ICU患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

山東省千佛山醫(yī)院

解建ICU患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛1、ICU的鎮(zhèn)靜討論內(nèi)容2、ICU的鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，中華外科雜志，2006；44（17）：1158-1166應(yīng)用藥物消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。消除人機對抗，減輕或消除疼痛及軀體不適感，減少焦慮、躁動，保證治療順利進行；減少不良刺激及交感NS的過度興奮，降低患者代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復(fù)贏得時間；改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少患者對ICU不良經(jīng)歷的記憶和痛苦感受。ICU鎮(zhèn)靜的概念I(lǐng)CU環(huán)境對患者的影響活動受限，生活規(guī)律破壞、生物鐘紊亂；護理操作、監(jiān)測設(shè)備、持續(xù)聲光的干擾；人工氣道的建立及呼吸機的應(yīng)用，對患者刺激及影響較大；醫(yī)生解釋問題不當(dāng)及急危重患者之間的相互影響。焦慮正常100806040200ICU清醒患者的精神狀況譫妄沒有譫妄82%18%100806040200ICU機械通氣患者譫妄發(fā)生率應(yīng)盡可能減輕患者的痛苦與恐懼中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，中華外科雜志，2006；44（17）：1158-1166ICU不良事件的危害：加重病情中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7APACHEII評分P<0.05ICU不良事件的危害：影響患者預(yù)后中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7ICU機械通氣患者接受鎮(zhèn)靜的比例逐年增高WunshH,etal.CritcareMed,2009;37(12):3031.9出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理。1、休息睡眠不足不實施有效鎮(zhèn)靜的后果疲勞、定向力模糊、易激惹；持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導(dǎo)致MODS；2、應(yīng)激反應(yīng)加重免疫功能降低。呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞；不實施有效鎮(zhèn)靜的后果心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加；13.9932.6%5.6%8060402003、導(dǎo)致意外事件的發(fā)生不實施有效鎮(zhèn)靜的后果焦慮和躁動引發(fā)意外拔管22.2%氣管插管拔除胃管拔除動脈導(dǎo)管拔除靜脈導(dǎo)管拔除2、解除焦慮緊張、催眠及產(chǎn)生遺忘效應(yīng)。1、提高對刺激的耐受性，減輕痛苦，減少躁動。3、降低基礎(chǔ)代謝，減少蛋白質(zhì)的分解。有效鎮(zhèn)靜的優(yōu)點6、有利于治療和監(jiān)測的順利進行。4、減少乃至防止人機對抗，使肺泡充分開放，改善通換氣功能。5、減輕炎癥反應(yīng)，保護重要臟器功能。使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)——《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南》鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU患者的常規(guī)治療重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療

——《ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜適度54%30.6%15.4%在ICU有69%的患者鎮(zhèn)靜不當(dāng)100806040200ICU患者鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀

如何做到鎮(zhèn)靜適度？方法1：實施鎮(zhèn)靜程度的評估方法2：保持每日喚醒中美指南是如何描述鎮(zhèn)靜程度的評估？1、應(yīng)個體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)并及時評估鎮(zhèn)靜效果（C級）2、應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度

進行評估（B級）3、在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法中國指南

運用Ramsay評分可減少患者的機械通氣

時間和ICU住院天數(shù)

美國指南SAS(Sedation-AgitationScale)(鎮(zhèn)靜和躁動評分)Bruseels(Brusselssedationscale)

Ramsay(RamsayScore)腦電圖雙頻譜指數(shù)(BIS)麻醉深度指數(shù)(CSI)聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)ICU患者鎮(zhèn)靜程度評估客觀評價主觀評價鎮(zhèn)靜評價量表患者入睡，但對輕拍眉頭或強聲反應(yīng)靈敏4級患者入睡，對輕拍眉頭或強聲刺激反應(yīng)遲鈍5級患者清醒、但僅對指令有反應(yīng)3級患者入睡，對刺激無任何反應(yīng)6級患者清醒、合作、定向力正常、安靜2級患者清醒、焦慮、激動或不安，或兩者皆有1級Boydo，etalCanJAnaesth.1993;40:1142-1147Ramasay鎮(zhèn)靜分級腦電圖雙頻譜指數(shù)（BIS)以數(shù)千患者EEG資料為基礎(chǔ)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后得到的腦電信息?？梢远糠从虫?zhèn)靜藥對皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜深度)。65~85分：患者處睡眠狀態(tài)40~65分：處于全麻狀態(tài)＜40分：大腦皮層處于抑制狀態(tài)BIS的臨床意義減少鎮(zhèn)靜藥物用量和不良心理感受如何做到鎮(zhèn)靜適度？方法1：實施鎮(zhèn)靜程度的評估方法2：保持每日喚醒中美指南對每日喚醒的推薦2002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療，以使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量，來達到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A級）。2006年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：

對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實施每日喚醒制度（A級）。NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義1、降低MV時間、ICU留治時間和住院時間NEnglJMed,2000;342(20):1471-14772、減少鎮(zhèn)靜藥的用量每日喚醒的意義并發(fā)癥的數(shù)量每日喚醒組對照組VAP25UGIB54菌血癥57氣壓傷03VTE25膽汁淤積01鼻竇炎01合計1326CritCareMed.2004;32(6):1272-6.P=0.043、減少MV相關(guān)并發(fā)癥每日喚醒的意義如何每日喚醒？每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動需要繼續(xù)鎮(zhèn)靜，重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3~4分）待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7每日喚醒觀察的具體指標(biāo)基本觀察指標(biāo)

患者的神志、感覺與運動功能、基本的生理防御反射、生命體征（心

率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數(shù)及強弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標(biāo)①呼吸機的工作狀況、使用模式、參數(shù)、人機協(xié)調(diào)情況；②鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系。Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-4101、嚴(yán)重的ARDS或呼吸衰竭，呼吸機參數(shù)比較高而氧合指數(shù)<100mmHg2、肺順應(yīng)性差，氣道阻力較高5、大面積心梗，心功能較差4、連枷胸，反常呼吸明顯每日喚醒的禁忌癥3、較為嚴(yán)重的氣胸，需要適當(dāng)控制潮氣量6、處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，且患者躁動不安7、哮喘持續(xù)狀態(tài)起效快、劑量-效應(yīng)可以預(yù)測；對呼吸循環(huán)抑制最小；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可以預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價格低廉。理想藥物應(yīng)該具備的特點ICU鎮(zhèn)靜藥物的選擇ICU鎮(zhèn)靜藥物選擇的首要條件是什么？2008年期間對全國1030名ICU醫(yī)生進行的問卷調(diào)研結(jié)果常規(guī)鎮(zhèn)靜劑非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑ICU常用的鎮(zhèn)靜劑安定咪唑安定丙泊酚（得普利麻）氯胺酮硫噴妥鈉氯丙嗪右美托嘧啶作用機制不清，親脂性高，具有從血液快速分布到中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍組織的特點。靜注2.5mg/kg，2min后血藥濃度達峰值，半衰期為2.6min。丙泊酚與血漿蛋白的結(jié)合率為96%～98%。丙泊酚具體用法首先靜脈注射負(fù)荷量：0.5～1mg/(kg.次)，然后給予維持量：0.5～5.0mg/(kg.h)持續(xù)泵入；對于無人工氣道者，負(fù)荷量和維持量都應(yīng)該減量。丙泊酚因半衰期短，因此要達到持續(xù)鎮(zhèn)靜的目的必須連續(xù)給藥；是水溶性苯二氮卓類藥物，有作用迅速、副作用少、排泄快、無蓄積作用、無殘留效應(yīng)、安全限寬、臨床用途廣和治療指數(shù)高等特性；咪唑安定一般靜脈注射2min、肌注15min后就能起效，30min作用達高峰，60min作用逐漸消退。1、有人工氣道的患者0.05～0.15mg/kg（一般總量應(yīng)<10mg/次）咪唑安定負(fù)荷量或間斷給藥維持量0.06～0.2mg/(kg.h)用法0.03～0.1mg/(kg.次)，老年體弱患者0.025～0.05mg/(kg.次)，短時間內(nèi)(30min)不重復(fù)應(yīng)用。咪唑安定負(fù)荷量或間斷給藥維持量0.03～0.05mg/(kg.h)，也可不給負(fù)荷量而直接給予維持量。2、無人工氣道者鎮(zhèn)靜藥物的選擇

——指南推薦德國指南

中國指南美國指南200220062010中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166

MartinJ,etal.GerMedSci.2010.對鎮(zhèn)靜期超過7d的患者，應(yīng)使用咪達唑侖在較短的鎮(zhèn)靜期內(nèi)，可使用丙泊酚或咪達唑侖對于急性躁動患者可以使用咪達唑侖，或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜短期鎮(zhèn)靜可選擇咪達唑侖或者丙泊酚應(yīng)用于急性躁動患者的快速鎮(zhèn)靜或需要快速喚醒時，丙泊酚是優(yōu)先選擇的鎮(zhèn)靜劑臨床鎮(zhèn)靜操作流程根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分，一般在Ramsay3-4級，并根據(jù)患者的情況和用藥習(xí)慣選擇鎮(zhèn)靜藥物。如有鎮(zhèn)痛需求，同時選擇鎮(zhèn)痛藥物。1、確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物臨床鎮(zhèn)靜操作流程2、負(fù)荷量和維持量負(fù)荷量：丙泊酚30~50mg或咪唑安定

5~10mg，緩慢靜推，使患者達到一定的鎮(zhèn)靜深度。維持量：丙泊酚0.5～5.0mg/(kg.h)咪唑安定3~10mg如需鎮(zhèn)痛，同時應(yīng)用芬太尼0.3~0.5mg/d或嗎啡0.5~1mg/h靜脈泵入，但應(yīng)根據(jù)Ramsay評分酌減鎮(zhèn)靜藥。每2-4h進行鎮(zhèn)靜評分及BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過度在目標(biāo)評分范圍內(nèi)每小時減少咪唑安定1mg每小時增加咪唑安定1mg維持原劑量繼續(xù)輸注3、鎮(zhèn)靜監(jiān)測與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)臨床鎮(zhèn)靜操作流程可避免血藥濃度的峰值和谷值，減少由于血藥濃度的變化引起的血流動力學(xué)的波動輸入速度穩(wěn)定缺點可能導(dǎo)致藥物蓄積優(yōu)點1、持續(xù)給藥采取合適的給藥方式采取合適的給藥方式聯(lián)合用藥中應(yīng)盡量減少肌松藥用量；2、提倡聯(lián)合用藥對單藥用量已經(jīng)比較大或鎮(zhèn)靜效果不好者，可以考慮聯(lián)合用藥；聯(lián)合用藥中應(yīng)該考慮到是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。聯(lián)合用藥的主要方式鎮(zhèn)靜藥+鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜藥+肌松藥鎮(zhèn)靜藥+鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥+鎮(zhèn)靜藥+肌松藥鎮(zhèn)靜藥+鎮(zhèn)靜藥+鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥+鎮(zhèn)靜藥+鎮(zhèn)痛藥+肌松藥采取合適的給藥方式效應(yīng)咪唑安定丙泊酚咪+丙遺忘

++++++++催眠

++++++++抗焦慮

++++++++鎮(zhèn)痛

+-+惡心

-++咪唑安定與丙泊酚聯(lián)合3、特殊患者慎重給藥對下列患者鎮(zhèn)靜藥應(yīng)當(dāng)減量或慎用已經(jīng)處于麻醉、鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài)；休克或低血壓；正在接受亞低溫治療；正在使用較大劑量血管收縮劑；采取合適的給藥方式年老體弱或沒有建立人工氣道者。4、交替使用鎮(zhèn)靜藥采取合適的給藥方式原則上，鎮(zhèn)靜藥如果持續(xù)應(yīng)用48h以上就應(yīng)該考慮換用其他種類的藥物。優(yōu)點：明顯減少鎮(zhèn)靜藥的用量防止耐藥的產(chǎn)生改善鎮(zhèn)靜效果1、ICU的鎮(zhèn)靜討論內(nèi)容2、ICU的鎮(zhèn)痛對于外傷、手術(shù)后及心肌梗死等有可能發(fā)生疼痛的患者應(yīng)當(dāng)注意鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，因為鎮(zhèn)靜藥并沒有鎮(zhèn)痛作用，因此對上述患者僅僅應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥是不全面的。可以考慮聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。ICU的鎮(zhèn)痛ICU鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮、哌替啶等，通過作用于中樞神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。此類藥物具有起效迅速、效果好、短期使用不會產(chǎn)生藥物依賴等優(yōu)點。ICU的鎮(zhèn)痛常用鎮(zhèn)痛藥比較嗎啡芬太尼哌替啶負(fù)荷量5～15mg50～150g25～100mg維持量1～6mg/h30～100g/h15～25mg/h起效時間10～20min1～2min10min維持時間4h1h2～4h鎮(zhèn)痛作用

175～800.8副作用++++++鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛的優(yōu)點有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用明顯加強；停藥后蘇醒更快；合用后藥物劑量比單用要減少75%以上。芬太尼與鎮(zhèn)靜藥合用先靜脈應(yīng)用芬太尼并判斷患者鎮(zhèn)靜程度，然后酌情給以鎮(zhèn)靜藥。芬太尼首劑50ug靜注，持續(xù)靜滴0.6～2.0ug/(kg.h)阿芬太尼首劑250～750ug靜注，持續(xù)靜滴30～60ug/(kg.h)酌情靜脈滴入，一般小于常規(guī)用量鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛程度的評估1、語言評分法（VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同的分值來評價疼痛程度或鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛程度的評估2、視