內(nèi)膜明顯。在雌激素的作用下，輸卵管黏膜上皮纖毛細(xì)胞生長，體積增大;非纖毛細(xì)胞分泌增加，為卵子提供運(yùn)輸和植入前的營養(yǎng)物質(zhì)。同時(shí)還促進(jìn)輸卵管肌層的節(jié)律性收縮振幅。孕激素則抑制輸卵管黏膜上皮纖毛細(xì)胞的生長、非纖毛細(xì)胞的黏液分泌，抑制輸卵管的節(jié)律性收縮振幅。輸卵管在雌激素、孕激素的協(xié)同作用下，產(chǎn)生的周期性變化，保證了卵子受精和受精卵在輸卵管內(nèi)的正常運(yùn)行。4.乳房雌激素促進(jìn)乳腺管增生，孕激素則促進(jìn)乳腺小葉及腺泡生長。某些女性在經(jīng)前期有乳房腫脹和疼痛感，可能與乳腺管的擴(kuò)張、充血以及乳房間質(zhì)水腫有關(guān)，月經(jīng)來潮后上述癥狀大多消退。第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理(二)其他生殖器官及乳房的周第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理【月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)】周期性變化是女性生殖器官特殊而重要的生理特點(diǎn)，月經(jīng)是周期性變化最重要的外在標(biāo)志。下丘腦、垂體、卵巢之間形成完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，統(tǒng)稱為下丘腦-垂體-卵巢軸(H-P-O)(圖1-12)調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。1.下丘腦的調(diào)節(jié)激素與功能下丘腦是下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)中心。下丘腦呈脈沖式分泌促性腺激素釋放激素(GnRH)，促進(jìn)垂體合成與分泌促性腺激素LH和FSH。2.腺垂體的調(diào)節(jié)激素與功能在GnRH的作用下，腺垂體分泌促性腺激素和催乳素，即尿促卵泡素(FSH)和黃體生成激素(LH)。FSH直接促進(jìn)卵泡的生長發(fā)育并分泌雌激素;LH促使卵泡成熟及排卵;促進(jìn)黃體生長發(fā)育，并分泌雌激素與孕激素。3.卵巢的激素與反饋?zhàn)饔寐殉卜置诖萍に?、孕激素作用于子宮內(nèi)膜及其生殖器官使其發(fā)生周期性變化的同時(shí)，對(duì)下丘腦-垂體產(chǎn)生正、負(fù)反饋?zhàn)饔谩?1)雌激素：雌激素對(duì)下丘腦可產(chǎn)生負(fù)反饋與正反饋兩種作用。在卵泡期早期，雌激素負(fù)反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X，抑制GnRH釋放，并降低垂體對(duì)GnRH的反應(yīng)性，從而抑制垂體促性腺激素的分泌。在卵泡期晚期，雌激素發(fā)揮正反饋?zhàn)饔茫碳H分泌高峰。排卵后，協(xié)同孕激素對(duì)下丘腦產(chǎn)生負(fù)反饋?zhàn)饔谩?2)孕激素：排卵前，低水平的孕激素可增強(qiáng)雌激素對(duì)促性腺激素的正反饋?zhàn)饔谩Ｅ怕押?，高水平的孕激素?duì)促性腺激素產(chǎn)生負(fù)反饋?zhàn)饔?。第二?jié)女性生殖系統(tǒng)生理【月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)】第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理4.月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)機(jī)制月經(jīng)來潮，此時(shí)低水平雌、孕激素解除了對(duì)下丘腦-垂體的負(fù)反饋，下丘腦開始分泌GnRH，GnRH促使垂體分泌FSH，F(xiàn)SH使卵泡逐漸發(fā)育并分泌雌激素。在雌激素的作用下，子宮內(nèi)膜發(fā)生增殖期變化，隨著卵泡逐漸發(fā)育，接近成熟時(shí)卵泡分泌的雌激素達(dá)到第一次高峰值并持續(xù)48小時(shí)，對(duì)下丘腦和垂體產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔?，形成LH和FSH峰，兩者協(xié)同作用，促使排卵前卵泡排卵。排卵后，LH和FSH急劇下降，在少量FSH、LH作用下，卵巢黃體形成并逐漸發(fā)育，黃體分泌雌激素、孕激素，使子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，排卵后?～8天，黃體成熟，孕激素達(dá)到高峰，雌激素亦達(dá)到又一高峰，對(duì)下丘腦-垂體產(chǎn)生負(fù)反饋?zhàn)饔茫贵w分泌的LH減少，黃體開始萎縮退化，雌激素、孕激素驟然減少，子宮內(nèi)膜失去性激素的支持作用，萎縮、壞死、脫落、出血，月經(jīng)來潮。此時(shí)，雌激素、孕激素的減少解除了對(duì)下丘腦和垂體的負(fù)反饋抑制，F(xiàn)SH分泌增加，卵泡又開始發(fā)育，下一個(gè)月經(jīng)周期重新開始(圖1-13)?？梢?，月經(jīng)來潮既是一個(gè)月經(jīng)周期的結(jié)束，又是一個(gè)新周期的開始，如此周而復(fù)始。第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理4.月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)機(jī)制情景導(dǎo)入女，29歲，平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)56天，晨起惡心，嘔吐，到醫(yī)院就診。婦科檢查：子宮略大，軟，宮體與宮頸似不相連，陰道和宮頸充血。問題引導(dǎo)：1.此時(shí)最有價(jià)值的輔助檢查是什么?2.婦女的醫(yī)療診斷是什么?3.應(yīng)給予婦女哪些方面的護(hù)理與指導(dǎo)?妊娠期婦女的護(hù)理02情景導(dǎo)入妊娠期婦女的護(hù)理02第一節(jié)妊娠發(fā)生妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。妊娠開始于成熟卵子的受精，終止于胎兒及其附屬物自母體排出。【受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床】1.受精成熟精子和卵子結(jié)合的過程稱為受精。精子進(jìn)入陰道后，經(jīng)宮頸管、子宮腔到輸卵管腔時(shí)，被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶水解，降低頂體膜的穩(wěn)定性，使精子具備受精能力，此過程稱為精子獲能，需7小時(shí)左右。當(dāng)獲能精子與成熟卵子在輸卵管壺腹部與峽部連接處相遇時(shí)，精子頭部頂體外膜與精細(xì)胞膜破裂，釋放出頂體酶，溶解卵子外圍的放射冠和透明帶，此過程稱頂體反應(yīng)。精子穿過放射冠和透明帶，與卵子表面接觸，開始受精，此時(shí)卵子釋放溶酶體酶，改變透明帶結(jié)構(gòu)，阻止其他精子進(jìn)入透明帶，此過程稱透明帶反應(yīng)。透明帶反應(yīng)保證了人類單精子受精。精子進(jìn)入卵子后，卵原核與精原核融合，形成受精卵或稱孕卵，新生命誕生，受精結(jié)束。受精一般發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)，整個(gè)過程約需24小時(shí)。2.受精卵的發(fā)育與輸送受精卵進(jìn)行有絲分裂的同時(shí)，在輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)下向?qū)m腔移行，約于受精后72小時(shí)分裂為16個(gè)細(xì)胞的實(shí)心細(xì)胞團(tuán)，稱桑葚胚，隨即形成早期胚泡。受精后第4天早期胚泡進(jìn)入宮腔，繼續(xù)分裂發(fā)育，受精后第5～6天早期囊胚的透明帶消失，體積迅速增大，形成晚期胚泡。第一節(jié)妊娠發(fā)生妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。3.著床晚期胚泡逐漸埋入子宮內(nèi)膜的過程，稱受精卵著床或受精卵植入。著床時(shí)間在受精后6～7天開始，11～12天結(jié)束，著床部位多在子宮體上部的前壁、后壁、側(cè)壁，需經(jīng)過定位、粘附和穿透三個(gè)過程。子宮有一個(gè)極短的敏感期允許胚泡著床(圖2-1)，其著床必須具備以下條件：①透明帶消失;②胚泡分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞;③胚泡和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并相互協(xié)調(diào);④孕婦體內(nèi)有足夠的黃體酮。此外，受精卵產(chǎn)生的早孕因子能抑制母體淋巴細(xì)胞活性，防止胚泡被母體排斥，有利于受精卵著床。第一節(jié)妊娠發(fā)生3.著床第一節(jié)妊娠發(fā)生4.蛻膜的形成受精卵著床后，子宮內(nèi)膜細(xì)胞迅速增大變成蛻膜細(xì)胞，產(chǎn)生蛻膜樣變，妊娠的子宮內(nèi)膜即為蛻膜。據(jù)蛻膜與胚泡的位置關(guān)系，將蛻膜分成三部分。①底蛻膜：與胚泡滋養(yǎng)層接觸的蛻膜，將來發(fā)育成胎盤的母體部分;②包蛻膜：覆蓋在胚泡表面的蛻膜，隨胚泡發(fā)育逐漸突向?qū)m腔，于妊娠14～16周時(shí)與真蛻膜貼近、融合，宮腔消失;③真蛻膜：除底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔其他部分的蛻膜(圖2-2)。第一節(jié)妊娠發(fā)生4.蛻膜的形成第一節(jié)妊娠發(fā)生【胎兒附屬物的形成與功能】胎兒附屬物包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。對(duì)維持胎兒宮內(nèi)的生長發(fā)育起重要作用。

1.胎盤(1)胎盤的結(jié)構(gòu)：胎盤是母兒唯一的結(jié)合體。由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成。①羊膜：構(gòu)成胎盤的胎兒部分，于胎盤最內(nèi)層，厚度為0.02～0.05mm。②葉狀絨毛膜：構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的主要結(jié)構(gòu)。③底蛻膜：構(gòu)成胎盤的母體部分。(2)胎盤的結(jié)構(gòu)：足月胎盤呈盤狀，多為圓形或橢圓形，重450～650g，直徑16～20cm，厚1～3cm，中央厚，邊緣薄。(3)胎盤的血液循環(huán)：底蛻膜的螺旋小動(dòng)脈與螺旋小靜脈均開口于絨毛間隙，螺旋小動(dòng)脈因血液壓力高，將含氧豐富的新鮮母血注入絨毛間隙，故絨毛間隙充滿母血;胎兒血經(jīng)臍動(dòng)脈輸入絨毛毛細(xì)血管，在此胎血與絨毛間隙的母血進(jìn)行氧氣與二氧化碳、營養(yǎng)與廢物的交換，交換后的胎血經(jīng)臍靜脈輸送回胎兒體內(nèi)，交換后的母血經(jīng)螺旋小靜脈回流入母體血液循環(huán)。第一節(jié)妊娠發(fā)生【胎兒附屬物的形成與功能】(2)胎盤的結(jié)構(gòu)：足月(4)胎盤的功能：胎盤有極復(fù)雜的功能，它是維持胎兒發(fā)育、生命的重要器官。包括氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、胎兒代謝產(chǎn)物排出、防御功能以及合成功能等。①氣體交換：母兒間O2、CO2在胎盤以簡單擴(kuò)散方式交換。如孕婦患有心臟病、嚴(yán)重貧血等導(dǎo)致母血PO2明顯降低的疾病，則胎兒容易低氧。②供應(yīng)營養(yǎng)物質(zhì)：胎兒發(fā)育必需的三大營養(yǎng)物質(zhì)均在胎盤進(jìn)行交換。葡萄糖均來自母體，是胎兒代謝的主要能源，以易化擴(kuò)散方式通過胎盤;胎血氨基酸濃度高于母血，氨基酸以主動(dòng)運(yùn)輸方式通過胎盤;脂肪酸能較快地以簡單擴(kuò)散方式通過胎盤。③排出胎兒代謝產(chǎn)物：胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸，經(jīng)胎盤送入母血，再由母體排出體外。④防御功能：即胎盤屏障作用。胎盤能阻止母血中某些有害物質(zhì)進(jìn)入胎兒血中，起到一定保護(hù)作用，但很有限。各種病毒如流感病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒，均可通過胎盤，導(dǎo)致胎兒畸形甚至死亡。許多分子量小、脂溶性大的藥物可通過胎盤，有些藥物對(duì)胚胎及胎兒有毒性作用，可以致胎兒畸形、流產(chǎn)等，故孕婦慎重用藥。母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤，使胎兒在出生后即獲得免疫力。第一節(jié)妊娠發(fā)生(4)胎盤的功能：胎盤有極復(fù)雜的功能，它是維持胎兒⑤合成功能：胎盤能合成多種激素和酶。包括人絨毛膜促性腺激素、人胎盤生乳素、雌激素、孕激素、多種酶與生長因子等。A.人絨毛膜促性腺激素(HCG)：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成，受精后第6天開始分泌，放射免疫法在血清中測出β-HCG，成為診斷早孕的最敏感方法。至妊娠8～10周達(dá)高峰，為50～100kU/L，持續(xù)10天左右迅速下降，低水平持續(xù)至分娩，產(chǎn)后兩周消失。HCG的功能主要有：促月經(jīng)黃體轉(zhuǎn)化成妊娠黃體，維持早期妊娠;促雌激素、孕激素合成;抑制淋巴細(xì)胞的刺激作用，以免胚胎被母體淋巴細(xì)胞攻擊等。B.人胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成，最早于妊娠5～6周，放射免疫法于血漿中可測出，HPL隨妊娠進(jìn)展逐漸增加，至妊娠34～36周達(dá)高峰，并維持至分娩。產(chǎn)后迅速下降，產(chǎn)后7小時(shí)即不能測出。HPL的主要功能是促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳做準(zhǔn)備;促進(jìn)胰島素合成，促葡萄糖運(yùn)送給胎兒，利于胎兒發(fā)育;抑制母體對(duì)胎兒的排斥作用。所以，人胎盤生乳素是胎兒發(fā)育的代謝調(diào)節(jié)因子。C.雌、孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產(chǎn)生，妊娠8～10周后，由胎盤合成。兩者含量均隨妊娠進(jìn)展逐漸增高，雌、孕激素主要的生理作用是共同參與妊娠期母體各系統(tǒng)的生理變化，維持妊娠。D.酶：胎盤可合成多種酶，如縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶，其生物學(xué)意義尚不十分明確，縮宮素酶能滅活縮宮素分子，起到維持妊娠的作用。臨床上動(dòng)態(tài)測其數(shù)值，可以作為胎盤功能檢查的一項(xiàng)指標(biāo)。第一節(jié)妊娠發(fā)生⑤合成功能：胎盤能合成多種激素和酶。包括人絨毛膜促性

2.胎膜胎膜由平滑絨毛膜和羊膜組成。外層為平滑絨毛膜，妊娠晚期與羊膜緊貼，能與羊膜分開。

3.臍帶臍帶是連接胎兒與胎盤的條索狀組織，一端連于胎兒腹壁，另一端附著于胎盤，胚胎及胎兒借助臍帶懸浮于羊水中。

4.羊水羊水是充滿在羊膜腔內(nèi)的液體。(1)羊水的來源與吸收：妊娠早期主要來自母體血清的透析液。(2)羊水量、性狀及成分：羊水量隨妊娠進(jìn)展不斷增加，妊娠38周約達(dá)1000mL，此后羊水量逐漸減少，妊娠40周約800mL。(3)羊水的功能：羊水有保護(hù)胎兒和母體的作用。①保護(hù)胎兒：羊水為胎兒提供活動(dòng)空間，避免胎兒受到擠壓，防止胎體畸形及胎肢粘連;防止胎兒直接受到損傷;保持羊膜腔內(nèi)恒溫;適量羊水避免臍帶受壓迫，羊水過少，易致臍帶受壓;臨產(chǎn)后，羊水使宮縮壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓。②保護(hù)母體：減少胎動(dòng)不適感;臨產(chǎn)后，前羊水囊促宮口擴(kuò)張;破膜后，羊水滑潤和沖洗陰道，減少疼痛感與感染機(jī)會(huì)。第一節(jié)妊娠發(fā)生2.胎膜第一節(jié)妊娠發(fā)生【胚胎、胎兒的發(fā)育特征】受精后8周(妊娠10周)內(nèi)的人胚稱為胚胎，是主要器官結(jié)構(gòu)分化時(shí)期;受精后9周(妊娠11周)起稱為胎兒，是各器官進(jìn)一步發(fā)育逐漸成熟的時(shí)期。臨床上，以孕婦末次月經(jīng)第一天作為妊娠的開始，全過程約280天，即40周，通常比受精與著床時(shí)間分別提前2周和3周;現(xiàn)以4周(一個(gè)妊娠月)為一個(gè)孕齡單位來描述胚胎與胎兒的發(fā)育，特征大致如下。4周末：胚胎可以辨認(rèn)出胚盤與體蒂。8周末：胚胎初具人形，頭大，約為整個(gè)胎體的一半，能分辨出眼、耳、鼻、口、手指與足趾。心臟已形成，B型超聲可見心臟搏動(dòng)，易受外界不良刺激導(dǎo)致畸形。12周末：胎兒身長約9cm，體重約14g。16周末：胎兒身長約16cm，體重約110g。20周末：胎兒身長約25cm，體重約320g。28周末：胎兒身長約35cm，體重約1000g。32周末：胎兒身長約40cm，體重約1700g。36周末：胎兒身長約45cm，體重約2500g。40周末：胎兒身長約50cm，體重約3400g。第二節(jié)胚胎、胎兒的發(fā)育特征及生理特點(diǎn)【胚胎、胎兒的發(fā)育特征】第二節(jié)胚胎、胎兒的發(fā)育特【胎兒的生理特點(diǎn)】

1.循環(huán)系統(tǒng)(1)胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)：①來自胎盤的血液經(jīng)胎兒腹前壁進(jìn)入胎兒體內(nèi)分為三支：一支直接入肝，一支與門靜脈匯合入肝，此兩支血液經(jīng)肝靜脈入下腔靜脈;另一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接入下腔靜脈。②卵圓孔開口正對(duì)下腔靜脈入口，下腔靜脈進(jìn)入右心房的血液絕大部分經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房，但上腔靜脈進(jìn)入右心房的血液很少或不通過卵圓孔，多直接流向右心室，隨后進(jìn)入肺動(dòng)脈。③肺循環(huán)阻力較大，肺動(dòng)脈血液絕大部分經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管流入主動(dòng)脈，只有部分血液經(jīng)肺靜脈進(jìn)入左心房。左心房含氧量較高血液進(jìn)入左心室，接著進(jìn)入主動(dòng)脈，供應(yīng)頭、心、肝及上肢直至全身后，經(jīng)腹下動(dòng)脈再經(jīng)臍動(dòng)脈進(jìn)入胎盤，與母血進(jìn)行氣體及物質(zhì)交換。可見，胎兒體內(nèi)無純動(dòng)脈血，而是動(dòng)靜脈混合血。進(jìn)入肝、心、頭部及上肢的血液含氧量較高及營養(yǎng)較豐富，以適應(yīng)需要。注入肺及身體下部的血液含氧量及營養(yǎng)相對(duì)較少。第二節(jié)胚胎、胎兒的發(fā)育特征及生理特點(diǎn)【胎兒的生理特點(diǎn)】第二節(jié)胚胎、胎兒的發(fā)育特征及生理(2)解剖學(xué)特點(diǎn)①卵圓孔：位于左右心房之間，多于出生后6個(gè)月完全閉鎖。②動(dòng)脈導(dǎo)管：位于肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓之間，出生后2～3個(gè)月完全閉鎖為動(dòng)脈韌帶。③臍靜脈一條：內(nèi)含來自胎盤含氧量較高、營養(yǎng)較豐富的血液，進(jìn)入胎體后供胎兒生長發(fā)育，其末支是靜脈導(dǎo)管。出生后，臍靜脈閉鎖為肝圓韌帶，靜脈導(dǎo)管閉鎖為靜脈韌帶。④臍動(dòng)脈兩條：內(nèi)含來自胎兒含氧量較低的混合血液，經(jīng)胎盤與母血進(jìn)行物質(zhì)交換。臍動(dòng)脈于出生后閉鎖，與相連閉鎖的腹下動(dòng)脈成為腹下韌帶。第二節(jié)胚胎、胎兒的發(fā)育特征及生理特點(diǎn)(2)解剖學(xué)特點(diǎn)第二節(jié)胚胎、胎兒的發(fā)育特征及生理

2.血液系統(tǒng)(1)紅細(xì)胞：約在受精后3周末，主要由卵黃囊生成紅細(xì)胞。妊娠10周，肝臟是紅細(xì)胞的主要生成器官，以后骨髓、脾逐漸有造血功能。(2)血紅蛋白：妊娠前半期均為胎兒血紅蛋白，隨妊娠的進(jìn)展，成人血紅蛋白增多，至臨產(chǎn)時(shí)胎兒血紅蛋白僅占25%。(3)白細(xì)胞：妊娠8周以后，胎兒血液循環(huán)出現(xiàn)粒細(xì)胞，形成第一道防線。妊娠12周后，胸腺、脾產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，成為體內(nèi)抗體的主要來源，構(gòu)成第二道防線。妊娠足月時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)(15～20)×109/L。

3.呼吸系統(tǒng)胎兒期的呼吸運(yùn)動(dòng)是由母兒血液在胎盤進(jìn)行氣體交換來完成的，胎盤代替了肺臟功能。但出生前胎兒必須完成呼吸道(包括氣管直至肺泡)、肺循環(huán)及呼吸肌發(fā)育。

4.消化系統(tǒng)(1)肝臟：胎兒肝功能不夠健全，缺乏許多酶，特別是葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶、尿苷二磷酸葡萄糖脫氫酶，因而不能結(jié)合因紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生的大量游離膽紅素，膽紅素經(jīng)膽道排入小腸氧化成膽綠素，膽綠素的降解產(chǎn)物導(dǎo)致胎糞呈黑綠色。(2)胃腸道：妊娠11周小腸即有蠕動(dòng)，妊娠16周胃腸功能已基本建立，胎兒能吞咽羊水，吸收水分、葡萄糖、氨基酸等可溶性營養(yǎng)物質(zhì)。第二節(jié)胚胎、胎兒的發(fā)育特征及生理特點(diǎn)2.血液系統(tǒng)第二節(jié)胚胎、胎兒的發(fā)育特征及生理特點(diǎn)

5.泌尿系統(tǒng)妊娠11～14周胎兒腎已有排尿功能，妊娠14周胎兒膀胱內(nèi)已有尿液。胎兒通過排尿參與羊水的循環(huán)，控制羊水量。

6.內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺是胎兒最早發(fā)育的內(nèi)分泌腺，于妊娠第6周開始發(fā)育，妊娠12周能合成甲狀腺激素。甲狀腺素對(duì)胎兒各組織器官的正常發(fā)育均有作用，尤其是大腦的發(fā)育。妊娠12周至整個(gè)妊娠期，胎兒甲狀腺對(duì)碘的蓄積高于母親甲狀腺。因此，孕期補(bǔ)碘要慎重。

7.神經(jīng)系統(tǒng)胎兒大腦隨妊娠進(jìn)展逐漸發(fā)育;胚胎期脊髓已長滿椎管，但隨后生長緩慢。妊娠6個(gè)月開始腦脊髓和腦干神經(jīng)根的髓鞘形成，但主要發(fā)生在出生后1年內(nèi)。妊娠中期胎兒內(nèi)耳、外耳及中耳已形成，妊娠24～26周胎兒在宮內(nèi)已能聽見一些聲音。妊娠28周胎兒眼對(duì)光開始出現(xiàn)反應(yīng)，但對(duì)色彩及形象的視覺，出生后才逐漸形成。

8.生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育胎兒的性別由性染色體決定，性染色體XX或XY在受精卵形成時(shí)已確定，胚胎6周內(nèi)胎兒的性別尚不能區(qū)分。此后在Y染色體的作用下，原始生殖細(xì)胞逐漸分化為睪丸。若胚胎細(xì)胞不含Y染色體，原始生殖細(xì)胞分化為卵巢，副中腎管系統(tǒng)發(fā)育形成陰道、子宮、輸卵管。第二節(jié)胚胎、胎兒的發(fā)育特征及生理特點(diǎn)5.泌尿系統(tǒng)第二節(jié)胚胎、胎兒的發(fā)育特征及生理特點(diǎn)妊娠期在胎盤激素和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用下，母體全身各系統(tǒng)發(fā)生了一系列適應(yīng)性、生理性的變化，以適應(yīng)與滿足胎兒生長發(fā)育，同時(shí)為分娩、哺乳做好準(zhǔn)備?！旧碜兓?一)生殖系統(tǒng)

1.子宮(1)子宮體：子宮明顯增大變軟。妊娠期子宮血管擴(kuò)張、增粗，子宮血流量增加，以滿足胎兒-胎盤循環(huán)的需要。(2)子宮峽部：子宮峽部是子宮體與子宮頸之間最狹窄部位。(3)子宮頸：在性激素作用下，宮頸充血、水腫，外觀變肥大，呈紫藍(lán)色，質(zhì)軟。

2.卵巢略增大，停止排卵。一側(cè)卵巢可見妊娠黃體，于妊娠6～7周前產(chǎn)生雌激素和孕激素，以維持早期妊娠。

3.輸卵管輸卵管伸長，肌層無明顯增厚。

4.陰道在性激素作用下，陰道黏膜充血、水腫呈紫藍(lán)色、變軟;皺襞增多，結(jié)締組織變松軟，伸展性增加。

5.外陰外陰部充血，皮膚增厚，大小陰唇色素沉著，大陰唇組織松軟，伸展性增加，會(huì)陰厚而軟，彈性增加，有利于分娩時(shí)胎兒的通過。第三節(jié)母體的變化妊娠期在胎盤激素和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用下，母體全身各系統(tǒng)發(fā)(二)乳房妊娠期間胎盤分泌大量雌激素與孕激素分別刺激乳腺腺管、腺泡發(fā)育，同時(shí)在體內(nèi)催乳激素、人胎盤生乳素、胰島素、皮質(zhì)醇、甲狀腺激素等激素的共同作用下，乳房增大，充血;乳頭、乳暈著色，乳頭易勃起，乳暈皮脂腺肥大，形成散在的褐色結(jié)節(jié)，稱為蒙氏結(jié)節(jié)。(三)循環(huán)系統(tǒng)

1.心臟妊娠晚期因增大子宮使膈肌升高，心臟向左、上、前方移位，故心尖沖動(dòng)左移1～2cm，心濁音界稍擴(kuò)大。

2.心搏出量妊娠10周起增加，妊娠32～34周達(dá)高峰，此水平一直持續(xù)至分娩。

3.血壓妊娠早中期血壓偏低，妊娠24～26周后血壓輕度升高。

4.靜脈壓妊娠期由于盆腔血液回流到下腔靜脈的血液量增加，增大的子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻，從而使下肢、外陰及直腸靜脈壓增高。第三節(jié)母體的變化(二)乳房第三節(jié)母體的變化(四)血液系統(tǒng)

1.血容量妊娠期血容量必須增加，以適應(yīng)子宮胎盤及各組織器官增加的血流量，對(duì)胎兒生長發(fā)育極為重要。血容量自妊娠6～8周起增加，妊娠32～34周達(dá)高峰，增加40%～45%，平均增加約1450mL，維持此水平至分娩。其中血漿平均增加約1000mL，紅細(xì)胞平均增加約450mL，血漿增加多于紅細(xì)胞，故血液稀釋，孕婦出現(xiàn)生理性貧血。

2.血液成分(1)紅細(xì)胞：妊娠期骨髓造血增加，但由于孕婦血液稀釋，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)約為3.6×1012/L(非孕婦女約為4.2×1012/L)，血紅蛋白值約為110g/L(非孕婦女約為130g/L)，血細(xì)胞比容0.31～0.34(非孕婦女為0.38～0.47)。(2)白細(xì)胞：妊娠期白細(xì)胞稍有增加，一般為(5～12)×109/L，有時(shí)可達(dá)15×109/L[非孕婦女為(5～8)×109/L]，主要為中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞增加不明顯，嗜酸性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞無明顯變化。(3)凝血因子：孕婦血液呈高凝狀態(tài)。因妊娠期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，僅凝血因子Ⅺ、Ⅻ降低，有利于產(chǎn)后胎盤剝離面血管迅速形成血栓，減少產(chǎn)后出血。妊娠期血小板數(shù)輕度減少。(4)血漿蛋白：由于血液稀釋，血漿蛋白在妊娠早期開始降低，至妊娠中期為60～65g/L，主要是血清清蛋白減少。第三節(jié)母體的變化(四)血液系統(tǒng)第三節(jié)母體的變化(五)呼吸系統(tǒng)妊娠期胸廓橫徑及前后徑加寬使周徑加大，肺通氣量約增加40%，有利于供給孕婦及胎兒所需的氧，滿足孕婦耗氧量增加之需。呼吸次數(shù)妊娠期變化不大，不超過20次/分，但呼吸較深。妊娠晚期以胸式呼吸為主。受雌激素影響，上呼吸道(鼻、咽、氣管)黏膜增厚，輕度充血、水腫，易發(fā)生上呼吸道感染。(六)泌尿系統(tǒng)妊娠期腎臟略增大。妊娠期腎血漿流量(RPF)及腎小球?yàn)V過率(GFR)均增加，RPF約增加35%，GFR約增加50%，以適應(yīng)孕期增多的代謝產(chǎn)物的排出，因此腎負(fù)擔(dān)加重。受孕激素影響，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低，腎盂及輸尿管輕度擴(kuò)張。妊娠早期，增大子宮壓迫膀胱，孕婦出現(xiàn)尿頻，妊娠12周后子宮增大超出盆腔，尿頻癥狀消失;妊娠晚期隨胎先露下降至盆腔，孕婦尿頻再出現(xiàn)，部分孕婦可以出現(xiàn)尿失禁，產(chǎn)后消失。(七)消化系統(tǒng)由于妊娠期大量雌激素的影響，使齒齦充血、水腫、肥厚，易出血。孕激素使平滑肌張力降低、肌肉松弛，因而胃賁門括約肌松弛，胃酸性內(nèi)容物可回流至食管，產(chǎn)生燒灼感;胃排空時(shí)間延長加上胃酸及胃蛋白酶分泌減少，易出現(xiàn)腹上部飽脹感;腸蠕動(dòng)減弱，易出現(xiàn)便秘、痔瘡或使原有痔瘡加重。妊娠期膽囊排空時(shí)間延長，膽道平滑肌松弛，膽汁稍黏稠使膽汁淤積，容易誘發(fā)膽囊炎及膽石癥。妊娠期增大的子宮可使胃、腸管向上及兩側(cè)移位。第三節(jié)母體的變化(五)呼吸系統(tǒng)第三節(jié)母體的變化(八)內(nèi)分泌系統(tǒng)妊娠期垂體稍增大，促性腺激素在大量雌激素、孕激素的負(fù)反饋?zhàn)饔孟路置跍p少，故妊娠期間卵巢內(nèi)的卵泡不再發(fā)育成熟，也無排卵;催乳激素隨妊娠進(jìn)展逐漸增量，為非孕婦女的10倍，促進(jìn)乳腺發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳做準(zhǔn)備。促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素分泌增多，但因游離含量不多，故孕婦沒有腎上腺、甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。(九)其他1.體重妊娠早期體重?zé)o明顯變化，妊娠13周起每周增加約350g，妊娠晚期每周增加不超過500g，整個(gè)妊娠期體重增加約12.5kg，包括胎兒、胎盤、羊水、子宮、乳房、血液等。2.皮膚孕婦黑色素增加，使孕婦面頰、乳頭、乳暈、腹白線、外陰等處出現(xiàn)色素沉著，面部呈蝶狀褐色斑，稱為妊娠黃褐斑，于產(chǎn)后自行消退。隨妊娠子宮的逐漸增大，孕婦腹壁皮膚張力加大，使皮膚的彈力纖維斷裂，呈多量紫色或淡紅色妊娠紋，見于初產(chǎn)婦。產(chǎn)后呈銀白色。3.礦物質(zhì)代謝胎兒生長發(fā)育需要大量鈣、磷、鐵，其中鈣、磷大部分在妊娠最后3個(gè)月內(nèi)積累。因此，孕期中晚期應(yīng)注意加強(qiáng)飲食中鈣的攝入，至少應(yīng)于妊娠最后3個(gè)月補(bǔ)充維生素D及鈣。孕婦儲(chǔ)存鐵量不足，需要補(bǔ)充鐵劑，否則易致缺鐵性貧血，一般于妊娠16周起開始補(bǔ)充。第三節(jié)母體的變化(八)內(nèi)分泌系統(tǒng)第三節(jié)母體的變化【心理社會(huì)變化】妊娠雖然是一種自然的生理現(xiàn)象，但對(duì)女性而言，仍是一生中最重要最具挑戰(zhàn)的事件，是家庭生活的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，未來的父母在心理及社會(huì)方面需要重新適應(yīng)和調(diào)整。因此孕婦及家庭成員會(huì)產(chǎn)生不同程度的壓力和焦慮。只有了解妊娠期孕婦的心理變化，護(hù)士才能給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理照顧，并指導(dǎo)孕婦及家庭自主適應(yīng)，迎接新生命的誕生。孕婦常見的心理反應(yīng)包括以下幾種。1.驚訝和震驚在懷孕初期，不管是否為計(jì)劃妊娠，幾乎所有的孕婦都會(huì)產(chǎn)生驚訝和震驚的反應(yīng)。2.矛盾心理驚訝和震驚的同時(shí)，部分婦女出現(xiàn)愛恨交加的矛盾心理。尤其是計(jì)劃外妊娠的孕婦。3.接受妊娠早期，孕婦的感受可能多為妊娠的各種不適反應(yīng)，沒有真實(shí)地感受到“寶寶”的存在。妊娠中期，孕婦自覺胎兒在腹中活動(dòng)，多數(shù)孕婦會(huì)改變當(dāng)初對(duì)懷孕的態(tài)度。4.情緒波動(dòng)由于體內(nèi)激素的作用，孕婦的情緒波動(dòng)起伏較大。5.內(nèi)省孕婦常以自我為中心，較關(guān)注自己及身體，注重穿著、體重和飲食，注意自己的休息，喜歡獨(dú)處，這使孕婦能有時(shí)間計(jì)劃調(diào)節(jié)與適應(yīng)。內(nèi)省可能會(huì)使配偶及其他家庭成員覺得受到冷落。第三節(jié)母體的變化【心理社會(huì)變化】第三節(jié)母體的變化根據(jù)妊娠不同時(shí)期的特點(diǎn)，將妊娠分為三個(gè)時(shí)期：妊娠13周末及以前稱為早期妊娠，第14～27周末稱為中期妊娠，第28周及其后稱為晚期妊娠。

一、早期妊娠診斷【癥狀】1.停經(jīng)停經(jīng)是妊娠最早的癥狀，但不是特有的癥狀。平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，育齡期有性生活史的健康婦女，一旦月經(jīng)過期10天以上，首先應(yīng)考慮妊娠;若停經(jīng)8周以上，則妊娠的可能性更大。2.早孕反應(yīng)停經(jīng)6周左右，約一半的孕婦出現(xiàn)惡心、晨起嘔吐和流涎、缺乏食欲、喜食酸物、厭油膩、畏寒、頭暈、乏力、嗜睡等癥狀，稱為早孕反應(yīng)。一般不影響生活與工作，多在停經(jīng)12周左右自行消失?？赡芘c人絨毛膜促性腺激素(HCG)的含量、精神緊張等因素有關(guān)。3.尿頻因不斷增大的前傾子宮壓迫膀胱所致，妊娠12周后，子宮增大超出盆腔，癥狀自然消失。4.乳房變化乳房增大、充血;孕婦自覺乳房發(fā)脹、疼痛，偶有麻刺感;蒙氏結(jié)節(jié)形成。第四節(jié)妊娠診斷根據(jù)妊娠不同時(shí)期的特點(diǎn)，將妊娠分為三個(gè)時(shí)期：妊娠1【體征】1.婦科檢查陰道黏膜和子宮頸變軟，充血呈紫藍(lán)色。停經(jīng)6～8周時(shí)，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱為黑加征。子宮增大變軟，停經(jīng)8周時(shí)，子宮約為非孕時(shí)的2倍，停經(jīng)12周時(shí)約為非孕時(shí)的3倍，在恥骨聯(lián)合上方可以觸及。2.乳房檢查乳房增大，靜脈充盈;乳頭增大，乳頭、乳暈著色加深;乳暈可見深褐色的蒙氏結(jié)節(jié)?！据o助檢查】1.妊娠試驗(yàn)受精后10天左右，放射免疫法可以測出受檢者血中的β-HCG，這是臨床上診斷早期妊娠最常用的檢查方法。臨床上常用早早孕試紙檢測尿液，結(jié)果陽性結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷早期妊娠。HCG對(duì)診斷妊娠有很高的特異性，假陽性少見，若陰性者一周后復(fù)查。第四節(jié)妊娠診斷【體征】第四節(jié)妊娠診斷2.超聲檢查(1)B超檢查：診斷妊娠快速、準(zhǔn)確的方法。妊娠早期超聲檢查的主要目的是確定妊娠、胎數(shù)、胎齡及排除異位妊娠等病理情況。B型超聲最早在停經(jīng)5周時(shí)能在宮腔內(nèi)見到圓形或橢圓形妊娠囊，見到胚芽和原始心管搏動(dòng)。(2)超聲多普勒法：用超聲多普勒儀檢查，最早在停經(jīng)7周末時(shí)，聽到有節(jié)律、單一高調(diào)的胎心音，即可確診為早期妊娠、活胎。3.宮頸黏液檢查宮頸黏液分泌減少變黏稠，拉絲易斷，涂片檢查見到排列成行的珠豆?fàn)顧E圓體結(jié)晶，此結(jié)果見于黃體期，也可見于妊娠期。若動(dòng)態(tài)觀察，持續(xù)見到橢圓體，提示妊娠。4.基礎(chǔ)體溫(BBT)測定基礎(chǔ)體溫高溫相一般持續(xù)14天左右，育齡婦女若高溫相持續(xù)18天不下降，早孕可能性大;高溫相持續(xù)超過3周不下降，早孕的可能性更大。5.黃體酮試驗(yàn)孕激素在女性體內(nèi)突然消退會(huì)導(dǎo)致子宮出血，利用此原理給懷疑早孕的婦女每天肌內(nèi)注射黃體酮20mg，連續(xù)3～5天，若停藥后7天未出現(xiàn)陰道流血者早孕可能性大，若停藥3～7天內(nèi)出現(xiàn)陰道流血，可以排除早孕。第四節(jié)妊娠診斷2.超聲檢查第四節(jié)妊娠診斷二、中晚期妊娠診斷中晚期妊娠是胎兒生長和各器官發(fā)育成熟的重要時(shí)期，主要是判斷胎兒生長發(fā)育情況、宮內(nèi)狀況和了解胎兒有無畸形?！静∈放c癥狀】有早期妊娠的經(jīng)過，感到腹部逐漸增大和自感胎動(dòng)等。經(jīng)產(chǎn)婦胎動(dòng)感覺略早于初產(chǎn)婦?！倔w征】1.子宮增大隨著妊娠進(jìn)展，子宮逐漸增大，宮底逐漸升高。手測子宮底高度或尺測恥上子宮長度，可初步估計(jì)胎兒大小及孕周，推斷胎兒大小與孕周是否相符，見表2-1、圖2-4。第四節(jié)妊娠診斷二、中晚期妊娠診斷第四節(jié)妊娠診斷2.胎心音聞及胎心音可確診妊娠且為活胎。妊娠12周，用多普勒胎心聽診儀能經(jīng)孕婦腹壁探測到胎心音;用聽診器在孕婦腹壁聽診，一般于妊娠18～20周開始可以聽到，正常范圍是每分鐘110～160次。胎心音呈雙音，似鐘表“滴答”聲，速度較快，注意與子宮雜音、腹主動(dòng)脈音、臍帶雜音相鑒別。子宮雜音是血液流經(jīng)子宮血管時(shí)產(chǎn)生的柔和吹風(fēng)樣低音響，腹主動(dòng)脈音為單調(diào)的咚咚樣強(qiáng)音響，這兩種雜音均與孕婦脈搏數(shù)一致;臍帶雜音為臍帶血流受阻時(shí)產(chǎn)生的與胎心率一致的吹風(fēng)樣低音響，改變體位后可消失。第四節(jié)妊娠診斷2.胎心音第四節(jié)妊娠診斷3.胎動(dòng)胎動(dòng)是指胎兒的軀體活動(dòng)，常因沖擊子宮壁而使孕婦感覺到。正常的胎動(dòng)是胎兒情況良好的表現(xiàn)。一般于妊娠18～20周開始自覺胎動(dòng)，正常胎動(dòng)每小時(shí)3～5次。初孕婦比經(jīng)產(chǎn)婦略晚。胎動(dòng)隨孕齡增加逐漸活躍，妊娠32～34周達(dá)高峰，妊娠38周后逐漸減少。4.胎體妊娠20周經(jīng)腹壁可觸到胎體。妊娠24周后，經(jīng)腹部觸診能辨別胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感;胎背寬而平坦;胎臀寬而軟，不規(guī)則。隨妊娠進(jìn)展，通過四步觸診法能夠查清胎兒在子宮內(nèi)的位置，能幫助判斷胎方位?！据o助檢查】1.超聲檢查B型超聲能顯示胎方位、胎心搏動(dòng)、胎兒數(shù)目、胎盤位置及分級(jí)、羊水量等，還能測量胎頭雙頂徑、股骨長等多條徑線。在妊娠18～24周，可篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形。彩色多普勒超聲可以檢測子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈和胎兒動(dòng)脈的血流速度波形，以評(píng)估子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)、胎盤的血流、胎兒貧血程度等。2.胎兒心電圖目前常用間接法，于妊娠20周后成功率高。不常用。第四節(jié)妊娠診斷3.胎動(dòng)第四節(jié)妊娠診斷三、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位胎兒在子宮內(nèi)的姿勢稱為胎姿勢。妊娠28周以前胎兒小，羊水相對(duì)較多，胎兒在子宮內(nèi)活動(dòng)范圍較大，位置不固定。妊娠32周后，胎兒生長迅速，羊水相對(duì)減少，胎兒姿勢和位置相對(duì)恒定，亦有極少數(shù)胎姿勢在妊娠晚期發(fā)生改變。胎方位甚至在分娩期仍可改變。【胎產(chǎn)式】胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱為胎產(chǎn)式(圖2-5)。胎體縱軸與母體縱軸平行者，稱為縱產(chǎn)式，占足月妊娠分娩總數(shù)的99.75%;胎體縱軸與母體縱軸垂直者，稱為橫產(chǎn)式，僅占足月分娩總數(shù)的0.25%;胎體縱軸與母體縱軸交叉者，稱為斜產(chǎn)式。斜產(chǎn)式屬暫時(shí)性的，在分娩過程中多轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式，偶爾轉(zhuǎn)成橫產(chǎn)式。第四節(jié)妊娠診斷三、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位第四節(jié)妊娠診斷【胎先露】最先進(jìn)入母體骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露。縱產(chǎn)式有頭先露和臀先露，根據(jù)胎頭屈伸程度，頭先露分為枕先露、前囟先露、額先露及面先露(圖2-6)。臀先露分為混合臀先露、單臀先露、單足先露、雙足先露(圖2-7)。橫產(chǎn)式時(shí)最先進(jìn)入骨盆的是胎兒肩部，為肩先露。第四節(jié)妊娠診斷【胎先露】第四節(jié)妊娠診斷【胎方位】胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱為胎方位。枕先露以枕骨為指示點(diǎn)，臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)，面先露以頦骨為指示點(diǎn)。每個(gè)指示點(diǎn)因與母體骨盆入口左、右、前、后、橫的關(guān)系而有不同胎方位，見表2-2。第四節(jié)妊娠診斷【胎方位】第四節(jié)妊娠診斷妊娠期護(hù)理管理主要通過產(chǎn)前檢查工作來完成。產(chǎn)前檢查屬于圍生醫(yī)學(xué)研究的范疇。圍生醫(yī)學(xué)是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門科學(xué)，以降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率，具有保證母兒健康的重要意義。圍生期是產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期，國際上對(duì)圍生期的規(guī)定有四種。①圍生期Ⅰ：從妊