2018年康復(fù)評定量表匯總

.伯格氏平衡量表（BergBalanceTest）.平衡量表.簡式Fugl-Meyer運動功能評定法.功能獨立性評定（FIM）量表.昏迷量表（GCS）.簡明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）.抑郁自評量表（DSD）.焦慮自評量表（SAS）.日常生活活動（ADL）.漢語失語癥檢查表（ABC法）11.Holden步行功能分級12修訂Ashworth痙攣評定量表13心功能評定14肺功能評定15關(guān)節(jié)活動度評定（ROM）16脊髓損傷運動評分記錄表17脊髓損傷感覺評分記錄18改良Rankin量表（ModifiedRankinScale）19美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHStrokeScale，NIHSS）.20.中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）21歐洲卒中量表（TheEuropeanStrokeScale,ESS）開心快樂每一天

伯格氏平衡量表（BergBalanceTest）姓名：性別：年齡：科室： 床號：住院號：主訴：診斷：評 定 標(biāo) 準(zhǔn)得分1.坐到站。指令：請試著不用手支撐站起來。（用有扶手的椅子）4能夠不用手支撐站起并且自己站穩(wěn)3能夠獨自用手支撐站起2能在嘗試幾次之后用手支撐站起1需些微幫助下才可站起或站穩(wěn)0需要中度的或大量的幫助才能拉占起2.獨立站立。指令：請盡量站穩(wěn)。4能安全地站2分鐘3需在監(jiān)督下才能觸占2分鐘2不需要支撐能站30秒1嘗試幾次之后射旨在不需支撐下站30秒0無法在沒有幫助下站30秒注:如果受試者能在沒有支撐物的情形下站兩分鐘，則第3項坐姿不扶測分，繼續(xù)進行第4個站到坐的項目。嗎僉給滿3.獨立坐。（如可支撐于地上或小凳子上）坐著不扶。指令：請將雙手抱于胸前坐兩分鐘。4能安穩(wěn)且安全地坐兩分鐘3在監(jiān)督下能坐兩分鐘2能坐30秒1能坐10秒鐘0無法在沒有支撐下坐10秒鐘4.站到坐。指令：請坐下。4能在手的些微（甚至沒有）幫助之下，安全地坐下3需用手控制坐下速度2需用腿的背面才氐著椅子來控制坐下1能自己坐下，但坐下來的過程中無法將身體（坐下速度）控制好0需要協(xié)助才能自坐下5.床-椅轉(zhuǎn)移。指令：準(zhǔn)備數(shù)張椅子以供轉(zhuǎn)位。要求受試者轉(zhuǎn)位至一有扶手及一無扶手的位子?？赡苄枰玫絻蓮堃巫樱◤堄蟹鍪?，張無扶手）或張床及張椅子。（床 椅子）4能在手的些微幫助下安全地轉(zhuǎn)位3需用手幫忙始能安全地轉(zhuǎn)位2需在言語的引導(dǎo)或監(jiān)督下始能轉(zhuǎn)位1需一人幫忙始能轉(zhuǎn)位0需兩人幫忙或指導(dǎo)始能轉(zhuǎn)位6.閉上眼睛并維持站姿不扶。指令：請閉上眼睛并占好持續(xù)10秒鐘4能安全地站好并持續(xù)10秒鐘開心快樂每一天

3能在監(jiān)督下站好并持續(xù)10秒鐘2能站好3秒鐘1無法保持閉眼3秒鐘，但可站穩(wěn)0需要幫忙以避免跌倒7.雙腳并攏并維持站姿不扶。指令：請將雙腳并攏，不扶任何東西站好4能獨自并攏雙腳，安全地站一分鐘3在監(jiān)督下能獨自并攏雙腳，站一分鐘2能獨自并攏雙腳但無法維持30秒鐘1需協(xié)助始能并攏雙腳但可站15秒鐘0需協(xié)助始能并攏雙腳且無法維持15秒鐘8.站姿手前伸。指令：抬起手臂至90度，將手臂與手指伸直并盡量彳主前伸。（受試者手臂抬至90度時，施測者將尺規(guī)置于受試者手指末端。當(dāng)受試者手臂往前伸展時，手指不可觸碰尺規(guī)。記錄受試者彳往前伸展之最遠距離?？赡艿脑捳埵茉囌呤褂秒p臂，以避免受試者轉(zhuǎn)動身體。）4能自信地往前伸展25公分以上3能安全地往前伸展12公分以上2能安全地往前伸展5公分以上1需在監(jiān)督下始能往前伸展0伸展時失去平衡或需外力支持9.由站姿撿起地上的東西。指令：撿起置于腳前的鞋子或拖鞋。4能安全輕易地撿起拖鞋3需在監(jiān)督下才能撿起拖鞋2無法撿起拖鞋，但可彎腰幾乎可以碰到拖鞋（2.5-5cm左右），且可自己保持平衡1無法撿起拖鞋且在嘗試時需要監(jiān)督0無法嘗試或需協(xié)助以免失去平衡或跌倒10.站著轉(zhuǎn)頭向后看。指令：把頭轉(zhuǎn)向你的左邊，往你的正后方看。然后向右邊重復(fù)一次。測試者舟受試者正后方舉起一物供其注視，以鼓勵其轉(zhuǎn)頭的動作更流暢。4能夠往兩側(cè)向后看并且重心轉(zhuǎn)移的很好3只能往一側(cè)回頭向后看，往另一側(cè)看時重心轉(zhuǎn)移得較少2只能轉(zhuǎn)頭至側(cè)面但能維持平衡1轉(zhuǎn)頭時需要監(jiān)督0需要扶持以防止失去平衡或跌倒11.轉(zhuǎn)圈走360度。指令：轉(zhuǎn)一圈走360度。停下來。換另個方向再轉(zhuǎn)一圈走360度。4每側(cè)皆能夠在4秒內(nèi)安全地轉(zhuǎn)360度3在4秒內(nèi)只能安全地往一側(cè)轉(zhuǎn)360度2能夠安全地轉(zhuǎn)360度但非常緩慢1轉(zhuǎn)圈時需要密切地監(jiān)督或口頭提醒0轉(zhuǎn)圈時需要協(xié)助12.于站姿兩腳交替踩放在階梯或凳子上。指令：兩腳交替放在階開心快樂每一天

梯或凳子上，繼續(xù)直到兩腳都踏到階梯或凳子四次為止。4能夠獨自且安全地站立，并在20秒內(nèi)完成八步3能夠獨自站立，但需超過20秒始能完成八步2可在監(jiān)督下.完成四步而不需要協(xié)助1在稍微協(xié)助下能夠完成兩步以上0需要協(xié)助以防止跌倒或無法嘗試13.兩腳前后站占。指令：（向受試者示范）將一只腳放在另一只腳的正前方。假如您覺得無法將一腳放在另一腳正前方，試著把一腳盡量往前踏，讓你的前腳跟超過后腳腳趾。（步伐長度如果超過另一只腳的長度而且步寬接近受試者的正常步寬，就記為3分。）4能夠獨自把一腳放在另一腳的正前方并維持30秒3能夠獨自把一腳放在另一腳前面并維持30秒2能夠獨自踏出一小步走并維持30秒1踏步時需要幫忙但可維持15秒0彳主前踏或站立時失去平衡14.單腳站。指令：不要扶東西用單腳站，愈久愈好。4能夠獨自把腿抬起超過10秒以上3能夠獨自把腿抬起并維持5-10秒2能夠獨自把腿抬起，并維持3秒或3秒以上1能嘗試抬腿少于3秒但仍能維持獨自站立0無法嘗試或需要協(xié)助以防止跌倒總分/最高分數(shù)/56【在不使用輔具情況下，取較低分數(shù)計分】評定日期： 評定者： 電話:地址：***********。平衡量表開心快樂每一天

姓名:性別：年齡:科室:床號:住院號姓名:性別：年齡:科室:床號:住院號主訴:診斷:序號評定項目評定標(biāo)準(zhǔn)分數(shù)得分I無支撐坐位能保持平衡，超過5分鐘2能保持平衡，但時間短，少于5分鐘1不能保持平衡0II健側(cè)展翅反應(yīng)反應(yīng)正常2健肢有不完全反應(yīng)1被推動時，無肩外展及伸肘0III患側(cè)展翅反應(yīng)患肢有正常反應(yīng)2患肢有不完全反應(yīng)1被推動時，患肢無外展級伸肘0W支撐下站立由他人稍給支撐即能站立1分鐘2在他人的最大支撐下可站立1不能站立0V無支撐站立能平衡站立1分鐘以上2不能站立1分鐘以上1不能站立0W健肢站立維持平衡多于9秒2維持平衡4-9秒1維持平衡少于1-2秒0皿患肢站立維持平衡多于9秒2維持平衡4-9秒1維持平衡少于1-2秒0總 分評定日期： 評定者： 電話:地址:簡式Fugl-Meyer運動功能評定法開心快樂每一天

姓名：性別：年齡：科室： 床號：住院號主訴：診斷：0分1分2分得分I上肢坐位1.有無反射活動(1)肱二頭肌不引起反射活動能引起反射活動(2)肱三頭肌不引起反射活動能引起反射活動2.屈肌協(xié)同運動(3)肩上提完全不能進行部分完成無停頓地充分完成(4)肩后縮完全不能進行部分完成無停頓地充分完成(5)肩外展三90度完全不能進行部分完成無停頓地充分完成(6)肩外旋完全不能進行部分完成無停頓地充分完成(7)肘屈曲完全不能進行部分完成無停頓地充分完成(8)前臂旋后完全不能進行部分完成無停頓地充分完成3.伸肌協(xié)同運動(9)肩內(nèi)收、內(nèi)旋完全不能進行部分完成無停頓地充分完成(10)肘伸展完全不能進行部分完成無停頓地充分完成(11)前臂旋前完全不能進行部分完成無停頓地充分完成4.伴有協(xié)同運動勺的活動(12)手觸腰椎沒有明顯活動手僅可向后越過髓前上棘能順利進行(13)肩關(guān)節(jié)屈曲90度，肘關(guān)節(jié)伸直開始時手臂立即外展或肘關(guān)節(jié)屈曲在接近規(guī)定位置時肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)節(jié)屈曲能順利充分完成(14)肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正確，基本上能旋前、旋后順利完成開心快樂每一天

5.脫離協(xié)同運動的活動(15)肩關(guān)節(jié)外展90度，肘伸直，前臂旋前開始時肘就屈曲，前臂偏離方向，不能旋、乙刖可部分完成此動作或在活動時肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂不能旋、乙刖順利完成(16)肩關(guān)節(jié)前屈舉臂過頭，肘伸直，前臂中立位開始時肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展肩屈曲中途、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展順利完成(17)肩屈曲30度-90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能進行或肩肘位不正確肩、肘位置正確，基本上能完成旋前旋后順利完成6.反射亢進(18)檢查肱二頭肌、肱三頭肌和指屈肌三種反射至少2-3個反射明顯亢進一個反射明顯亢進或至少一個反射活躍活躍反射W1個，且無反射亢進7.腕穩(wěn)定性(19)肩0度，肘屈90度時，腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈(20)肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進行8.肘伸直，肩前屈30度時(21)腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈(22)腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進行(23)腕環(huán)形運動不能進行活動費力或不完全正常完成9.手指(24)集團屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主動屈曲(25)集團伸展不能伸展能放松主動屈曲的手指能完全主動伸展(26)鉤狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力(27)側(cè)捏不能進行能用拇指捏住一張紙，但不可牢牢捏住紙開心快樂每一天

能抵抗拉力(28)對捏(拇食指可挾住一根鉛筆)完全不能捏力微弱能抵抗相當(dāng)?shù)淖枇?29)圓柱狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力(30)球形抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力10.協(xié)調(diào)能力與速度(手指指鼻試驗連續(xù)5次)(31)震顫明顯震顫輕度震顫無震顫(32)辨距障礙明顯的或不規(guī)則的辨距障礙輕度的或規(guī)則的辨距障礙無辨距障礙(33)速度較健側(cè)長6秒較健側(cè)長2—5秒兩側(cè)差別＜2秒II下肢 仰臥位1.有無反射活動(1)跟腱反射無反射活動有反射活動(2)膝腱反射無反射活動有反射活動2.屈肌協(xié)同運動(3)髖關(guān)節(jié)屈曲不能進行部分進行充分進行(4)膝關(guān)節(jié)屈曲不能進行部分進行充分進行(5)踝關(guān)節(jié)背屈不能進行部分進行充分進行3.伸肌協(xié)同運動(6)髖關(guān)節(jié)伸展沒有運動微弱運動幾乎與對側(cè)相同(7)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收沒有運動微弱運動幾乎與對側(cè)相同(8)膝關(guān)節(jié)伸展沒有運動微弱運動幾乎與對側(cè)相同(9)踝關(guān)節(jié)跖屈沒有運動微弱運動幾乎與對側(cè)相同坐位4.伴有協(xié)同運動的活動(10)膝關(guān)節(jié)屈曲無主動運動膝關(guān)節(jié)能從微伸位屈曲，但屈曲＜90度屈曲＞90度(11)踝關(guān)節(jié)背屈不能主動背屈主動背屈不完全正常背屈站位5.脫離協(xié)同運動勺的活動開心快樂每一天

（12）膝關(guān)節(jié)屈曲在髖關(guān)節(jié)伸展位時不能屈膝髖關(guān)節(jié)0度時膝關(guān)節(jié)能屈曲，但＜90度，或進行時髖關(guān)節(jié)屈曲能自如運動（13）踝關(guān)節(jié)背屈不能主動活動能部分背屈能充分背屈仰臥6.反射亢進（14）查跟腱、膝和膝屈肌三種反射2-3個明顯亢進1個反射亢進或至少2個反射活躍活躍的反射W1個且無反射亢進7.協(xié)調(diào)能力和速息度（跟-膝-脛試t驗，快速連續(xù)作5次）（15）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫（16）辨距障礙明顯不規(guī)則的辨距障礙輕度規(guī)則的辨距障礙無辨距障礙（17）速度比健側(cè)長6秒比健側(cè)長2-5秒比健側(cè)長2秒總 分評定日期： 評定者： 電話:地址：***********。開心快樂每一天

小小小小小小小小小小小功能獨立性評定（FIM）量表姓名：性別：年齡：科室： 床號：住院號主訴：診斷：項目得分初期中期后期運動功能自理能力1進食2梳洗修飾3洗澡4穿褲子5穿上衣6上廁所括約肌控制7膀胱管理8直腸管理轉(zhuǎn)移9床、椅、輪椅間10入廁11盆浴或淋浴行走12步行/輪椅13上下樓梯運動功能評分認知功能交流14理解15表達社會認知16社會交往17解決問題18記憶認知功能評分FIM總分釋：FIM的最高分為126分（運動功能評分91分，認知功能評分35分），最低分18分。26分二完全獨立；108分?125分二基本獨立；90-107分二有條件的獨立或極輕度依賴；72?89分輕度依賴；54~71分中度依賴；36?53分二重度依賴；19?35分=極重度依賴；18分=完全依賴。評定日期： 評定者： 電話：地址：***********。開心快樂每一天

w昏迷量表（gcs）姓名： 性別：年齡：科室： 床號：住院號主訴：診斷：項目評分刺激患者反應(yīng)睜眼（E）4自發(fā)自己睜眼3語言大聲提問患者睜眼2疼痛捏患者能睜眼1捏患者不能睜眼運動反應(yīng)6口令能執(zhí)行簡單的口令5疼痛捏痛時患者撥開醫(yī)生的手4捏痛時患者撤出被捏的部位3捏痛時患者身體呈去大腦皮質(zhì)強直2捏痛時患者身體呈去大腦皮質(zhì)強直1對疼痛無反應(yīng)語言反應(yīng)5語言能正確說話能回答醫(yī)生的問題4語言錯亂，定向障礙3說話能被理解，但已無意義2能發(fā)出聲音但不能理解1不發(fā)聲評定日期： 評定者： 電話:地址：***********。小小小小小小小小小小小簡明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）姓名：性別：年齡：科室： 床號：住院號開心快樂每一天

主訴:診斷:1.今年的年份102.現(xiàn)在是什么季節(jié)103.今天是幾號104.今天是星期幾105.現(xiàn)在是幾月份106.你現(xiàn)在在哪一省（市）107.你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）108.你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）109.你現(xiàn)在在哪一層樓上1010. 這里是什么地方1011.復(fù)述：皮球1012.復(fù)述：國旗1013.復(fù)述：樹木1014, 100-71015.辨認：鉛筆1016. 復(fù)述：四十四只石獅子1017.按卡片閉眼睛*1018.用右手拿紙1019.將紙對折1020. 放在大腿上1021.說一句完整句子1022. 93-71023. 86-71024. 79-71025. 72-71026.回憶：皮球1027.回憶：國旗1028.回憶：樹木1029.辨認：手表**1030.按樣作圖10釋：總份標(biāo)準(zhǔn)：文盲217 小學(xué)220 中學(xué)以上224*按卡片喊；卡片上書寫的指令動作（閉眼睛）**辨認：出示手表問是不是剛才讓他看過的物品評分低于上述標(biāo)準(zhǔn)即可考慮癡呆評定日期： 評定者： 電話：地址：*********抑郁自評量表（DSD）開心快樂每一天

姓名:性別：年齡:科室:床號:住院號姓名:性別：年齡:科室:床號:住院號主訴:診斷:評測項目ABCD我覺得悶悶不樂，情緒低沉我覺得一天早晨最好我一陣陣地哭出來我晚上睡眠不好我吃得和平常一樣多我與異性接觸和以往一樣愉快我感覺體重在卜.降我有便秘的苦惱我心跳比平?？煳覠o緣無故感到累我的頭腦與平常一樣清楚我覺的經(jīng)常做的事情沒有困難我覺得不安而平靜不下來我對將來有希望我比平常容易生氣我覺得做出的決定是容易的我覺得自己是有用的人我的生活過得有意思我認為我死了別人好過些平常感興趣的事情我仍然感興趣評定日期： 評定者： 電話：********地址:開心快樂每一天

小小小小小小小小小小小焦慮自評量表(SAS)姓名：性別：年齡：科室： 床號：住院號主訴：診斷：評測項目ABCD我覺得比平常容易緊張我無緣無故感到害怕我容易心里煩亂我覺得我可能快發(fā)瘋我覺得一切都好我手腳發(fā)抖我因為頭疼而苦惱我覺得容易累我覺得心平氣和我覺得心跳很快我因為頭疼而苦惱我有暈倒發(fā)作我呼氣吸氣很容易我的手腳麻木刺痛我因為胃疼而煩惱我常常要小便我的手腳經(jīng)常干燥溫?zé)嵛夷樇t發(fā)熱我容易入睡并且一夜睡的很好我做噩夢評定日期： 評定者： 電話:地址：***********。日常生活活動(ADL)開心快樂每一天

姓名： 性別：年齡： 科室： 床號：住院號：主訴：診斷：Barthel指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)項目分類評分得分大便失禁0偶爾失禁5能控制10小便失禁0偶爾失禁5能控制10修飾需要幫助0獨立洗臉/刷牙/剃須5用廁依賴別人0自理10吃飯依賴0完全自理10轉(zhuǎn)移完全依賴別人、不能坐0需要大量幫助，不能坐5需要少量幫助或者指導(dǎo)10自理15活動（步行）不能動0在輪椅上獨立行動5需要一人幫助步行（體力或者語言指導(dǎo)）10獨自步行15穿衣依賴0需要一半幫助5自理10上樓梯有能0需要幫助5自理10洗澡依賴0自理5總 分100ADL能力缺陷程度：0-20分極嚴重功能缺陷；25?45分嚴重功能缺陷；50?70分中度功能缺陷；75~90分輕度功能缺陷；100分自理。ADL自理程度：0?35分基本完全輔助；35?80分輪椅生活部分輔助；80分輪椅自理水平；80~100分ADL大部分自理；100分ADL完全自理。評定日期： 評定者： 電話：地址：漢語失語癥檢查表（ABC法）開心快樂每一天

姓名：性別：年齡：科室： 床號：住院號主訴：診斷：一.談話(流暢度9-27分、信息量0—6分)1.問答(錄音)回答特征備注(1)您好些嗎？(2)您以前來過這嗎？(3)您叫什么名字？(4)您多大歲數(shù)了？(5)您家住在什么地方？(6)您做什么工作(或退休前做什么工作)？(7)您簡單說說您的病是怎么得起來的？或您怎么不好？(8)讓病人看圖片，敘述。流暢度―/27分信息量一/6分2.系列語言實數(shù)數(shù)備注從1數(shù)到21總分/21分一.理解(一)是/否問題(共60分)I問題、答案、表達方式與評分問題正確答案表達方式評分言語特征言語手頭閉眼(1)你的名字是張小紅嗎?否2(2)你的名字是李華明嗎?否2(3)你的名字是(真名)嗎？是2(4)你家住在前門/鼓樓嗎?否2(5)你家住在(正確地名)嗎?是2(6)你住在通縣/延慶嗎？否2(7)你是大夫嗎？否2(8)我是大夫嗎？是2(9)我是男的/女的嗎？否2(10)這個房間的燈亮著嗎？是2(11)這個房間的門是關(guān)著的嗎？否2(12)這兒是旅館嗎？否2(13)這兒是醫(yī)院嗎？是2(14)你穿的衣服是紅/藍色的嗎？否2開心快樂每一天

（15）紙在火中燃燒嗎？是4（16）每年中秋節(jié)在端午節(jié)前先過嗎？否4（17）您吃香蕉時先剝皮嗎？是4（18）在本地七月下雪嗎？否4（19）馬比狗大嗎？是4（20）農(nóng)民用斧頭割草嗎？否4（21）一斤面比二斤面重嗎？否4（22）冰在水里會沉嗎？否4總分/60（二）聽辨認（共90分，45項，每項2分）實物<5’’2分>5’’1分0分圖形<5'’2分>5'’1分0分圖畫<5'’2分>5'’1分0分梳子圓鑰匙鉛筆方火柴鑰匙三角梳子火柴螺旋鉛筆花五星花動作<5'’2分>5'’1分0分顏色<5'’2分>5'’1分0分家具<5'’2分>5'’1分0分吸煙紅窗戶喝水黃椅子跑步藍電燈睡覺綠桌子摔倒黑八、、床身體<5'’2分>5'’1分0分身體<5'’2分>5'’1分0分身體<5'’2分>5''1分0分耳朵中指右耳鼻子胳膊肘左眼肩膀眉毛左拇指眼睛小指右手腕手腕拇指右中指聽辨認總分：/90分。（三）口頭指令（共80分）II指令和評分總分評分備注開心快樂每一天

（1）把手舉起來2（2）閉上眼睛2（3）指一下房頂22 2 2（4）指一下門，然后再指窗戶62 2 2（5）摸一下鉛筆，然后再摸一下鑰匙。64 2 4（6）把紙翻過來，再把梳子放在紙上邊。105 5（7）用鑰匙指梳子，然后放回原處。105 7（8）用梳子指鉛筆，然后交叉放在一起。122 4 2 4（9）用鉛筆指紙一角，然后放在另一角處。122 10 6（10）把鑰匙放在鉛筆和梳子中間，再用紙蓋上。18總分/80分二.復(fù)述（共100分）1.詞復(fù)述（共24分）題號問題滿分評分言語特征備注（1）門1（2）床1（3）尺1（4）哥1（5）窗戶2（6）汽車2（7）八十2（8）新鮮2（9）天安門3（10）四十七3（11）拖拉機3（12）活蛤蟆3總分2.句復(fù)述（共76分）題號問題滿分評分言語特征（1）聽說過3（2）別告訴他4（3）掉到水里啦5開心快樂每一天

（4）吃完飯就去遛彎7（5）辦公室電話鈴響著吧9（6）他出去以后還沒有回來10（7）吃葡萄不吐葡萄皮8（8）所機全微他合（每秒2字）12（9）當(dāng)他回到家的時候，發(fā)現(xiàn)屋子里坐滿了朋友18總分復(fù)述總分 /100分四.命名（一）詞命名（共40分，20項）實物反應(yīng)2觸摸1提示0.5實物反應(yīng)2觸摸1提示0.5身體反應(yīng)2觸摸1提示0.5圖片反應(yīng)2觸摸1提示0.5鉛筆皮尺頭發(fā)跑步紐扣別針耳朵睡覺牙刷橡皮手腕吸煙火柴表帶拇指摔跤鑰匙發(fā)卡中指喝水詞命名總分/40分（二）列名記錄前半分鐘和后半分鐘說出的蔬菜名 ，（三）顏色命名（共12分）請告訴我，這是什么顏色？紅黃黑藍白綠評分問題答案評分2言語特征1.晴天的天空是 的？藍2.春天的草是—的？綠3.煤是—的？黑八、、4.稻谷熟了是—的？黃5.牛奶是一 1的？白6.少先隊員的領(lǐng)巾是_ 1的？紅總分顏色命名總分 /12分開心快樂每一天

（四）反應(yīng)命名（共10分）問題答案評分2言語特征1.您切菜用什么？刀2.看什么可以知道幾點了？鐘、表3.用什么點煙？火柴、打火機4.天黑了什么可以使房間亮？電燈、蠟燭5.到哪兒能買到藥？醫(yī)院、藥店總分 /10分五.閱讀（一）視一讀（共10分，每項1分）內(nèi)容評分1言語特征內(nèi)容評分1言語特征明妹肚鴨動村和砂睛轉(zhuǎn)總分/10分（二）聽字一辨認（共10分，每字1分）目標(biāo)詞備選詞得分備注（第）4717741447407（水）田由甲申電田（喝）水永水本木術(shù)成（功）戊成戌咸威唱（歌）倡昌唱暢常（棉）被背被披杯倍（鉛）筆幣必筆比畢（電）燈登燈鄧瞪等（您）好佳良棒冠好壞（人）次差壞下未總分/10分（三）字一畫匹配（共40分，共20項，朗讀、配畫各1分）圖畫朗讀配回圖形朗讀配回動作朗讀配回顏色朗讀配回鑰匙圓形喝水黑八、、鉛筆方塊跑步紅火柴三角睡覺黃梳子螺旋吸煙綠菊花五星摔倒藍總分朗讀 /20分 配畫 /20分（四）讀指令，并執(zhí)行（共30分）內(nèi)容朗讀執(zhí)行言語特征（1）閉眼11（2）摸右耳11開心快樂每一天

1 2（3）指門，再指窗戶332 2（4）先摸鉛筆，后摸鑰匙443 3（5）用梳子指鉛筆，然后交叉放在一起66總分/15分/15分（五）讀句選答案填空（共30分）句子答案評分備注（1）蘋果是……的原的、圓的、圓圈、方的2（2）解放軍帶……嗆、槍、強、倉2（3）老王修理汽車和卡車，他是……清潔工、司機、機器、修理工6（4）孫悟空本領(lǐng)高強，會七十二變，若不是……，唐僧怎管得住他想取經(jīng)、緊箍咒、如來佛、豬八戒10（5）中國地大物博，人口眾多，但是人均可耕地少，因此，應(yīng)該珍惜……經(jīng)濟、水源、承包、土地10總分/30分六.書寫（一）寫姓名、地址（共10分）評分特征姓名3地址7總分/10分（二）抄寫（共10分，每字1分）北京是世界文明的都市 /10分（三）系列書寫1-24（最高20分）/20分（四）聽寫（共34分）1.偏旁（共5分）立人1言1提手1走之1土1總分2.數(shù)字（共7分）各1分各2分總分7154219318603.字（共5分，每字1分）火柴鉛筆嘴的口方塊黃顏色總分4.詞（共10分，每字1分）梳子鑰匙睡覺跑步五星總分5.短句（共7分，每字1分）春風(fēng)吹綠了樹葉評分： 分開心快樂每一天聽寫總分：/34分（五）看圖寫字（共20分，每圖2分）/20分（六）寫病情（最高5分） /5分七.結(jié)構(gòu)與空間（共19分）（一）照圖畫（共10分）圖一1圖二2圖三3圖四4總分/10分（二）擺方塊（共9分）方塊一1.5方塊二3方塊三4.5總分/9分結(jié)構(gòu)與空間總分：/19分八.運用（最高30分）（一）面部（共8分）執(zhí)行2模仿1用實物0.5未完成0備注咳嗽吹滅火柴鼓腮用吸管吸水總分（二）上肢（共8分）執(zhí)行2模仿1用實物0.5未完成0備注揮手再見致禮刷牙梳頭總分（三）復(fù)雜（共14分）得分備注假裝劃火柴（3）,點煙（3）假裝把信紙疊起來（3）,放進信封（3）,封好（2）總分運用總分： /30分九.計算（共每題2分，共24分）加法減法備注5+4=9,20,1,86+7=12,13,52,149+3=6,17,12,216-2=8,4,12,38-3=5,11,24,1611-7=18,4,8,17乘法除法4x2=6,2,8,16x7=13,21,2,428x3=5,11,24,409+3=12,3,6,2764+8=40,56,8,3235+7=5,28,12,21總分 /24分開心快樂每一天

ABC法評定結(jié)果總結(jié)表評定日期： 評定者:電話:地址：***********小小小小小小小小小小小Holden評定日期： 評定者:電話:地址：***********小小小小小小小小小小小Holden步行功能分級開心快樂每一天口語表達聽理解閱讀書寫信息量流利性系列語.言復(fù)述命名是/否題聽辨認口頭指令視讀聽字辨認字畫匹配讀指令執(zhí)行填空姓名地址抄寫聽寫系列書寫看圖書寫自發(fā)書寫詞命名反應(yīng)命名顏色命名朗讀理解朗讀理解%100908070605040302010

姓名： 性別：年齡：床號：科室:診斷：Holden步行功能分級日期早期中期后期步行能力分級Hlden步行功能評級標(biāo)準(zhǔn)級別表現(xiàn)0級無功能患者不能走，需要輪椅或2人協(xié)助才能自走I級需要大量持續(xù)性的幫助需使用雙拐或需要1個人連續(xù)不斷地攙扶才能行走及保持平衡。II級需少量幫助能行走但平衡不佳，不安全，需要1個人在旁給予持續(xù)或間斷的接觸身體的幫助或需要使用膝-踝-足矯形器（KAFO）,踝-足矯形器（AFO）、單拐、手杖等以保持平衡和保證安全。III級需監(jiān)護或言語指導(dǎo)能行走，但不正?；虿话踩?，需1人監(jiān)護或用言語指導(dǎo)，但不接觸身體。W級平地上獨立在平地上能獨立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上或上下樓梯時仍有困難，需要他人幫助或監(jiān)護。V級完全獨立在任何地方者B能獨立行走。評定日期： 評定者： 電話:地址：***********。小小小小小小小小小小小開心快樂每一天

Ashworth痙攣評定姓名：性別：年齡：床號：科室:診斷：時期早期中期后期痙攣等級修訂Ashworth痙攣評定量表分級評價標(biāo)準(zhǔn)0級無肌張力的增加I級肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，ROM之末未出現(xiàn)突然的卡主，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力1+級肌張力輕度增加，被動屈伸時，在ROM后50%范圍內(nèi)突然出現(xiàn)卡主，當(dāng)繼續(xù)把ROM檢查到底時，始終有小的阻力II級肌張力較明顯增加，通過ROM的大部分時，阻力較明顯的增加，但受累部分仍能較容易的移動III級肌張力嚴重增高，進行PROM檢查有困難W級僵直，受累部分不能屈伸說明:評定日期： 評定者:電話:地址：***********小小小小小小小小小小小心功能評定開心快樂每一天姓名：性別：年齡：床號：科室:診斷：等級期前期中期后期功能等級治療等級心臟功能分級及治療分級（美國心臟學(xué)會）臨床情況持續(xù)-間歇活動的能量消耗（千卡/分）最大代謝當(dāng)量（METs）功能分級I患有心臟疾病，其體力活動不受限制。一般體力活動不引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛4.0?6.06.5II患有心臟疾病，其體力活動稍受限制，休息時感到舒適。一般體力活動時，引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛3.0?4.04.5m患有心臟疾病，其體力活動大受限制，休息時感到舒適，較一般體力活動為輕時，即可引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛2.0?3.03.0W患有心臟疾病，不能從事任何體力活動，在休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，任何體力活動均可使癥狀加重1.0?2.01.5治療分級A患有心臟疾病，其體力活動不應(yīng)受任何限制B患有心臟疾病，其一般體力活動不應(yīng)受限，但應(yīng)避免重度或競賽性用力C患有心臟疾病，其一般體力活動應(yīng)中度受限，較為費力的活動應(yīng)予中止D患有心臟疾病，其一般體力活動應(yīng)嚴格受到限制E患有心臟疾病，必須完全休息，限于臥床或坐椅子說明:評定日期： 評定者： 電話:地址：***********。、上、卜、卜、卜、卜、卜、卜、上、上***********肺功能評定姓名：性別：年齡：床號：科室:開心快樂每一天

診斷:等級^^——M虬前期中期后期呼吸困難等級呼吸功能等級呼吸困難分級1正常2-輕度能上樓梯從第1層到第5層2能上樓梯從第1層到第4層2+能上樓梯從第1層到第3層3-中度如按自己速度不休息能走1km3如按自己速度不休息能走500m3+如按自己速度不休息能走200m4-重度走走歇歇能走200m4走走歇歇能走100m4+走走歇歇能走50m5-極重度起床、做身邊的事感到呼吸困難5臥床、做身邊的事就感到呼吸困難5+臥床、說話也感到呼吸困難呼吸功能分級評定分級臨床表現(xiàn)零級活動如正常人，對日常生活無影響，無氣短I級一般勞動較正常人容易出現(xiàn)氣短II級較快行走或登樓，上坡時氣短III級慢走100m以內(nèi)即有氣短W級講話，穿衣等輕微活動時氣短V級安靜時也出現(xiàn)氣短，不能平臥說明：電話:評定日期： 評定者:電話:地址：***********。、上、卜、卜、卜、卜、卜、卜、上、上個個個個個個個個個個小關(guān)節(jié)活動度評定（ROM）姓名：性別：年齡： 床號： 科壬：診斷:左側(cè)部檢查正常值右側(cè)末期中期初期位項目（度）初期中期末期開心快樂每一天

主動被動主動被動主動被動主動被動主動被動主動被動90150肩屈曲?1801501802540伸展?5040502545內(nèi)收?454045100140外展?1801501804570內(nèi)旋?7050607070外旋?907070130150肘屈曲展?0007090、乙刖臂旋前?9050907070旋后?9060906090腕掌曲?9070905070背伸?7060702025橈偏?2520254055尺偏?5545554545頸前屈?4530454545后伸?4530454550旋轉(zhuǎn)?6045453045側(cè)屈?4530308080軀干屈曲?8060801520伸展?2520201520旋轉(zhuǎn)?4530452510側(cè)屈?352530100125髖屈曲?1251001251515伸展?1510152020內(nèi)收?3020254045外展?4530454040內(nèi)旋?4530454040外旋?453045110120膝屈曲展?0002020踝背屈?2010204045跖屈?4520452535內(nèi)翻?3520351015夕卜翻?201015評定日期： 評定者： 電話:地址：**********************脊髓損傷運動評分（殘存肌力評價）記錄表姓名 性別 年齡病案號開心快樂每一天

科室病房侏臨床診斷左側(cè)評分脊髓節(jié)段關(guān)鍵?。ㄈ壖×Γ┯覀?cè)評分月日月日月日月日月日月日C5屈肘?。哦^肌、肱?。〤6伸腕?。飩?cè)伸腕長、短?。〤7伸肘肌（肱三頭?。〤8中指屈指肌（指深屈?。㏕1小指外展肌L2屈髖?。姥。㎜3伸膝?。ü伤念^?。㎜4踝背屈?。勄凹。㎜5長伸趾?。ㄅ荛L伸?。㏒1踝跖屈肌（腓腸肌、比目魚?。┬∮嬦專焊鶕?jù)徒手肌力檢查法進行評分，即肌力級別為相應(yīng)得分，完全癱瘓為0分，肌力正常為5分。身體左、右側(cè)分別進行評分，每一側(cè)滿分為50分?？傔\動評分為兩側(cè)相加，滿分100分。評定日期： 評定者： 電話:地址：***********。***********脊髓損傷感覺評分記錄表姓名性別年齡病案號科室病房侏臨床診E斷開心快樂每一天

左側(cè)評分損傷平面感覺關(guān)鍵點右側(cè)評分針刺覺輕觸覺針刺覺輕觸覺月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部C5肘橫紋外側(cè)C6拇指近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)C7中指近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)C8小指近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)T1肘橫紋內(nèi)側(cè)T2腋窩頂部T3第3肋間T4第4肋間T5第5肋間（T6第6肋間（劍突水平）T7第7肋間T8第8肋間T9第9肋間T10第10肋間T11第11肋間T12腹股溝韌帶中點L1T12與L2的中點L2大腿的前部中點L3股骨內(nèi)髁L4內(nèi)踝L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)處S1足跟外側(cè)S2腘窩中點S3坐骨結(jié)節(jié)S4?5肛門周圍總計釋：感覺缺失=0分；感覺障礙=1分；感覺正常=2分 評定者:地址：***********。***********改良Rankin量表（ModifiedRankinScale）姓名：性別：年齡：床號：科室：診斷：開心快樂每一天

時期前期中期后期得分患者狀況評分標(biāo)準(zhǔn)完全無癥狀0盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活1輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需幫助能照料自己的日常事務(wù)2中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走3中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需別人幫助4重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人5說明:評定日期： 評定者： 電話:地址：***********。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHStrokeScale,開心快樂每一天

NIHSS）姓名：性別：年齡：床號：科室:診斷：項目評分標(biāo)準(zhǔn)得分1a.意識水平：即使不能全面評價（如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷及繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個反應(yīng)。只在患者對有害刺激無反應(yīng)時（不是反射）才能記錄3分。0清醒，反應(yīng)靈敏1嗜睡，輕微刺激能喚醒，可回答問題，執(zhí)行指令2昏睡或反應(yīng)遲鈍，需反復(fù)刺激、強烈或疼痛刺激才有非刻板的反應(yīng)3昏迷，僅有反射性活動或自發(fā)性反應(yīng)或完全無反應(yīng)、軟癱、無反射1b.意識水平提問月份、年齡。僅對初次回答評分。失語和昏迷者不能理解問題記2分，因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因不能完成者（非失語所致）記1分?？蓵婊卮?。0兩項均正確1一項正確2兩項均不正確1c.意識水平指令：睜閉眼；非癱瘓側(cè)握拳松開。僅對最初反應(yīng)評分，有明確努力但未完成的也給分。若對指令無反應(yīng)，用動作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)予適當(dāng)?shù)闹噶睢?兩項均正確1一項正確2兩項均不正確2.凝視：只測試水平眼球運動。對隨意或反射性眼球運動記分。若眼球偏斜能被隨意或反射性活動糾正，記1分。若為0正常1部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無強迫凝視或完全凝視麻痹）開心快樂每一天

孤立的周圍性眼肌麻痹記1分。對失語者，凝視是可以測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有其他視力、視野障礙者，由檢查者選擇一種反射性運動來測試，確定眼球的聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運動，偶爾能發(fā)現(xiàn)部分性凝視麻痹。2強迫凝視或完全凝視麻痹（不能被頭眼反射克服）3.視野：若能看到側(cè)面的手指，記錄正常，若單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對稱盲（包括象限盲），記1分。若全盲（任何原因）記3分。若頻臨死亡記1分，結(jié)果用于回答問題11。0無視野缺損1部分偏盲2完全偏盲3雙側(cè)偏盲（包括皮質(zhì)盲）4.面癱：0正常1輕微（微笑時鼻唇溝變平、不對稱）2部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓）3完全（單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運動）5、6.上下肢運動：置肢體于合適的位置：坐位時上肢平舉90o度，仰臥時上抬45度，掌心向下，下肢臥位抬高30o度，若上肢在10秒內(nèi)，下肢在5秒內(nèi)下落，記1?4分。對失語者用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。依次檢查每個肢體，從非癱瘓側(cè)上肢開始。上肢：0無下落，置肢體于90度（或45度）堅持10秒1能抬起但不能堅持10秒，下落時不撞擊床或其他支持物2試圖抵抗重力，但不能維持坐位90o或仰位45o3不能抵抗重力，肢體快速下落開心快樂每一天

4無運動9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：5a左上肢；5b右上肢下肢：0無下落，于要求位置堅持5秒15秒末下落，不撞擊床25秒內(nèi)下落到床上，可部分抵抗重力3立即下落到床上，不能抵抗重力4無運動9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：6a左下肢；6b右下肢7.肢體共濟失調(diào)：目的是發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦病變。檢查時睜眼，若有視力障礙，應(yīng)確保檢查在無視野缺損中進行。進行雙側(cè)指鼻試驗、跟膝徑試驗，共濟失調(diào)與無力明顯不呈比例時記分。若患者不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關(guān)節(jié)融合記9分，并解釋。0無共濟失調(diào)1一個肢體有2兩個肢體有，共濟失調(diào)在：右上肢1=有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：左上肢1=有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右上肢1=有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：開心快樂每一天

左下肢1=有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右下肢1=有，2=無8.感覺：檢查對針刺的感覺和表情，或意識障礙及失語者對有害刺激的躲避。只對與腦卒中有關(guān)的感覺缺失評分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應(yīng)測試身體多處［上肢（不包括手）、下肢、軀干、面部］確定有無偏身感覺缺失。嚴重或完全的感覺缺失記2分。昏睡或失語者記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2分。無反應(yīng)或四肢癱瘓者記2分。昏迷患者（1a=3）記2分。0正常1輕-中度感覺障礙，（患者感覺針刺不尖銳或遲鈍，或針刺感缺失但有觸覺）2重度-完全感覺缺失（面、上肢、下肢無觸覺）9.語言：命名、閱讀測試。若視覺缺損干擾測試，可讓患者識別放在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者手寫回答。昏迷者記3分。給恍惚或不合作者選擇一個記分，但3分僅給不能說話且不能執(zhí)行任何指令者。0正常1輕-中度失語：流利程度和理解能力部分下降，但表達無明顯受限2嚴重失語，交流是通過患者破碎的語言表達，聽者須推理、詢問、猜測，交流困難3不能說話或者完全失語，無言語或聽力理解能力10.構(gòu)音障礙：讀或重復(fù)表上的單詞。若有嚴重的失語，評估自發(fā)語言時發(fā)音的清晰度。0正常1輕-中度，至少有些發(fā)音不清，雖有困難但能被理解2言語不清，不能被理解，但無失語或與失語不成比例，或失開心快樂每一天

若因氣管插管或其他物理障礙不能講話，記9分。同時注明原因。不要告訴患者為什么做測試。音9氣管插管或其他物理障礙，解釋：11.忽視