臨醫(yī)概論病毒性肝炎

臨醫(yī)概論病毒性肝炎\481第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日2\48一、概述

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯?，臨床表現(xiàn)多變的一組傳染病。

臨床主要表現(xiàn)：乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大、肝功損害，部分患者有黃疸和發(fā)熱。第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日3\48肝炎病毒的種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日4\48一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈RNA

病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬（一）病原學(xué)第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日5\48甲肝（二）流行病學(xué)●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日6\48甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日7\48甲肝（三）臨床特點1.潛伏期：2～6周，平均1個月2.典型的臨床表現(xiàn)分為3期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期。3.臨床表現(xiàn)：畏寒發(fā)熱、上呼吸道感染樣前驅(qū)癥狀，繼之出現(xiàn)乏力、納差、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、肝腫大等表現(xiàn)。●第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日8\48第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日9\48第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日10\48（四）甲肝的診斷1、臨床表現(xiàn)：乏力、納差、厭油、惡心嘔吐、尿黃等；2、肝功異常：轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT、AST），總膽紅素升高；3、抗HAV-IgM（+）可確診。第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日11\48●甲肝預(yù)后良好甲肝（五）預(yù)后●無慢性化傾向●無演化成肝癌的危險●發(fā)生肝衰竭者罕見第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日12\48二、乙型病毒性肝炎

第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日13\48二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日14\481.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日15\48Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日16\48小球形顆粒、管形顆粒：兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性。“空心湯團”第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日17\48乙肝標(biāo)志物（乙肝兩對半）HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBcHBsAg只有抗原性，沒有傳染性。第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日18\48乙肝（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日19\48乙肝●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日20\48乙肝●抗-HBe出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日21\48HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DNA顆粒核心中。一般血清學(xué)方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc

抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性持續(xù)時間：6～18個月可終身陽性第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日22\48HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)

DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶，也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一

乙肝第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日23\48

小三陽大三陽保護性

HBsAg++抗HBs+HBeAg+抗HBe+抗HBc++第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日24\48（二）乙肝流行病學(xué)病毒性肝炎我國流行世界矚目第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日25\48慢性乙肝的挑戰(zhàn)HBV感染仍在全球高度流行，是引起肝病與肝癌的首要原因如何最有效地應(yīng)用新的治療方法普遍接種乙肝疫苗仍是將來的目標(biāo)第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日26\48乙肝1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：水平傳播最主要途徑是破損的皮膚或粘膜接觸含HBV的血液及分泌物性傳播：不少見。密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小。第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日27\48乙肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤傳播醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格垂直傳播是我國HBV感染的主要模式第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日28\48乙肝（三）臨床特點1.潛伏期：2～6個月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化穩(wěn)定

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日29\48●慢性HBsAg攜帶者：HBsAg（+），無臨床癥狀，肝功正常。大部分肝組織有病理變化。臨床診斷：1、急性乙肝：肝炎癥狀+肝功異常+乙肝標(biāo)志物異常2、慢性乙肝：病程超過半年；或起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時已是慢性。（1）輕度：癥狀不明顯或雖有癥狀，但生化指標(biāo)1~2項輕度異常；（2）中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度重度之間●第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日30\48（3）重度：明顯或持續(xù)的乏力、納差、腹脹、便溏等癥狀，谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)增高，白蛋白降低或A/G異常、丙種球蛋白升高，總膽紅素大于85.5umol/L，PTA

小于50%。第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日31\483、肝衰竭：（1）明顯的消化道癥狀（極度納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹）和明顯全身癥狀（極度的乏力、萎靡不振）；（2）黃疸明顯升高：總膽紅素大于171umol/L，或總膽紅素每日升高大于17.1umol/L；（3）PTA<40%。4、淤膽型肝炎：自覺癥狀較輕，膚目黃染，肝腫大、皮膚瘙癢，大便灰白色，總膽紅素明顯升高，以直接為主，GGT、ALP升高第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日32\48慢性乙肝的發(fā)展史

10％~20%可發(fā)展為肝硬化1％~~5％可演變?yōu)樵l(fā)性肝細(xì)胞癌

25％~40％最終死于肝硬化或肝癌第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日33\48丙肝三、丙型肝炎病毒（一）病原學(xué)HCV為單股正鏈RNA病毒。第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日34\48（二）流行病學(xué)丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳播途徑：主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等其他：性傳播、垂直傳播第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日35\48臨床表現(xiàn)：癥狀一般較輕，常見轉(zhuǎn)氨酶升高，長期持續(xù)不降或反復(fù)波動。第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日36\48血清抗HCV（+）、HCVRNA（+）或肝內(nèi)HCVRNA（+）可確診為丙肝。第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日37\48四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學(xué)HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日38\48HDV形態(tài)：36nmHBV外膜蛋白

S

前S1

前S2HDAgHDV-RNA第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日39\48丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日40\48戊肝五、戊型病毒性肝炎●

HEV為RNA病毒●

其流行病學(xué)特征、發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉(zhuǎn)為慢性?！?/p>

抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價值抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日41\48五型肝炎病毒簡要對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日42\48防治第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日43\481.一般治療：休息，清淡飲食2.藥物治療：選用1～2種藥物即可（1）降黃疸藥物

西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參、中藥等淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥、中藥等

（2）降酶藥物：甘草甜素類、聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、硫普羅寧、還原型谷胱甘肽等（3）抗病毒治療：急性乙肝一般不需要，慢性乙肝需要，急、慢性丙肝需要抗病毒治療。

第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日44\48-干擾素（INF-

）拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋

慢性乙肝的抗病毒治療第四十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日45